Метотрексат methotrexate 0,0025 по 1 т через 12 часов 1 раз неделю при ра
 Скачать 7.74 Mb.
|
|
Синдром печеночно-клеточной недостаточности. Проявляется уменьшением содержания в сыворотке крови общего белка и особенно альбумина, трансферрина, холестерина, II, V, VII факторов свертывания крови, холинэстеразы, альфа-липопротеинов, но в то же время повышением билирубина за счет неконъюгированной фракции. Морфологическим субстратом синдрома являются выраженные дистрофические изменения гепатоцитов и/или значительное уменьшение функционирующей паренхимы печени вследствие ее некротических изменений. Мезенхимально-воспалительный синдром. Характеризуется гипергаммаглобулинемией, повышением показателей белково-осадочных проб, увеличением СОЭ, появлением в крови продуктов деградации соединительной ткани (С-реактивиый белок, серомукоид и др.). Наблюдаются изменения показателей клеточных и гуморальных иммунных реакций: появляются антитела к субклеточным фракциям гепатоцита, ревматоидный фактор, антимитохондриальные и антиядерные антитела, изменения количества и функциональной активности Т- и В-лимфоцитов, а также повышение уровня иммуноглобулинов. 22. Острая печеночная недостаточность, неотложная терапия. Критерии активности процесса. Лечение, прогноз. ВТЭ Острая печеночная недостаточность - угрожающее для жизни состояние, характеризующееся нарушением дезинтоксикационной, синтезирующей функции печени вследствие массивных некротических, дистрофических процессов в гепатоцитах. Сопровождается энцефалопатией в сочетании с геморрагическим синдромом. Возникает при вирусных гепатитах, лептоспирозе, циррозе печени и др. Клиника Нарастающая слабость, анорексия, печеночный запах изо рта, нарастание желтухи, нарушение сна, повторная рвота, нарушения психики (заторможенность или эйфория), геморрагическая сыпь на коже, кровотечение, боль в правом подреберном участке, уменьшение размеров печени, тремор век, языка, конечностей, появление нейтрофильного лейкоцитоза, уменьшениепротромбинового индекса, нарастание билирубина, аминотрансфераз в крови. В стадии глубокой комы — полная потеря реакций на все виды раздражителей, арефлексия, плавающие движения глазных яблок (нистагм), расширение зрачков, отсутствие фотореакции, судороги, сопop, кома. Неотложная помощь 1. При рвоте повернуть голову пациента на бок, подставить сосуд для рвотных масс. После рвоты проводить туалет полости рта. При нарушении сознания каждые 2 часа менять положение тела больного для профилактики пролежней. 2. Сообщить врачу, по его назначению провести сифонные промывания желудка и кишечника 2% раствором гидрокарбоната натрия (в дальнейшем 1-2 раза в сутки). 3. Ввести антибиотики (аминогликозиды) 30-40 мг/кг в сутки каждые 6 ч per os или внутримышечно. 4. Провести инфузионную терапию (из расчета 30-50 мл/кг): 10% раствор глюкозы — 500-1000 мл, инсулин — 10 ЕД, 7,5% раствор калия хлорида — 20-50 мл внутривенно капельно. 5. Ввести раствор Рингера — 500-1000 мл, 20% раствор сорбитола — 250-500 мл, реополиглюкин — 5-10 мл/кг, реосорбилакт — 200 мл, 20% раствор альбумина — 100 мл. 6. Ввести кокарбоксилазу — 100 мг, 5% раствор аскорбиновой кислоты — 4,0 внутривенно струйно 2 раза в сутки. 7. Глюкокортикостероиды (гидрокортизон, дексаметазон) из расчета на преднизолон 2-6 мг/кг/сут, внутримышечно, внутривенно. 8. Ввести контрикал, трасилол 1000-2000 внутривенно капельно. 9. 15-20% раствор маннитола — 1-1,5 г на 1 кг массы тела внутривенно капельно. 10. При психомоторном возбуждении — 0,5% раствор седуксена (реланиум, сибазон) — 2-4 мл внутримышечно, внутривенно; 20% раствор натрия оксибутирата — 5-10 мл на 20% растворе глюкозы внутривенно. 11. Постоянно давать увлажненный кислород. 12. В случае необходимости — гемосорбция, лимфосорбция, плазмосорбция, гипербарическая оксигенация. Своевременная интенсивная терапия острой печеночной недостаточности существенно улучшает прогноз. При глубокой печеночной коме развиваются необратимые изменения, приводящие к гибели пациента. Профилактика острой печеночной недостаточности требует адекватного лечения первичных заболеваний печени, исключения действия гепатотоксических или церебротоксических веществ, провоцирующих факторов. 23. Алкогольная болезнь печени. Патогенез. Варианты. Особенности клиники течения. Диагностика. Осложнения. Лечение и профилактика. Алкогольная болезнь печени - заболевание, которое возникает при длительном (более 10-12 лет) употреблении алкоголя, который обладает прямым гепатотоксическим действием. Среднесуточными дозами чистого этанола, приводящими к развитию болезни, являются: более 40-80г для мужчин; более 20г - для женщин. В 1 мл алкоголя содержится примерно 0,79 г этанола. Алкогольная болезнь печени может проявляться симптомами жировой дистрофии печени (стеатоз), алкогольного гепатита и цирроза. Самой ранней и обратимой стадией повреждения печени вследствие злоупотребления алкоголем является стеатоз (возникает в 90-100% случаев). Классификация алкогольной болезни печени Существуют три стадии алкогольной болезни печени:
Стеатоз печени вследствие злоупотребления алкоголем развивается у 90-100% пациентов. В южной Италии стеатоз диагностируется у 46,4% людей, злоупотребляющих алкоголем (более 60 г/сут) и у 95,5% страдающих ожирением. При отказе от употребления алкоголя патологические изменения в печени, характерные для стеатоза, нормализуются в течение 2-4 недель. Часто отмечается бессимптомное течение этой стадии. При длительном злоупотреблении алкоголем возникают алкогольный гепатит и цирроз печени .
Алкогольный гепатит - подострое воспаление ткани печени. Гистологической характеристикой этой стадии является центрилобулярная полиморфоядерная инфильтрация, гигантские митохондрии и тельца Мэллори. Появляется центрилобулярный и перисинусоидальный фиброз. Алкогольный гепатит сопровождается разрушением гепатоцитов, нарушением функции печени, формированием цирроза печени. У пациента появляется слабость, потеря веса, тошнота, рвота боль в правом подреберье, желтуха. Печень при осмотре увеличена и плотная. Осложнениями алкогольного гепатита являются: кровотечения из варикозно-расширенных вен, печеночная энцефалопатия, коагулопатия, асцит , спонтанный бактериальный перитонит. Развитие осложнений свидетельствует о неблагоприятном прогнозе.
Конечной стадией алкогольной болезни печени является цирроз (развивается в 10-20% случаев), характеризующийся массивным фиброзом, очагами регенерации. У пациентов нарушается функция печени, развивается портальная гипертензия . Факторы, способствующие развитию алкогольной болезни печени - употребление алкоголя в больших дозах, частота и продолжительность его потребления; - женский пол (у женщин активность алкогольдегидрогеназы, как правило, на порядок ниже); - генетическая предрасположенность к пониженной активности алкогольразрушающих ферментов; - сопутствующие или перенесенные болезни печени; нарушения обмена веществ (метаболический синдром, ожирение, вредные пищевые привычки), эндокринные расстройства. Патогенез алкогольной болезни печени
Большая часть этанола (85%), поступающего в организм, превращается в ацетальдегид при участии фермента алкогольдегдрогеназы желудка и печени. Ацетальдегид, с помощью печеночного митохондриального фермента ацетальдегиддегидрогеназы подвергается дальнейшему окислению до ацетата. В обеих реакциях в качестве кофермента участвует никотинамиддинуклеотид фосфат (НАДН). Различия в скорости элиминации алкоголя в значительной степени опосредованы генетическим полиморфизмом ферментных систем. Печеночная фракция алкогольдегидрогеназы - цитоплазматическая, она метаболизирует этанол при его концентрации в крови менее 10 ммоль/л. При более высоких концентрациях этанола (более 10 ммоль/л) включается система микросомального этанолового окисления. Эта система расположена в эндоплазматическом ретикулуме и является компонентом системы цитохрома P-450 2E1печени. Длительное употребление алкоголя повышает активность этой системы, приводя к более быстрой элиминации этанола у больных алкоголизмом, образованию большего количества его токсических метаболитов, развитию оксидативного стресса и повреждению печени. Кроме того, система цитохрома P-450 участвует в метаболизме не только этанола, но и некоторых лекарств (например, парацетамола ). Поэтому индукция системы цитохрома P-450 2E1приводит к повышенному образованию токсичных метаболитов лекарственных препаратов, приводя к поражению печени даже при применении терапевтических доз медикаментов.
Ацетальдегид, образующийся в печени, обусловливает значительную часть токсических эффектов этанола. К ним относятся: усиление перекисного окисления липидов; нарушение функции митохондрий; подавление репарации ДНК; нарушение функции микротрубочек; образование комплексов с белками; стимуляция синтеза коллагена; иммунные нарушения и расстройства липидного обмена.
При длительном систематическом употреблении алкоголя образуются свободные радикалы. Они оказывают повреждающее действие на печень за счет активизации процессов перекисного окисления липидов и индуцируют воспалительный процесс в органе.
Длительное систематическое употребление алкоголя способствует снижению активности митохондриальных ферментов, что, в свою очередь, приводит к уменьшению синтеза АТФ. Развитие микровезикулярного стеатоза печени связано с повреждением ДНК митохондрий продуктами перекисного окисления липидов.
Подавление репарации ДНК при длительном систематическом потреблении этанола ведет к усилению процессов апоптоза.
Образование ацетальдегидбелковых комплексов нарушает полимеризацию тубулина микротрубочек, что приводит к возникновению такого патоморфологического признака, как тельца Мэллори. Кроме того, нарушение функции микротрубочек ведет к задержке белков и воды с формированием баллонной дистрофии гепатоцитов.
Одним из важнейших гепатотоксических эффектов ацетальдегида, который возникает в результате усиления перекисного окисления липидов и формирования стойких комплексных соединений с белками, является нарушение функции структурных компонентов клеточных мембран - фосфолипидов. Это ведет к повышению проницаемости мембран, нарушению трансмембранного транспорта. Количество ацетальдегидбелковых комплексов в биоптатах печени коррелирует с параметрами активности заболевания.
Стимуляторами образования коллагена являются продукты перекисного окисления липидов, а также активация цитокинов, в частности, трансформирующего фактора роста. Под воздействием последнего клетки Ито печени трансформируются в фибробласты, продуцирующие преимущественно коллаген 3 типа.
Реакции клеточного и гуморального иммунного ответа играют существенную роль в повреждении печени при злоупотреблении алкоголем. Участие гуморальных механизмов проявляется в увеличении уровней сывороточных иммуноглобулинов (преимущественно IgA) в стенке синусоидов печени. Кроме того, выявляются антитела к ацетальдегидбелковым комплексам. Клеточные механизмы заключаются в циркуляции цитотоксических лимфоцитов (CD4 и CD8) у больных острым алкогольным гепатитом. У пациентов с алкогольной болезнью печени обнаруживаются повышенные концентрации сывороточных провоспалительных цитокинов (интерлейкинов 1, 2, 6, фактора некроза опухоли), которые участвуют во взаимодействии иммунокомпетентных клеток.
Стеатоз печени развивается при ежедневном потреблении более 60 г алкоголя. Одним из механизмов возникновения этого патологического процесса является повышение в печени концентрации глицерин-3-фосфата (за счет увеличения количества никотинамиддинуклеотид фосфата), что приводит к усилению процессов эстерификации жирных кислот. При алкогольной болезни печени повышается уровень свободных жирных кислот. Это повышение обусловлено прямым влиянием алкоголя на систему гипофиз-надпочечники и ускорению процессов липолиза. Длительное систематическое потребление алкоголя ингибирует окисление жирных кислот в печени и способствует высвобождению в кровь липопротеинов низкой плотности. Может протекать без выраженных проявлений. В ряде случаев он имеет тяжелое молниеносное течение и приводит к смерти. Болевой синдром (тупая боль в правом подреберье), диспепсическое расстройство (тошнота, рвота, диарея), слабость, расстройство аппетита и похудание – это признаки алкогольного гепатита, которые возникают чаще всего. Печеночная желтуха (кожа имеет охряной оттенок) также является частым симптомом данного заболевания. Гипертермией алкогольный гепатит сопровождается в большинстве случаев. Протеканием в течение длительного времени с периодами обострений и ремиссий характеризуется хронический алкогольный гепатит. Время от времени могут возникать умеренные боли. Также может появляться тошнота, отрыжка, изжога, диарея, чередующаяся с запорами. Желтуха отмечается лишь изредка. Когда алкогольная болезнь начинает прогрессировать, то к симптомам гепатита присоединяются признаки, которые характерны для развивающегося цирроза печени: пальмарная эритема (покраснение ладоней), телеангиэктазии (сосудистые звездочки) на лице и теле, синдром «барабанных палочек». Среди других признаков появление «часовых стекол» (патологическое изменение формы и консистенции ногтей); «головы медузы» (расширенные вены передней брюшной стенки вокруг пупка). Гинекомастию и гипогонадизм (увеличение молочных желез и уменьшение яичек) иногда отмечают у мужчин. Характерное увеличение ушных раковин у пациентов отмечается с дальнейшим развитием алкогольного цирроза. Контрактуры Дюпоитрена являются еще одним характерным проявлением алкогольной болезни печени. Первоначально они появляются на ладони над сухожилиями IV-V пальцев. Именно там обнаруживается плотный соединительнотканный узелок (иногда болезненный). Его разрастание происходит в дальнейшем с вовлечением в процесс суставов кисти. Пациенты предъявляют жалобы на затруднение в сгибании безымянного пальца и мизинца. Полное их обездвиживание может происходить в дальнейшем. Алгоритм диагностики алкогольной болезни печени Для диагностики алкогольной болезни печени необходим тщательный сбор анамнеза. Важно учитывать частоту, количество и вид потребляемых алкогольных напитков. С этой целью применяется опросник CAGE . Клиническая симптоматика зависит от формы и тяжести поражения печени и проявляется слабостью, анорексией, тупой болью в области правого подреберья, тошнотой, рвотой, похуданием, желтухой , потемнением мочи, обесцвечиванием кала, повышением температуры тела. При осмотре больного можно выявить увеличение печени и селезенки, телеангиэктазии, пальмарную эритему, гинекомастию, контрактуры Дюпюитрена, увеличение околоушных желез, отеки ног, асцит , расширение подкожных вен брюшной стенки. Диагноз подтверждается данными лабораторных тестов: нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ , соотношение АсАТ /АлАТ >2, повышение показателей билирубина , гамма-глутамилтранспептидазы и щелочной фосфатазы , увеличение концентрации иммуноглобулина А . В биоптатах печени у пациентов с алкогольной болезнью печени выявляются баллонная и жировая дистрофия гепатоцитов, тельца Мэллори, признаки перивенулярного фиброза, лобулярная инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами, участки фокального некроза. Характерно накопление железа в печени. Цирроз печени, развивающийся сначала как микронодулярный, по мере прогрессирования болезни приобретает черты макронодулярного. Если имеются признаки перегрузки железом, то следует провести дополнительное обследование больного для исключения диагноза гемохроматоза . У пациентов с алкогольным циррозом печени повышен риск развития гепатоцеллюлярной карциномы . С целью ее диагностики проводится МРТ органов брюшной полости и определяется уровень альфа-фетопротеина (при раке печени этот показатель составляет ≥ 400 нг/мл). Осложнения алкогольной болезни печени К развитию желудочно-кишечных кровотечений, печеночной энцефалопатии алкогольная болезнь печени приводит в достаточно большом числе случаев. В результате снижения активности данного органа в организме происходит накопление токсических веществ, которые затем откладываются в тканях головного мозга. Также АБП приводит к нарушениям в работе почек. Лица, которые страдают алкогольной болезнью, входят в группу риска развития рака печени. Методы лечения
Основным методом терапии алкогольной болезни печени является полный отказ от алкоголя. На любой стадии эта мера способствует благоприятному течению заболевания. Признаки стеатоза могут исчезать при воздержании от приема алкоголя в течение 2-4 недель.
Важно придерживаться пищевого рациона, содержащего достаточные количества белка и калорий, так как у людей, злоупотребляющих алкоголем, часто развивается дефицит белков, витаминов и микроэлементов (особенно калия, магния и фосфора). Подробнее: Лечебное питание при заболеваниях печени. Назначаются витамины (В 6 , В 12 , С, К, Е) в составе мультивитаминных препаратов. При анорексии применяется зондовое или парентеральное питание. Подробнее: Энтеральное и парентеральное питание.
Проведение дезинтоксикационных мероприятий необходимо при всех стадиях алкогольной болезни печени. С этой целью вводятся:
Курс дезинтоксикационных мероприятий обычно составляет 5 дней.
Применение этих препаратов оправдано у пациентов с тяжелой формой острого алкогольного гепатита при отсутствии инфекционных осложнений и желудочно-кишечных кровотечений. Проводится 4 недельный курс лечения метилпреднизолоном (Метипред) в дозе 32 мг в день.
Урсодеоксихолевая кислота (Урсофальк, Урсосан) оказывает стабилизирующее действие на мембраны гепатоцитов: на фоне терапии отмечается улучшение лабораторных показателей (AсАТ, АлАТ, ГГТП, билирубина). Препарат назначается в дозе 10 мг/кг/сут (2-3 капсулы в день - 500-750мг).
Механизм действия этих препаратов заключается в восстановлении структуры клеточных мембран, нормализации молекулярного транспорта, деления и дифференцировки клеток, стимуляции активности различных ферментных систем, антиоксидантных и антифибротических эффектах. Эссенциале применяется в/в (струйно или капельно) по 5-10 мл. Курс состоит из 15-20 инъекций с одновременным приемом внутрь по 2 капсулы 3 раза в день в течение 3 мес.
Адеметионин (Гептрал) назначается в дозе 400-800 мг в/в капельно или струйно (медленно), в утренние часы; всего 15-30 инъекций. Затем можно продолжить прием препарата по 2 таблетки 2 раза в день в течение 2-3 мес. Важным эффектом этого препарата является его антидепрессивное действие.
Лечение заболевания на начальных стадиях может быть консервативным (физиотерапия); на поздних стадиях проводится хирургическое лечение.
При возникновении цирроза печени основная задача лечения заключается в профилактике и лечении его осложнений (кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода, асцита , печеночной энцефалопатии).
Осложнения диагностируются у пациентов с алкогольным гепатитом и циррозом печени и являются результатом развития портальной гипертензии . Лечение асцита , спонтанного бактериального перитонита, гепаторенального синдрома, печеночной энцефалопатиии кровотечений из варикозно-расширенных вен проводится медикаментозными и хирургическими методами. Хирургическое лечение Трансплантация печени выполняется пациентам, находящимся в терминальной стадии алкогольной болезни печени. Основным условием для выполнения трансплантации печени является не менее чем 6-месячная абстиненция от алкоголя. Операция позволяет добиться 5-летней выживаемости у 50% пациентов с острым алкогольным гепатитом. |