УМП по ИСМП. Микробиологические и гигиенические
 Скачать 217.73 Kb.
|
|
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Дагестанский государственный медицинский университет» Минздрава россии (ФГБОУ ВО «ДГМУ» Минздрава России) ИНФЕКЦИОННАЯ БЕЗОПАСНОСТЬ: МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ И ГИГИЕНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИНФЕКЦИЙ, СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Учебно-методическое пособие для студентов всех факультетов Махачкала - 2022 УДК ББК А.И.Алиева, А.В.Шулаев, П.М.Ибнумасхудова, А.М.Касумова, М.Т.Юсупова Микробиологические и гигиенические аспекты инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи: учебно-методическое пособие. В учебно-методическом пособии изложены микробиологические и гигиенические аспекты инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. Дано понятие, степень распространенности, пути, факторы передачи и факторы риска, а также микробиологические методы диагностики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП). Представлены санитарно-эпидемиологические требования к организации режима в акушерском стационаре, к работе центральных стерилизационных отделений. Рассматриваются особенности ИСМП в зависимости от профиля стационара. Пособие подготовлено на кафедре «Микробиология, вирусология и иммунология» ФГБОУ ВО «ДГМУ» Минздрава России в соответствии с требованиями ФГОС ВО 3++ и учебными планами всех факультетов. Составители: А.И.Алиева, А.В.Шулаев, П.М.Ибнумасхудова, А.М.Касумова, М.Т.Юсупова Рецензент: ВВЕДЕНИЕ Одним из важнейших критериев качества медицинской помощи является инфекционная безопасность лечебно-диагностического процесса. ИСМП представляет основную угрозу из-за глобального характера распространения, негативных последствий для здоровья пациентов и экономики государства. УЗ — самое частое место передачи инфекционных заболеваний. Это связано с тем, что инвазивные медицинские манипуляции сопряжены с риском внесения возбудителей инфекции в организм человека. Медицинские услуги предоставляются многим пациентам в условиях ограниченного пространства и непродолжительного времени. В силу своих профессиональных обязанностей персонал УЗ находится в ежедневном контакте с инфицированными материалами. Многие люди, обращающиеся за медицинской помощью, имеют тяжелую соматическую патологию. Из-за этого они в большей степени подвержены риску инфицирования или являются источниками инфекции. По различным оценкам, ИСМП поражают в среднем 5–10 % пациентов стационаров, в отделениях высокого риска — до 40 %. Такие инфекции занимают 10-е место в ряду причин смертности населения. Пациенты с ИСМП находятся в стационаре в 2–3 раза дольше, чем аналогичные без признаков инфекции. В среднем выписка инфицированных пациентов задерживается на 10 дней, в 3–4 раза возрастает стоимость их лечения, а риск летального исхода — в 5–7 раз. ИСМП относятся к числу мультидисциплинарных проблем, актуальность которых не снижается на протяжении последних десятилетий. По данным Всемирного альянса за безопасность пациентов, свыше 1,4 млн человек во всем мире страдают от инфекций, полученных в стационаре. Угроза возникновения ИСМП в развивающихся странах в 2–20 раз выше, чем в развитых странах. В некоторых странах показатель пациентов, страдающих от ИСМП, превышает 25 %. В США каждый 136-й стационарный пациент получает серьезное заболевание в результате такой инфекции. Из 2 млн случаев количество смертельных исходов составляет 80 000. В Англии из более чем ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ТЕМЫ Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи: понятие, распространенность, пути передачи, факторы риска, система профилактики. Основные понятия Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, – это единый, объединяющий для обозначения группы инфекций термин, в который трансформировалось современное представление о внутрибольничных инфекциях. В соответствии с существующими в настоящее время международными подходами, закрепленными в документах Всемирной организации здравоохранения и многих стран, а также в результате всестороннего обсуждения отечественными специалистами, принято наиболее обоснованным определять внутрибольничные инфекции именно как инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП), что является аналогом зарубежного термина «Healthcareassociated infections» (HAIs). Классификация ИСМП является тем краеугольным камнем, на котором базируются организационнометодические подходы к выявлению и учету инфекционных заболеваний (пациентов и медицинского персонала), их дифференциальная диагностика, эпидемиологический надзор и целенаправленная профилактика. В то же время это один из дискуссионных вопросов, отражающий разные точки зрения на структурирование ИСМП. Современная классификация ИСМП основана на существующих теоретических представлениях о закономерностях развития эпидемического процесса ИСМП в учреждениях здравоохранения и сложившихся в РФ организационно-методических подходах к их выявлению, учету, регистрации, осуществлению эпидемиологического надзора, а также существующего комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий. Общим критерием для отнесения инфекций к ИСМП служит то, что их возникновение связано с оказанием медицинской помощи (лечение, диагностика, профилактика и т.п.). «Условия оказания медицинской помощи» – это базовый классификационный признак, на основании которого в группу ИСМП включают инфекции, возникшие в результате оказания медицинской помощи пациентам: • в период госпитализации (внутрибольничные инфекции) (Healthcare-associated infections in hospitals, Hospital-acquired infections); • в амбулаторно-поликлинических условиях (Healthcare-associated infections in outpatient departments); • в других организациях, осуществляющих медицинскую деятельность. Этиологическая природа ИСМП Источниками ВБИ являются больные и бактерионосители из числа больных и персона- ла ЛПУ, среди которых наибольшую опасность представляет: медицинский персонал, относящийся к группе длительных носителей и больных стертыми формами; длительно находящиеся в стационаре больные, которые нередко становятся носителями устойчивых внутрибольничных штаммов. Роль посетителей стационаров, как источников ВБИ - крайне незначительна. Пути и факторы передачи ВБИ весьма разнообразны, что существенно затрудняет по- иск причин возникновения. Это контаминированный инструментарий, дыхательная и другая медицинская аппаратура, белье, постельные принадлежности, матрацы, кровати, поверхности “влажных” объектов (краны, раковины и др.), контаминированные растворы антисептиков, ан- тибиотиков, дезинфектантов, аэрозольных и других лекарственных препаратов, предметы ухода за больными, перевязочный и шовный материал, эндопротезы, дренажи, трансплантанты, кровь, кровезамещающие и кровезаменяющие жидкости, спецодежда, обувь, волосы и руки больных и персонала. В больничной среде могут формироваться т.н. вторичные, эпидемически опасные резер- вуары возбудителей, в которых микрофлора переживает длительное время и размножается. Та- кими резервуарами могут оказаться жидкие или содержащие влагу объекты – инфузионные жидкости, питьевые растворы, дистиллированная вода, кремы для рук, вода в вазах для цветов, увлажнители кондиционеров, душевые установки, трапы и водяные затворы канализации, щет- ки для мытья рук, некоторые части лечебно-диагностических приборов и аппаратов, и даже дез- инфицирующие средства с заниженной концентрацией активного агента. В зависимости от путей и факторов передачи ВБИ классифицируютследующим об- разом: воздушно-капельные (аэрозольные); водно-алиментарные; контактно-бытовые; контактно-инструментальные: постинъекционные постоперационные послеродовые постранфузионные постэндоскопические посттрансплантационные постдиализные постгемосорбционные; посттравматические инфекции; другие формы Клинические классификации ВБИ предполагают их разделение, во-первых, на две кате- гории в зависимости от возбудителя: болезни, вызываемые облигатно-патогенными микроорга- низмами с одной стороны и условно-патогенными, с другой, хотя такое разделение, как отмеча- лось, в значительной мере условно. Во-вторых, в зависимости от характера и длительности течения: острые, подострые и хронические, в-третьих, по степени тяжести: тяжелые, среднетя- желые и легкие формы клинического течения. И, наконец, в-четвертых, в зависимости от степе- ни распространенности процесса: Генерализованная инфекция: бактериемия (виремия, микемия), сепсис, септикопиемия, ин- фекционно-токсический шок. Локализованные инфекции: Инфекции кожи и подкожной клетчатки (инфекции ран, постинъекционные абсцессы, ом- фалит, рожа, пиодермия, парапроктит, мастит, дерматомикозы и др.). Респираторные инфекции (бронхит, пневмония, легочный абсцесс и гангрена, плеврит, эм- пиема плевры и др.). Инфекция глаза (конъюнктивит, кератит, блефарит и др.). ЛОР-инфекции (отиты, синуситы, риниты, ангина, фарингиты, эпиглоттит и др.). 2.5.Стоматологические инфекции (стоматит, абсцесс, альвеолит и пр.). Инфекции пищеварительной системы (гастроэнтероколит, холецистит, абсцесс брюшины, гепатиты, перитонит и др.). Урологические инфекции (бактериоурия, пиелонефрит, цистит, уретрит). Инфекции половой системы (сальпингоофорит, эндометрит, простатит и пр.). Инфекция костей и суставов (остеомиелит, артрит, спондиллит и др.). Инфекция ЦНС (менингит, миелит, абсцесс головного мозга, вентрикулит). Инфекции сердечно-сосудистой системы (эндокардит, миокардит, перикардит, флебит, ин- фекции артерий и вен и др.). Из “традиционных” инфекционных заболеваний наибольшую опасность внутрибольнич- ного распространения имеют дифтерия, коклюш, менингококковая инфекция, эшерихиозы и шигеллезы, легионеллез, хеликобактериоз, брюшной тиф, хламидиозы, листериоз, Hib-инфек- ция, ротавирусная и цитомегаловирусная инфекция, различные формы кандидозов, грипп и прочие РВИ, криптоспоридиоз, энтеровирусные заболевания. Огромное значение в настоящее время имеет опасность передачи в ЛПУ гемоконтакт- ных инфекций: вирусных гепатитов В, С, D, ВИЧ-инфекции (при этом страдают не только па- циенты, но и медицинский персонал). Особая значимость гемоконтактных инфекций определя- ется неблагополучной эпидемической ситуацией по ним в стране и растущей инвазивностью медицинских манипуляций. Распространенность ВБИ. Общепризнанным является факт резко выраженной недо- регистрации внутрибольничных инфекций в российском здравоохранении, официально ежегод- но в стране выявляется 50-60 тысяч больных ВБИ, а показатели – 1,5-1,9 на тысячу больных. Согласно оценкам, реально в России в год возникает около 2 миллионов случаев внутриболь- ничных инфекций. В ряде стран, где регистрация ВБИ налажена удовлетворительно, общие показатели за- болеваемости ВБИ следующие: США – 50-100 на тысячу, Нидерланды – 59,0, Испания – 98,7; показатели урологических ВБИ у пациентов с мочевым катетером – 17,9 – 108,0 на тысячу кате- теризаций; показатели постоперационных ВБИ – от 18,9 до 93,0. Структура и статистика ВБИ. В настоящее время, ведущее место в многопрофиль- ных ЛПУ занимают гнойно-септические инфекции (75-80% всех ВБИ). Наиболее часто ГСИ регистрируются у больных хирургического профиля. В особенности – в отделениях экстренной и абдоминальной хирургии, травматологии и урологии. Для большинства ГСИ ведущими меха- низмами передачи являются контактный и аэрозольный. Вторая по значимости группа ВБИ – кишечные инфекции (8-12% в структуре). Внутри- больничные сальмонеллезы и шигеллезы в 80% выявляются у ослабленных больных хирургиче- ского и реанимационного отделений. До трети всех ВБИ сальмонеллезной этиологии регистри- руются в педиатрических отделениях и стационарах для новорожденных. Доля гемоконтактных вирусных гепатитов (В,С, D) в структуре ВБИ составляет 6-7%. Более всего риску заражения подвержены пациенты, которым проводятся обширные хирурги- ческие вмешательства с последующими гемотрансфузиями, больные после проведения гемо- диализа (особенно – хронического программного), пациенты с массивной инфузионной терапи- ей. Особую группу риска представляет медицинский персонал, работа которого связана с выполнением хирургических вмешательств, инвазивных манипуляций и контактом с кровью (хирургические, анестезиологические, реанимационные, лабораторные, диализные, гинекологи- ческие, гематологические подразделения и пр.). Носителями маркеров указанных заболеваний в этих подразделениях является от 15 до 62% персонала, многие из них страдают хроническими формами гепатита В или С. Прочие инфекции в структуре ВБИ составляют 5-6% (РВИ, госпитальные микозы, диф- терия, туберкулез и пр.). В структуре заболеваемости ВБИ особое место занимают вспышки данных инфекций. Вспышки характеризуются массовостью заболеваний в одном ЛПУ, действием единого пути и общих факторов передачи у всех заболевших, большим процентом тяжелых клинических форм, высокой (до 3,1% летальностью, и частым вовлечением медицинского персонала (до 5% среди всех заболевших). Наиболее часто вспышки ВБИ выявлялись в родовспомогательных учрежде- ниях и отделениях патологии новорожденных (36,3%), в психиатрических взрослых стациона- рах (20%), в соматических отделениях детских больниц (11,7%). По характеру патологии среди вспышек преобладали кишечные инфекции (82,3% всех вспышек). Общиепричины: Причины и факторы высокой заболеваемости ВБИ в учреждениях здравоохранения. наличие большого числа источников инфекции и условий для ее распространения; снижение сопротивляемости организма пациентов при усложняющихся процедурах; недостатки в размещении, оснащении и организации работы ЛПУ. Факторы,имеющиеособоезначениевнастоящеевремя Селекция полирезистентной микрофлоры, которая обусловлена нерациональным и необосно- ванным применением антимикробных препаратов в ЛПУ. В результате формируются штаммы микроорганизмов в множественной устойчивостью к антибиотикам, сульфаниламидам, нитро- фуранам, дезинфектантам, кожным и лечебным антисептикам, УФ-облучению. Эти же штаммы часто имеют измененные биохимические свойства, заселяют внешнюю среду ЛПУ и начинают распространяться в качестве госпитальных штаммов, в основном вызывающих внутрибольнич- ные инфекции в конкретном лечебном учреждении или лечебном отделении. Формирование бактерионосительства. В патогенетическом смысле носительство – одна из форм инфекционного процесса при которой отсутствуют выраженные клинические признаки. В настоящее время считается, что бактерионосители, особенно среди медицинского персонала, являются основными источниками внутрибольничных инфекций. Рост числа контингентов риска возникновения ВБИ, что во многом, связано достижениями в области здравоохранения в последние десятилетия. Среди госпитализированных и амбулаторных пациентов в последнее время возрастет доля: пожилых пациентов; детей раннего возраста со сниженной сопротивляемостью организма; недоношенных детей; больных с самыми различными иммунодефицитными состояниями; неблагополучным преморбидным фоном в связи с воздействием неблагоприятных эко- логических факторов. В качестве наиболее значимых причин развития иммунодефицитных состояний выделя- ют: сложные и продолжительные операции, применение иммуносупрессивных лечебных препа- ратов и манипуляций (цитостатики, кортикостероиды, лучевая и радиотерапия), длительное и массивное применение антибиотиков и антисептиков, заболевания, ведущие к нарушению им- мунологического гомеостаза (поражения лимфоидной системы, онкопроцессы, туберкулез, са- харный диабет, коллагенозы, лейкозы, печеночно-почечная недостаточность), пожилой возраст. Активизация искусственных механизмов передачи ВБИ, что вязано с усложнением меди- цинской техники, прогрессирующим увеличением числа инвазивных процедур с применением узкоспециализированных приборов и оборудования. При этом по данным ВОЗ, до 30% всех процедур не являются обоснованными. Наиболее опасные с точки зрения передачи ВБИ следующие манипуляции: диагностические: забор крови, зондирование желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкого кишечника, эндоскопии, пункции (люмбальная, стернальная, органов, л/узлов), биопсии орга- нов и тканей, венесекция, мануальные исследования (вагинальные, ректальные) – особенно при наличии на слизистых эрозий и язв; лечебные: трансфузии (крови, сыворотки, плазмы), инъекции (от п/кожных до в/костных), трансплантация тканей и органов, операции, интубация, ингаляционный наркоз, ИВЛ, катетери- зация (сосудов, мочевого пузыря), гемодиализ, ингаляции лечебных аэрозолей, бальнеологиче- ские лечебные процедуры. Неправильные архитектурно-планировочные решения лечебных учреждений, что приводит к перекресту “чистых” и “грязных” потоков, отсутствию функциональной изоляции подразделе- ний, благоприятным условиям для распространения штаммов возбудителей ВБИ. Низкая эффективность медико-технического оснащения лечебных учреждений. Здесь основ- ное значение имеют: недостаточное материально-техническое оснащение оборудованием, инструментарием, перевязочным материалом, лекарственными препаратами; недостаточный набор и площади помещений; нарушения в работе приточно-вытяжной вентиляции; аварийные ситуации (на водопроводе, канализации), перебои в подаче горячей и холодной воды, нарушения в тепло- и энергоснабжении. Дефицит медицинских кадров и неудовлетворительная подготовка персонала ЛПУ по вопро- сам профилактики ВБИ. Невыполнение персоналом лечебных учреждений правил госпитальной и личной гигиены и нарушения регламентов санитарно-противоэпидемического режима. Система мероприятий по профилактике ВБИ. |