УМП по ИСМП. Микробиологические и гигиенические
 Скачать 217.73 Kb.
|
|
Комната для сбора, пастеризации и хранения грудного молока. В послеродовых физиоло- гических отделениях выделяются помещения для сбора, пастеризации и хранения грудного мо- лока. Перед каждым кормлением медсестра выдает матерям стерильную посуду и собирает ее со сцеженным после кормления молоком. Молоко от матерей с трещинами сосков и от родильниц обсервационного отделения сбору не подлежит. Собранное грудное молоко разливают в бутылочки по 30-50 мл для индивидуального ис- пользования, закрывают и пастеризуют в водяной бане (не более 5-7 минут от начала закипания воды), уровень воды в которой должен быть не ниже уровня молока в бутылочках. Пастеризо- ванное молоко, молочные смеси, питьевые растворы используются для новорожденных только по назначению врача при наличии показаний. Бутылочки с молоком после пастеризации охлаждают до комнатной температуры и разда- ют для кормления детей или хранят в холодильнике не более 12 часов. Запрещается кормление нескольких детей из одной бутылочки. Вода и растворы для питья должны быть стерильными в индивидуальной разовой расфа- совке. Докармливание или допаивание при показаниях осуществляется непосредственно из инди- видуального разового сосуда или ложки. Послеродовое физиологическое отделение с совместным пребыванием матери и ребенка.Совместное пребывание родильницы и новорожденного в палате послеродового отделения ро- дильного дома имеет преимущества перед раздельным пребыванием: снижается заболеваемость ВБИ новорожденных и родильниц, интенсивность циркуляции госпитальных штаммов, колони- зация различных биотопов ребенка осуществляется материнскими штаммами. Койки послеродового физиологического отделения следует максимально располагать в отделениях (палатах) совместного пребывания матери и ребенка. Возможна организация таких палат в обсервационном отделении. Для совместного пребывания матери и ребенка предназначаются одно- или двухместные боксированные или полубоксированные палаты. Заполнение палаты происходит в течение од- них суток. Санитарно-гигиенический и противоэпидемический режим отделения соответствует режи- му физиологического отделения с раздельным пребыванием. Обсервационноеотделение.В обсервационном отделении противоэпидемический режим должен соблюдаться особенно тщательно. При необходимости перехода в обсервационное отделение медицинский персонал меняет халат, надевает бахилы. Для этого у входа имеется ве- шалка с чистыми халатами, емкости с бахилами. Сцеженное родильницами обсервационного отделения молоко для докармливания новорожденных не используется.Прием родов у ВИЧ- инфицированных беременных в крупных городах осуществляется в специализированном ро- дильном отделении. При его отсутствии беременные направляются в родильный дом (отделе- ние) общего типа. Прием родов производится в обсервационном отделении в специально выде- ленной палате, где родильница с ребенком находится до выписки. При необходимости опера- тивного вмешательства используется операционная обсервационного отделения. Противоэпи- демические мероприятия в отделениях (палатах) для ВИЧ-инфицированных пациенток и их но- ворожденных должны проводиться по типу режима отделений для больных вирусными гепати- тами с парентеральным механизмом передачи. При манипуляциях (операциях) у ВИЧ-инфицированных пациенток используют инстру- менты и другие медицинские изделия однократного применения. При их отсутствии инстру- менты многократного использования подлежат дезинфекции по режиму, установленному для профилактики парентеральных гепатитов, с последующей стерилизацией. Медицинский персонал, принимающий роды и осуществляющий уход в послеродовом пе- риоде за ВИЧ-инфицированной родильницей и ее новорожденным, должен соблюдать меры личной безопасности (работа в перчатках при проведении всех манипуляций, при приеме родов использование защитных очков или экранов). Необходимо проявлять максимальную осторож- ность при работе с колющими, режущими инструментами, иглами. Особенно тщательно меры предосторожности должны соблюдаться при наличии у родильницы клиники острой инфекции, кровохарканья, открытых форм туберкулеза, острой пневмоцистной пневмонии и др. Проводится повторное обследование лиц, принимавших роды у ВИЧ-инфицированной ро- женицы и осуществлявших уход за родильницей и новорожденным, через 6 месяцев после их выписки. При аварийных ситуациях контактным с ВИЧ-инфицированным материалом рекомен- дуется профилактический прием тимозида (азидотимидина) 800 мг/сут в течение 30 дней, при- ем препарата необходимо начинать не позже 24 часов после аварии. Лабораторное обследова- ние лиц, попавших в аварийную ситуацию, проводится через 3, 6 и 12 месяцев. После выписки родильниц и новорожденных (освобождение палаты) проводится заключи- тельная дезинфекция с обязательной камерной обработкой постельных принадлежностей. Правила стирки белья и обработки обуви. Белье стирают в прачечной родильного дома, а при отсутствии ее - в больничной прачечной, но отдельно от белья других отделений. В прачеч- ной должны быть выделены специальные емкости для замачивания белья, в также отдельное оборудование для его стирки. Не допускается использование синтетических моющих средств для стирки белья новорожденного. При стирке в коммунальной прачечной белье родильного дома стирают в специально выделенный день. В процессе обработки и стирки белья потоки чи- стого и грязного белья не должны перекрещиваться. После выписки женщины из родильного дома или перевода ее в другое отделение обувь (тапочки), выданную ей при поступлении, подвергают обязательной дезинфекции в дезинфек- ционной камере по пароформалиновому способу или раствором формалина 10%. Санитарно-эпидемиологический надзор за соблюдением требований противоэпидемического режима в акушерских стационарах Эпидемиологический надзор за ВБИ - это система мониторинга за динамикой эпидемиче- ского процесса внутрибольничных инфекций (носительство, заболеваемость, летальность), фак- торами и условиями, влияющими на их распространение, анализ и обобщение полученной ин- формации для разработки профилактических и противоэпидемических мероприятий. Эпидемиологический надзор за ВБИ и организация проведения противоэпидемических и профилактических мероприятий в акушерских стационарах осуществляется госпитальным эпи- демиологом (заместителем главного врача по санитарно-эпидемиологическим вопросам). Эпидемиологический надзор за ВБИ в акушерских стационарах предусматривает: выявление, учет и регистрацию ВБИ; анализ заболеваемости новорожденных и родильниц; анализ заболеваемости медицинского персонала; микробиологический мониторинг; выявление групп и факторов риска возникновения ВБИ; определение предвестников осложнения эпидемиологической обстановки и оценку и прогнозирование эпидемиологической ситуации по ВБИ; оценку эффективности проводимых мер профилактики. ВыявлениеиучетзаболеваемостиВБИ Гнойно-воспалительные заболевания новорожденных и родильниц, возникшие в период пребывания в стационаре и/или в течение 7 дней после выписки (максимальный инкубацион- ный период), считают за акушерским стационаром. О каждом случае или подозрении на инфекционное заболевание у новорожденных и ро- дильниц учреждение, установившее диагноз, сообщает в территориальные центры госсанэпид- надзора (отделы регистрации инфекционных заболеваний) в течение 12 часов. Случаи внутриутробной инфекции подлежат отдельной регистрации. Поскольку внутрибольничные инфекции новорожденных и родильниц развиваются и вы- являются не только в акушерских стационарах, но и после выписки или перевода в другой ста- ционар и характеризуются многообразием клинических проявлений, организация сбора и ин- формации осуществляется не только в акушерских стационарах, но и в детских больницах и по- ликлиниках, хирургических и гинекологических отделениях и женских консультациях, патоло- гоанатомических отделениях и др. Все эти учреждения должны оперативно сообщать по теле- фону в территориальный центр госсанэпиднадзора и в акушерский стационар в течение 12 ча- сов об установленном диагнозе ВБИ как у новорожденного, так и у родильницы. АнализзаболеваемостиВБИдолженпроводитьсясучетом: сроков возникновения заболевания даты родов даты выписки или перевода в другой стационар перемещения в пределах стационара (из отделения в отделение) длительности пребывания в стационаре. Групповыми заболеваниями следует считать появление 5 и более внутрибольничных забо- леваний новорожденных и родильниц (суммарно), возникающих в пределах колебаний одного инкубационного периода и связанных одним источником инфекции и общими факторами пере- дачи. Ретроспективный анализ заболеваемости новорожденных и родильниц позволяет выявить закономерности эпидемического процесса, основные источники инфекции, ведущие факторы передачи и является основой для разработки профилактических и противоэпидемических меро- приятий, адекватных конкретной эпидемиологической обстановке в данном родильном доме (отделении). Ретроспективный анализ заболеваемости медицинского персонала позволяет определить круг источников инфекции и провести мероприятия, направленные на ограничение их роли в распространении ВБИ. Наиболее значимыми источниками инфекции являются лица с патологией носоглотки (гаймориты, синуситы и др.), мочевыводящего тракта (вялотекущие пиелонефрит, цистит), же- лудочно-кишечного тракта (гастроэнтерит, энтероколит), кожи и подкожной клетчатки (гнойно- воспалительные процессы). По результатам диспансеризации медицинского персонала выявляются лица с хрониче- скими инфекциями и проводится их лечение (приложение 2). Микробиологическиймониторинг Это - важный параметр эпидемиологического надзора, преследующий цель определить этиологическую структуру ВБИ, выявить циркуляцию госпитального штамма и оценить каче- ство противоэпидемического режима. Микробиологический мониторинг осуществляется лечебно-профилактическими учрежде- ниями, оперативными отделами центров госсанэпиднадзора, дезинфекционными станциями. Микробиологический контроль стерильности проводится лечебно-профилактическими учре- ждениями 1 раз в месяц, центрами госсанэпиднадзора или дезинфекционными станциями - 1 раз в квартал. Исследованию подлежат: лекарственные формы для инъекций, лекарственные формы для обработки слизистых оболочек и ухода за кожей новорожденных, растворы для питья, шовный материал, перевязочный материал, хирургические перчатки, наборы для первичной и повторной обработок новорожденных, материалы для новорожденных в стерилизационных коробках (бик- сах), материалы для операционной в стерилизационных коробках (биксах), индивидуальные комплекты для приема родов, зонды, катетеры и другие изделия медицинского назначения. Санитарно-бактериологические исследования объектов окружающей среды проводятся в следующих случаях: по эпидемиологическим показаниям; при неудовлетворительном соблюдении санитарно-гигиенического и противоэпидемическо- го режимов в акушерском стационаре (на усмотрение центров госсанэпиднадзора); с целью контроля качества заключительной дезинфекции перед открытием акушерского ста- ционара, закрывавшегося в связи с неблагополучной эпидемиологической обстановкой. ПредпосылкиипредвестникиэпидемиологическогонеблагополучияпоВБИ Осложнению эпидемиологической обстановки могут способствовать две группы факторов (предпосылок). Одна из них связана с санитарно-техническим состоянием стационара, другая - с организацией работы и контингентом лиц, поступающих на роды. К первой группе относятся: недостаточное материально-техническое оснащение оборудованием, инструментарием, перевязочным материалом, лекарствами; недостаточный набор и площади помещений, перекрест технологических потоков; нарушения в работе приточно-вытяжной вентиляции; аварийные ситуации на водопроводной и канализационной системах, перебой в подаче горя- чей и холодной воды, нарушения в тепло- и энергоснабжении; перебои в поставке белья, дезинфицирующих средств. Вторая группа предпосылок включает: перегрузку стационара; нарушение цикличности заполнения палат; несвоевременный перевод новорожденных и родильниц в соответствующие стационары. При выявлении предпосылок возникновения эпидемиологического неблагополучия госпи- тальный эпидемиолог оперативно доводит всю информацию до сведения главного врача ро- дильного дома и центров госсанэпиднадзора. Принимаются меры по устранению нарушения. Усиливается весь комплекс профилактических и противоэпидемических мероприятий. В ходе оперативного анализа важно своевременно выявить предвестники осложнения эпидситуации в стационаре: рост заболеваемости ВБИ новорожденных или (и) родильниц; рост ВБИ после оперативных пособий в родах; изменение в структуре заболеваемости по локализации патологического процесса, появле- ние случаев с множественной локализацией; изменение этиологической структуры заболеваемости, выделение преимущественно одного вида возбудителя; изменение в соотношении легких и тяжелых форм. Рост тяжелых форм свидетельствует, как правило, о существенном недоучете легких форм и (или) возникшем эпидемиологическом неблагополучии; преобладание одной из клинических форм в структуре ВБИ новорожденных или родильниц, появление генерализованных форм; возникновение 2 и более случаев заболеваний, связанных между собой; рост заболеваемости гнойно-воспалительными и другими инфекциями среди медицинского персонала; возрастание числа диагнозов "внутриутробная инфекция". Своевременное выявление вышеуказанных признаков позволяет оперативно провести необходимые мероприятия для предотвращения дальнейшего осложнения эпидемиологической ситуации. При невозможности устранения предпосылок и предвестников осложнения эпидемиологи- ческой ситуации ставится вопрос о прекращении работы родильного дома. Показания к приему и переводу беременных, рожениц и родильниц в обсерва-ционное отделение акушерскогостационара Приемувобсервационноеотделениеподлежатбеременныеироженицы,имеющие: лихорадочное состояние (температура тела 37,6 градусов С и выше без клинически выра- женных других симптомов); длительный безводный период (излитие околоплодных вод за 12 часов и более до поступле- ния в стационар); инфекционную патологию, в том числе: а) воспалительные заболевания почек и мочевыво- дящих путей (пиелонефрит, цистит, бессимптомная бактериурия 105 КОЕ/мл мочи и более), б) воспалительные заболевания другой локализации (хронический бронхит в стадии об- острения, пневмония, отит и др.); острые респираторные заболевания (грипп, ангина и др.); кожные заболевания инфекционной этиологии; инфекционные процессы родовых путей (кольпит, цервицит, кондиломы); инфекции с высоким риском внутриутробного и/или интранатального заражения плода и высокой эпидемиологической опасностью заражения медицинского персонала (ВИЧ-инфек- ция, сифилис, вирусные гепатиты В, С, D, гонорея); инфекции с высоким риском внутриутробного и/или интранатального заражения плода и меньшей эпидемиологической опасностью для медицинского персонала (токсоплазмоз, ли- стериоз, цитомегалия, генитальный герпес и т.п.); туберкулез (закрытая форма любой локализации при отсутствии специализированного ста- ционара). Беременных рожениц с открытой формой туберкулеза госпитализируют в специа- лизированные родильные дома (отделения), при отсутствии таковых - в боксы или изолято- ры обсервационного отделения с последующим переводом после родов в противотуберку- лезный диспансер; внутриутробную гибель плода; для прерывания беременности по медицинским и социальным показаниям во втором триме- стре беременности; злокачественные новообразования; аномалии развития плода, выявленные во время беременности (при отсутствии специализи- рованного стационара); родильницы в случае родов вне лечебного учреждения (в течение 24 часов после родов); необследованные и при отсутствии медицинской документации. Переводувобсервационноеотделениеиздругихотделенийакушерскогостационараподлежатбеременные,роженицыиродильницы, имеющие: повышение температуры тела в родах и раннем послеродовом периоде до 38 градусов С и выше (при трехкратном измерении через каждый час); лихорадку неясного генеза (температура тела выше 37,6 градусов С), продолжающуюся бо- лее 1 суток; послеродовое воспалительное заболевание (эндометрит, раневую инфекцию, мастит и др.); проявления экстрагенитальных инфекционных заболеваний, не требующих перевода в спе- циализированный стационар (острая респираторная, вирусная инфекция, ангина, герпес и др.); в случае перевода новорожденного в обсервационное отделение вместе с ним переводят ро- дильницу (приложение 3). Беременные, роженицы и родильницы, страдающие инфекционными заболеваниями, подлежат госпитализации и переводу в соответствующие инфекционные больницы. При выявлении у беременной, роженицы или родильницы гнойно-воспалительного про- цесса женщина подлежит переводу в специализированный стационар соответствующего профи- ля. В обсервационном отделении пациенток необходимо размещать в палаты по нозологиче- ским формам заболеваний, беременных - отдельно от родильниц. Вобсервационномотделенииакушерских стационаров находятся и поступают в него: дети, родившиеся в этом отделении; новорожденные, матери которых переведены из физиологического послеродового отделе- ния в обсервационное; дети, родившиеся вне родильного дома (роды в машине "скорой помощи", роды на дому и т.д.); новорожденные, переведенные из родильного блока с клиникой врожденного везикулопу- стулеза; родившиеся с видимыми врожденными пороками развития, не нуждающиеся в срочном хи- рургическом лечении; “отказные” дети, подлежащие усыновлению или переводу в лечебные стационары и дома ребенка. Санитарно-эпидемиологические требования к хирургическим отделениям. Особенности ВБИ в хирургических отделениях стационара Общехирургические отделения следует рассматривать как подразделения повышенного “риска” возникновения ВБИ, что определяется следующими обстоятельствами: наличием раны, являющейся потенциальными входными воротами для возбудителей ВБИ; среди госпитализированных в хирургические стационары около 1/3 составляют больные с различными гнойно-воспалительными процессами, где риск инфицирования раны является очень высоким; в последние годы значительно расширились показания к оперативным вмешательствам; до половины оперативных вмешательств проводится по экстренным показаниям, что способствует увеличению частоты гнойно-септических инфекций; при значительном количестве оперативных вмешательств возможно попадание в рану ми- кроорганизмов из ближайших участков тела в количестве, способном вызвать местный или общий инфекционный процесс. Ведущее значение в структуре ВБИ в указанных отделениях имеют хирургические ране- вые инфекции (ХРИ). В среднем, частота ХРИ в общехирургических отделениях достигает 5,3 на 100 пациентов. ХРИ обеспечивают дополнительную заболеваемость и смертность, увеличивают продолжитель- ность госпитализации (минимум на 6 дней), требуют дополнительных затрат на диагностику и лечение. ХРИ обуславливают до 40% послеоперационной летальности. Таблица1 Классификацияхирургическихран
Виды ХРИ: поверхностные (с вовлечением кожи и подкожной клетчатки, через которые произведен раз- рез); глубокие (с вовлечением глубоко расположенных мягких тканей - мышц и фасций); ХРИ полости (органа) – при этом в патологический процесс вовлекаются любые анатомиче- ские структуры. Инфицирование может происходить как экзогенным, так и эндогенным путем, причем соотношение этих двух типов инфицирования определяется профилем контингента больных, поступающих в хирургическое отделение. Считается, что до 80% ХРИ в абдоминальной хирур- гии связано с эндогенным заражением, ведущими возбудителями являются кишечными палоч- ками. Экзогенное инфицирование – следствие передачи возбудителей из внешней среды, от больных и от медицинского персонала. Для ХРИ, этиологическим фактором которых является синегнойная палочка, ведущей категорией резервуаров источников является внешняя сре6да, при стафилококковой этиологии – медицинский персонал и больные. В таблице 1 приведены типы риск возникновения ВБИ в зависимости от типа ран и вида вмешательства. Ведущий путь передачи – контактный, факторы передачи – руки персонала и меди- цинский инструментарий. Наиболее частые места заражения – операционные и перевязочные; заражение в опера- ционной более вероятно, если инкубационный период заболевания не превышает 7 суток и от- мечается глубокое нагноение раны (абсцессы, флегмоны). Факторы риска возникновения ХРИ многочисленны: тяжелое фоновое состояние пациента; наличие сопутствующих заболеваний или состояний, снижающих антиинфекционную рези- стентность (сахарный диабет, ожирение и пр.); неадекватная антибиотикопрофилактика; неадекватная обработка кожи операционного поля антисептиками; длительное пребывание в стационаре до операции; характер оперативного вмешательства и степень контаминированности операционной раны; техника оперирующего хирурга (травматическое обращение с тканями, плохое сопоставле- ние краев раны, операционный доступ, давящая повязка и пр.); качество шовного материала; продолжительность операции; характер и количество послеоперационных процедур; техника и качество проведения перевязок. Особенности организации профилактики ХРИ: адекватная предоперационная подготовка больного, оценка риска возникновения ВБИ; по строгим показаниям – проведение антибиотикопрофилактики перед операцией с введени- ем антибиотика не ранее, чем за 2 часа до вмешательства; правильный выбор антисептика широкого спектра действия для обработки операционного поля; сокращение сроков пребывания пациента в стационаре до операции; бритье проводится только в случае необходимости, при этом оно должно осуществляться непосредственно перед началом операции; правильная хирургическая техника: эффективный гемостаз, зашивание операционных ран без натяжения, правильное положение повязки, ушивание раны с иссечением некротизиро- ванных участков и пр.; широкое использование биологически инертного шовного материала (лавсан, полипропи- лен); снижение риска инфицирования послеоперационных ран путем применения эпидемиологи- чески безопасных алгоритмов послеоперационных процедур и манипуляций, строгое соблю- дение противоэпидемического режима в перевязочных, четкое разделение перевязочных на чистые и гнойные. своевременное выявление и изоляцию в специальные отделения (секции), палаты больных, у которых послеоперационный период осложнился гнойно-септическими заболеваниями; своевременное выявление носителей патогенного стафилококка и их санацию; применение высокоэффективных методов обеззараживания рук медицинского персонала и кожи операционного поля; организацию централизованной стерилизации белья, перевязочного материала, инструмен- тов; использование инструментария и изделий медицинского назначения одноразового примене- ния; использование методов и средств дезинфекции для обработки различных объектов внешней среды (постельные принадлежности, мягкий инвентарь, одежда, обувь, посуда и т.д.), имею- щих эпидемиологическое значение в механизме передачи внутрибольничных инфекций. Руководство, кадры. Ответственность за проведение комплекса мероприятий по борьбе с послеоперационны- ми осложнениями возлагается на главного врача и заведующих отделениями хирургического профиля лечебно-профилактических учреждений. Старшая сестра отделения проводит инструк- таж среднего и младшего медицинского персонала по выполнению комплекса противоэпиде- миологических мероприятий. |