практикум Периодонтиты. Министерство образования и науки российской федерации
 Скачать 0.62 Mb.
|
|
Помимо хронических форм периодонтита есть диагноз обострение хронических периодонтитов. Это отдельная форма заболевания, поэтому необходимо проводить дифференциальную диагностику данных форм. Мы проводим эти сравнения в следующей таблице 4. Таблица 4. Дифференциальная диагностика хронического периодонтита в стадии обострения.
Продолжение табл. 4
Занятие 7. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО И ЭЛЕКТРООДОНТОДИАГНОСТИКА, ИХ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПРИ ДИАГНОСТИКЕ ПЕРИОДОНТИТА. Цель занятия: Изучить методы рентгенодиагностики, применяемые в стоматологии, их использование при диагностике периодонтита, повторить методику проведения электроодонтометрии. Вопросы для контроля знаний: 1. Методы рентгенологического обследования. 2. Внутриротовая рентгенография. 3. Патологические изменения, выявляемые при рентгенологическом обследовании. 4. Рентгенологические признаки, характерные для периодонтита. 5. Данные электроодонтодиагностики, характерные для кариеса, пульпита и периодонтита. Разработка рентгенологического метода произвела переворот в медицине. Рентгенологическое исследование позволяет без нарушения кожных покровов и без существенного вмешательства во внутренние дела организма изучать положение, форму, величину, состояние поверхности и строение всех органов и систем человека и следить за их функцией в условиях, близких к физиологическим. При этом улавливаются даже небольшие нарушения в морфологии и функции органов. Рентгеновское излучение, возникшее в аноде рентгеновской трубке, направляют на больного, в теле которого оно частично поглощается и рассеивается, а частично проходит насквозь. Датчик преобразователя изображения улавливает прошедшее излучение, а преобразователь строит видимый световой образ, который воспринимает врач. Основной методикой рентгенологического исследования, используемой в стоматологической практике, является рентгенография. Рентгеноскопия переменяется значительно реже: с целью локализации инородных тел, иногда при травматических повреждениях. Однако ив этих случаях просвечивание сочетается с предварительной или последующей рентгенографией. Аналитические особенности челюстно-лицевой области определяют требования к рентгенограммам. В зависимости от взаимоотношения между пленкой и объектом исследования: зубы и окружающие их ткани – различают внутриротовые рентгенограммы (пленка введена в полость рта) и внеротовые (пленка располагается снаружи). Внутриротовые рентгенограммы получают на пленках, завернутых сначала в черную, а сверху вощаную бумагу для предотвращения воздействия слюны. Для внеротовых рентгенограмм используют кассеты с усиливающими экранами. Применение усиливающих экранов позволяет снизить экспозицию и тем самым лучевую нагрузку на пациента, однако резкость и структурность изображения за счет флюоресцирующего действия экранов хуже, чем на внутриротовых рентгенограммах. Внутриротовые рентгенограммы в зависимости от положения пленки в полости рта подразделяют на контактные (пленка удерживается в исследуемой области) Наиболее четко структура зубов и окружающих тканей получается на внутриротовых контактных рентгеноснимках. Методы рентгенологического исследования делят на основные (внутри – и внеротовая рентгенография) и дополнительные (томография, панорамная томо – и рентгенография, телерентгенография, электрорентгенография, компьютерная томография и др.) Внутриротовая контактная рентгенография. Ввиду расположения зубов в изогнутых альвеолярных отростках необходимо соблюдать так называемое правило касательной. Для получения раздельного изображения зубов на пленке центральный луч должен быть направлен перпендикулярно касательной, проведенной к дуге, в месте расположения исследуемого зуба. Определенные сложности, обусловленные строением корней, возникают при рентгенографии премоляров и моляров верхних челюстей. Наличие двух корней у премоляров и проекционное положение их при получении обычных рентгенограмм вызывает необходимость выполнять рентгенограммы в косых направлениях. Отклонение центрального луча в дистальную сторону позволяет получить раздельное изображение корней, при этом щечный корень проецируется кзади, а небный кпереди. Имеются определенные особенности расположения корней верхних моляров: 2 щечных корня расположены дальше от пленки, небный – ближе к пленке, поэтому они оказываются в различных проекционных условиях. Этим объясняется меньшая четкость изображения щечных корней по сравнению с небным, который лучше виден на рентгенограмме, т.к. увеличен. Чтобы судить о состоянии корней, необходимо получить несколько рентгенограмм с различным наклоном центрального луча или с подкладыванием под пленку ватного валика. При рентгенограмме щечных корней угол наклона центрального пучка лучей должен быть меньше. Для устранения проекционного наложения тени скуловой кости на корни моляров верхнего зубного ряда применяются следующие проекции: для первого моляра – небольшое отклонение центрального луча в медиальную сторону, для второго моляра – в дистальную сторону. Избежать суперпозиции тени скуловой кости удается также путем помещения под пленку небольшого валика из ваты. Пленку располагают параллельно оси (длинной) зуба, центральный луч направляют на верхушку зуба почти горизонтально, под нижний край тела скуловой кости. Изображение исследуемой области должны быть неискаженными. Для этого необходимо чтобы центральный луч был направлен перпендикулярно исследуемому зубу и пленке, которая должна располагаться параллельно зубу и прилегать как можно ближе к нему, но такое расположение пленки удается только при исследовании нижних моляров, в остальных случаях пленка несколько отстоит от зубов, особенно от корней последних зубов. Поэтому для получения правильного изображения исследуемой области необходимо соблюдать так называемое правило изометрии Цешинского (предложено в 1907г.): центральный луч должен проходить через верхушку корня перпендикулярно биссектрисе угла, образованного осью зуба и пленкой. При увеличении угла наклона происходит проекционное укорочение длины зуба, при уменьшении – удлинение. Верхушки корней зубов верхних челюстей проецируются на кожу лица вдоль линии, соединяющей козелок уха с основанием носа. Проекция верхушек корней отдельных зубов определяются следующим образом: корней резцов соответствует основанию носа, корня клыка – крылу носа, премоляров – в области клыковой ямки, корней первого моляра – точке пересечения указанной ранее линии с перпендикуляром, опущенным из наружного угла глаза. Проекции верхушек корней зубов нижней челюсти расположены на уровне линии, проходящей на 0,5 см выше нижнего края челюсти. Рентгенография на дентальных аппаратах производится при определенном стандартном положении головы больного. Больной сидит, голова опирается на подголовник, сагиттальная плоскость строго вертикальна и перпендикулярна плоскости пола кабинета. При рентгенографии зубов верхней челюсти голова располагается так, чтобы линия, соединяющая наружное слуховое отверстие с основанием носа, была параллельна полу кабинета. Если надо получить снимки зубов нижней челюсти, параллельно полу кабинета должна быть линия, соединяющая наружное слуховое отверстие с нижней губой. При производстве снимков зубов верхней челюсти исследуемой большим пальцем противоположной руки плотно прижимает рентгеновскую пленку к твердому небу и альвеолярному отростку. На нижней челюсти фиксация осуществляется указательным пальцем, пленку располагают так, чтобы исследуемый зуб находился в ее центре, а свободный край пленки выступал на 0,5 см за режущий или жевательный край коронки. Строгое соблюдение правил рентгенографии всегда обеспечивает получение изображения истинных размеров. Это объясняется индивидуальными особенностями анатомического строения челюстно-лицевой области, высотой твердого неба, видом прикуса. При высоком небе и альвеолярном отростке пленку можно расположить почти параллельно длинной оси зуба. Однако и в таких случаях отмечается небольшое расхождение между истинной величиной и формой исследуемых зубов и их изображением на рентгенограмме. Погрешности экспонирования и фотообработки затрудняют обнаружение мелких кариозных полостей и оценку корневых каналов. Видимость периодонтальной щели ухудшается, или пленка неплотно прилегает к исследуемому участку челюсти. Изображение зубов и окружающих тканей получаются менее четкими, чем на контактных внутриротовых снимках. При производстве рентгенографии переднего отдела верхней челюсти больного усаживают в кресло, голову его располагают на подголовнике так, чтобы средне сагиттальная плоскость была перпендикулярна, а линия, проведенная от козелка уха к наружному углу глаза – параллельна полу кабинета. Центральный луч направляют на кончик носа под углом +65˚. Для получения обзорной рентгенограммы верхней челюсти вприкус центральный луч направляют на корень носа под углом +65 – 70˚. Рентгенограмму в аксиальной проекции получают, если центральный луч направлен перпендикулярно пленке через лобную кость. Положение больного и расположение головы при производстве рентгенографии альвеолярного отростка и зубов верхней челюсти такое же, как при выполнении предыдущих проекций. Тубус центрируют под углом +55˚ на 1,0–1,5 см ниже центра нижнеглазничного края. На рентгенограмме виден альвеолярный отросток с зубами от бокового резца до третьего моляра. Проекция применяется для диагностики заболеваний альвеолярного отростка с вовлечением отделов верхнечелюстной пазухи. При производстве рентгенографии нижней челюсти вприкус больной сидит в кресле, голова опирается на подголовник и запрокинута так, что линия от наружного края глаза к козелку уха параллельна, а среднесагиттальная плоскость перпендикулярна полу кабинета. Пленку вводят как можно глубже в полость рта и фиксируют в прикусе. Центральный луч направляют перпендикулярно пленке на 3-4 см кзади от подбородка. На рентгенограмме видны область дна рта, щечная язычная кортикальные пластинки нижней челюсти весь зубной ряд в аксиальной проекции. Для получения рентгенограммы переднего отдела центральный луч направляют на подбородок под углом – 40 – 55˚. Внеротовая рентгенография. В определенных случаях возникает необходимость в оценке отделов верхней челюсти и нижней, височно-нижнечелюстных суставов, лицевых костей, изображение которых не получается на внутриротовых снимках или видны лишь частично. На внеротовых снимках, изображение зубов и окружающих их образований получается менее структурным. 1. Рентгенография лицевого черепа в косых проекциях. Ю.И. Воробьевым и М.В. Котельниковым разработаны методики рентгенографии лицевого черепа в косых контактных и тангециональных проекциях. 2)Томография – послойное исследование – дополнительный метод, позволяющий получить изображение определенного слоя изучаемой области, избежав суперпозицию тканей. Во время проведения топографии пациент неподвижен, рентгеновская трубка и кассета с пленкой перемещаются в противоположных направлениях. Трубка и держатель кассеты укреплены на потенциал металлического коромысла томографической тягой, вращающийся вокруг горизонтальной оси. В результате синхронного движения трубки и кассеты с пленкой изображение всех анатомических деталей оказывается размазанным. Степень размазывания определяется величиной угла качания томографа: чем больше угол, тем больше размазывание и тоньше выделяемый слой наиболее часто производится продольная томография с углами качения в диапазоне от 40 до 60˚. Уровень исследуемого слоя выбирают с учетом клинических данных и результатов предварительного рентгенологического исследования. Томография применяется в основном для уточнения топологии верхней челюсти и височнонижнечелюстного сустава. Метод позволяет оценить взаимоотношение патологического процесса с верхнечелюстной паузой, дном полости носа, крыловидно-небной и подвисочной ямкам, состояние стенок верхнечелюстной паузы, клеток решетчатого лабиринта, детализировать структуру патологического образования. 3) Панорамная томография, является разновидностью зонографии. Практическое использование панорамной томографии в стоматологии началось с 1949 г. На ортопотомограмме получается одномоментное изображение всей зубочелюстной системы как единого функционального комплекса практически без угловых искажений. Изображение на пленке несколько увеличено, причем неодинаково в центральных и боковых отделах челюстей. При проведении панорамной томографии обследуемый сидит в кресле, голова фиксирована специальными упорами краниостата. Применяются прямые металлические кассеты или гибкие полиэтиленовые футляры, расположенные вокруг полуцилиндрической подставки. На общей оси по другую сторону головы пациента рентгеновская трубка. Луч из трубки проходит через щелевидную диафрагму шириной 1–2 мм. Все это обеспечивает прохождение рентгеновского излучения перпендикулярно к тому или иному исследуемому отделу челюсти. Однако на снимке получается отражение определенного слоя – зонограмма исследуемой области. Ортопантолограмма дает возможность получить общее представление обо всех отделах зубочелюстного аппарата верхней и нижней челюстей. На ортопантолограммах корни центральных зубов и периодонтальные щели часто не попадают в срез и получаются нечетко. Методика обеспечивает оптимальные условия для оценки межзубных перегородок, замыкающие кортикальные пластинки альвеол видны наиболее отчетливо. При выявлении кариозных поражений рот открыт, а между зубными рядами помещают специальные прокладки. 4) Увеличенная панорамная рентгенография при проведении анод атрофокусной трубки вводят в полость рта, а пленку в полиэтиленовой кассете размером 12х25 см с усиливающими экранами помещают снаружи. Больной сидит в кресле, среднесагиттальная плоскость перпендикулярна полу, окклюзионная плоскость исследуемой челюсти параллельна полу. Фокус рентгеновской трубки максимально приближен к объекту исследования, пленка удалена от зубов на толщину мягких тканей. Происходит увеличение изображения в 2 раза. Снимки выполняются на изогнутую плоскость пленки сферически расходящимся пучком. На панорамных рентгенограммах лучше видны каналы кровеносных сосудов, кортикальные замыкающие пластинки альвеол и периодонтальные щели, мелкие очаги разрежение, уплотнение постной ткани. Рентгенологические признаки верхушечного периодонтита. Для рентгенологической диагностики верхушечного периодонтита широко применяется внутриротовая контактная рентгенография по правилам изометрической проекции. Для оценки взаимоотношения корней с дном верхнечелюстной пазухи выполняют панорамные боковые рентгенограммы и ортопантомограммы, а при отсутствии специальной аппаратуры – внеротовые контактные рентгенограммы в косой проекции. Острый верхушечный периодонтит. Несмотря на выраженную клиническую картину, незначительное расширение периодонтальной щели у верхушки корня на рентгенограмме уловить, как правило, не удается. Диагноз ставится практически на основании клинических данных. Хронический гранулирующий периодонтит. Морфологический процесс характеризуется разрастанием грануляционной ткани, вызывающей интенсивную резорбцию твердых тканей зуба (цемент, дентин), кортикальной пластинки стенки зубной альвеолы и губчатой ткани. На рентгенограмме нормальное изображение периодонтальной щели у верхушки пораженного корня отсутствует, разрушена компактная пластинка зубной альвеолы. У верхушки корня определяется неправильной формы очаг деструкции контактной ткани с неровными нечеткими контурами в виде «перевернутого пламени свечи». В результате резорбции цемента и дентина поверхность корня, выходящая на контур, изъедена, иногда корень зуба становится короче. Хронический гранулематозный периодонтит. На рентгенограмме у верхушки зуба определяется округлой или овальной формы очаг деструкции с четкими, ровными, иногда склерозированными контурами размером до 0,5 см. Кортикальная пластинка лунки в этой области разрушена. Иногда развивается гиперцементоз и верхушка приобретает булавовидную форму. Хронический фиброзный периодонтит. Эта разновидность периодонтита возникает как результат исхода острого или других форм периодонтитов; она может развиться от длительных травматических воздействий на зуб. При этом в результате продуктивных реакций периодонт замещается грубоволокнистыми структурами рубцовой ткани. Происходит утолщение периодонта, избыточное образование цемента (гиперцементоз) в области верхушки или по всей поверхности. На рентгенограмме у верхушки корня определяется расширение периодонтальной щели. Компактная пластинка зубной альвеолы сохранена, иногда склерозирована. Корень у верхушки булавовидно утолщен за счет гиперцементоза. При проекции некоторых анатомических образований на верхушку корня (резцовое и подбородочное отверстие, крупные костные ячейки) возникают сложности отличительного распознавания. Целость замыкающей кортикальной пластинки лунки позволяет исключить хронический гранулематозный и гранулирующий периодонтит. При рентгенографии с изменением хода центрального пучка лучей, как правило, анатомические образования на этих снимках проецируются отдельно от верхушки корня. Хронически текущее малоактивное воспаление может вызвать избыточную продукцию костной ткани с образованием небольших очагов склероза. Чаще это наблюдается у корней нижних моляров. По снимкам их трудно дифференцировать с маленькими остеомами или обломками корня. Рентгенодиагностика хронических периодонтитов в стадии обострения. Диагноз хронического периодонтита в стадии обострения устанавливают на основании клиники острого периодонтита и рентгенологической картины хронического периодонтита (гранулирующего или гранулематозного). Хронический фиброзный периодонтит в стадии обострения подчас расценивается как острый периодонтит. Хронический гранулематозный периодонтит. На внутриротовом при цельном снимке в области верхушки корня четко выделяется деструкция костной ткани округлой или овальной формы размером 2-5 мм. Хронический гранулирующий периодонтит. На внутриротовом при цельном снимке в области верхушки корня выделяется деструкция костной ткани с размытыми не четкими контурами в виде «языков пламени». |