практикум Периодонтиты. Министерство образования и науки российской федерации
 Скачать 0.62 Mb.
|
|
Занятие 10. ЛЕЧЕНИЕ ПЕРИОДОНТИТА. МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ И ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ (ЭЛЕКТРОФОРЕЗ С ИОДИДОМ КАЛИЯ, ТРИПСИН-ЭЛЕКТРОФОРЕЗ, УВЧ И ДР.). Цель занятия: Ознакомить студентов с основными принципами лечения острых и хронических форм периодонтита, техникой проведения лечебных манипуляций. Разобрать медикаментозные и физические методы лечения (электрофорез, гальванизация, токи УВЧ). Вопросы для контроля знаний: 1. Лечение острого периодонтита в стадии интоксикации. 2. Лечение хронических форм периодонтита. 3. Методика проведения электрофореза. 4. Показания к проведению физических методов лечения. Физиотерапия в стоматологии находит все более широкое применение. Это обусловлено использованием ряда относительно новых физических факторов (ультразвук, магнит, лазер, импульсные токи и т.д.) для диагностики, лечения и реабилитации больных. Разработкой новых методов их применения, сочетанных и комбинированных способов воздействия. Активное обращение к физиотерапии вызвано и ростом аллергических проявлений в челюстно-лицевой области, обусловленных применением полимерных материалов, медикаментозной, бытовой и аутоаллергией. Лечение острых и хронических периодонтитов электрическим полем УВЧ. Метод УВЧ-терапии, предложенный А.С.Менабде, состоит во введении в корневой канал иглы на З минуты, пользуясь аппаратом «Радма» (длина волны 1,8 м, мощность 5 Вт). Больной во время лечения испытывает легкое ощущение тепла в зубе или легкое покалывание у верхушки корня. Менабде установила стимулирующее действие электрического поля УВЧ в канале зуба (91,1%). Б.В. Башкиров детально изучил вопрос стерилизующего действия электрического поля УВЧ на микрофлору корневого канала и обнаружил рост стафилококков и стрептококков. На основании этого стерилизующее действие поля УВЧ в корневых каналах остается недоказанным. Положительное действие электрического поля УВЧ объясняется определенным тепловым действием, улучшением кровообращения пародонта, а также его регенеративных способностей. УВЧ-терапия рекомендуется при острых и хронических периодонтитах с целью противовоспалительного и анальгезирующего действия. Интегральная методика: Электрическое поле УВЧ пораженного зуба от аппарата 40 Вт. Один электрод в виде иглы (активный) вводят в очищенный и высушенный корневой канал, другой электрод (пассивный) круглый или в виде пластинки располагается на щеке или губе (соответственно верхушке корня пораженного зуба), зазор 0,5–1,0 см. Слаботепловая доза. длительность 2–4 минуты. Курс 4–5 процедур. Примечание: при выделении гноя из канала рекомендуется повторить процедуру в следующее посещение. При лечении острых периодонтитов или обострившихся хронических возможно применение наружной методики. Методика № 1. Озвучивание кожи лица в области пораженного зуба в непрерывном режиме с интенсивностью 0,2 Вт/см в течение 6–8 минут. Курс 8–10 процедур. Контактная среда: на коже – вазелиновое масло, на десне – глицерин. Методика № 2. Микроволновая терапия от аппарата «Луч – 2» области щеки соответствующей пораженному зубу, мощность 2–4 Вт. Длительность процедуры 5–7 минут. Курс 8–10 про-цедур. Наружную методику используют и при отсутствии специальных электродов в виде иглы для интердентальной УВЧ-терапии. Методика № 3. Электрическое поле УВЧ области щеки (соответственно пораженному зубу) от аппарата 40 Вт, поперечно малыми электродами, зазор 0,5–1,0 см. Слаботепловая доза, длительность 10 мин. Курс 4–5 процедур. Физиологические реакции при УВЧ-терапии в большей степени связаны с интенсивностью применяемого поля. Поле слабой интенсивности оказывает выраженный противовоспалительный эффект, средней - хорошо стимулирует обменные процессы, большой – способствует усилению воспаления вследствие распада крупных белковых молекул с образованием отдельных аминокислот, что приводит к сдвигу рН в кислую сторону, резкому повышению тканевой проницаемости. Противопоказания: – злокачественные новообразования; – заболевания крови; – недостаточность ССС; – гипотония; – беременность. Микроволновая терапия. Микроволновая терапия – применение электромагнитных колебаний сверхвысокой частоты сантиметрового, дециметрового диапазона с лечебной целью. Электромагнитные волны такой частоты интенсивно поглощаются тканями на глубине до 5–7 см, что приводит к образованию тепла. Наиболее интенсивно прогреваются ткани, содержащие много жидкости (кровь, лимфа и т.д.), что связано с ориентационным вращением дипольных молекул воды. Повышение температуры тканей достигает максимума к 6–10-ой минуте от начала воздействия, нормализуется через 20–30 минут. При облучении слизистой оболочки температура повышается на 2,9 градуса. Отмечается расширение сосудов, усиление крово- и лимфообращения, повышение проницаемости сосудистой стенки, повышение обмена веществ и защитных реакций тканей. Микроволновая терапия показана при острых воспалительных процессах, при наличии оттока экссудата. Противопоказания как при УВЧ-терапии. Процедуры проводятся аппаратом «Луч – 2». Диатермокоагуляция при лечении хронических периодонтитов. Диатермокоагуляция проводится с помощью аппаратов ДКС-1 и ДКС-2. Методика наложения электродов та же, что при диатермокоагуляции при пульпитах, но техника проведения иная. После очистки кариозной полости и пульповой камеры коагулируют содержимое корневых каналов зуба с помощью игольного электрода. Методика диатермокоагуляции после включения аппарата повышается сила тока до 60 мА. Пассивный электрод дают в руку пациенту, а активный электрод (игла) вводят в канал зуба, в его устьевую часть. Коагуляцию проводят постепенно по 1 секунде на каждой трети корневого канала. По Рыбакову, в течении 3 секунд коагулируют устьевую часть канала, затем продвигают корневую иглу в среднюю треть канала и коагулируют в течении 2-х секунд, верхушечную часть коагулируют в течении 1 секунды (4 Вт). После коагуляции содержимое канала механически вычищают, промывают перекисью водорода, высушивают и повторяют коагуляцию. Заканчивают лечение прогреванием канала диатермическим током в течении 8 секунд. При лечении многокорневых зубов каждый канал обрабатывается отдельно. Заканчивают лечение пломбированием канала. Диатермия (переменный ток высокой частоты небольшого напряжения и большой силы) используется здесь в двух видах. Применением тепловых доз диатермии можно добиться усиления регенерации околозубных тканей, а путем коагуляции - стерильности корневого канала, разрушения токсинов, активации процессов регенерации и ликвидации воспалительного процесса. Электрофорез лекарственных веществ при лечении острых и хронических периодонтитов. Электрофорез – метод введения лекарственных веществ с помощью гальванического тока. Чаще всего в стоматологической практике применяют йод-электрофорез ион электрофорез. Йод-электрофорез корневых каналов был впервые предложен П. Бернаром в 1931 г. В нашей стране йод-форез применяется по методике Л.Р. Рубина, предложенной в 1951 г. Для лечения этим методом необходимо иметь: 1. Аппарат для гальванизации полости рта. Можно пользоваться и обычным аппаратом для гальванизации, установив переключатель шунта миллиампера в положение «5». 2. Тонкий одножильный провод, покрытый слоем водонепроницаемой изоляции, длиной 40 - 50 см. 3. Матерчатую фланелевую прокладку размером 8 на 10 см. применяемую в физиотерапевтических кабинетах для гальванизации. 4. Свинцовую пластинку (электрод) размером 5 на 7 см. 5. Липкий воск для зуботехнических работ. 6. Йодид калия в порошке. 7. Йодную настойку 5–10 %. 8. Спиртовку. Для электрофореза корневых каналов используют йодную настойку или насыщенный раствор йодида калия (добавляя к 2–3 каплям дистиллированной воды порошок йодида калия до насыщения). Йодид калия применяют для лечения передних зубов и премоляров, т.к. этот раствор не окрашивает коронки зубов. Йодная настойка вызывает потемнение коронки, поэтому ее применяют для лечения моляров, зубов с уже потемневшей коронкой или зубов, которые должны быть покрыты искусственными коронками. Йодная настойка дает более выраженный клинический эффект. Сначала необходимо (при любой форме периодонтита) полость зуба обработать механически: из доступной части корневых каналов удалить содержимое пульпоэкстрактором, затем промыть каналы 3 % раствором перекиси водорода, спиртом. В тех случаях, когда при лечении зуба ранее были применены формалин, хлорамин или другие сильнодействующие вещества, которые могу проникнуть во время электрофореза в периодонт и оказать на него вредное действие, доступную часть корневых каналов следует многократно и тщательно промыть 3 % раствором перекиси водорода, после чего обработать спиртом. После этого на устья корневых каналов помещают пропитанный раствором лекарственного средства и тщательно отжатый тампон. Между последним и стенкой полости зуба помещают оголенный на 1–2 мм конец провода, обернутый тонким слоем ваты, смоченный раствором лекарственного вещества. Затем на металлическом шпателе над пламенем спиртовки необходимо разогреть несколько кусочков липкого воска и тщательно закрыть им кариозную полость. Воск должен надежно фиксировать конец провода в полости зуба и хорошо изолировать ее от внешней среды. Между зубами верхней и нижней челюсти больного помещают тугой ватный тампон, чтобы больной, не касаясь зубами-антагонистами подлежащего лечению зуба, мог сомкнуть челюсти, не сместив провода и воска. Другой конец провода, зачищенный на 1–2 см, соединяется с проводом, подключенным к отрицательному полюсу аппарата для гальванизации. На предплечье любой руки больного накладывают хорошо смоченную водопроводной водой и отжатую фланелевую прокладку, поверх нее свинцовый электрод, присоединенный к положительному полюсу. Электрод и прокладку фиксируют резиновым бинтом (плотно, но не туго). Аппарат включают, установив предварительно переключатель напряжения в гнезде, соответствующего напряжению городской сети (127 или 220 В). Силу тока увеличивают постепенно. Больной должен ощущать в зубе легкое покалывание. При отсутствии этого ощущения, что иногда бывает при гранулирующем и гранулематозном периодонтите, силу тока можно довести до 3 мА. Применять силу тока более 3 мА не рекомендуется во избежание ожога периапикальных тканей. Появление боли в зубе при силе тока меньше 0,5 мА указывает на наличие в корневых каналах живой пульпы. Продолжительность процедуры 20 минут, после чего силу тока медленно снижают до нуля, снимают электроды, удаляют воск, тампон с йодом и закрывают полость зуба повязкой из водного дентина, оставляя под ней стерильный тампон. В зависимости от формы периодонтита назначают от одной до нескольких процедур. Перед пломбированием зуба, после проведенного электрофореза, не следует проводить никакой механической обработки полости зуба и проходимой части корневых каналов, а лишь промыть их спиртом. Доступную часть каналов надо заполнить пастой из гидроокиси кальция (или эйгенол-тимоловой пастой). При полной облитерации корневых каналов одной из указанных паст заполняют полость зуба. Йод-электрофорез показан при всех формах верхушечного периодонтита. Методика лечения несколько меняется, если в многокорневом зубе имеется хорошо проходимый корневой канал. В таких зубах хорошо проходимый канал заполняют фосфат-цементом (иногда пастой) и приступают к йод-электрофорезу. Чтобы ток не ответвлялся в запломбированный канал, устье последнего закрывают небольшим ватным тампончиком, пропитанным расплавленным воском. Затем проводят лечение, как уже было указано выше. Неизменной остается техника йод-электрофореза и в тех случаях, когда в корневых каналах находятся отломки инструментов, которые нельзя оттуда извлечь, а также при перфорации стенки корня зуба. Йод-электрофорез является эффективным методом лечения всех видов периодонтитов: – быстро купирует воспалительный процесс; – снимает боли при остром и хроническом периодонтитах в стадии обострения; – предотвращает появление деструктивных процессов в периапикальных тканях зубов при фиброзной форме; – вызывает регенерацию костной ткани и верхушек корней при гранулирующей и гранулематозной форме периодонтита; – позволяет сохранить зубы, не подлежащие обычным медикаментозным методам лечения; – раствор йодида калия не только дезинфицирует каналы, но и способствует их расширению, делая их более проходимыми. Сейчас активно используется депофорез гидроокиси меди-кальция для лечения всех гангренозных зубов, в том числе при труднодоступных, частично облитерированных или сильно искривленных каналах и зубах, покрытых коронками. Метод может использоваться после витальной экстирпации, однако, после обязательной предварительной девитализации остатков пульпы. Депофорез гидроокиси меди-кальция делает бактерии и остатки тканей в главном и вторичных каналах безвредными в тех областях, которые находятся за пределами физических возможностей других методов, включая ультразвуковые системы, лазерную технику. Слабый ток и новый препарат, гидроокись меди-кальция, обладающий исключительной физиологической стерилизующей силой, самостоятельно выполняет эту задачу во всей системе каналов и разветвлений пульпы. Это значительно упрощает работу врача при предварительной подготовке канала, т.к. на апикальной части канала вообще не проводится никаких манипуляций, нет необходимости в измерении канала. Процессы, лежащие в основе лечебного действия депофореза: 1. Протеолиз находящихся в канальной системе остатков тканей. Образующиеся при этом стерильные олигопептиды и мицелии омыления жировых субстанций после выхода из канальной системы включаются в процессы ассимиляции. 2. Уничтожение всех микроорганизмов за счет отнятия серы из аминокислот. 3. Выстилание не запломбированной части корневого канала, а также всех микроканальцев гидроокисью меди-кальция, которая обеспечивает длительную стерильность и, кроме того, стимулирует образование костной ткани в области микроотверстий. 4. Стимулирование активности остеобластов в периапикальной области в результате ощелачивания. Гидроокись меди-кальция может применяться и без прибора для депофореза при лечении гангренозных процессов в каналах зубов у детей – молочных зубов и зубов с несформированными корнями. В качестве вкладки берется смесь из 1 части меди-кальция и 9 частей высокодисперсной гидроокиси кальция, которой заполняют канал на 2/3 длины. В последнее время в стоматологии стали применять протеолитические ферменты – биологические катализаторы белковой природы. Наибольшее распространение получили трипсин и химотрипсин. Обладая ярко выраженным противовоспалительным и противоотечным действием, трипсин: – гидролизует продукты распада белка; – разжижает вязкие секреты и экссудаты, способствуя их быстрому удалению не действуя отрицательно при этом на живые ткани. Избирательное действие трипсина объясняется наличием в живых тканях специфических ингибиторов, тормозящую расщепляющую способность протеаз. – стимулируют фагоцитоз; – разрушает некоторые бактериальные токсины; – создает неблагоприятные условия для развития микрофлоры в воспалительном очаге. При введении трипсина методом электрофореза, он обнаруживается в дентине, цементе, периодонтов достаточном для терапевтического воздействия количестве. Методика № 4. Трипсин-электрофорез корневых каналов. После раскрытия, расширения и некрэктомии кариозной полости в нее вносят 2 капли 0,5 % раствора трипсина, пульпоэкстрактором производят извлечение содержимого из доступной части канала и обработку канала тем же раствором до получения чистой турунды. Затем в корневой канал вводят турунду, а на дно полости ватный тампон, смоченный раствором трипсина. Активный электрод – в полость зуба, пассивный – на предплечье. Продолжительность процедуры – 15 минут. Сила тока – 1-2 мА. Количество процедур – 1-5. Интервал между процедурами 2 суток. После окончания процедуры разжиженное содержимое канала тщательно удаляют сухими ватными турундами и кариозную полость закрывают повязкой из дентина, оставив над устьями каналов сухой стерильный ватный тампон. После последней процедуры канал высушивают и пломбируют, накладывают пломбу. Во избежание инактивации трипсина во время лечения для обработки корневых каналов и полости зуба противопоказано применение каких-либо других медикаментов, в том числе спирта и перекиси водорода. При хронических периодонтитах показан электрофорез антибиотиков в слизистую десны. Методика № 5. Электрофорез пенициллина в слизистую десны в области пораженного зуба с вестибулярной стороны (катод). Второй электрод – на заднюю поверхность шеи (анод). Сила тока по ощущению 2–3 мА. Длительность 20–30 минут. Курс 2–4 про-цедуры. Примечание: Электрофорез проводят после предварительной обработки канала пенициллином. Через сутки после электрофореза зуб пломбируют и повторно проводят электрофорез пенициллина. Противопоказаниями к назначению гальванизации и электрофореза являются: – острые воспалительные, особенно гнойные, процессы; – злокачественные новообразования; – декомпенсация сердечной деятельности; – выраженный склероз сосудов головного мозга; – эпилепсия; – токсическое состояние; – острые заболевания кожи; – индивидуальная непереносимость лекарственного вещества. Занятие 11. ОСЛОЖНЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ВО ВРЕМЯ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРИОДОНТИТА, МЕТОДЫ ИХ УСТРАНЕНИЯ. Цель занятия: Разобрать со студентами виды осложнений, возникающих при лечении периодонтита. Рассмотреть причины их возникновения и способы их устранения. Установить сроки диспансерного наблюдения больных с периодонтитом. |