практикум Периодонтиты. Министерство образования и науки российской федерации
 Скачать 0.62 Mb.
|
|
Занятие 8-9. ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПЕРИОДОНТИТА, ОКАЗАНИЕ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ ПЕРИОДОНТИТЕ. ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПЕРИОДОНТИТА. Цель занятия: Ознакомление студентов с основными принципами лечения острых и хронических периодонтитов, техникой проведения манипуляций в корневом канале. Изучить вопрос об оказании неотложной помощи при остром периодонтите. Вопросы для контроля знаний. 1. Оказание неотложной помощи при остром периодонтите. 2. Этапы лечения острого хронического периодонтита. 3. Этапы лечения хронического верхушечного периодонтита. 4. Антисептические средства, применяемые для медикаментозной обработки канала. В основе эффективного лечения периодонтита лежат следующие принципы: полное удаление некротизированной пульпы из корневых каналов, механическое расширение и очищение канала, медикаментозная обработка корневого канала и очага воспаления, пломбирование корневого канала на всем протяжении, рентгенологический контроль за изменением периодонтита. Последовательность и техника лечения периодонтита: 1. В зависимости от формы периодонтита, состояния коронки зуба (интактная, запломбированная, пораженная кариесом) решается вопрос о первоначальных лечебных манипуляциях. При остром периодонтите и хроническом в стадии обострения лечение проводится после обезболивания, при хронических формах обезболивание не требуется. В интактных зубах необходимо трепанировать коронку и создать доступ к полости зуба и корневым каналам. Кариозная полость должна быть препарирована в первое посещение (исключение возможно для острого периодонтита и хронического в стадии обострения при неэффективном обезболивании). 2. Цель следующего этапа – создать хороший доступ к каналам зуба. Вначале производиться окончательное препарирование кариозной полости. При этом преследуются две цели: а) удалить нависающие края эмали и весь размельченный и пигментированный дентин, подготовить полость к пломбированию; б) создать условия для хорошего доступа в полость зуба, а в дальнейшем и в каналы. Кариозную полость вначале расширяют шаровидные, а затем формируют фиссурным или конусообразным бором, на дальнейший характер препарирования кариозной полости будет оказывать влияние ее расположение. Кариозные полости I и II класса препарируют так, чтобы полость зуба можно было скрыть с жевательной поверхности. При полостях III и IV классов их выводят до середины язычной поверхности резцов и клыков. При полостях V класса доступ к полости зуба создается путем трепанирования жевательной поверхности премоляров и моляров или с середины язычной поверхности резцов и клыков. 3. Распад коронковой пульпы удаляют экскаватором, затем полость зуба обрабатывают ватными шариками, смоченными в растворах антисептиков, антибиотиков или протеолитических ферментов. 4. Корневые каналы подвергают механической и химической обработке. Прежде всего, шаровидным бором расширяют устье и делают его в виде воронки. В эту воронку вводят в дальнейшем жидкие лекарственные вещества, для обработки корневого канала (1% раствор хлорамина, химотрепсин). Любое лекарственное вещество должно некоторое время (1-3 суток) оставаться в воронке, чтобы оно проникло в верхние слои некротизированной пульпы и произвело обезвреживающее действие. После этого приступают к удалению распада пульпы с помощью пульпоэкстрактора. Инструмент медленно вводят в корневой канал на небольшую глубину, поворачивают вокруг оси 1-2 раза и удаляют верхние слои распада пульпы. Затем наносят новую каплю лекарственного препарата. Последовательно вводя пульпоэкстрактор все глубже в корневой канал, полностью удаляют распад корневой пульпы. Удаление распада возможно только в проходимых для пульпоэкстрактора каналах. Труднопроходимые каналы необходимо механически расширить, что достигается с помощью ручных и машинных дрильборов или специального эндодонтического набора. Предпочтение отдается ручным дрильборам, так как при работе ими постоянно можно контролировать направление движения и предотвратить отлом. Перед началом расширения канала необходимо нанести на устье каплю антисептика, фермента, антибиотика. Ручной дрильбор (размером меньше устья) вводят в канал до упора и медленно вращают по часовой стрелке. После 3-5 оборотов дрильбор извлекают из канала и обрабатывают (удаляют некротизированную пульпу, размягченный дентин; дрильбор промывают в антисептике, ферменте или антибиотике). Затем все повторяют до тех пор, пока канал не будет полностью расширен. Об этом можно узнать по возникающим у больного болевым ощущениям или сделав рентгенограмму с корневой иглой или дрильбором. Далее врач, меняя диаметр дрильборов делает просвет канала достаточным для пломбирования, а корневым рашпилем сглаживает стенки ка- нала. Химическое расширение корневых каналов производят при невозможности расширить канал механическим путем. Используют химические вещества для деминерализации дентина. В настоящее время в стоматологической практике применяются комплексоны. Они индифферентны и нетоксичны к органическим тканям. Установлено, что наибольший процент поглощения кальция из дентина у трехзамещенной натриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА). В клинических условиях применяют 20% концентрацию трехзамещенной натриевой соли ЭДТА по методике предложенной Березовской: после удаления пульпы или распада и обработки канала перекисью водорода, спиртом, ЭДТА вводят на ватной турунде на длину проходимой части канала. Если канал полностью облетерирован, предварительно расширяют и углубляют устье канала и затем помещают турунду с ЭДТА. В нижних зубах препарат можно вводить на корневой игле и нагнетать его в просвет канала. Через 20-30 секунд ватным тампоном отсасывают комплексон и вводят новую порцию. Повторяют в течение 1-2 минут. Затем дрильбором расширяют канал и извлекают декальцинированный дентин, дальнейшее продвижение вглубь канала производят аналогичным путем, при введении в него новых порций комплексона с последующим извлечением декальцинированной ткани из канала. После расширения канал промывают дистиллированной водой для выведения из него излишка препарата, затем высуживают и пломбируют. 5.Пломбирование расширенных корневых каналов произ- водится твердеющими или первично твердеющими пломбировочными материалами. Перед пломбированием корневой канал должен быть с помощью ватных турунд на корневых иглах обработан антисептиками, антибиотиками или ферментами, а затем тщательно высушен стерильной ватной турундой. Пломбирование производят корневой иглой или каналонаполнителем. 6. Зуб не может считаться полностью вылеченным, если незапломбированы все корневые каналы, допускаются в качестве лечения в нерасширенных каналах применение импрегнационных методов и введение лекарственных веществ с помощью электрического тока. Возможно комбинированное лечение в многокорневых зубах: пломбирование расширенных корневых каналов и импрегнационная обработка нерасширенных каналов. Первоначально в таких зубах проводится обработка. Лечение острого периодонтита. При острых и обострившихся хронических периодонтитах одна из основных задач - наиболее быстрая ликвидация воспалительного процесса в тканях периодонта, поэтому все мероприятия должны быть направлены на осуществление этой цели. Производится частичная препаровка кариозной полости или трепанация коронки интактного зуба. Тщательную некротомию кариозной полости из-за резкой болезненности трудно осуществить во время первого посещения больного, поэтому лучше делать под анестезией. После раскрытия, расширения кариозной полости и некротомии проводится инструментальная обработка канала с постепенной эвакуацией его содержимого под ванночкой из соответствующего раствора фермента и антибиотика. Уже при инструментальной обработке корневого канала (в случае раскрытого верхушечного отверстия) обнаруживается серозный или гнойный экссудат с примесью крови или без нее. Экссудат отсасывается ватными турундами. Медикаментозная обработка корневого канала одним из указанных выше растворов осуществляется до получения чистой турунды. Если же верхушечное отверстие не раскрыто, то после тщательной медикаментозной обработки корневого канала и высушивания ватными турундами, проводится его вскрытие. Для оттока экссудата через корневой канал дренирование верхушечного отверстия является обязательным при первом осмотре больного. Верхушечное отверстие вскрывается корневой иглой, которая осторожно, вращательными движениями вокруг своей оси, продвигается до верхушечной области. Эту манипуляцию необходимо производить особенно осторожно при остром периодонтите, чтобы не травмировать и вторично не инфицировать ткани периодонта. При труднопроходимых каналах, а также при облитерации верхушечного отверстия вскрытие его и расширение каналов проводится с помощью ручных или машинных дрильрасширителей. Затем в канале остается турунда и тампон, обильно увлажненные ферментами с антибиотиками или масляная взвесь трипсина и химотрипсина на 1-2 суток под рыхлой повязкой. Второе посещение при выборе методики дельнейшего лечения учитываются жалобы больного. Кроме того, имеют значение данные объективного исследования: перкуссия, пальпация, состояние удаляемой турунды из корневого канала, наличие экссудата в нем. Зуб закрывают герметической повязкой на 1-2 дня. В третье посещение больной, как правило, жалоб не предъявляет. Снимается временная пломба и заполняется постоянной. После закрытия зуба герметичной повязкой в большинстве случаев жалобы больных отсутствуют, зуд хорошо выдерживает герметизацию, реакция на перкуссию отрицательная или слабо положительная, турунда чистая или сухая, экссудата в каналах нет. Хронический верхушечный периодонтит. Воспаление околоверхушечных тканей в практике врача-стоматолога встречается довольно часто. На долю периодонтитов падает всего 15 – 20 % всех стоматологических заболеваний. Анализ данных литературы и клинических наблюдений показывает, что особенно трудно лечить зубы, не выдерживающие герметизм. Такие зубы долго не поддаются лечению ни одним из известных средств и нередко, их приходится удалять, несмотря на функциональную ценность. Применение антибиотиков, которые в последнее время получили широкое распространение в терапии периодонтитов, особенно при хронических периодонтитах, не всегда дают положительные результаты. Помимо этого многие лекарственные препараты (антиформин, резорцин-формалин и др.), применяемые для лечения периодонтитов, оказывают вредное раздражающее действие на периодонт, вызывая обострение воспалительного процесса и задержку репарации мягких тканей и альвеолярной кости. Хороший эффект оказывают протеолитические ферменты. Энзимотерапия периодонтитов основана на способности ферментов протеолиза избирательно расщеплять денатурированные белки и тем самым ускорять их выведение. Некролитическое и муколитическое действие ферментов создает условие для полноценной эвакуации содержимого корневых каналов (путридный распад, экссудат), вследствие чего улучшается контакт антибактериальных препаратов с микробной клеткой. Кроме того, выраженное некролитическое действие ферментов устраняет благоприятные условия для вегетации микрофлоры в корневых каналах. Для лечения периодонтитов используется протеолитические ферменты – кристаллический трипсин и химотрипсин в сочетании с антибиотиками широкого спектра действия (стрептомицин, некроцид, мономицин, неомицин), в качестве растворителя используется физраствор. Ферменты применяются в виде водных растворов и эмульгированных препаратов. Наряду с этим применяется метод электрофоретического введения препаратов в пораженные ткани. Обработка корневых каналов обычно проводится водными растворами ферментов. При введении фермента и антибиотика на более длительное время готовится эмульсия фермента и антибиотика на 30 % масляном растворе витамина Е. Срок хранения эмульсии 30 дней. Лечение хронического периодонтита. При лечении хронического периодонтита ферменты применяются для более эффективного растворения некротических масс в корневых каналах и в качестве противовоспалительных средств. После раскрытия кариозной полости и полости зуба механически удаляется содержимое канала и проводится медикаментозная обработка раствором фермента и антибиотика до получения чистой турунды. Раствор фермента с антибиотиком выводится за верхушку корня. В канале оставляется турунда, увлажненная масляным раствором фермента, накладывается герметическая повязка на 1–2 суток. В зубах, не выдерживающих герметизм, а также при наличие значительных деструктивных периапикальных очагов, целесообразно выводить в заапикальную область эмульсию ферментов. В следующее посещение больного при отсутствии жалоб и наличие благоприятных данных объективного исследования: отрицательной реакции на перкуссию, безболезненной пальпации и отсутствии экссудата, канал повторно обрабатывается раствором фермента с антибиотиком с последующим пломбированием его и кариозной полости. Если имеются неблагоприятные субъективные и объективные данные (выделение экссудата, болезненная реакция на перкуссию), не позволяющие окончить лечение во второе посещение, осуществляется повторная медикаментозная обработка канала с обязательным выведением раствора за апикальное отверстие. В нем оставляется увлажненная турунда и накладывается герметическая повязка. Суть заапикальной терапии заключается в воздействие на ткани периодонта биологически активных лекарственных средств, подавляющих жизнедеятельной микроорганизмов, уменьшающих интоксикацию, прекращающих воспалительный процесс и активизирующих репаративные процессы в области патологического очага. Это достигается благодаря выведению лечебных препаратов (растворов, взвесей, паст) за верхушку корня. Поэтому применение протеолитических ферментов, обладающих биологически активным действием и не вызывающих раздражение неповрежденных тканей периодонта, наиболее целесообразно. Электрофорез ферментов. Применение протеолитических ферментов в виде электрофореза показано при трудно проходимых, узких, изогнутых каналах, при острых, обострившихся и хронических случаях периодонтита. С помощью постоянного тока лекарственные ионы вводятся в системы макро-, микроканалов и в периапикальные ткани. Важно сочетать также комбинированное действие лекарственных ионов и тепловое действие постоянного тока. Проникновение ионов лекарственных веществ через канал непосредственно в патологический очаг в сочетании с противовоспалительным действием гальванического тока на периферические нервные окончания оказывает терапевтическое и рефлекторное влияние. В первое посещение проводится инструментальная, медикаментозная обработка каналов раствором трипсина и химотрипсина, разведенных на физрастворе (концентрация 1 мг/мл). Положительный электрод, увлажненный этим раствором, вводится в корневой канал или подводится к его устью, если канал полностью не проходим. Отрицательный электрод накладывается на тыльную поверхность кисти больного. Ферменты – положительно заряженные белки. Изоэлектрическая точка для трипсина и химотрипсина лежит в щелочной среде. Для трипсина она находится при рН 10,1; для альфахимотрипсина – 9,1. В нейтральной среде молекулы трипсина и химотрипсина заряжаются положительно, в отличие от других белков (например, сывороточных). Поэтому ферменты при растворении в физиологическом или буферном растворе с рН 7,0 – 8,0 следует вводить с положительного полюса. При физиологическом значении рН они передвигаются к отрицательному полюсу. Длительность процедуры во многокорневых зубах 15 мин, при силе тока 1,5 – 2 мА, в однокорневых – 5 мин. После проведения электрофореза в канале и кариозной полости оставляются, обильно увлажненные растворами ферментов, турунда и тампон, полностью закрывающиеся герметической повязкой. Во время обострения повязка накладывается на следующий день после повторного проведения электрофореза, который назначается ежедневно или через день. Курс лечения зависит от клинической картины. Введение ферментов путем электрофореза в отличие от других препаратов (серебро, йод и др.) не вызывает изменение цвета зубов. Поэтому метод может быть применен не только при лечении моляров, но и фронтальных зубов. Особенно эффективно применение электрофореза для лечения зубов, не выдерживающих герметизм. Учение о болезнях зубов возникло несколько сот лет назад, однако, лишь во второй половине ХIХ века, в связи с развитием таких дисциплин, как анатомия, гистологи, физиология, появилось возможность более быстрого развития стоматологии. Одной из наиболее сложных проблем, над которой стома- тологи работают постоянно, является одонтогенная инфекция и интоксикация. По статистическим данным околоверхушечные воспалительные процессы встречаются у 15-30% стоматологических больных. Лечение хронического периодонтита долгое время считалось неблагодарным, а подчас и безнадежным делом. В основном такие зубы удалялись. Чтобы опровергнуть устоявшееся представление о таком подходе, необходимо было в первую очередь теоретическое обоснование консервативного метода. Е.М. Гофунг впервые установил наличие в периодонтите элементов ретикулоэндотелиальной системы, что позволило расширить представление о защитных свойствах периодонтита. Интересные трактовки патогенеза одонтогенной очаговой инфекции выдвинули И.Г. Лукомский, Д.А. Энтин, Я.С. Пеккер. Важные теоретические исследования и клинические наблюдения по изучению хронических периодонтитов проводили А.И. Евдокимов, В.А. Дубровин, М.М. Чемоданов, Г.Д. Овруцкий и т.д. Благодаря этим исследованиям оценка депульпированного зуба, как постоянного и непременного рассадника инфекции была отвергнута. Значительно расширились показания для консервативной терапии периодонтитов. Они включают следующие формы: 1. Острый и обострившийся хронический периодонтит. 2. Хронический фиброзный периодонтит. 3. Хронический гранулированный периодонтит. 4. Хронический гранулематозный периодонтит. 5. Кистогранулема. 6. Радикулярные кисты размером от 1-2 см в диаметре. При лечении преследуется цель добиться ликвидации явлений воспаления в периодонтите, восстановления функции зуба, устранения очага одонтогенной инфекции и стимуляции репаративных процессов в периодонтите. Успех лечения связывают с характером воздействия на периапикальные ткани: тщательностью инструментальной и медикаментозной обработки корневых каналов, уровнем заполнения их, влиянием лекарственных средств на периодонтит. Объектами воздействия при лечении периодонтита являются три системы: макроканал, микроканальцы и воспаленная ткань периодонта или очаг воспаления в костной ткани. Каждое из этих образований имеет свои физические и биологический особенности, поэтому трудно найти единый метод воздействия на эти три разнородных объектов. Воздействие на макроканал бывают двух видов: инструментальное и медикаментозное. Целью инструментальной обработки корневого канала является: 1. Очистка корневого канала от свободно лежащих инфицированных масс. 2. Удаление со стенок инфицированного размягченного дентина. 3. Прохождение облитерированных участков канала. 4. Расширение и выравнивание канала. 5. Сглаживание стенок для улучшения контакта лекарственных веществ с поверхностью канала и обеспечения плотного прилегания пломбировочного материала. Для инструментальной обработки корневых каналов используют глубиномеры, пульпэкстракторы, корневые буравы, рашпили, дрильборы, развертки. Медикаментозная обработка является средством воздействия на макроканал и микроканальцы одновременно. Лекарственные средства, применяемые для медикаментозной обработки, делятся на три группы: 1. Средства для расширения корневых каналов. 2. Средства для промывания корневых каналов. 3. Антисептические повязки. Химические средства для расширения корневых каналов используются во время инструментальной обработки. Широкое применение нашел трилон Б, вызывающий декальцинацию стенок корневого канала, в результате чего дентин размягчается и инструментальная обработка значительно облегчается. Для промывания корневых каналов используется 3% раствор перекиси водорода оказывающий антисептическое действие за счет атомарного кислорода, хорошо очищающий стенки корневого канала от дентинных опилок и др. масс. Из хлорсодержащих препаратов для промывания используют 2% раствор хлорамина, гипохлорит натрия и хлорамин Т. Бактерицидное действие этих препаратов связывают с выделением газообразного хлора, который проникает в дентинные каналь- цы и обезвреживает их содержимое. Для промывания корневых каналов широко используют иодинол, обладающего выраженным бактерицидным и фунгицидным действием. Кроме того, иодинол стимулирует фагоцитарную активность лейкоцитов, ускоряет процессы регенерации и выполняет роль индикатора качества обработки корневого канала. Препараты нитрофуранового ряда (фурациллин, фуразолидон и т.д.) также используют для промывания корневых каналов. Эти препараты обладают антибактериальным действием в отношении грамположительных и грамотрицательных микрорганизмов, а также антиэкссудативным действием. В последние годы нашли широкое применение для промывания корневых каналов четвертичные аммониевые соединения; 0,1% раствор декамина и 0,15% раствор декаметоксина. Они обладают бактерицидным и бактериостатическим действием на неспорообразующие организмы, дрожжеподобные грибы. Средства эти стойкие, не раздражают периодонтит, поэтому их лучше не доводить до верхушки. Одним из самых эффективных средств для обработки корневых каналов являются протеолитические ферменты, обладающие некролитическим и муколитическим действием. Протеолитические ферменты особенно эффективны в комбинации с антибиотиками. Важную роль в воздействии на макроканал и микроканальцы играют антисептические повязки. Их оставляют на период между посещениями. В качестве антисептических повязок используют эфирные масла. Эвгенол обладает выраженным антимикробным действием, максимальный эффект которого проявляется через 72 часа. Однако эвгенол обладает раздражающим действием на ткани периодонтита. В отличие от него гвоздичное масло действует мягче и не раздражает ткани периодонтита. В последние годы осторожней стали относиться к препаратам из группы фенола, за исключением камфора-фенола. Это связано с их выраженным раздражающим действием при контакте с живыми тканями. Поэтому, при наложении тампона с камфор-фенолом под повязку, его тщательно отжимают. Наиболее современными на сегодняшний день являются повязки с использованием комбинации антибиотиков широкого спектра действия с ферментами и глюкокортикоидами. Методика лечения: в первое посещение широко раскрывается полость зуба, создается доступ в корневой канал, из канала удаляется распад пульпы, раскрывается апикальное отверстие, проводится механическая и медикаментозная обработка канала. Канал высушивается и на устье накладывается сухой тампон. Во второе посещение, если пациента не беспокоит боль, перкуссия отрицательна, отсутствует экссудация из корневого канала, зуб оставляется под герметичную повязку. Пломбирование каналов проводится в третье посещение по методике в зависимости от формы периодонтита. Опыт показывает, что не во всех случаях удается добиться стойкого клинического и рентгенологического благополучия, если лечение ограничивается только воздействием на макроканал и микроканальцы. При наличии в периапикальных тканях очага воспаления и деструктивных изменениях в костной ткани необходима заапекальная терапия. Основоположником активной заверхушечной терапии хронического периодонтита является М.М. Чемоданов. При наличии свищевого хода он промывал канал с помощью шприца, а через корневой канал непосредственно в очаг воспаления рекомендовал выводить иодоформную пасту. Существует ряд методик, позволяющих добиться определенных результатов в этом направлении. М.И. Грошиков предложил перед пломбированием канала фосфат-цементом за верхушку вводить биомициновую пасту, а также пломбировать каналы фосфат-цементом с антибиотиками в соотношении 1:1. Изучение результатов лечения хронических периодонтитов показало, что введение антибиотиков за верхушку корня перед пломбированием фосфат-цемента снижает количество обострений в 2 раза по сравнению с другими методами обработки каналов. Некоторые авторы рекомендуют после пломбирования канала и зуба вводить антибиотики в виде инъекций по переходной складке. В настоящее время имеется ряд работ, подтверждающих возможность сенсибилизации организма в результате применения антибиотиков, поэтому к их применению нужно относиться очень осторожно. К тому же доказано, что кислота, выделяющаяся в процессе твердения фосфат-цемента, инактивирует антибиотики. Однократное же или двукратное введение антибиотиков по переходной складке приводит к образованию микрофлоры, устойчивой к данному препарату. А.И. Марченко (1956)разработал и внедрил в стоматологическую практику метод заапикальной терапии хронических периодонтитов с использованием диатермокоагуляции. Он установил, что диатермический ток стерилизующим действием не обладает, но приводит к улучшению обменных процессов и повышению регенеративных свойств тканей, ранее не выдерживавшие термического закрытия, хорошо переносят наложение пломбы, свищевые отверстия закрываются через 5-10 дней. Через 1 - 2 года происходит полное восстановление костной ткани в области очага деструкции. Широко применяется для обеззараживания содержимого корневых каналов и воздействия на воспаленные ткани заверхушечной области ионоферез или электрофорез. И.Р. Рубин (1975) предложил для этой цели люголевский раствор. Ионы йода обладают бактерицидным действием, стимулирует регенерацию. Активным электродом является корневая игла, которая фиксируется в полости липким воском, пассивный электрод накладывается на тыльную поверхность кисти. Сила тока 2-3 мкА. И.Р. Рубин рекомендует проводить электрофорез двукратно за одно посещение: первый раз 15 мин, потом поменять тампон с калием иодидом на новый и снова 15 мин. После этого проводится пломбирование каналов. При лечении данным методом при частичном заполнении корневых каналов пломбировочным материалом происходит восстановление костной ткани челюсти. При обострении хронических периодонтитов и острых периодонтитов за верхушку выводятся следующие комбинации лекарственных средств: 1. Стрептомицин и метилурацил в разных соотношениях, замешанные на гидрокортизоновой мази. 2. Стрептомицин и химотрипсин в разных соотношениях, замешанные на гидрокортизоновой мази. Применение кортикостероидных гормонов необходимо ввиду их выраженного противоотечного и антиаллергического действия, особенно в зубах не выдерживающих герметизм. Очень эффективно введение в такие комбинации протеолитических ферментов, способствующих быстрой очистке корневого канала и очага воспаления в костной ткани от экссудата. При лечении хронических деструктивных форм без выраженного воспаления за верхушку выводились пасты с лекарственными веществами, стимулирующими процессы регенерации, остеогонеза:
кальмецин 1г окись цинка 1г замешивается на масляном растворе витамина А.
химотрипоин 0,01г окись цинка 2г Замешивается на каротолине. 3. лизоцим 0,01г окись цинка 1г Замешивается на масляном растворе витамина А. Указанные пасты выводятся за верхушку с помощью каналонаполнителя после тщательной инструментальной и медикаментозной обработки корневых каналов. После этого каналы пломбируются твердеющими пломбировочными материалами. Особые сложности возникают при лечении гранулематозных периодонтитов и кистогранулем. Последние, как правило, стоматологом-терапевтом не лечатся, а сразу направляются на хирургическое лечение. Указанные формы периодонтита можно весьма успешно лечить консервативно. Разработан и широко используется метод неоперативного лечения и кистогранулем. Обязательным условием при использовании данного метода является тщательная инструментальная обработка корневых каналов, расширение их и раскрытие апикального отверстия. Следующим этапом является воздействие на очаг воспаления. Большую сложность представляет удаление эпителиальной выстилки. Проводится медикаментозное воздействие на нее путем промывания полости 5% настойкой йода из обычного инъекционного шприца с тонкой иглой, максимально введенной в канал. Для этого используется 2-3 мл настойки йода, избытки которого устраняют ватным тампоном, а затем их канала сухой стерильной турундой. Целью данной процедуры является химический ожог эпителиальной выстилки кистогранулем. Процедура проводится с интервалом в 3 дня не более 2-3 раз, т.к. учитывается нежелательное воздействие йодной настойки на местный иммунитет. Прекращение выделения из канала кистозной жидкости является благоприятным признаком. Третий этап предусматривает выведение некротических масс, антимикробное и десенсибилизирующее воздействие на очаг воспаления. Для этого в периапикальные ткани выводят протеолитические ферменты с антибиотиками, замешанные на мази из кортикостероидов. Чаще всего используют химотрипсин, стрептомецин и преднизолон. Указанной эмульсией с помощью каналонаполнителя заполняется очаг деструкции и корневой канал. В коронковой части полости зуба оставляли стерильный ватный тампон под дентин. Процедура проводилась 2-3 раза с интервалом в 3-4 дня. На последнем этапе в очаг воспаления вводятся остеотропные препараты, из которых наиболее эффективными является кальмецин, замешанный на масляном растворе витамина А. Корневой канал тщательно промывается, обезжиривается эфиром и пломбируется твердеющим пломбировочным материалом. После проведенного лечения больные находятся на диспансерном наблюдении в течение года. Контрольные рентгеновские снимки делаются через 3 месяца, 6 месяцев и через год. Отсутствие положительной динамики через 6 месяцев является показанием для оперативного лечения. Заключительным этапом лечения периодонтита является пломбирование корневых каналов. Учитывая, что при периодонтитах в микроканальцах находятся микроорганизмы, при выборе пломбировочных материалов следует отдавать предпочтение группе твердеющих материалов для заполнения корневых каналов. Это фосфат-цемент, эндометазон, эвгедент. Материалы для заполнения канала. Пломбирование корневых каналов при лечении пульпита (экстерпационный метод) и периодонтита является заключительным и самым ответственным этапом лечения. От качества проведения его во многом зависит длительность сохранения зуба. К материалам для пломбирования корневых каналов предъявляются требования. Они должны быть: – нетоксичными для организма; – лишены аллергических свойств; – не раздражать периапикальные ткани, периодонт; – легко вводиться в корневой канал (быть пластичными), заполняй его на всем протяжении; – медленно твердеть, чтобы можно было корректировать качество пломбирования; – не рассасываться в канале, надежно изолируя околоверхушечные ткани от инфицированных макро- и микроканалов зуба; – быть непроницаемыми для тканевой жидкости; – не иметь пор; – обладать антисептическими свойствами, противовоспалительными, усиливать костеобразовательную функцию и сохранять эти свойства длительное время; – не окрашивать зуб; – рассасываться в случае выведения за верхушку; – быть рентгеноконтрастными; – способствовать регенерации патологически измененных периапикальных тканей; – при необходимости легко выводиться из канала. Идеального пломбировочного материала для корней, отвечающего перечисленным требованиям, еще нет. Поиск более эффективных материалов вполне оправдан. Материалы для пломбирования каналов подразделяют на 3 основные группы. 1. Пластичные нетвердеющие. Антисептические пасты. Основу их составляет белая глина или окись цинка. Замешивают пасты на одном из не раздражающих масел: гвоздичном, облепиховом, камфорном, каротолине или на глицерине. Затем в них добавляют активные компоненты, придающие пасте антисептические, болеутоляющие, регенерализующие, остеотропные и другие свойства. Чаще всего это – сульфаниламиды, анестезин, гидрооксид кальция, фторид натрия, метилурацил, иодоформ, витамины, ферменты, рентгеноконтрастные вещества и др. Методика заполнения пастой корневого канала очень проста. В предварительно высушенный корневой канал пасту вводят при помощи штопфера из эндодонтического набора, корневой иглы со срезанным концом или зонда. Если канал хорошо проходим, можно пользоваться ватными турундами, плотно намотанными на корневую иглу. Чтобы материал не прилипал к инструменту, последний предварительно обволакивается тем же порошком, который применяется для замеса основной массы пасты. Круговыми и поступательными движениями корневой иглы пасту притирают к стенкам корневого канала, продвигают к верхушечному отверстию и уплотняют в канале. Основными недостатками пластических нетвердеющих материалов являются следующие: – они проницаемы для тканевой жидкости; – со временем рассасываются, не обеспечивая изоляции околоверхушечных тканей от инфицированных макро- и микроканалов зуба. Используют для пломбирования каналов молочных зубов. Биодент – новый пластичный нетвердеющий пломбировочный материал, содержащий эвгенол и специальный лечебный компонент, – имуннокоректор, который стимулирует процессы регенерации в периодонте, восстанавливает нарушенную реактивность, не оказывает местного раздражающего и общетоксического действия на периапикальной ткани, слизистую оболочку, организма. Легко вводится в канал и легко удаляется при необходимости, не окрашивает коронку зуба, рентгеноконтрастен. Материал предназначен для пломбирования корневых каналов молочных зубов с несформированными и рассасывающимися корнями, постоянных зубов – с несформированными корнями при лечении пульпита и периодонтита, для заапикальной терапии деструктивных форм хронического верхушечного периодонтита постоянных зубов, со сформированными корнями в качестве лечебной пасты при случайном вскрытии рога пульпы, при витальном ампутационном методе лечения пульпита молочных и постоянных зубов. 2. Пластичные твердеющие. Эвгедент – предназначен для пломбирования корневых каналов всех групп зубов, как у взрослых, так и у детей. В качестве активного компонента, стимулирующего регенерацию патологически измененных периапикальных тканей, содержит гидроокись кальция. Материал рентгеноконтрастен, легко вводится в корневые каналы, герметично закрывает их; не раздражает ткани периодонта, твердеет в канале в течение нескольких часов. Приготовленную пасту вводят в заранее подготовленный корневой канал 3–4 порциями при помощи корневой иглы или каналонаполнителя. Паста в корневом канале твердеет медленно, в течении 47–72 часов, что дает возможность корректировать качество пломбирования корневого канала. Фосфат-цемент – широко применяется в повседневной стоматологической практике. Он лишен антигенных свойств, не изменяет цвета зуба, не является питательной средой для бактерий, рентгеноконтрастен. В идеале корневой наполнитель должен надежно блокировать бактерии (изолировать периодонт). Он не должен раздражать апикальные ткани, растворяться или разрушаться в результате воздействия тканевой жидкости, но при этом быть рентгеноконтрастным, чтобы можно было определить, имело ли место эндодонтическое лечение. Более того, рентгенография – единственный метод, который показывает протяженность корневого наполнителя в канале и позволяет оценить качество лечения. Материал должен легко удаляться из канала, поскольку в ряде случаев это требуется либо в связи с необходимостью повторного лечения, либо при использовании зуба в реставрационном или фиксирующем протезе (штифтовые зубы). В клинике применяется много корневых наполнителей, но до сих пор нет такого, который бы соответствовал всем требуемым критериям. В настоящее время одним из наиболее эффективных методов лечения, как пульпита, так и верхушечного периодонтита является пломбирование каналов гуттаперчевыми штифтами. Это связано с тем, что гуттаперча отвечает большинству требований, предъявляемых к корневым наполнителям. ТЕХНИКА ЛАТЕРАЛЬНОЙ КОНДЕНСАЦИИ Основная цель – заполнение канала трехмерным и непроницаемым для бактерий материалом: гуттаперчей с силером. Этот путь позволяет предупредить краевую проницаемость жидкости и бактерий, обеспечить контроль оптимального уровня пломбирования. Выбор основного штифта. Как только канал готов к пломбированию, подбирается подходящий основной штифт, который должен быть на один размер меньше, чем последний используемый для расширения инструмент, и вводится на ранее определенную рабочую длину. Манипуляция должна выполняться так, чтобы штифт легко перемещался, удаляясь из канала. Если штифт легко не выводится, необходимо укоротить его на 0,5мм у верхушки. Штифт переделывают до тех пор, пока не будет обеспечено обратное его движение. Если штифт не достигает полной рабочей длины, проводится дальнейшее расширение канала для устранения любых шероховатостей. После удовлетворительного введения штифта выполняется рентгенография. Если в многокорневых зубах используются и гуттаперча, и металлические штифты, лучше сначала подобрать гуттаперчевые штифты (основной и дополнительные). Штифт в канал нужно ввести перед самой рентгенографией. Если длина канала определена, верно, и проведено его тщательное расширение, рентгенография покажет, что основной штифт достиг апикального сужения (0,5–1,0 мм от рентгенологической верхушки). Если штифт не достигает сужения, его удаляют и проводят расширение верхушечной части, начиная с малых размеров и достигал заданной ширины. Если штифт выходит за верхушку, его необходимо извлечь и подготовить новый штифт, предварительно определив новую рабочую длину канала и расширив его тремя номерами инструментов. Замешивается паста нужной консистенции. На римере, меньшем на размер, чем последний расширяющий инструмент, отмечается рабочая длина и на кончик набирается небольшое количество силера. Ример вводят на нужную длину в канал и проворачивают против часовой стрелки, сбрасывая в канал пасту. При широком иррегулярном канале должны накладываться как минимум два слоя пасты, Кончик основного штифта погружается в силер и затем вводится в канал. Основной штифт нужно удерживать пинцетом на уровне режущего края так, чтобы легко было определить, когда он достиг нужной глубины (для повышения ригидности гуттаперчи штифт охлаждается, например, составом Coolan). При помощи spreader формируется место для дополнительного штифта. Желательно ввести его до верхушки основного штифта. При этом гуттаперча прижимается к стенке, заполняя неровности, и деформируется, создавал место для следующего штифта. Spreader быстро удаляется из канала, а дополнительный штифт того же размера обмакивается в силер и вводится на его место. Уплотнитель используется повторно тем же способом: он перемещается до того же уровня (вершины основного штифта) или на 1 мм короче. Манипуляция повторяется, пока апикальная часть канала не будет заполнена. В средней и коронковой трети канала могут использоваться spreader и штифты большего размера до завершения пломбирования. Количество добавочных штифтов в каждом случае различно, но с каждым новым штифтом уплотнитель продвигается на меньшее расстояние. Когда штифт вводится на глубину пришеечной трети канала, конденсация прекращается. Если есть какие-либо сомнения в качественном заполнении канала, то после введения добавочного штифта выполняется рентгенограмма. Если препарирование было выполнено неправильно, то отмечается препятствие к конденсации или штифт выходит за апикальное отверстие. Если силер достаточно пластичен, то штифты вводятся легко, хорошо закрывая канал. Правильное пломбирование на рентгенограмме определяется полным закрытием просвета канала. Крайне редко хватает только одного добавочного штифта для пломбирования канала, чаще требуется 5–8. Время отверждения силера должно быть достаточным для выполнения рентгенограммы. Если после завершения пломбирования штифт выходит за верхушку корня или остаются пустоты в канале, штифты и силер должны быть извлечены, подобран новый основной штифт, проведено заполнение канала. Стандартная техника базируется на использовании стандартных инструментов и штифтов и знании морфологии корневых каналов. Штифты должны закрывать апикальную часть канала, как пробка бутылку. Избыточное пломбирование за верхушечное отверстие при этой технике бывает редко, а пломбировочная масса при длительном наблюдении достаточно устойчива (стабильна). Техника two-step (два шага). Используется в тех случаях, когда канал расщепляется в серединной или верхушечной части. Оба канала препарируются согласно выбранной методике. После этого один канал обтурируется. Разогретым инструментом удаляется гуттаперча на уровне расщепления канала, а затем другая его часть заполняется до устья канала гуттаперчей с силантом. При наличии резорбции внутри канала верхушечная треть пломбируется обычным путем, после чего горячим инструментом гуттаперча срезается на уровне лакуны (участка резорбции) и удаляется. Дальнейшее пломбирование осуществляется методом вертикальной конденсации до устья без риска проталкивания разогретой гуттаперчи за верхушку корня. В зубах с незакончившимся формированием корней диаметр канала может быть шире самого большого размера гуттаперчевого штифта. В таком случае можно самостоятельно изготовить штифт нужного диаметра: разогреть в горячей воде отдельные штифты и скатывать их вместе между двумя стеклянными пластинами, пока не получится штифт нужного размера (лучше немного больше). Штифт разогревают в горячей воде, вводят в канал и, подождав, пока остынет, удаляют из него. Затем используют силер со штифтом. Ближе к коронковой части применяют метод латеральной конденсации. Как показали результаты клинических испытаний, эндодонтические манипуляции в одном корневом канале занимают от 40 минут до 2 часов в зависимости от состояния канала. Большая часть времени затрачивается на его механическую обработку. Пломбирование одного канала методом латеральной конденсации без коррекции рабочей длины требует в среднем 12 минут. Использование пасты в качестве силера при заполнении корневого канала гуттаперчевыми штифтами обеспечивало хорошее скольжение основного и дополнительного штифтов благодаря ее высокой пластичности, позволяло осуществлять как пломбирование, так и (в случае необходимости) коррекцию рабочей длины канала с повторным введением штифтов. Оценка результатов лечения показала, что какие-либо болевые ощущения сразу после пломбирования отсутствовали в 41 случае, слабая боль отмечалась в 1, интенсивная – в 2, болезненная перкуссия – в 1. В 1 случае была боль в ближайшие сроки после лечения (спустя 1–3 недели). В отдаленные сроки субъективных ощущений не отмечалось. Рассасывания пасты в корневом канале в сроки от 3 до 24 месяцев рентгенологически не регистрировалось. Рентгенологические изменения в периодонте во всех наблюдаемых случаях были положительны. Резорбции костной ткани не было. При наличии очагов в периапикальных тканях до начала лечения уже через 3–6 месяцев отмечалось уменьшение степени резорбции уплотнение костных структур. |