практикум Периодонтиты. Министерство образования и науки российской федерации
 Скачать 0.62 Mb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова» ПЕРИОДОНТИТЫ практикум Чебоксары 2012 УДК 616.31(075.8) Составители: Е.О. Трубина ББК Р661.210.9я73 Г.А. Мемикова, А.Ю. Ермолаева, Л.Ю. Куприянова, А.В. Карпунина, И.В. Малов Периодонтиты: практикум / сост. Е.О. Трубина, Г.А. Мемикова, А.Ю. Ермолаева, Л.Ю. Куприянова, А.В. Карпунина, И.В. Малов., Чуваш. ун-т. - Чебоксары, 2011. 177 с. Составлен в соответствии с требованиями программы по терапевтической стоматологии. Приведены сведения о патологических процессах, морфологических элементах периодонта, изложены методы диагностики периодонтитов. Для студентов III курса медицинского факультета. Утверждено Методическим советом университета. Отв. редактор канд. мед. наук, доцент А.В. Карпунина Занятие 1. ПЕРИОДОНТИТЫ. СТРОЕНИЕ И ФУНКЦИИ ПЕРИОДОНТА. Цель занятия: Повторить со студентами гистологическое строение, функции периодонта, кровоснабжение и иннервация периодонта, связочный аппарат зуба.Вопросы для контроля знаний. 1. Гистологическое строение периодонта. 2. Функции периодонта. 3. Связочный аппарат зуба. 4. Клеточный состав периодонта. 5. Основное вещество периодонта. 6. Иннервация периодонта. 7. Лимфоотток. Периодонт – часть тканевого комплекса пародонта, возглавляющего морфофункциональное единство тканей, окружающих зуб, представлен высоко дифференцированной соединительной тканью, которая расположена в замкнутом пространстве между компактной пластинкой альвеолы и цементом корня зуба. На всем протяжении периодонт находится в непосредственной связи с костью челюсти, через апикальное отверстие – с пульпой зуба, а у краев ячейки – с десной и надкостницей альвеолярного отростка. По данным Инрбакова (1994), ширина периодонтальной щели на протяжении альвеол различна: у устья альвеолы она равна 0,23 мм; в пришеечной трети – 0,16-0,19 мм, в средней трети – 0,08-0,14 мм; в приверхушечной трети – 0,16-0,19 мм; на дне альвеолы почти одинакова с шириной у ее устья – 0,23-0,28 мм. Такие размеры периодонтальной щели придают ей форму песочных часов, и объяснить эту конфигурацию можно микродвижениями зуба в лунке. Ширина периодонтальной щели зависит от возраста, пола, наличия зуба – антагониста. В зубе, сформированном, но еще не прорезавшемся, толщина периодонта в 2 раза меньше (0,05-0,1 мм), чем у нормального функционирующего зуба. При потере антагониста ширина периодонтальной щели уменьшается до 0,1-0,15 мм за счет уменьшения мощности периодонта. В зрелом возрасте периодонтальная щель становится шире, т.к. при повышенной нагрузке на зуб периодонт утолщается. Изменение толщины периодонта может наблюдаться в связи с патологическим процессом. При повышенной нагрузке на зуб происходит утолщение (гипертрофия) периодонта и изменение костной структуры лунки, что может привести к расширению периодонтальной щели. При гипертрофии цемента (гиперцементоз) также могут изменяться контуры и величина периодонтальной щели. Следствием воспалительного процесса может быть резорбция не только стенок лунки, но и цемента корня. Ширина периодонтальной щели на нижней челюсти насколько меньше (0,15-0,22 мм), чем на верхней (0,2-0,25 мм). Периодонт образован соединительной тканью, в которой различают волокна, клеточные элементы, основное вещество с сосудами и нервами. ВОЛОКНА. Фиброзные волокна – слагаются в толстые пучки, достигающие 5-10 мкм в диаметре. Фиброзные пучки периодонта одним концом вплетаются в цемент корня зуба и переходят в его фиброзные структуры, другим в костную ткань альвеолы, осуществляя тесную связь периодонта с окружающими тканями. У альвеолярной стенки коллагеновые пучки более грубые, чем у цемента корня, где они образуют нежную сеть. Волокна различных отделов периодонта отличаются по своему направлению и толщине пучков: 1. Транссептальные волокна – наиболее мощная группа. Это пучки волокон, идущие в горизонтальном направлении и соединяющие между собой соседние зубы. Составляющие эту группу пучки волокон толстые, плотно прилегают друг к другу. Между ними почти нет прослоек рыхлой соединительной ткани. 2. Свободные волокна десны – расположены выше транссептальной группы. Это пучки коллагеновых волокон, составляющих собственно пластинку (Iаminа рrорriа) десны. Части этих волокон, приобретая косое направление, входит в цемент. 3. Циркулярные волокна – небольшая группа волокон с циркулярным расположением, получившая название циркулярной связки. Расположены непосредственно вокруг шейки зубов, пересекаются с транссептальной группой. Волокна могут распадаться на отдельные пучки. 4. Альвеолярные гребешковые волокна – идут под углом к продольной оси зуба, начиная от вершины альвеолы гребня к цементу. 5. Косые волокна – идут на всем протяжении периодонта от компактной пластинки альвеолы к цементу корня, причем листа вхождения фиброзных пучков, причем места вхождения пучков в кость лунки находятся выше мест их вхождения в цемент. Расположенные таким образом пучки фиброзных коллагеновых волокон плотно фиксируют зуб в альвеоле, зуб как бы висит. Функциональная ориентировка волокон периодонта, как трабекул губчатой кости, начинается до включения их в функцию во время прорезывания зуба. 6. Верхушечные волокна – распложены в верхушечной части корня, идут в радиальном направлении, что препятствует боковым движением зуба и ограничивает их. Вертикальное расположение коллагеновых волокон ко дну альвеолы в верхушечном отделе периодонта препятствует выдвижению зуба из лунки. Пучки волокон, идущие от центра к кости, соединяются между собой многочисленными боковыми анастомозами, которые можно рассматривать как своеобразные дополнительные распределители жевательной нагрузки. Хотя указанные выше группы волокон прослеживаются в периодонте всех зубов, тем не менее, периодонт различных в функциональном отношении зубов отличается по строению. Так для зубов фронтальной группы характерно, что пучки волокон, составляющих ткань периодонта, сравнительно тонкие. Особенно это относится к циркулярной группе. Группа косых волокон разделяется на отдельные фрагменты треугольными пространствами, заполненными рыхлой соединительной тканью. Угол наклона этих волокон составляет 40–45˚Св вестибулярном отделе периодонтальной щели и 35˚С в оральном отделе. Следует отметить, что угол наклона волокон также меняется в различных отделах на участке периодонта, следующим непосредственно за шейкой зуба, наклон волокон колебался – 25–35˚. Ниже этого уровня наклон волокон возрастает до 45–50˚С. И, наконец, в периапикальной области часть пучков волокон, принимает вертикальное направление. Группа подстилающих волокон у фронтальных зубов сравнительно невелика. В периодонте малых коренных зубов пучки коллагеновых волокон утолщаются. Это относится, как к циркулярной, так и транссептальной группе. Более четко здесь выражены волокна, идущие в щечно-язычном направлении. Угол наклона волокон косой группы 20–25˚С в пришеечной области, увеличивается до 50–60˚С. В группе волокон, подстилающих верхушку корня, хорошо выделяется крестообразное переплетение. Для периодонта маляров характерно наличие мощных транссептальных и циркулярных волокон, а также толстых пучков в апикальном участке периодонта, которые как бы подстилают верхушку корня. Обращают также внимание хорошо развитые пучки волокон идущие в горизонтальном направлении и соединяющие гребень альвеолярного отростка с цементом корня зуба. Угол наклона косых волокон увеличивается более постепенно от 20˚С в пришеечной области до 40˚С в средних участках длины корня. Особо следует выделить волокна в области бифуркации многокорневых зубов. Верхняя часть этих волокон, соединяющая гребень альвеолярной перегородки с цементом корней в области бифуркации, по расположению напоминает альвеолярные гребешковые волокна. Кроме того, над верхней альвеолярной перегородки отличаются волокна, идущие в горизонтальном направлении и как бы соединяющие корни зубов. Эти волокна образуют особенно сложные переплетения в зубах, имеющих три корня. Ниже этих волокон следуют косые волокна, в основном повторяющиеся направление волокон противоположных отделов периодонтальной щели. Эластические волокна – содержатся в периодонте в небольшом количестве. В основном это тонкие волоконца, располагающиеся в периодонте в небольшом количестве. Следует отметить, что эти эластические элементы чаще обнаруживаются в периодонте резцов и клыков среди волокон пришеечной группы. Окситалановые волокна – наличие их является особенностью периодонта. Названы так за устойчивость к кислотам. Распределение их неравномерное, они чаще обнаруживаются в составе волокон пришеечной группы, а также в периапикальной области. Окситалановые волокна являются разновидностью эластических волокон. Содержание окситалановых волокон и их толщина увеличиваются в периодонте зубов, испытывают функциональную нагрузку. Окситалановые фибриллы образуют густую сеть, которая вплетается между коллагеновым волокнами. Окситалановые волокна, соединяясь с кровеносными сосудами, образуют оскиталановые сосудистые структуры. Установлено, что наряду с пластичной функцией окситалановая система составляет часть рецепторного механизма периодонта, осуществляющего сосудистый контроль. Аргирофильные волокна – напоминают аргирофильные волокна соединительной ткани, их особенно много в многокорневых зубах. Чаще выявляются в участках, сообщающихся с костномозговыми пространствами челюсти. КЛЕТОЧНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ. Фибробласты – Наиболее многочисленная группа клеточных элементов. Клетки утолщены, вытянутой формы с круглым ядром, в котором хорошо видны два ядрышка. Цитоплазма фибробластов базофильна. Распределение фибробластов по периодонту неравномерное, располагаются они между пучками коллагеновых волокон. Наибольшее количество фибробластов наблюдается в пришеечной и периапекальной зонах, а молодых клеток в участках периодонта, прилегающих к кости альвеолы и цементу корня. С функцией фибробластов связано образование основного вещества, а при патологических состояниях фибробласты участвуют в регенерации волокнистых структур и образовании соединительнотканной капсулы вокруг очага воспаления. Тучные клетки (лаброциты) – встречаются в периодонте зубов человека в виде единичных клеток, обычно вблизи кровеносных сосудов. В цитоплазме тучных клеток содержится крупная зернистость, являющаяся производителем таких биологически активных веществ, как гепарин и гисталин. Обеспечивают защитную реакцию и участвуют в регуляции проницаемости основного вещества соединительной ткани периодонта. Плазматические клетки – чаще всего выявляются в пришеечной области. Имеют круглую или овальную форму, округлое ядро, содержащее глыбки хроматина. Цитоплазма резко базофильна, что обусловлено содержанием большого количества РНК. Функцию клеток связывают с выработкой антител, т.е. они являются иммунокомпетентыми клетками. Количество клеток возрастает при хронических воспалительных процессах, что рассматривается как приспособленное защитное явление. Из них об- разуются тучные клетки. Гистиоциты – макрофаги как фиксированные, так и свободные, постоянно встречаются в периодонтите. Имеют округлую или неправильную вытянутую форму, округлое интенсивно окрашивающееся ядро. Свободные гистиоциты обладают способностью к амебоидному движению. В норме формируют коллагеновые волокна, при патологии становятся макрофагами способными к поглощению инородных тел, крупных бактерий. Цементобласты находятся на внешней поверхности зуба. Выполняют пластическую роль – построение костной ткани альвеолы. Кроме указанных клеток соединительнотканного происхождения, ближе к цементу располагаются эпителиальные образования. Островки Малассе – «эпителиальные остатки». В околоверхушечной части корня зуба островки являются остатками эпителия околоверхушечного влагалища, а в области шейки зуба – остатками эпителия зубной пластинки. Формы и размеры островков различны, их больше в периодонте людей 10-20 лет, с годами их число значительно уменьшается. Клетки зубообразовательного эпителия служат, с одной стороны, источником эпителизации хронических процессов, с другой – участвуют в морфогинезе и патоморфозе развивающихся в около зубных тканях различных патологических процессах воспалительной, псевдоопухолевой и опухолевой природы. Эмалевые капли – твердые образования в периодонте, напоминающие строением эмаль. Эмалевые капли локализуются под эмалево-цементной границей и под бифуркацией многокорневых зубов. Формируются из активных амелобластов, отделившихся от развивающейся эмалевой матрицы. Цементомы – дополнительные образования, расположенные чаще всего в верхушечной части корня и состоит из цементобластов. На рентгенограмме - тень округлой, полигональной, овальной формы в области верхушки корня. Основное вещество. Кислые гликозаменогликаны – (хондроитинсерная и гиалуроновая кислоты, гепарин) в основном находится в стенках сосудов периодонта, в тучных клетках, по ходу коллагеновых волокон по всей периодонтальной щели, особенно в области циркулярной связи зуба, в цементе и местах перестройки кости. Они осуществляют защитную и трофическую функцию регенерации и роста ткани. Важное значение имеет гиалунидоза. При увеличении количества гиалунидозы происходит деполилирезация основного вещества, что обусловливает большую проницаемость соединительной ткани для микроорганизмов и их токсинов. Нейтральные гликозаменогликаны – главным образом локализуют по ходу пучков коллагеновых волокон, во вторичном цементе, в лейкоцитах и эндотелии сосудов: эта группа играет в основном защитную функцию, предохраняя соединительную ткань от проникновения инфекции и токсинов в подлежащие ткани. При воспалении периодонта на первый план выступает нарушение трофики, связанное с деполимеризацией основного вещества, когда кислород и биологически активные компоненты не могут попасть к клеткам, а последние, в свою очередь, не в состоянии получить их из основного вещества. Клетка не способна отдать отработанные, ненужные продукты. Зашлаковывание клеток и окружающей среды также связано с примененной стенкой капилляра, что приводит к гибели клеток. Деполимеризация основного вещества изменяет барьерную функцию периодонта, он становится доступным для микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности. В связи с гибелью клеточной массы резко приостанавливается пластическая функция периодонта, страдает амортизирующая функция, что позволяет признать огромную роль основного вещества в жизнедеятельности периодонта и зуба как органа в целом. Кровоснабжение. Сосудистая сеть периодонта очень хорошо развита, кровоснабжение верхушечной части периодонта осуществляется 7-8 продольно расположенными зубными веточками, отходящими от главных артериальных стволов. Эти веточки, разветвляясь, соединяются тонкими анастомозами и образуют густую сеть, окружающую со всех сторон корь зуба. Кровоснабжение средней и пришеечной частей периодонта совершается с помощью межальвеолярных артериальных ветвей, проникающих вместе с венами через многочисленные отверстия в стенках альвеолы. Межальвеолярные сосудистые стволи- ки, проникающие в периодонт, анастоморируют с зубными веточками. В пришеечной части периодонта расположение сосудов менее правильное. Густое сплетение в области круговой связки образуется капиллярными петлями, расположенными в виде клубочков. Сосудистые клубочки периодонта представляют собой артериовенозные анастомозы, состоящие из эпителиоидных клеток и скопление капилляров. Часть мельчайших капилляров находится в спавшемся состоянии и не функционирует. Как предполагают, до включения в функцию они не подвергаются склерозированию при патологическом процессе, что имеет значение для регенерации тканей периодонта. Таким образом, главную роль в кровоснабжении периодонта играют сосуды, выходящие из межальвеолярных перегородок. Меньшее значение имеют ответвления от сосудов, проникающих в пульпу, сосудов десны и их анастомозы. Кровеносные сосуды периодонта образуют несколько сплетений: 1. НАРУЖНОЕ (ближе к лунке) состоит из более крупных продольных кровеносных сосудов; 2. СРЕДНЕЕ – из сосудов меньшего калибра; 3. ВНУТРЕННЕЕ – создает из капилляров и прилежит к цементу корня зуба. Отличается тесная взаимосвязь сосудов периодонта с нервными структурами его и сосудами пульпы, что обуславливает влияние заболеваний пульпы и периодонта друг на друга. Лимфооток. Лимфатические сосуды периодонта располагаются в основном продольно, кровеносным сосудам. От лакунарных расширений лимфатических сосудов отходят сплетения в виде клубочков. Последние располагаются более глубоко под сплетением капилляров. Лимфатические сосуды периодонта находятся в связи с лимфатическими сосудами пульпы, кости альвеолы и десны. Лимфа оттекает из пульпы и периодонта через лимфатические сосуды, проходящие в толщу кости по ходу сосудисто-нервных пучков. Вместе с лимфатическими сосудами подкостницы челюсти и окружающих челюсть мягких тканей лимфатические сосуды наружной и внутренней поверхности образуют крупнопетлистую лимфатическую сеть. Отводящие лимфатические сосуды идут в подъязычные, подчелюстные, околоушные лимфатические углы. Лимфатические сосуды периодонта резцов и клыков анастомазируют с сосудами языка и дна полости рта, нижние премоляры имеют анастомозы с лимфатическими сосудами нижнечелюстного канала; лимфатические сосуда периодонта моляров вливаются околоушные моляры вливаются в околоушные узлы; нижние третьи моляры связаны с лимфатическими сосудами мягкого неба. Связь лимфатических сосудов периодонта с ближайшими и более отдаленными участками и отделами полости рта является одной из причин быстрого распространения воспалительного процесса в различных направлениях. |