практикум Периодонтиты. Министерство образования и науки российской федерации
 Скачать 0.62 Mb.
|
|
Вопросы для контроля знаний: 1. Осложнения, возникающие на этапе диагностики. 2. Осложнения, возникающие во время лечения периодонтита, способы устранения. 3. Осложнения, возникающие после лечения периодонтита, способы устранения. 4. Диспансеризация больных с периодонтитом. Общие осложнения местной анестезии. 1. Интоксикация. При заболеваниях, когда снижена холинэстеразная активность сыворотки крови (гипертиреоз, тяжелая аллергия, алиментарная дистрофия), при гепатите, циррозе печени токсичность новокаина, лидокаина, тримекаина возрастает. Она значительно увеличивается при попадании местного анестетика в кровеносное русло. Кроме того, токсичность местных анестетиков прямо пропорциональна квадрату его концентрации. Жалобы: головокружение, головная боль, слабость, тошнота, рвота, чувство страха, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, холодный пот, частое поверхностное дыхание, двигательное возбуждение, могут быть судороги, понижение артериального давления, пульс частый и слабый, общее возбуждение может перейти в угнетение центральной нервной системы и остановку дыхания. Помощь: прекратить введение препарата, придать горизонтальное положение. Легкая степень: нашатырный спирт, внутривенно – 20 мл 40 % глюкозы с дыхательными аналептиками (кордиамин 1–2 мл), 5 % раствор аскорбиновой кислоты 2–5 мл, сердечные гликозиды – 0,06 % раствор коргликона 0,5–1 мл; 0,05 % раствор строфантина 0,5 мл. Тяжелая степень: внутривенно 1–2 мл раствора тиопентала натрия, искусственное дыхание, дыхательные аналептики, сосудистые препараты, сердечные гликозиды, натрия хлорид 0,9 % раствор 100–500 мл, кровезаменители (реополиглюкин 500–1000 мл), лазикс внутримышечно 2–4 мл. 2. Обморок. Симптомы: головокружение, звон в ушах, слабость, тошнота, зевота, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, редкое поверхностное дыхание, понижение артериального давления, пульс частый и слабый, потеря сознания с выключением мышечного тонуса. Помощь: придать горизонтальное положение, обеспечить приток свежего воздуха, вдыхание паров нашатырного спирта. Кожу лица, шеи обтереть полотенцем, смоченным в холодной воде. Введение сосудистых препаратов и дыхательных аналептиков (кордиамин, кофеин, эфедрин) внутримышечно в терапевтических дозах. Профилактика: создание спокойной обстановки в отделении, снятие психоэмоционального напряжения перед вмешательством (премедикация седатиками), ослабить воротник одежды для устранения раздражения каротидного синуса, исключить резкие движения головой, вкол иглы производить на высоте глубокого вдоха (отвлекающий момент для больного). 3. Коллапс – проявление сосудистой недостаточности. Симптомы: сознание сохранено, вялость, апатия, головокружение, бледность кожных покровов, которые холодные и влажные на ощупь. Пульс частый, нитевидный, плохого наполнения, АД снижено, дыхание поверхностное. Помощь: придать горизонтальное положение или положение Тренделенбурга, ввести внутривенно 20–40 мг 40 % раствора глюкозы с 2–5 мг 5 % раствора аскорбиновой кислоты, 2–3 мг кордиамина, 1–2 мл 10 % раствора кофеина. Внутримышечно медленно 1 мл 0,1 % раствора стрихрина, 10 мл 10 % раствора хлорида кальция. При неэффективности проводимой терапии можно ввести 0,3–0,5 мл 5 % раствора эфедрина или 1 % раствора мезатона в 20 мг 40 % раствора глюкозы. По показаниям 0,1 % раствор норадреналина гидрохлорида в 400 мл полиглюкина, 30–60 мг преднизолона. Следует помнить, что на 1 г сухого вещества глюкозы необходимо ввести 5 ЕД инсулина. Терапию проводят на фоне ингаляции кислорода. 4. Анафилактический шок – острая системная аллергическая реакция 1-го (немедленного) типа. Возникает при парентеральном введении аллергена на фоне сенсибилизации. Впервые описана в 1902 г. Рише и Портье. У человека клиническая картина анафилактического шока часто обусловлена спазмом бронхиол, однако, к этому может присоединиться спазм сфинктеров печеночных вен с развитием гиповолемии, снижением артериального давления, уменьшением температуры тела. Обязательно происходит нарушение свертывания крови в связи с дегрануляцией тучных клеток и выходом гепарина. Общим в патогенезе шока у животных и человека является также резкое усиление секреции слизистых желез, уменьшение объема циркулирующей крови и ее сгущение вследствие повышения проницаемости сосудов микроциркуляторного русла под влиянием биологически активных веществ. Имеется несколько клинических вариантов течения анафи- лактического шока у человека. 1. Гемодинамический вариант, при котором ведущим симптомом является острая сердечно-сосудистая недостаточность (ишемия, инфаркт). 2. Церебральный вариант: преобладают расстройства центральной нервной системы (страх смерти, судороги, симптомы отека мозга). 3. Асфиксический вариант – преобладают расстройства органов дыхания (бронхоспазм, симптомы отека гортани, легкого). 4. Абдоминальный вариант – преобладают расстройства ЖКТ (тошнота, рвота, понос, боли в области желудка и кишечника). По скорости течения различают молниеносный, рецидивирующий и абортивный шок. Молниеносный шок обычно приводит к смерти в первые минуты или часы в результате повреждения жизненно важных органов. При рецидивирующем варианте после клинического улучшения через несколько часов может наступить рецидив люка с еще более тяжелым течением, возможно за счет накопления продуктов медленно реагирующей субстанции анафилаксии. При абортивном варианте шок внезапно прерывается и наступает клиническое улучшение. Различают три степени тяжести течения анафилактического шока: легкая, средняя, тяжелая. Смертность – при тяжелом течении шока составляет по разным источникам – от 15 до 40%. Лечение анафилактического шока включает ряд мероприятий: 1) прекращение поступления аллергена в организм; 2) нейтрализация медиаторов аллергии; 3) выведение больного из коллапса; 4) снятие бронхоспазма и асфиксии; 5) снижение проницаемости сосудов; 6) восстановление функции гипофизарно-надпочечниковой системы. Осложнения при лечении периодонтита. Осложнения могут наблюдаться как в процессе лечения периодонтита, так и после пломбирования корневого канала. Перфорация стенки кариозной полости наблюдается при ее истончении вследствие неправильно выбранного бора, слишком высоких оборотов наконечника, неверно направленного давления. В таких случаях производят соответствующее формирование и пломбирование кариозной полости. Перфорация дна полости зуба возникает вследствие не знания топографии. В данном случае, если зуб многокорневой и представляет собой функциональную ценность, под проводниковым обезболиванием с помощью удлиненного конусовидного бора проводят коронорадикулярную сепарацию путем рассечения зуба на две части в области бифуркации, при необходимости – кюретаж этой области. Затем пломбируют корневой канал. После вышеуказанных манипуляций накладывают сначала повязку из водного дентина и проводят контрольную рентгенографию, во второе посещение ставят постоянную пломбу. Рекомендуется изготовление спаянных искусственных коронок. При невозможности проведения данной операции показано удаление зуба или гемисекция. Обработка корневого канала сильнодействующими препаратами: высокая концентрация формалина, фенола, резорцинформалина и других веществ может вызвать интоксикацию периодонта. Клинически это выражается нерезкими болевыми ощущениями при накусывании на пораженный зуб. В этих случаях в каналах оставляют какое-либо вещество, не раздражающее периодонта (эвгенол, гвоздичное масло, фурацилин в разведении 1:5000, гидрокортизон), или проводят электрофорез йодидом калия, протеолитическими ферментами, анод гальванизацию. В результате этого боли обычно стихают и во 2–3-е посещение зуб удается запломбировать. Возникающие после проведения резорцинформалинового метода боли ликвидируются через 3–4 дня без дополнительного лечения. Очень часто при лечении хронического периодонтита приходится использовать механическую обработку корневых каналов расширяющими инструментами. Обрабатывая канал ручным дрильбором, не следует прилагать чрезмерных усилий. При работе машинным дрильбором более вероятны перфорация стенки канала или отлом инструмента, поэтому не следует давать максимального количества оборотов. При отломе эндодонтического инструмента в канале необходимо попытаться удалить его. Если конец стержневого инструмента выступает из устья канала, то небольшим шаровидным бором высверливают дентин вокруг отломка, после чего отломок извлекают щипцами или маленьким глазным пинцетом. В случае, когда инструмент обломился глубоко в канале, последний расширяют с помощью ЭДТА. Затем на пульпэкстрактор навертывают ватную турунду, вводят в канал и вращательными движениями пульпэкстрактора пытаются обмотать ватой свободно лежащий отломок и вывести его из канала. Если отломок не удается вывести, то предпринимают попытку пройти канал до верхушечного отверстия рядом с отломанным инструментом. При неудаче проводят резорцинформалиновый метод обработки канала после электрофореза йодида калия. В случае, когда отломок инструмента закрывает верхушечную треть канала, следует запломбировать проходимую частьканала фосфат-цементом и сделать резекцию верхушки корня. Другим часто встречающимся осложнением при обработке каналов дрильборами является перфорация стенки канала корня. Избежать этого можно, постоянно контролируя направление иглы, которое должно соответствовать продольной оси зуба. Обязательно нужно рентгенографически контролировать направление эндодонтического инструмента в канале, как в процессе расширения, так и после него. Для этого в корневой канал на всю его доступную длину вводят корневую иглу,которую фиксируют ватным тампоном, ив таком положении производят рентгенографию зуба. При появлении боли во время обработки корневого канала необходимо прекратить его расширение и проверить положение инструмента в канале. Болезненность может возникнуть в результате соприкосновения инструмента с периодонтом у верхушки корня зуба или в месте перфорации стенки канала. Перфорация стенки корневого канала может значительно затруднить дальнейшее его расширение и особенно сказаться на качественном пломбировании его. Кроме этого, в участке периодонта соответственно перфорационному отверстию впоследствии, как правило, развивается дополнительный воспалительный очаг. При обнаружении перфорации стенки канала зуба ее нужно запломбировать цинк-эвгеноловой пастой или фосфат-цементом. При этом следует избегать выведения пломбировочного материала через перфорационное отверстие в периодонт. Иногда при сильно загнутой верхушке корня, когда пройти канал на всем его протяжении нет возможности, делают искусственную перфорацию близко от верхушечного отверстия корня, чтобы она сообщалась с патологическим околоверхушечным очагом. Затем через этот ход в околоверхушечный очаг вводят биологически активные пасты или пломбировочный материал. Часто в лечении периодонтита можно наблюдать состояния, когда зубы не выдерживают герметического закрытия.Подобное состояние объясняется неполным прохождением корневого канала и сохранением в нем распада пульпы, Как правило, после инструментальной обработки канала и его промывания антисептиками или ферментами боли под наложенной герметической повязкой уже не возникают. Однако в отдельных случаях воспалительный процесс может обостриться как в процессе лечения, так и после пломбирования корневого канала. В первом случае лечение сводится к созданию опока экссудата из области верхушечного периодонта через корневой канал (зуб оставляют открытым), к назначению физиотерапевтических процедур (УВЧ-терапия, магнитотерапия, флюктуоризация, диадинамотерапия и др.) и болеутоляющих средств. Во время лечения мы можем либо не допломбировать канал, либо вывести пломбировочный материал за верхушку. При недопломбированном канале (особенно если он запломбирован пастами) достаточно вести дополнительную порцию данного пломбировочного материала. Если запломбирован фосфат-цементом, то придется подвергнуть канал распломбированию, после чего запломбировать его снова. Наиболее частой причиной осложнений в виде обострения воспалительного процесса спустя то или иное время после лечения периодонтита является неполное пломбирование корневого канала. Для решения вопроса о целесообразности лечения такого зуба необходима рентгенограмма, по которой определяют степень пломбирования корневого канала и характер пломбировочного материала. Занятие 12. ОСЛОЖНЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРИОДОНТИТА, МЕТОДЫ ИХ УСТРАНЕНИЯ. Цель занятия: Изучить со студентами виды осложнений, возникающих после лечения периодонтита. Рассмотреть причины их возникновения и способы их устранения. Вопросы для контроля знаний: 1. Осложнения, возникающие после лечения периодонтита. 2. Методы устранения осложнений, возникающих после лечения периодонтита. 3. Физические методы лечения осложнений, возникающих после лечения периодонтита. В период после лечения различных форм периодонтита могут возникнуть различные осложнения. 1. Боль различной интенсивности. Чаще всего данное осложнение возникает при выведение пломбировочного материала за верхушечное отверстие, при попадании материала в нижнечелюстной канал, при накалывании периодонта эндодонтическими инструментами. Для устранения боли этой этиологии рекомендуются такие методы физического лечения, как УВЧ. СВЧ, лазеротерапия и флюктуоризация. При значительном выведении пломбировочного материала за верхушечное отверстие корневого канала зубов нижней челюсти может развиться травматический неврит нижнечелюстного нерва. Проявляется это осложнение болью и онемением нижней губы и кожи подбородка. В этих случаях наиболее рациональным является комплексное лечение неврита с использованием терапевтических и хирургических методов в условиях стационара. Лечение заключается в проведение противовоспалительной терапии. Применяют физические методы: флюктуоризацию, электрофорез лидазой, витамином В, новокаином и т.д. В комплексном лечении из лекарственных средств при неврите применяют салицилаты, уротерапию, дибазол, галантамин. В ближайшие дни после пломбирования корневого канала иногда возникает воспалительная реакция в виде боли, отека и даже появления инфильтрата. Это осложнение развивается при недостаточной эндодонтической инструментальной и медикаментозной обработке корневого канала, при снижении иммунологической реактивности организма. Лечение в данной ситуации следует проводить такое же, как и при острой одонтогенной гнойной инфекции, с включением антибактериальных, десенсибилизирующих и болеутоляющих препаратов. 2. Увеличение околоверхушечного патологического очага. Нередко увеличение околоверхушечного патологического очага обусловлено некачественным пломбированием корневого канала и снижением общей иммунологической реактивности организма. В таких случаях рекомендуется перепломбировать корневой канал либо при отсутствии такой возможности использовать хирургические методы лечения: резекцию верхушки корня, гемисекцию, реплантацию или удаление зуба. Резекция верхушки корня зуба – это операция показана, когда воспалительный процесс невозможно устранить с помощью консервативных методов лечения. В основном производят резекцию верхушки корня резцов и клыков, а также малых коренных зубов на нижней челюсти, реже – на верхней челюсти. Гемисекция это резекция и удаление одного из корней с патологическим очагом у верхушки. Операцию производят чащу у первых и вторых моляров верхней и нижней челюсти. После гемисекции функциональная надежность оставшегося корня или корней невелика и только при разгрузке они могут сохраняться в течение нескольких лет. Реплантация зуба – возвращение в лунку удаленного зуба. Операция проводится при безуспешности или невозможности консервативной терапии, нежелательности удаления зуба. Она заключается в удаление зуба, выскабливании патологических тканей из альвеолы и с поверхности корня. После пломбирования каналов и резекции верхушек корней зуб вводят в лунку и фиксируют там. Производят реплантацию преимущественно многокорневых зубов. 3.Отлом коронки зуба. В зависимости от объема разрушенных твердых тканей зуба для их восстановления используют арматурные пломбы, пины, посты и стандартные анкерные штифты. 4. После пломбирования канала нередко возникает обострение как результат несоответствия размеров патологического очага в периодонте количеству введенного в него пломбировочного материала. С целью предупреждения обострения воспалительного процесса целесообразно однократно провести процедуру электрофореза йодидом калия или протеолитическим ферментом. Это в значительной степени уменьшит вероятность обострений хронического воспалительного процесса. При проявлении обострения купирование его нужно начинать с назначения физиотерапевтических процедур и инъекций гидрокортизона по переходной складке. Когда этими средствами не удается купировать воспалительный процесс и на десне возникает абсцесс, то его следует вскрыть. Разрезы очень быстро приводят к ликвидации обострения. Реже, в случаях выведения большого количества пломбировочного материала при незначительной деструкции околоверхушечных тканей, у больных долго сохраняются болевые ощущения при пальпации десны и иногда боль при накусывании на запломбированный зуб. Нередко в десне в области такого зуба открывается свищевой ход. Для закрытия свища эффективен электрофорез с наложением индифферентного электрода по переходной складке. В трудных случаях в качестве электрода можно использовать медную или серебряную проволоку, вводят ее в свищевой ход. В качестве крайней меры в этих случаях может быть рекомендовано удаление избытка пломбировочного материала с помощью маленькой кюретажной ложечки через свищевой ход или специально сделанный разрез десны в области верхушки корня. Подобное вмешательство сопровождается значительной болезненностью, а поэтому должно проводиться под инъекционной анестезией. Наиболее частой причиной осложнений в виде обострения воспалительного процесса спустя то или иное время после лечения периодонтита является неполное пломбирование корневого канала. Для решения вопроса о целесообразности лечения такого зуба необходима рентгенограмма, по которой определяют степень пломбирования корневого канала и характер пломбировочного материала. Довольно просто решается вопрос при обнаружении в канале нетвердеющих паст (цинк-глицериновая и др.), удаление которых не представляет большого труда. Значительно сложнее удаление из канала затвердевшей резорцин-формалиновой пасты и тем более фосфат-цемента. Если канал запломбирован только на 1/2–1/3 часть или еще меньше, то его иногда удается распломбировать. При наличии каналов однокорневых зубов, запломбированных цементом на 2/3 или 3/4 длины, предпочтительнее провести резекцию верхушки корня или сделать реплантацию зуба, если к тому имеются клинические или рентгенологические показания. Многокорневые зубы с узкими и искривленными, плохо запломбированными корневыми каналами при невозможности их лечения методом электрофореза и при частых обострениях воспалительного процесса подлежат гемисекции или удалению. |