Методички. Министерство здравоохранения республики беларусь гомельский государственный медицинский институт

• Название: Министерство здравоохранения республики беларусь гомельский государственный медицинский институт
• Анкор: Методички.doc
• Дата: 12.01.2018
• Размер: 1.63 Mb.
• Имя файла: Методички.doc
• Тип: Документы; #13919
• страница: 32 из 41

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификация: наибольшее распространение в клинической практике получила классификация пиелонефрита, разработанная А. Я. Пытелем (1968, 1977). Согласно ей выделяют: по течению острый и хронический пиелонефрит; по локализации односторонний и двухсторонний; по объему поражения тотальный (поражена вся почка) и сегментарный (поражен участок почки); по фазе заболевания - обострение и ремиссия; по возникновению первичный и вторичный. Вторичный пиелонефрит -это когда пиелонефриту предшествовали органические или функциональные изменения в мочевых путях с нарушением уродинамики. Вторичный пиелонефрит встречается примерно в 3-4 раза чаще, чем первичный (к последнему относят случаи заболевания, когда предшествовавшего пиелонефриту поражения почек или мочевыводящих путей не было). В диагнозе также указывается стадия ХПН.

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ:

1. 
   Гипертоническая.
   
2. 
   Нефротическая.
   
3. 
   Септическая.
   
4. 
   Гематурическая.
   
5. 
   Анемическая.
   
6. 
   Латентная (малосимптомная).
   
7. 
   Рецидивирующая.
   

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

В подавляющем большинстве случаев поражается одна почка. Морфологически острый пиелонефрит может протекать в виде серозного (чаще) и гнойного (развивается у 25-30% больных). Для серозного пиелонефрита характерны очаговость и полиморфность поражения: очаги воспалительной инфильтрации чередуются с участками неизмененной (здоровой) почечной ткани. Отмечается также отек межуточной ткани со сдавлением почечных канальцев. Острый гнойный пиелонефрит проявляется в виде гнойничкового (апостематозного) нефрита, солитарного абсцесса и карбункула почки. При апостематозном нефрите мелкие гнойнички (не больше горошины) вначале образуются в корковом, а затем в мозговом веществе почки. Сливаясь, они переходят в абсцесс, а затем и в карбункул почки. По окончании воспалительного процесса в почке не происходит истинного восстановления межуточной ткани и воспалительные очаги замещаются рубцовой тканью. При патоморфологическом исследовании у больных хроническим пиелонефритом макроскопически обнаруживается уменьшение одной или обеих почек, вследствие чего они в большинстве случаев отличаются размером и массой. Поверхность их неровная, с участками западения на месте рубцовых изменений, нередко крупнобугристая. Фиброзная капсула утолщена, отделяется от почечной ткани с трудом из-за многочисленных сращений. На поверхности разреза почки видны участки рубцовой ткани сероватого цвета. Как и при остром пиелонефрите, характерной морфологической особенностью хронического пиелонефрита является очаговость и полиморфность поражения почечной ткани: наряду с участками здоровой ткани располагаются очаги воспалительной инфильтрации и зоны рубцовых изменений. Воспалительным процессом поражается прежде всего межуточная ткань, позже в патологический процесс вовлекаются канальцы, атрофия и гибель которых наступает вследствие инфильтрации и склерозирования интерстициальной ткани. Причем раньше повреждаются и погибают дистальные отделы канальцев, позже - проксимальные. Клубочки вовлекаются в патологический процесс лишь в поздней (терминальной) стадии заболевания, поэтому и снижение клубочковой фильтрации наступает значительно позже развития концентрационной недостаточности. Сравнительно рано патологические изменения развиваются в почечных сосудах в виде эндартериита, гиперплазии средней оболочки и склероза артериол. Эти изменения приводят к снижению почечного кровотока и возникновению артериальной гипертензии. В далеко зашедшей стадии пиелонефрита масса почки уменьшается до 40-60 г. Чашечки и лоханка несколько расширены, стенки их утолщены, слизистая склерозирована.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА.

Клинические проявления острого пиелонефрита в типичных случаях представляют триаду симптомов: гипертермия (часто гектического характера, с ознобом), дизурические явления (характерно учащенное, болезненное мочеиспускание - поллакиурия), боли в пояснице (с обеих сторон при двухстороннем пиелонефрите и с одной стороны - при одностороннем), часто больные отмечают иррадиацию болей (в паховую область, в промежность, в нижние конечности). Из местных симптомов, хотя и не всегда, может быть положительным симптом Пастернацкого, боль при поколачивании поясничной области, иногда - защитное напряжение мышц живота на стороне пораженной почки (при вовлечении в процесс брюшины). Характерны признаки интоксикации: головная боль, слабость, снижение аппетита, боли в мышцах, в животе (особенно у детей), повышенное потоотделение и т. д. Гнойный пиелонефрит может протекать в виде уросепсиса и септического шока. В общем анализе крови выявляется лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ, нередко - анемия. В общем анализе мочи выжным является выявление лейкоцитурии (пиурии), бактериурии (для подтверждения диагноза имеет значение только истинная бактериурия - обнаружение в 1 мл мочи не менее 50-100 тыс. микробных тел) и протеинурии (последняя, как правило, не превышает 1 г/л). Нередко наблюдается эритроцитурия, преимущественно в виде микрогематурии. Макрогематурия сопутствует иногда калькулезному пиелонефриту, либо развивается вследствие деструктивного процесса в своде чашечки (форникальное кровотечение). В протеинограмме выявляется диспротеинемия: гипоальбуминемия, гипер альфа-2 и гамма-глобулинемия.

Клинические и лабораторные проявления хронического пиелонефрита наиболее выражены в период обострения заболевания и могут отсутствовать в фазу ремиссии (особенно при первичном пиелонефрите). Обострение хронического пиелонефрита может напоминать острый пиелонефрит. Более сложно диагностировать хронический латентный пиелонефрит. При объективном обследовании больного можно отметить бледность кожных покровов, одутловатость, пастозность и отечность лица, “мешки” под глазами, особенно утром после сна. При длительном течении заболевания кожа приобретает своеобразный серовато-желтый с землистым оттенком (“уремический”) цвет. У 40-70% больных хроническим пиелонефритом по мере прогрессирования заболевания развивается симптоматическая артериальная гипертензия, часто носящая злокачественное течение. Дизурические явления непостоянны или слабо выражены. Больные жалуются на повышенную утомляемость, снижение работоспособности, потерю аппетита, похудание, вялость, сонливость, головные боли, диспепсические явления, сухость и шелушение кожных покровов. В поздних стадиях пиелонефрита появляются боли в костях, явления полиневрита, геморрагический синдром, явления снижения клубочковой фильтрации (которые при пиелонефрите могут быть преходящими при обострении, а не в связи с развитием ХПН и уремии), характерна полиурия, которая приводит к электролитным нарушениям (гипокалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия). Как следствие полиурии развивается жажда и сухость во рту. Наряду с полиурией наблюдается гипостенурия и никтурия. В связи с тем, что у больных с латентным течением заболевания нередко в общем анализе мочи протеинурия и лейкоцитурия могут отсутствовать (даже при неоднократном повторе анализов), необходимо проводить анализы мочи многократно в динамике, в том числе и по Ничипоренко, Аддису-Каковскому; используются также провокационные тесты (например, преднизолоновый), цель которых добиться временной активизации скрыто текущего воспаления в почках.