Методички. Министерство здравоохранения республики беларусь гомельский государственный медицинский институт
 Скачать 1.63 Mb.
|
АНЕМИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХУ больных с воспалительными процессами, опухолями, аутоиммунными нарушениями и хроническими инфекциями часто бывает анемия; обычно она развивается через несколько месяцев болезни. В основе анемии лежит нарушение мобилизации запасов железа, низкий уровень эритропоэтина или снижение продолжительности жизни эритроцитов. ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕТипична умеренная нормоцитарная нормохромная анемия. При исследовании мазков периферической крови морфологических изменений не наблюдается, возможен микроцитоз. Сывороточное железо и общая железосвязывающая способность чаще понижены, насыщение трансферрина более 10%. Ферритин, как правило, остается нормальным, но будучи белком острой фазы воспаления, может быть и повышенным. ЛЕЧЕНИЕНаправлено на основное заболевание и устранение факторов, вызывающих анемию. В настоящее время исследуется действие эритропоэтина при анемиях, связанных с онкологическими и воспалительными заболеваниями. АНЕМИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИОбусловлена главным образом снижением продукции эритропоэтина. Дополнительный вклад вносят такие факторы, как недостаточное питание, кровопотери, гемолиз, «уремические токсины». В лабораторных данных также отмечается нормохромная анемия, уровень сывороточного железа и общей железосвязывающей способности чаще в пределах нормы. ЛЕЧЕНИЕРекомбинантный человеческий эритропоэтин 50150 МЕ/кг три раза в неделю, лечение проводится 48 недель. На фоне лечения у больных может развиваться дефицит железа изза повышенной мобилизации его запасов, может развиваться артериальная гипертония. Рекормон (эпотин бета) - рекомбинантный эритропоэтин с высокой степенью очистки, выпускается во флаконах с лиофилизированным веществом по 1000, 1000 и 5000 МЕ. Начальная доза 450 МЕ/кг в неделю, может вводится внутривенно и подкожно. Если после четырех недель лечения не наблюдается улучшения - доза удваивается. ГЕМОБЛАСТОЗЫГемобластозы - это группа опухолей, возникших из кроветворных клеток. Опухоль - это плохо контролируемая организмом плюсткань, которая возникла из одной мутировавшей клетки. Она не является следствием воспаления или накопления неметаболизированных продуктов. Гемобластозы, при которых костный мозг повсеместно заселен опухолевыми клетками, называют лейкозами. Кроме лейкозов, в группу гемобластозов входят гематосаркомы, возникшие из кроветворных клеток, но представляющие собой внекостномозговые разрастания бластных клеток; и лимфомы - опухоли, состоящие из зрелых лимфоцитов, но мало или совсем не поражающие костный мозг. Гемобластозы - это группа опухолей, возникших из кроветворных клеток. Опухоль - это плохо контролируемая организмом плюсткань, которая возникла из одной мутировавшей клетки. Она не является следствием воспаления или накопления неметаболизированных продуктов. Гемобластозы, при которых костный мозг повсеместно заселен опухолевыми клетками, называют лейкозами. Кроме лейкозов, в группу гемобластозов входят гематосаркомы, возникшие из кроветворных клеток, но представляющие собой внекостномозговые разрастания бластных клеток и лимфомы - опухоли, состоящие из зрелых лимфоцитов, но мало или совсем не поражающие костный мозг. КЛАССИФИКАЦИЯ ГЕМОБЛАСТОЗОВ(по А. И. Воробьеву и М. Д. Бриллианту) ПЕРВИЧНОЕ ПОРАЖЕНИЕ КОСТНОГО МОЗГА (ЛЕЙКОЗЫ) I. Острые лейкозы* (17 – острые нелимфобластные лейкозы (чаще встречаются у взрослых больных)
II. Хронические лейкозы
а) миеломная болезнь б) макроглобулинемия Вальденстрема в) болезнь тяжелых цепей ОПУХОЛЕВЫЙ РОСТ ВНЕ КОСТНОГО МОЗГА (ЛИМФОМЫ)
а) лимфосаркома б) миелобластная саркома в) монобластная саркома г) эритробластная саркома д) плазмобластная саркома е) макрофагальная саркома ж) недифференцируемая гематосаркома *В основу первых классификаций острого лейкоза была заложена клиническая симптоматика. В соответствии с нею выделяли следующие формы острых лейкозов: геморрагическую, язвеннонекротическую, анемическую, туморозную. В настоящее время в связи с ранним применением комплекса лечебных мероприятий, прежде всего цитостатических средств, такое разделение потеряло смысл. В то же время возникла насущная практическая потребность разграничения стадий процесса, определяющих особенности лечебной тактики. Клиникогематологически выделяют первую атаку заболевания (I стадия), ремиссию (II стадия), рецидив заболевания (III стадия), полную клиникогематологическую ремиссию (IV стадия) и терминальную стадию острого лейкоза. С целью унифицированного объединения цитохимических и морфологических основ дифференциации острых лейкозов в 19761980 гг. гематологами Франции, США и Великобритании была создана ФАБ (FAB)классификация, которая в настоящее время в силу своей четкости приобретает все большее распространение. По ФАБклассификации острые лейкозы разделены на 3 группы:
Нелимфобластные острые лейкозы включают: М0острый недифференцированный лейкоз (около 2% встречаемость) – редкий вариант лейкоза, преимущественно лиц молодого возраста. В настоящее время общепризнано, что данный вариант заболевания не поддается дифференциации изза ограниченности методологических возможностей. Несмотря на то, что морфологический облик клеток при этом виде острого лейкоза при электронной микроскопии идентичен лимфобластам, биохимические свойства этих клеток свойственны нелимфобластным острым лейкозам, что и заставило предположить миелоидную природу клеточного субстрата ОНЛ, тем более, что клиническая симптоматика и характер клеточного ответа на лечение более соответствуют ОНЛЛ; М1острый миелобластный лейкоз без признаков вызревания клеток (около 20% встречаемость); М2острый миелобластный лейкоз с признаками вызревания клеток (около 30% встречаемость); М3острый промиелоцитарный лейкоз (около 8% встречаемость); М3м (подтип)микрогранулярный промиелоцитарный лейкоз (может быть идентифицирован только с помощью электронной микроскопии); М4острый миеломонобластный (миеломоноцитарный) лейкоз (около 28% встречаемость); М5острый монобластный (моноцитарный) лейкоз (около 10% встречаемость);; М5а (подтип)без созревания клеток; М5б(подтип)с частичным созреванием клеток; М6острый эритромиелоз (эритролейкемия, эритролейкоз) - (около 4% встречаемость). М7 (выделяется не всеми авторами)мегакариобластный острый лейкоз – очень редкая форма. Лимфобластные острые лейкозы включают (цитоморфологически): Л1острый микролимфобластный лейкоз (чаще встречается у детей) – преобладают малые лимфоидные клетки, иногда без ядрышка и без иммунологических маркеров; Л2острый лимфобластный лейкоз с типичными лимфобластами (чаще встречается у взрослых); Л3острый макро или пролимфобластный лейкоз (преобладают весьма крупные бластные клетки (характерные для лимфомы Беркитта) с нежносетчатым хроматином ядра и базофильной цитоплазмой). По иммунологической классификации вначале выделяли: острый Тлимфобластный лейкоз, острый Влимфобластный лейкоз и нульОЛЛ или ни Т, ни Вострый лимфолейкоз. В настоящее время иммунологическая классификация острых лейкозов значительно расширена: с выделением общего (common) антигена острого лимфобластного лейкоза (CALLA), который свойственен предшественникам Т и Влимфоцитов и исчезает с появлением дифференцировки в сторону Т или Влимфопоэза, в соответствии с наличием или отсутствием этого антигена на бластных клетках, не имеющих ни В, ни Тхарактеристик, из группы нульОЛЛ был выделен общий ОЛЛ (ООЛЛ); с дальнейшим изучением ОЛЛ, за счет нульОЛЛ и ООЛЛ намечается тенденция к расширению Вклеточных его вариантов. Также сейчас выделяют преТОЛЛ и преВОЛЛ. Так как антигены миелобластных клеток слабее, чем у лимфобластных, в 20% случаев ОЛ возникают сложности идентификации его варианта. Выявление дополнительных клеточных маркеров обогащает имеющиеся морфоцитохимические классификации, что способствует уточнению варианта ОЛ в сомнительных случаях и позволяет выявлять новые цитогенетические феномены (так, например: наличие гибридных форм ОЛ, при которых бластные клетки могут нести одновременно маркеры 2 и более линий гемопоэза: эритроидной и гранулоцитарной, эритроидной, гранулоцитарной и мегакариоцитарной, а главное – миелоидной и лимфоидной (подобных бластных клеток в нормальном кроветворении нет!). Таким образом, суть современной классификации острых лейкозов в интеграции имеющихся представлений о цитоморфологических, метаболических, иммунофенотипических, кинетических, генетических и дифференцировочных особенностях лейкозных клеток. Миелопоэтические дисплазии или миелодиспластический синдром (МДС) подразделяют на первичные и вторичные. Последние развиваются вследствие воздействия лучевой или цитостатической химиотерапии. ФАБклассификация включает только первичные миелодисплазии:
**В классификации ВОЗ (1976), принятой в России, для обозначения отдельных вариантов неходжкинских лимфом (лимфосарком) использована гематологическая терминология. В Кильской классификации (1974), принятой в большинстве стран Европы, и в классификации Lukes и Collins (1974), распространенной в США, которые близки по сути, дана более подробная морфологическая (в классификации Lukes и Collins также и иммунологическая) расшифровкаотдельных вариантов неходжкинских лимфом. В рабочей схеме (WF, 1982), составленной ведущими специалистамиэкспертами мира, сделана попытка объединить все классификации, при этом выделены 3 прогностические группы неходжкинских лимфом с указанием степени злокачественности: I. Низкая степень злокачественности: а) из малых лимфоцитов б) фолликулярная, из малых расщепленных клеток в) фолликулярная, смешанная из малых расщепленных и больших клеток II. Промежуточная степень злокачественности: г) фолликулярная, из больших клеток (расщепленных и нерасщепленных) д) диффузная из малых расщепленных клеток е) диффузная, смешанная из малых расщепленных и больших клеток ж) диффузная, из больших клеток III. Высокая степень злокачественности: з) из больших клеток иммунобластов и) из лимфобластов к) из малых нерасщепленных клеток (тип Беркитта) Разные (грибовидный микоз, гистиоцитарная и прочие). NB! REAL – Евроамериканский пересмотр, утверждена ВОЗ в 1994 году – не выделяют промежуточную степень злокачественности! ***Клинико-гематологическая классификация истинной полицитемии (Коцюбинский Н. Н. , 1982) I стадия. Давность заболевания, как правило, небольшая. Самочувствие удовлетворительное. Умеренное повышение количества эритроцитов и уровня гемоглобина. Число лейкоцитов и тромбоцитов нормальное. Очаговая гиперплазия костного мозга в трепанате. II стадия А (стадия развернутых клинических проявлений без миелоидной метаплазии селезенки). Характеризуется значительным нарушением общего состояния, выраженная плетора, умеренное увеличение селезенки и печени. Может быть повышено артериальное давление. Панцитоз при отсутствии сдвига в лейкоцитарной формуле влево. Тотальная трехростковая гиперплазия костного мозга. Нет признаков экстрамедуллярного кроветворения. II стадия В. Характеризуется также выраженными клиническими проявлениями, но с миелоидной метаплазией селезенки. В костном мозге могут быть очаги миелофиброза. III стадия (терминальная, часто анемическая). Характерно выраженное увеличение селезенки, печени. Развивается тромбоцитопения. Может быть исход в миелофиброз, Ол или хронический миелолейкоз. ****В настоящее время общепринятой является международная классификация (Peters, 1965 с изменениями Ан. Арбор, 1971): I стадия – поражение одной группы лимфоузлов или изолированное (очаговое) поражение вне лимфатической системы. II стадия – поражение двух или более групп лимфатических узлов по одну сторону диафрагмы или изолированное поражение органа вне лимфатической системы с вовлечением одной или более групп лимфоузлов на той же стороне диафрагмы. III стадия - поражение лимфатических узлов (органов лимфатической системы) по обе стороны диафрагмы, которые могут сочетаться с локализованным поражением одного из органов вне лимфатической системы или селезенки. IV стадия – диффузные или диссеминированные поражения одного или нескольких органов вне лимфатической системы независимо от того, имеются или нет одновременно поражения лимфоузлов. Любое поражение поражение и костного мозга относится к IV стадии! Указывают также: S – поражение селезенки; Е – поражение других экстранодальных органов (печень, легкие). Все стадии разделяются на две группы: без интоксикации (А) и с явлениями интоксикации (Б). Проявлениями интоксикации являются: необъяснимая потеря массы тела >, чем на 10% за 6 месяцев до обращения к врачу; проливные ночные поты, лихорадка выше 38С, не объяснимая другими причинами, в течение 5и дней; генерализованный кожный зуд (не изолдированный!). Количество лимфатических коллекторов, пораженных процессом, указывается цифрами. Биологические признаки лимфогранулематоза: а – отсутствуют, в – присутствуют (основные – СОЭ >30 мм в час, лейкоцитоз > 10х109/л, гиперглобулинемия, гиперфибриногенемия и др. ) Символ «Х» - массивность поражения (это отношение поперечника грудной клетки к поперечнику средостения на уровне IV межреберья (в норме менее 1/3, а если более – это указывает на массивность поражения). СОГЛАСНО МКБ 10 ВЫДЕЛЯЮТ:Класс II НОВООБРАЗОВАНИЯ Рубрики С81С96 - Злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей. С81. Болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз) С82. Фолликулярная [нодулярная] неходжкинская лимфома С83. Диффузная неходжкинская лимфома С83. 0. Мелкоклеточная С83. 3. Крупноклеточная С83. 7. Опухоль Беркитта С84. Периферические и кожные Тклеточные лимфомы С84. 0. Грибовидный микоз С84. 1. Болезнь Сезари С85. Другие и неуточненные типы неходжкинской лимфомы С85. 0. Лимфосаркома С88. Злокачественные иммунопролиферативные болезни С88. 0. Макроглобулинемия Вальденстрема С90. Множественная миелома и злокачественные плазмоклеточные новообразования. С90. 0. Множественная миелома С90. 2. Плазмоцитома экстрамедуллярная. С91. Лимфоидный лейкоз [лимфолейкоз] С91. 0. Острый лимфобластный лейкоз С91. 1. Хронический лимфоцитарный лейкох С91. 4. Волосатоклеточный лейкоз С92. Миелоидный лейкоз [миелолейкоз] С92. 0. Острый миелоидный лейкоз С92. 1. Хронический миелоидный лейкоз С92. 4. Острый промиелоцитарный лейкоз С93. Моноцитарный лейкоз С93. 0. Острый моноцитарный лейкоз С94. Другой лейкоз уточненного клеточного типа С94. 0. Острая эритремия и эритролейкоз С94. 4. Острый панмиелоз С94. 5. Острый миелофиброз С95. Лейкоз неуточненного клеточного типа С95. 0. Острый лейкоз неуточненного клеточного типа С95. 1. Хронический лейкоз неуточненного клеточного типа С96. Другие и неуточненные злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей С96. 0. Болезнь ЛеттерераСиве D3748. Новообразования неопределенного или неизвестного характера D45. Полицитемия истинная D47. Другие новообразования неопределенного или неизвестного характера лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей D47. 3. Эссенциальная (геморрагическая) тромбоцитемия ЭТИОЛОГИЯ ГЕМОБЛАСТОЗОВ:
*****Вторичные лейкозы выделяются в клинике вследствие особенностей их происхождения и течения. В классификацию их включать нецелесообразно, так как они по своим цитологическим и иммунологическим характеристикам относятся к одной из форм ОНЛЛ. ПАТОГЕНЕЗ ГЕМОБЛАСТОЗОВ:
а) моноклоновая и поликлоновая стадии б) угнетение нормального ростка кроветворения в) качественное изменение клетки при переходе в поликлоновую стадию г) метастазирование в некроветворные органы д) качественно новый этап опухолевой прогрессии – появление устойчивости к цитостатической терапии (это значит появление новой прогрессии, нового клона). КЛИНИКО-ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГЕМОБЛАСОЗОВ:Развернутая клиническая картина гемобластозов складывается из 4 основных синдромов:
3. Геморрагического (снижение уровня тромбоцитов, ДВСсиндром). Именно резкая тромбоцитопения служит основной причиной геморрагий, интенсивность которых весьма вариабельна: от мелкоточечных и мелкопятнистых единичных высыпаний на коже до обширных кровоизлияний и профузных кровотечений – носовых, маточных, желудочнокишечных, почечных, мозговых и др. ) 4. Интоксикационного (лихорадка неправильного типа, адинамия, слабость, заторможенность или, наоборот, повышенная возбудимость и эмоциональная неустойчивость, нарушение сна, потеря аппетита, тахикардия, тяжесть в голове, боли в мышцах и костях). ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ГЕМОБЛАСТОЗОВ:Диагноз острого лейкоза впервые был поставлен русскими и немецкими врачами К. Славянским (1867) и E. Freidreich (1857), B. Kussner (1876), которые сообщили о быстро прогрессирующем (длительностью менее 3 недель) течении лейкозного процесса с обширными геморрагическими проявлениями, язвеннонекротическими поражениями слизистых оболочек полости рта, тяжелой интоксикацией, высокой лихорадкой, незначительным увеличением печени и селезенки. Однако эти сообщения были встречены весьма сдержанно: коллеги приписывали быстрый исход заболевания присоединившемуся к хроническому лейкозу инфекционному процессу. Лишь в 1889 г. после анализа W. Epstein одного личного и 16 описанных другими авторами наблюдений острого течения лейкоза острый лейкоз был признан самостоятельной нозологической формой. В дальнейшем в соответствии с развитием морфологических методов исследования термины «острый» и «хронический» лейкоз стали отражать не временные, а цитоморфологические отличия. Все лейкозы делятся на острые (субстрат опухоли составляют молодые, бластные клетки) и хронические (субстрат этих лейкозов составляют морфологически зрелые клетки). Диагностика гемобластозов основывается на морфологических, цитохимических и иммунологических методах (исследование общего анализа крови и костного мозга, реже - пунктата лимфоузла, печени, селезенки). Обязательное динамическое исследование крови необходимо производить во всех случаях рефрактерных к лечению рецидивирующих ангин, респираторных заболеваний, гриппа, особенно если эти заболевания сопровождаются геморрагическими проявлениями, лимфоаденопатией, а также все случаи гиперпластических гингивитов и лимфоаденопатий и лимфаденитов. В последнем случае без предварительного исследования крови нельзя проводить физиотерапевтическое лечение, что может принести несомненный вред больному. При нечетких изменениях в анализах крови (тенденция к анемии и тромбоцитопении, абсолютный лимфоцитоз, увеличение или уменьшение числа лейкоцитов, особенно если эти отклонения нарастают при динамическом исследовании) необходимо производить стернальную пункцию (хранение первичных пунктатов костного мозга или мазка периферической крови должно быть незыблемым правилом курирования больных острым лейкозом!). В тех случаях, когда исследование пунктата костного мозга не позволяет установить точный диагноз, необходимо производить гистологическое исследование костного мозга, полученного методом трепанобиопсии. Обнаружение диффузной или крупноочаговой бластной инфильтрации при нарушении нормальных соотношений ростков кроветворения, угнетение нормального гемопоэза, рассасывание кости подтверждают диагноз острого лейкоза. Выявление отдельных бластных элементов или их единичных очагов при сохранении деятельности костного мозга и невысокого процента бластов в миелограмме может носить реактивный характер (т. н. «лейкемоидные реакции»). В таких случаях необходимо детально обследовать больного, повторяя исследование крови, а при необходимости – стернальные пункции и трепанобиопсии. Диагноз ОЛ считается подтвержденным при наличии в костном мозге более 30% бластных клеток. В клиническом анализе крови у таких больных как правило выявляется анемия, тромбоцитопения, изменение количества лейкоцитов (повышение или снижение), наличие бластных клеток с лейкемическим зиянием также. При постановке диагноза ОЛ, особенно его лейкопенических и алейкемических форм, дифференциальную диагностику чаще приходится проводить с агранулоцитозами, гипопластическими анемиями, неспецифическими полиаденитами, системными заболеваниями соединительной ткани, инфекционным мононуклеозом и др. Агранулоцитозы не сопровождаются бластной трансформацией костного мозга, при них не выявляется редукция красного ростка кроветворения, имеется достаточное число мегакариоцитов; геморрагический синдром отмечается редко, не бывает увеличения селезенки. Гипопластические анемии не протекают с увеличением лимфатических узлов и селезенки. В пунктате костного мозга процент бластных клеток обычно нормальный. Важное значение для диагностики имеет трепанобиопсия: преобладание в трепанате жировой ткани говорит о наличии гипопластической анемии. При неспецифических полиаденитах и заболеваниях соединительной ткани, аутоиммунных гепатитах нередко наблюдаются изменения в гемограмме: колебания числа лейкоцитов, нейтропения, тромбоцитопения, иногда – анемия; в пунктате костного мозга процент бластных клеток изредка повышен до 1020%. В таких случаях необходимы трепанобиопсия крыла подвздошной кости и повторные исследования гемои миелограммы. Иногда первым проявлением ОЛЛ является высокая эозинофилия. В таких случаях необходимо проводить дифференциальную диагностику с паразитарными инвазиями и гиперэозинофильным синдромом. Клиническая картина при инфекционном мононуклеозе очень сходна с симптоматикой острого лейкоза: острое начало, лихорадка, некротическая ангина, увеличение лимфатических узлов, печени и селезенки, лейкоцитоз с наличием мононуклеаров в гемограмме. Отсутствие анемического и геморрагического синдромов, увеличение лимфатических узлов по заднему краю грудиноключичнососцевидной мышцы и их болезненность, что характерно для инфекционного мононуклеоза, говорят о доброкачественности процесса. Морфологические критерии достаточно четкие: вместо бластных клеток в гемограмме обнаруживается 6070% мононуклеаров, большинство из которых составляют средне и широкопротоплазменные лимфоциты, увеличено количество моноцитов, тромбоцитопения отсутствует. Значительные сложности могут быть при проведении дифференциальной диагностики между ОЛ и хроническим миелолейкозом (ХМЛ), дебютирующим бластным кризом. Клиническая симптоматика, гемо и миелограмма не дают опорных моментов для диагностики. В таких ситуациях большую помощь может оказать исследование хромосом. Выявление Филадельфийской хромосомы, которая обнаруживается и при достижении ремиссии, свидетельствует о ХМЛ. В клинической практике описанная дифференциация желательна, но не необходима, поскольку тактика лечения в обоих случаях полностью идентична – интенсивная полихимиотерапия. Полицитемия (эритремия, болезнь Вакеза) также относится к миелопролиферативным опухолевым поражениям костного мозга, а именно – клеткипредшественницы миелопоэза без существенного нарушения процесса дифференцировки. В начальной стадии заболевания отмечается преимущественное разрастание эритроидной ткани, а затем в гиперпластический процесс вовлекаются лейко и тромбоцитопоэз, что является основанием для правильного названия заболевания полицитемия, а не эритремия. Заболевание описано впервые Вакезом в 1892 г. В течении заболевания выделяют 3 стадии. В начальной стадии эритремия развивается медленно и незаметно. Могут быть жалобы на небольшие головные боли, гиперемия лица, инъецированность сосудов конъюнктивы, показатели крови на верхней границе нормы. В развернутой стадии заболевания нарастают жалобы на головные боли, боли в области сердца, в костях, десневые кровотечения, кожный зуд. Характерны тромбозы и геморрагии, увеличение печени и селезенки, повышение артериального давления. Со стороны ЦНС наблюдаются функциональные (бессонница, эмоциональная лабильность, заторможенность, снижение памяти и умственной работоспособности) и органические изменения, обусловленные замедлением тока крови и повышением ее вязкости, что приводит к гипоксии мозга, а также к тромбозам сосудов. Содержание гемоглобина в крови колеблется в пределах 68х1012/л и больше, нередко повышается уровень тромбоцитов крови до 600х109/л и больше, иногда повышается и количество лейкоцитов в крови. СОЭ замедляется, повышается гематокритное число. В терминальной стадии может развиться миелофиброз, сопровождающийся снижением показателей крови, развитием анемии. В некоторых случаях может быть исход острый или хронический миелолейкоз. ПАРАПРОТЕИНЕМИЧЕСКИЕ ГЕМОБЛАСТОЗЫ.Миеломная болезньМиеломная болезнь (генерализованная плазмоцитома, болезнь РустицкогоКалера). Первые сообщения об этом заболевании принадлежат Д. Далримплю (1846) и Г. БенсДжонсу (1848). Подробное описание болезни приведено в работах Дж. Рустицкого (1873) и О. Калера (1887). В основе процесса лежит диффузное или очаговое разрастание патологических плазматических клеток, продуцирующих парапротеины. Пролиферация плазматических клеток в костном мозге приводит в большинстве случаев к разрушению костного вещества, так как миеломные клетки продуцируют остеокластический фактор. Деструкции в первую очередь подвергаются плоские клетки, позвонки, проксимальные отделы трубчатых костей. Поражение плоских костей проявляется овальными или округлыми дефектами костной ткани, соответствующие форме опухолевых узлов, без реактивных изменений, без замещения дефектов новообразованным костным веществом. Сдавливаемые позвонки могут принимать форму рыбьих позвонков. Часты переломы пораженных костей. При диффузном распространении процесса развивается остеопороз. Результатом поражения костей является остеопороз, развитие гиперкальциемии гиперкальциурии. В крови повышается содержание неорганического фосфора и щелочной фосфатазы. Эти изменения могут приводить к образованию камней в почках. Развивается гиперпротеинемия за счет парапротеинов. В зависимости от их характера различают следующие формы миеломной болезни: Gмиелома (5565%), Aмиелома (2025%), Dмиелома (26%). Миелома типа БенсДжонса (болезнь легких цепей, 1220%). Несекретирующая форма миеломы встречается в 14% случаев. Гиперпарапротеинемия является причиной поражения почек. Выпадение в канальцах микромолекулярного парапротеина является причиной внутрипочечного нефрогидроза, амилоидоза стромы, восходящей инфекции мочевыводящих путей, нефросклероза и почечной недостаточности. Опухолевый процесс в костном мозге обусловливает нарушение кроветворения с развитием малокровия метапластического характера, лейко и тромбоцитопении. Длительное время самочувствие больных может быть удовлетворительным. В начальном периоде болезни появляется общая слабость, снижение работоспособности, повышение утомляемости. Симптом, который позволяет врачу подумать о миеломной болезни, - упорные нарастающие боли в пояснице и других костях. При исследовании периферической крови обращает на себя внимание ускорение СОЭ (при форме БенсДжонса СОЭ может быть нормальной), затем присоединяется малокровие, лейко и тромбоцитопения. При исследованиии мочи выявляется протеинурия, более выраженная при форме БенсДжонса. У 15% больных выявляются признаки параамилоидоза, при котором в первую очередь страдают органы, богатые коллагеном: адвентиция сосудов, мышцы, кожа, сухожилия и суставы. Этим можно объяснить поражение миокарда, дерматозы, артралгии и деформации суставов, дистрофию роговицы. Решающим в диагностике миеломной болезни является исследование костного мозга и характера протеинограммы. Рентгенологический метод играет вспомогательное значение. Для миеломной болезни характерно увеличение в костном мозге количества плазматических клеток свыше 15% (иногда меньше). Плазматические клетки могут быть одно и многоядерными, различной степени зрелости. По мере прогрессирования болезни количество их увеличивается и страдает нормальное кроветворение. Подтверждением наличия миеломной болезни является также высокая протеинемия или наличие в моче белка БенсДжонса (выше 50 мг/л). В случае неясной природы протеинурии необходимо произвести электрофоретическое исследование белков мочи. При миеломе типа БенсДжонса патологические протеины обнаруживаются только в моче в виде изолированной глобулинурии, тогда как при прочих заболеваниях почек протеинурия имеет смешанный характер. Иногда в конечной стадии болезни может развиться лейкемизация процесса, который проявляется выходом плазматических клеток в сосудистое русло, развивается плазмоклеточный лейкоз. На основании рентгенологических исследований и характера поражения костного мозга установлено, что в 60% случаев процесс является диффузноочаговым, в 24% - диффузным, в 15% - множественно очаговым (иногда при этой форме можно при пункции иглой попасть в очаг не нарушенного кроветворения, в таких случаях необходимо произвести пункцию костного мозга в другом месте). Склерозирующая форма с преимущественным висцеральным поражением отмечена в 1% случаев. Различают следующую стадийность множественной миеломы: 1 стадия. Уровень гемоглобина более 100 г/л, нормальный уровень кальция сыворотки, отсутствует остеолиз или имеется солитарный костный очаг, низкий уровень Мкомпонента; IgG менее 50 г/л, IgA – не менее 30 г/л, белка БенсДжонса менее 4 г/л. 2 стадия. Прогрессирование процесса в виде роста массы опухоли. , усиление остеолиза и нарастание уровня парапротеинов. 3 стадия. Уровень гемоглобина ниже 85 г/л, кальций сыворотки крови более 2, 988 ммоль/л, выраженный остеодеструктивный процесс, высокий уровень Мпротеинов: IgG более 70 г/л, IgA более 50 г/л и белка БенсДжонса более 12 г/л. Солитарные плазмацитомы должны подвергаться радикальному хирургическому или лучевому лечению. При ограниченных опухолевых узлах в костях и мягких тканях, радикулярных болях показана локальная лучевая терапия. После длительной химиотерапии миеломной болезни у больных отмечено учащение острых лейкозов (частота этого осложнения составляет около 2%). Макроглобулинемический гемобластозБолезнь Вальденстрема - макроглобулинемический гемобластоз, представляющий собой неопластическое разрастание лимфоидной ткани в костном мозге, селезенке, лимфатических узлах с гиперпродукцией IgM (макроглобулина). Болеют чаще мужчины. Жалобы больных неспецифичны: немотивированная слабость, потливость, субфебриллитет, артралгии, похудание, повышенная кровоточивость (что может быть обусловлено неполноценностью тромбоцитов, которые окутаны «муфтой» из белка и торможением активности отдельных факторов свертывания крови). Выявляется увеличение лимфоузлов, печени, селезенки. В крови - анемия, ускорение СОЭ, тромбоцитопения. Количество лейкоцитов не изменено или слегка повышено. В лейкоцитарной формуле преобладают лимфоциты и моноциты. В пунктате костного мозга преобладают лимфоциты (от 40 до 70%). В сыворотке крови повышено содержание общего белка до 90120 г/л, в том числе грубодисперстного до 4050 г/л. При электрофорезе определяется узкий высокий пик (М-градиент) в зоне гамма- и бетаглобулинов. Идентификация макроглобулина производится с помощью моноспецифической антисыворотки против IgM или методом седиментации (относительная молекулярная масса 900 000 и более). Наличие в кровеносном русле большого количества грубодисперстного белка обусловливает повышение вязкости крови, замедление кровотока, что может быть причиной развития сопорозного состояния при отсутствии очаговой симптоматики (макроглобулинемической парапротеинемической комы). По клиническому течению различают бессимптомную, медленно прогрессирующую (продолжительность болезни от 5 до 9 лет) и быстро прогрессирующую (длительность жизни до 2, 5 лет). Дифференциальную диагностику необходимо проводить с ХЛЛ и миеломной болезнью, для которой характерна полиглобулия. Следует отметить, что для миеломной болезни характерно поражение костей, значительное увеличение плазматических клеток в костном мозге, а Мградиент относится к другим иммуноглобулинам –G, A, D, E. В отличие от лимфолейкоза, для болезни Вальденстрема характерна моноклоновая макроглобулинемия. Болезнь тяжёлых цепейБолезнь тяжелых цепей – редкое заболевание лимфоидной ткани, относящееся к группе парапротеинемических гемобластозов, характерной особенностью которых является секреция фрагментов Н-цепей различных классов иммуноглобулинов. По названию Н-цепей различают альфа, гамма и метаформу заболевания. Гаммаформа характеризуется генерализованной лимфоаденопатией, увеличением селезенки и печени. Морфологическую основу опухоли составляют лимфоидные и плазматические клетки. В терминальной стадии может быть плазмаклеточная лейкемия. При исследовании крови выявляется анемия, тромбоцитопения, нейтропения. В сыворотке крови и моче выявляется парапротеин, соответствующий IgG. Костнодеструктивные изменения, как правило, не наблюдаются. Течение болезни тяжелое, прогрессирующее. Альфа-форма проявляется хронической диареей, стеатореей, истощением, отеками, гипокальциемией, гипокалиемией, облысением, артралгиями. Для нее характерна массивная инфильтрация слизистой тонкой кишки и абдоминальных лимфоузлов лимфоидными, плазматическими и ретикулярными клетками. Костный мозг не поражается. В сыворотке крови обнаруживается парапротеин типа IgA. Течение злокачественное. Мета-форма проявляется как сублейкемический или алейкемический лимфолейкоз. Периферические лимфоузлы не увеличены. Обращает на себя внимание гепато и спленомегалия, лимфоцитарная инфильтрация костного мозга. Могут быть остеодеструктивные изменения. У некоторых больных в моче находят белок Бенс-Джонса. В сыворотке крови выявляется патологический протеин типа IgM. Диагностика всех видов парапротеинемических гемобластозов основывается на иммунохимическом анализе сывороточных белков. Обычное электрофоретическое исследование неинформативно. ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ.Заболевание впервые описано английским врачем Т. Ходжкиным в 1832 году. Подробную клиническую картину и гистологическое строение лимфатических узлов при этом заболевании описал в 1890 году С. Я. Березовский и в 1897 году – Пальтауф и Штейнберг. Заболевание может развиваться на фоне полного благополучия с увеличения шейных, надключичных, подмышечных лимфоузлов. В развитии опухолевого процесса в лимфоидной ткани можно выделить 3 стадии: 1 диффузная гиперплазия лимфатического узла. Гистологический рисунок узла стирается, в краевых и межуточных синусах накапливается количество нормальных и патологических клеток; 2 стадия - образования полиморфноклеточной гранулемы. Наступает очаговое или диффузное разрастание ретикулярных клеток, эндотелия кровеносных и лимфатических сосудов, клеток соединительной ткани. На этой стадии ткань лимфатического узла вытесняется ретикулярными, плазматическими клетками и эозинофилами. Встречаются большие клетками с несколькими ядрами (БерезовскогоШтернберга), которые являются патогномоничными для лимфогранулематоза. 3 стадия – стадия фиброза. По классификации Luces, различают следующие варианты лимфогранулематоза:
Одновременно с увеличением (незначительным) лимфатических узлов или позже у больных повышается температура тела (лихорадка часто носит неправильный характер: утренняя температура тела выше вечерней), иногда по типу катара верхних дыхательных путей. Повышение температуры тела нередко сопровождается ознобами, а при снижении ее – проливными изнуряющими потами. Затем появляется общая слабость, иногда – кожный зуд. При исследовании крови обнаруживается небольшой лейкоцитоз (иногда – лейкопения), лимфопения (постоянный признак, количество лимфоцитов может снижаться до 25%, при норме 2530%), эозинофилия, моноцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево. Параллельно с заболеванием развивается анемия (при быстром течении болезни анемия может не успеть развиться, а больные погибают от присоединившейся вторичной инфекции). Поражение легких при лимфогранулематозе наиболее часто начинается с узлов средостения или корня легких (может носить двух и односторонний характер). Лимфаденит при лимфогранулематозе необходимо дифференцировать с опухолью, туберкулезом лимфоузлов. Поражаться также может желудочнокишечный тракт, печень (не только в виде образования специфических узлов, но и в виде паренхиматозного гепатита). Причем желтуха при лимфогранулематозе может быть гемолитической, паренхиматозной и механической. Поражение костей чаще всего бывает вторичным и не отличается от такового при злокачественных опухолях. По частоте поражения на первом месите стоит позвоночник. НЕХОДЖКИНСКИЕ ЛИМФОМЫ.40% от всех лимфом составляют неходжкинские лимфомы (НХЛ) – гетерогенная группа злокачественных лимфопролиферативных опухолей. Гистологическим источником НХЛ могут быть любая лимфоидная ткань – лимоузлы, селезенка, миндалины, стенка ЖКТ, дыхательная система, кожа (везде, кроме волос и ногтей). 9095% случаев – Влимфомы, 510% - Тклеточные. Общий синдром – лимфоаденопатия (поражаться может как одна, так и несколько групп лимфоузлов). Дифференцировать с лимфоаденопатиями. Может быть диссеминация НХЛ, но не говорят в этом случае о метастазах. Иногда в процессе трансформации может вовлекаться костный мозг (как правило, совпадает с поражением ЦНС), хотя первично не поражается! Пункция костного мозга обязательна! Диагноз злокачественной лимфомы может быть поставлен только морфологом! Может быть такое состояние, когда НХЛ и лимфогранулематоз могут сосуществовать у одного больного или после лимфогранулематоза может возникнуть НХЛ (ранее эти случаи рассматривались как вторичный канцерогенез после полихимиотерапии, лучевой терапии, а сейчас больше сторонников того, что происходит поломка в иммунной системе с ее истощением и трансформацией лимфогранулематоза в НХЛ). ЛЕЧЕНИЕ ГЕМОБЛАСТОЗОВ:Исторические периоды в развитии проблемы лечения гемобластозов:
В комбинированной цитостатической полихимиотерапии выделяют следующие этапы: 1) индукция ремиссии; 2) консолидация ремиссии; 3) профилактика нейролейкоза; 4) лечение ремиссии. В качестве вспомогательной терапии используются переливания препаратов крови, кровезаменителей, дезинтоксикационная терапия, гемосорбция и плазмоферрез, иммунотерапия, лечение инфекционных осложнений и поражений других органов. Не убедившись в диагнозе острого лейкоза, не следует начинать специфическую терапию, даже если ограничить ее кортикостероидными гормонами, так как в этом случае возможно изменение клинической и морфологической картины заболевания! В проблеме терапии ОЛ особое место принадлежит трансплантации костного мозга, применение которой не только открывает перспективу увеличения выживаемости больных, но и позволяет думать о принципиальной возможности их излечения. В протоколах лечения гемобластозов лучевая терапия используется как вспомогательный метод для закрепления эффекта от полихимиотерапии. При солитарных плазмацитомах – хирургическое или лучевое лечение. ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ БОЛЬНЫХ ГЕМОБЛАСТОЗАМИ.Диспансеризация предполагает систематическое наблюдение за больным вне курсов полихимиотерапии. Важен гематологический контроль не реже 1 раза в 2 недели, лечение сопутствующей патологии. В настоящее время имеет место тенденция к расширению амбулаторного ведения и диспансерного наблюдения больных гемобластозами. Помимо экономических аспектов, оно вызвано тем, что медикосоциальная адаптация наступает постепенно, в обычных условиях жизни больного и не может быть полностью достигнута в стационаре. По окончании лечения (через 5 лет) необходимость диспансерного наблюдения больных с целью сохранения ремиссии и углубления медикосоциальной адаптации сохраняется в полной мере. Больной должен посещать гематолога не реже 2х раз в год для проведения реабилитационных мероприятий, восстановительного, в том числе санаторнокурортного лечения, для решения вопросов профориентации и трудоустройства, социальной компенсации. В РБ – связь с аварией на ЧАЭС. СОДЕРЖАНИЕ:РЕВМАТИЗМ 5 МИТРАЛЬНЫЕ И АОРТАЛЬНЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА 8 АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ 17 ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ И КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА 27 НЕРЕВМАТИЧЕСКИЕ МИОКАРДИТЫ. 30 ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА 35 ЖЕЛЧНО-КАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ (ЖКБ ИЛИ ХОЛЕЛИТИАЗ). ХРОНИЧЕСКИЙ КАЛЬКУЛЕЗНЫЙ И НЕКАЛЬКУЛЕЗНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТЫ. 67 ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ (ХГ), ГЕПАТОЗЫ, ГЕМОХРОМАТОЗ, ГЕПАТОЛЕНТИКУЛЯРНАЯ ДЕГЕНЕРАЦИЯ. 73 ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ ( ЦП). 75 ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ 78 ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ 79 ОСТРЫЕ И ХРОНИЧЕСКИЕ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ 83 АНЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ 99 |