Это группа как наследственных, так и приобретенных заболеваний, сопровождающихся мегалобластным типом кроветворения (это своеобразные большие клетки красного ряда с синхронной дифференцировкой ядра и цитоплазмы, с необычным расположением хроматина).
Синтез ДНК нарушается при дефиците витамина В12, фолиевой кислоты, некоторых редких наследственных заболеваниях, связанных с нарушением активности ферментов, участвующих в образовании ко-ферментной формы фолиевой кислоты, либо в утилизации оротовой кислоты (которая также идет на синтез ДНК).
В принятой у нас классификации, выделяют Вит. В12 (фолиево) - дефицитную анемию. Однако комбинированный дефицит Вит. В12 и фолиевой кислоты наблюдается редко, лишь при нарушениях кишечного всасывания. Чаще наблюдается изолированный дефицит Вит. В12 и, реже, изолированный дефицит фолиевой кислоты.
Вит. В12-дефицитная анемия может быть наследственного. характера, обусловленная наследственным нарушением секреции «внутрен-него» фактора или всасывания Вит. В12 и отсутствием белка плазмы, переносящего Вит. В12 - транскобаламина (эта анемия проявляется еще в детском возрасте), и приобретенного. характера мегалобласт-ная анемия.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Причины дефицита витамина В12 (анемия развивается в течение нескольких лет):
1)отсутствие секреции «внутреннего» фактора (гликопротеина, образуемого париетальными клетками в фундальной части и теле желудка). Основной причиной является атрофический гастрит аутоиммунного характера с появлением «АТ» 2-х видов: «блокирующих», т. е. препятствующих связи внутреннего фактора с Вит. В12, и «связывающих» - вступающих в связь с внутренним фактором или с комплексом ВФ+В12 и инактивирующих этот комплекс;
2)поражение тонкой кишки (нарушается всасывание Вит. В12, которое в норме происходит в средней и нижней трети тонкого кишечника): целиакия, болезнь Крона, резекция значительной части тонкого кишечника, опухоли;
3)конкурентное поглощение большого количества Вит. В12 в ки-шечнике. Например, при инвазии широким лентецом, а также при «синдроме слепой кишки».
Причины дефицита фолиевой кислоты (Анемия развивается в течение нескольких месяцев)
1)пониженное ее потребление (алкоголизм);
2)пониженное всасывание (патология желудочнокишечного тракта, как и при дефиците витамина В12);
3)прием пероральных контрацептивов;
4)повышенная утилизация (гемолитическая анемия, беременность).
Основны роль Вит В12 и фолиевой кислоты - участие в переносе лабильных метильных групп при построении ДНК. При отсутствии Вит. В12 этот процесс резко замедляется и созревание ядра клетки нарушается, клетка непомерно растет, цитоплазма продолжает функционировать, а деление ядра наступает позже.
Патогенез неврологических нарушений при дефиците Вит. В12 - накопление токсических жирных кислот (пропионовой и метилмалоновой), а также нарушение образования миелина нервных волокон.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПРИ ВИТАМИН В12ДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ:
1. Анемия, чаще выраженной степени с гемолитическим компонентом. Спленомегалия.
2. Нарушение функции пищеварительной системы: отсутствие аппетита, глоссит, атрофические процессы слизистой желудка, 12 перстной кишки.
3. Поражение нервной системы (фуникулярный миелоз): парестезии, нарушение чувствительности, выраженная мышечная слабость и более глубокие нарушения спинного мозга при прогрессировании процесса - нарушение поверхностной и глубокой мышечной чувствительности, парезы, параличи нижних конечностей, отсутствие нормальной функции тазовых органов.
Несвоевременная диагностика Вит. В12дефицитной анемии может привести к анемической коме. Клиника: отсутствие сознания, одышка, тахикардия, снижение артериального давления, лимонный цвет кожных покровов (т. к. при В12дефицитной анемии может быть гемолиз эритроцитов), могут быть клонические и тонические судороги.
Клинические проявления при дефиците фолиевой кислоты отличаются тем, что преобладают симптомы макроцитарной анемии, изменения со стороны желудочнокишечного тракта выражены значительно меньше. Фуникулярного миелоза при фолиеводефицитной анемии не отмечается.
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА МЕГАЛОБЛАСТНЫХ АНЕМИЙ
1. Увеличение среднего эритроцитарного объема (норма 8094 мкм3).
2. Анизоцитоз, пойкилоцитоз, гиперсегментация нейтрофилов в общем анализе крови.
3. Лейкопения, тромбоцитопения.
4. Возрастание непрямой фракции билирубина.
5. Мегалобластное кроветворение в костном мозге.
6. Снижение уровня витамина В12 в сыворотке (норма 200900 нг/мл)
7. Повышение в сыворотке уровня метилмалоновой кислоты и го
моцистеина (при фолиеводефицитной - только гомоцистеина).
Лечение
1. Вит. В12 5001000 микрограмм (мкг) в первые 3 дня, особенно при явлениях фуникулярного миелоза, а затем по 400500 мкг ежедневно до нормализации гемоглобина. В среднем до 46 недель курс лечения. Ретикулоцитоз на 57 день является критерием положительного влияния лечения.
Фолиевая кислота в дозе 15 мг/сутки 46 недель.
2. После курса лечения - курс закрепляющей терапии: 2 месяца еженедельно по 400500 мкг, затем постоянно 2 раза в месяц, 1 мг/ сут. фолиевой кислоты.
3. Гемотрансфузии при гемоглобине менее 70 г/л.
|
Скачать 1.63 Mb.