Методички. Министерство здравоохранения республики беларусь гомельский государственный медицинский институт

• Название: Министерство здравоохранения республики беларусь гомельский государственный медицинский институт
• Анкор: Методички.doc
• Дата: 12.01.2018
• Размер: 1.63 Mb.
• Имя файла: Методички.doc
• Тип: Документы; #13919
• страница: 36 из 41

ДИФФУЗНЫЙ ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.

Традиционно принято считать, что хронический гломерулонефрит (ХГН) является следствием перенесенного острого гломерулонефрита (ОГН). Поэтому все, что относится к этиологии ОГН, касается и этиологии ХГН. Если учесть, что ОГН только у части больных переходит в хронический, то представляются парадоксальными следующие данные: ХГН встречается чаще ОГН в 2-4 раза. Далее, еще Фольгард у 60 процентов больных ХГН не находил сведений о перенесенном ранее ОГН. Это подтверждается и данными современных нефрологов. Так, Ю. Д. Шульга находил сведения о перенесенном ранее ОГН у 1\3 больных ХГН, С. И. Рябов - у 26, 3 процента, в И. Б. Шулутко - только у 10-12 процентов больных.

Почему может сложиться такая ситуация. Некоторые из этих случаев могут быть достаточно просто объяснены. Известно, например, что во многих случаях ОГН имеет стертое течение, проявляясь только мочевым синдромом. Естественно, больные, не предъявляя каких-либо жалоб, не могут знать о патологическом анализе мочи, к врачу не обращаются и ОГН не диагностируется, и если развивается затем ХГН, в анамнезе никаких сведений о перенесенном ОГН не будет. Другая ситуация касается женщин, перенесших нефропатию беременности. Теперь известно, что нефропатия беременности может переходить в дальнейшем у одних женщин в ХГН, у других - в хронический пиелонефрит. Понятно, что если ХГН разовьется после перенесенной нефропатии беременности, то сведений о перенесенном ОГН в анамнезе не будет. И все же эти случаи не могут исчерпать все ситуации, когда при ХГН в анамнезе больных нет никаких сведений о перенесенном ОГН. Приходится предположить, что в ряде случаев ХГН действительно развивается как первично хронический, без предшествующей острой фазы.

Это понятие - понятие о первично-хроническом гломерулонефрите - представляется, по крайней мере, на первый взгляд, непривычным. Ведь когда-то гломерулонефрит начинается, и это его начало, может быть, и есть острый гломерулонефрит. Но дело в том, что с самого начала, когда такой гломерулонефрит диагностируется, морфологический он уже является хроническим. Можно, конечно, предположить, что острая фаза была, но она протекаала стерто и не была диагностирована. О таком предположении уже говорилось, и в этом случае гломерулонефрит является первично-хроническим лишь с практической точки зрения. Но нельзя исключить и того, что гломерулонефрит действительно морфологически может развиваться без изменений, свойственных ОГН, т. е. являетсяя первично-хроническим не только с практических, но и с теоретических позиций.

Есть целый ряд причин, которые вызывают первично-хронический гломерулонефрит гораздо чаще, чем ХГН, развивающийся после предварительно перенесенного ОГН.

Это следующие причины:

а) вирус гепатита В :

б) паразитарные инвазии ( малярия, шистосомоз):

в) сифилис, лепра (весьма, правда, редкие причины ХГН):

г) алкоголь:

д) действие лекарств (аминогликозиды, пенициллин, препараты золота, Д-пеницилламин, каптоприл, соли лития, аналгетики и др. ):

е) паранеопластический ХГН:

ж) системные заболевания соединительной ткани:

з) промышленно-произврдственные факторы (растворители низкомолекулярных и полимерных веществ) и др.

Авторы, которым приходилось наблюдать переход ОГН в ХГН, часто задавались вопросом о том, можно ли как-то прогнозировать переход ОГН в ХГН и о том, что же способтвует переходу ОГН в ХГН. В качестве прогностических изучались разные факторы: тяжесть течения, степень выраженности мочвого синдрома, своевременность начала лечения, срок соблюдения постельного режима и др. Но какого-либо прогностического значения этих факторов выявить так и не удалось.

Практически важным представлялся вопрос о том, когда именно можно говорить, что ОГН перешел в хронический.

Разумеется, речь имед о клинических, а не морфологических критериях. На сегодняшний день таким безусловным критерием является длительность протеинурии. Если она сохраняется больше 1 года, то почти со 100 процентной уверенностью можно говорить, что гломерулонефрит уже является хроническим. Когда-то в клинике известного немецкого нефролога Фольгарда такие случаи, когда у больных с ОГН проходили все клинические симптомы, но сохранялась только протеинурия, называли "выздоровлением с дефектом". Одному из своих сотрудников Фольгард поручил проследить судьбу таких больных. Оказалось, что подавляющее большинство из тех, у кого протеинурия сохранялась дольше 1 года, имели уже ХГН. Другие симптомы ОГН в качестве прогностических критериев перехода ОГН в ХГН не столь убедительны, как протеинурия, но часто они позволяют прогнозировать этот переход намного раньше. С большой долей вероятности такой переход может быть предсказан, если артериальная гипертония продолжается больше 2 месяцев, а отеки сохраняются больше 4 месяцев. Для гематурии такой срок несколько более продолжителен - 6 месяцев.

Какие же факторы способствуют переходу ОГН в ХГН.

Нужно сказать, что вопрос этот интенсивно изучался, и в большинстве случаев оказывалось, что никаких видимых причин перехода ОГН в ХГН обнаружить не удавалось. Но все же некоторые возможные причины перехода могут быть названы. Один из них - это сохранение и тем более повторные обострения очага хронической инфекции ( в период незавершившегося ОГН). Далее, это повторные переохлаждения в этот период, особенно действие влажного холода. Имеют значение также перенапряжения физические и умственные, а также травмы - физические, операционные (по-видимому, за счет патологического действия продуктов белкового распада). Однако переход ОГН в ХГН возможен и в ситуациях, к которым ни один из только что упомянутых факторов не причастен. Обобщая имеющиеся к настоящему времени данные, в самом общем виде можно сказать, что переход ОГН в ХГН обусловлен не воздействием каких-либо внешних, привходящих факторов, а иммунобиологическими особенностями организма конкретного человека. Они, по-видимому, с самого начала заболевания (ОГН) предопределяют течение заболевания и его исход, т. е. предопределяют то, завершится ли ОГН благополучно или перейдет в ХГН. По-видимому, этот процесс (т. е. переход ОГН в ХГН) от проводимого в настоящее время лечения ОГН не зависит. Это, конечно, не должно быть основанием для терапевтического нигилизма, т. е. существуют другие аргументы, с позиции которых лечение ОГН следует проводить, даже если при этом не предотвращается его переход в ХГН.

НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ КЛИНИКИ ХГН

Еще Е. М. Тареев выделял несколько клинических форм ХГН: латентную, гипертоническую, нефротическую и смешанную. В недавнее время стали выделять еще одну форму - гематурическую. Именно эта классификация является в настоящее время самой распространенной. Чаще всего встречается латентная форма ( примерно в 44 процента случаев). На долю гипертонической формы приходится примерно 21 процент всех случаев ХГН, на долю нефротической - 22 процента, смешанной - 7 процентов и на долю гематурической - 6 процентов. При этом клинические формы не являются чем-то неизменным, от начала и до конца постоянным. В ряде случаев они могут переходить друг в друга. Это особенно касается латентной формы.

Излагать клиническую картину различных форм ХГН нет необходимости, соотвествующие сведения имеются в учебнике. Речь поэтому пойдет лишь о некоторых деталях.

ЛАТЕНТНАЯ ФОРМА ХРОНИЧЕСКОГО ГЛОМЕНУЛОНЕФРИТА.

Латентная форма, как видно из названия, характеризуется отсутствием каких-либо клинических признаков. Имеется только мочевой синдром - протеинурия, гематурия разной степени выраженности, единичные цилиндры. При обострении заболевания могут появиться небольшие отеки под глазами и небольшое повышение АД, причем эти симптомы очень быстро проходят, и больные находят кратковременным отекам и головным болям очень правдоподобные объяснения, почему и не обращаются к врачам. Вообще диагноз латентной формы ХГН ставится либо случайно (когда больной попадает в больницу по совершенно другому поводу, например, по поводу пневмонии или какого-то другого заболевания), либо ретроспективно. В последнем случае речь идет о том, что у больного, обратившегося к врачу по поводу тех или иных жалоб, в конце концов обнаруживают хроническую почечную недостаточность и приходят к уже запоздалому выводу, что у него имеется латентный ХГН. В некоторых случаях начинают анализировать амбулаторную карту больного, история болезни, если по какому-либо поводу больной лечился стационарно. И в этих случаях иногда обнаруживают какие-то изменения в анализах мочи, которым своевременно не придали значения, списав их, как водится за счет плохого туалета наружных половых органов.

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ ФОРМА ХРОНИЧЕСКОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА

Гипертонической форме ХГН чаще предшествует латентная форма. Что касается патогенеза артериальной гипертонии, то в отличие от ОГН, при ХГН он связан с активацией ренин-ангиотензиновой системы. Уровень АД редко превышает 200\120 мм рт ст. АД обычно стойкое, сохраняется стабильно высоким, спонтанные его колебания очень невелики. Оно может повышаться при обострении ХГН, но может также повышаться под влиянием тех же факторов, которые способствуют повышению АД при гипертонической болезни, т. е. под влиянием нервно-психических и физических перегрузок. Однако эти повышения АД в большинстве случаев не бывают столь резко выраженными, как при гипертонической болезни, и не сопровождаются столь выраженной симптоматикой, которая характерна для гипертонических кризов при гипертонической болезни. Симптоматика при гипертонической форме ХГН определяется наличием повышенного АД и сходна с симптоматикой других состояний, сопровождающихся повышением АД. Что касается изменений в моче, то они при гипертонической форме ХГН выражены минимально и к тому же обнаруживаются далеко не в каждом анализе мочи. Если ограничиваться однократным анализом мочи или только изредка повторять его, то изменений в моче можно вообще не обнаружить и, следовательно, поставить, как это чаще всего и бывает, диагноз гипертонической болезни, а не гипертонической формы ХГН.

Как и латеральная форма, гипертоническая форма ХГН является достаточно благоприятной формой и может протекать без наступления хронической почечной недостаточности многие годы, например, 10-20 лет.

НЕФРОТИЧЕСКАЯ ФОРМА ХРОНИЧЕСКОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА

Значительно менее благоприятной формой является нефротическая форма ХГН. Старые авторы даже писали, что хроническая почечная недостаточность наступает уже после двух обострений ХГН при этой форме.

Нефротическую форму ХГН можно по-другому называть нефротическим синдромом при ХГН. Иногда она развивается из латентной формы ХГН, а иногда с самого начала протекает как нефротическая. В понятие "нефротический синдром" входят следующие компоненты: выраженная протеинурия, диспротеинемия, гипопротеинемия, гиперлипидемия и отеки. Подробно клиническая картина этой формы будет разбираться на практических занятиях. Здесь же следует добавить, что нефротическому синдрому свойственны некоторые не совсем обычные клинические провления. Одно из них - ипотермия. Больные подвержены различным инфекциям, по-видимому, вследствие нарушений иммунной системы, причем эти инфекции долго протекают с нормальной температурой и поэтому своевременно не диагностируются. Различные инфекционныее осложнения являются, наряду с хронической почечной недостаточностью, одной из причин смерти больных с нефротической формой ХГН.

СМЕШАННАЯ ФОРМА ХРОНИЧЕСКОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА

При смешанной форме ХГН, наряду с нефротическим синдромом, имеется артериальная гипертония. Это наиболее благоприятная форма ХГН.

ГЕМАТУРИЧЕСКАЯ ФОРМА ХРОНИЧЕСКОГО ГЛОМЕРУЛНЕФРИТА

Гематурическая форма ХГН проявляется постоянной гематурией, иногда - эпизодами макрогематурии. Как самостоятельную форму гематурического ХГН выделяют гематурический гломерулонефрит с осложнением в клубочках иммуноглобулина А, так называемую 1 Анефропатию (болезнь Берже). Она поражает чаще молодых мужчин и протекает с эпизодами макрогематурии после распираторных инфекций. Течение гематурического гломерулонефрита обычно благоприятное, хроническая почечная недостаточность развивается редко.

Далее необходимо коротко остановиться на проблеме, которая относительно недавно стала привлекать особое внимание нефрологов. Речь идет о механизмах прогрессирования ХГН.

Исходом ХГН является, как известно, хроническая почечная недостаточность. Почему же происходит прогрессирование ХГН с исходом в почечную недостаточность.

Механизмы прогрессирования можно разделить на 2 группы:

1) иммунные, иммуно-воспалительные и тесно связанные с ними воспалительно-гемокоагуляционные.

2) неимунные - гормонально-гемодинамические.

Не прибегая к расшифровке компонентов 1-го механизма, можно лишь сказать, что речь идет об обострениях ХГН, развитие хроничекской почечной недостаточностим в результате которых представляется вполне естественным и ожидаемым.

Однако имеются многочисленные наблюдения, когда у больных ХГН, у которых в течение ряда лет отсутствовали какие-либо признаки активизации иммуновоспалительных реакций (т. е. клинические признаки обострения гломерулонефрита), тем не менее, черезз многие годы развивалась хроническаяя почечная недостаточность. Это приводит к выводу, что дальнейшее прогрессирование процесса при ХГН во многом может зависеть от внеклубочковых повреждений и неиммунных факторов, поддерживающих изменения, вызванные иммунными механизмами. Это те самые неимунные гормонально-гемодинамические факторы, о которых только что упоминалось.

Однако механизм действия этих факторов очень сложный и еще не полностью исследован, поэтому мы ограничимся только их перечислением:

а) М. Я. Ратнери соавт. полагают, что прогрессирование гломерулонефрита более тесно связано с тубуло-интерстициальными ( не имеющими характерных клинических проявлений), чем с клубочковыми пораждениями.

б) Высказывается гипотеза (В. Я. Плоткин) о важной роли повышенного поступления белка в просвет проксимальных канальцев при повреждении клубочков и длительной перегрузке всех этапов всасывания и катаболизма белка в клетках проксимальных канальцев. Это может приводить к поломке и извращению работы соответствующих транспортных систем и сыграть существенную роль в развитии канальцевых и интерстициальных повреждений.

в) Некоторые авторы особую роль в прогрессировании гломерулонефрита (как и других нефропатий) придают артериальной гипертонии как таковой (Е. И. Тареев называл гипертонию "почечным ядом").

г) При гипертонической форме ХГН придают значение в его прогрессировании снижению синтеза простагландинов, что при ХГН нарушает почечную гемодинамику.

д) Имеется гипотеза (Бреннера и соавторов) о роли гиперфильтрации в непораженных нефронах в склерозировании почечной ткани.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА

Дифференциальная диагностика при гломерулонефритах будет предметом разбора на практических занятиях.

Здесь же мы ограничимся перечислением тех заболеваний, с которыми требуется дифференцировать различные клинические формы ХГН:

Латентную форму ХГН:

а) с хроническим пиелонефритом:

б) с протеинурической стадией амилоидоза почек:

в) с диабетическим гломерулосклерозом:

г) с туберкулезом почек:

д) с токсико-инфекционной нефропатией:

е) с подагрической нефропатией:

ж) с миеломной нефропатией.

Гпертоническую форму ХГН:

а) с гипертоничкской болезнью:

б) с реноваскулярной артериальной гипертонией:

в) с синдромом Кона.

Гематурическую форму ХГН:

а) с опухолью почек:

б) с мочекаменной болезнью:

в) с туберкулезом почек:

г) с инфарктом почки (котооорый может быть следствием травмы живота, следствием тромбоэмболии при митральном стенозе, мерцательной аритмии, инфекционном эндокардите, инфаркте миокарда, атеросклерозе брюшной аорты):

д) с поликистозом почек:

е) с инфекционным эндокардитом:

ж) от геморрагического васкулита:

з) от гранулематоза Вегенера:

и) от узелкового периартериита:

к) от синдрома Гудпасчура.

Следует также иметь в виду возможность гипокоагуляционного и гемопоэтического механизмов гематурии. 1-й (гипокаогуляционный) - это при тромбоцитопении, гемофилии, болезнях печени, передозировке антикоагулянтов и др. 2-й - (гемопоэтический) - это, например, при остром лейкозе, эритремии и др.

Нефротическая форма:

а) от амилоидоза почек:

б) от системной красной волчанке:

в) от диабетического гломерулосклероза:

г) от паранеопластического поражения почек:

д) от саркоидоза почек:

е) застойной почки.

Смешанная форма ХГН:

а) от системных гломерулонефритов (главным образом, от волчаночного нефрита).

При быстропрогрессирующем гломерулонефрите - от нефрита при СКВ, грранулематозе Вегенера, синдроме Гудпасчура.

ЛЕЧЕНИЕ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА

Поскольку в лечении ОГН и ХГН есть много общих положений, речь пойждет о лечении гломерулонефритов вообще, при необходимости будут приводиться сведения, касающиеся острого или хронического гломерулонефрита.

Режим больных при ОГН обострении ХГН должен быть полупостельным, не очень строгим, с разрешением выхода в столовую и туалет. Длительность его чаще 3-4 недедли. Объяснения необходимости такого режима сводятся к тому, что в горизонтальном положении увеличивается почечный спазмоток и, кроме того, равномерное согревание тела рефлекторно способствует повышению почечного кровотока (такое согревание достигается, когда больной лежит, укрывшись одеялом).

Вопросы диеты.

В свое время Фольгард разработал режим голода и жажды при ОГН. Это было очень прогрессивным нововведением. В настоящее время клиника ОГН изменилась, и сейчас уже отпала необходимость применять этот режим, по крайней мере, если нет выраженных отеков или артериальной гипертонии. К тому же в литературе встречаются критические замечания в адрес принципов режима голода и жажды (возрастает работа почек по концентрированию мочи, происходит распад эндогенного белка). Не останавливаясь на деталях, можно сказать, что с самого начала больным ОГН, как и больным ХГН, может быть назначен стол 7а, а через 5-7 дней диету постепенно расширяют и переходят в столу.

Количество поваренной соли. При ОГН поваренную соль ограничивают до 0, 5-2г в сутки (пищу не досаливают 6 приведенные цифры соответствуют содержанию поваренной соли в продуктах). При отеках и сердечной недостаточности при ОГН и ХГН количество поваренной соли ограничивают до1, 5-2г в сутки по мере уменьшения степени их выраженности количество соли постепенно увеличивают. При латентной форме ХГН особых ограничений поваренной соли не проводиться, больному лишь рекомендуется не увлекаться употреблением соленых продуктов. При артериальной гипертонии количество соли ограничивают до 5 грамм в сутки.

О содержании жидкости. Вообще если содержание поваренной соли ограничивается, вопрос о количестве употребляемой жидкости не возникает(ее употребление снижается автоматически). Существуют на этот счет общее правило: в первые несколько дней при ОГН при выраженных отеках и артериальной гипертонии количество потребляемой жидкости должно быть 400-500мл. Существует такое общее правило 5 если вес больного не увеличивается, количество потребляемой жидкости должно по количеству составлять сумму диуреза предшествующего дня и 400-500 мл на внепочечные потери.

О содержании белка в диете. В литературе по этому вопросу имеются большие разногласия, причем аргументы, который приводят сторонники противоположных взглядов, выглядят одинаково убедительными.

Сторонники уменьшения содержания белка в диете утверждают, что избыточное содержание белка в диете представляет нагрузку на почки, что наблюдается ухудшение течения экспериментального нефрита при избытке белка в диете. Сторонники противоположной точки зрения утверждают, что пока неясно, является ли избыток белка в питании нагрузкой для почек, что при ограничении белка наблюдается отрицательный азотистый баланс, что при достаточно большом количестве белка в питании улучшаются процессы регенерации. Поэтому приходится больше доверять эмпирическим данным. Согласно же последним (данные М. Я. Ратнер и сотрудников) в первые 3 недели острого гломерулонефрита и обострения хронического гломерулонефрита целесообразно ограничить белок в пище до 30-40 г в сутки с последующим его увеличением до уровня физиологических норм (1 г\кг). К этому количеству добавляется то его количество, которое соответствует суточной потере белка с мочой.

Содержание жиров в диете рекомендуется ограничивать по вполне понятным причинам при нефротической форме ХГН и при гипертонической форме ХГН у пожилых лиц.

В литературе можно встретить рекомендации, согласно которым при гломерулонефритах следует избегать пригорелых продуктов, тяжелых соусов, употреблять меньше чистого сахара, конфет, ограничить употребление животного жира, любых консервов. Для улучшения вкусовых свойств пищи рекомендуют употреблять уксус, горчицу, перец, укроп, чеснок, лук, хрен.

При нефротической и гипертонической формах ХГН рекомендуют 1-2 раза в неделю разгрузочные дни. Используются следующие их виды:

а) овощной: 1, 5 кг различных овощей в виде салатов без соли, заправленных сметаной или растительным маслом:

б) арбузный: 1, 5 кг мякоти спелого арбуза - по 300 г на 5 приемов:

в) фруктовый или ягодный: 1, 5 кг фруктов или ягод одного вида (яблоки, виноград, клубника) - 250 г 6 раз в день, в каждую порцию можно добавить 15 г сахара:

г) компотный день: 1, 5 кг сырых фруктов или ягод ( или 250 г смешаных фруктов), 100 г сахара, 4 стакана воды: выпить за 6 приемов.

Как известно, лечение различных заболеваний обычно разделяется на этиологическое, патогенетическое и симптоматическое. Принято считать, что несмотря на определенную условность такого разделения, наиболее эффективным является этиологическое лечение. Достаточно эффективным, но все же менее эффективным является патогенетическое и наименее эффективное - симптоматическое лечение. Распределять подобным образом эффективность различных видов лечения при гломерулонефритах было бы неправильным. Например, нет основания считать, что этиологическое лечение при гломерулонефритах эффективнее, чем патогенетическое. Симптоматическое лечение при некоторых вариантах ХГН не уступает по эффективности патогенетическому. Если же иметь в виду способность того или иного вида лечения предотвращать развитие хронической почечной недостаточности, то в этом плане вообще невозможно выделить преимущества какого-либо определенного вида лечения, это может служитьь свидетельством несовершенства наших знаний о патогенезе гломерулонефрита, закономерностях его прогрессирования.

Этиологическое лечение.

Если обратиться к этиологическому лечению, то перечень ситуаций, в которых оно возможно, в общем не очень обширный. Можно привести следующий перечень:

- антибиотики ( при обострении постстрептококкового ХГН или при остром постстрептококковом гломерулонефрите):.

- антибиотики при гломерулонефрите, возникшем на почве инфекционного эндокардита:

- лечение паразитарных болезней при связанных с ними гломерулонефритах:

- лечение туберкулеза при паратуберкулезных гломерулонефритах:

- прекращение приема соответствующих лекарств при лекарственных гломерулонефритах:

- удаление злокачественной опухоли при паранеоплатических гломерулонефритах:

- прекращение употребления алкоголя при алкогольных гломерулонефритах.

Патогенетическая терапия.

Особое внимание следует уделять патогенетическим (или может быть, точнее - так называемым патогенетическим) методам лечения. Остановимся на основных медикаментах, применяемых с этой целью.

Глюкокортикоиды.

Механизм действия:

Иммунодепрессивное - тормозят развитие иммунокомпетентных клеток:

- подавляют синтез антител:

- тормозят образование иммунных комплексов:

- снижают число Т-лимфоцитов:

- уменьшают продукцию интерлейкинов во время взаимодействия макрофагов и Т-хелперов:

- уменьшают фиксацию комплемента на иммунных комплексах. Противовоспалительное - уменьшают проницаемость капилляров и клубочковой базадльной мембраны:

- стабилизируют клеточные мембраны, тормозят высвобождение лизосомальных ферментов из фагоцитирующих клеток:

- оказывают антигистаминное действие:

- подавляют синтез коллагена и мукополисахаридов:

- уменьшают клеточную профилерацию.

Чаще всего для лечения используется преднизолон, дающий меньше осложнений, чем другие глюкокортикоидные препараты. Чаще всего используются дозы 1 мг\кг веса. В такой дозе препарат применяется в течение 8 недель, после чего в течение 8 недель производится постепенное снижение дозы до поддерживающей (5-10 мг\сут), и в дальнейшем прием поддерживающей дозы продолжается в течение не менее полугода. Существуют и другие схемы лечения. Дозы преднизолона, с которых начинают лечение, во всяком случае, не должны быть менее 60 мг\сутки. Меньшие дозы не просто неэффективны, они могут считаться даже вредными, поскольку, не давая эффекта, побочные эффекты вызывают столь же часто. Иногда используют так называемый интермиттирующий метод, который заключается в том, что преднизолон начинают через день, но зато в удвоенной дозе. Судя по некоторым литературным данным, при этом эффективность лечения сохраняется, а количество и выраженность побочных эффектов уменьшается. В некоторых ситуациях (например, при быстро прогрессирующем течении гломерулонефрита) используется так называемая пульс-терапия. Она заключается в том, что ежедневно внутривенно капельно больному вводится 1000 мг метилпреднизолона (метипреда). Введение продолжается в течение 3 дней, после чего переходя на пероральный прием преднизолона.

Ряд сведений, касающийся методики лечения глюкокортикоидами, побочных эффектов лечения, будут приводится в лекции по ревматизму или на практических занятиях по этой теме. Перейдем к изложению показаний к этому виду лечения. В современной нефрологии при выборе метода лечения принято руководствоваться морфологической формой гломерулонефрита. У нас же, к сожалению, пункционная биопсия почек не используется вообще. Поэтому речь пойдет о клинических, а не морфологических показаниях к тому или иному методу лечения. Если же когда-то в будущем появится возможность использовать данные пункционной биопсии почек, нужные сведения легко будет найти в литературе (работы М. Я. Ратнера и соавт. , И. Е. Тареевой и соавт. и др. ) Общие показания к назначению глюкокортикоидов следующие:

Выраженная активность почечного процесса, наличие нефротического синдрома без выраженной артериальной гипертонии и гематурии. Теперь о конкретных показаниях. Они сводятся к следующему:

1. ОГН затянувшегося течения.

2. ОГН с нефротическим синдромом.

3. Лекарственный (сывороточный, вакцинальный) гломерулонефрит.

4. Латентная форма ХГН с высокой протеинурией (2-3 г/сут), особенно при наличаи гематурии.

5. ХГН латентного типа длительностью не более двух лет в стадии обострения с тенденцией к формированию нефротического синдрома (при длительности более 2 лет глюкокортикоиды не эффективны).

6. Нефротический синдром при ХГН при длительности болезни не более 2 лет (при большей длительности эффект отсутствует).

7. Быстро прогрессирующий (подострый) гломерулонефрит (пульс-терапия).

Глюкокортикоиды не показаны при изрлированном мочевом синдроме с невысокой протеинурией, при гипертонической форме ХГН, при развитии хронической почечной недостаточности.

Цитостатики.

Механизм действия:

Антиметаболиты (имуран, азатиоприн):

- подавляют синтез нуклеиновых кислот;

- вызывают депрессию гуморального и клеточного иммунитета;

- оказывают антипролиферативное действие;

- снижают проницаемость сосудов и миграцию лейкоцитов. Алкилирующие ( циклоофосфан, лейкеран):

- разрушают нуклеиновые кислоты:

- блокируют развитие клеток:

- подавляют синтез IgG.

Цитостатики применяются в следующих дозах: имуран (азотиоприн) и циклофосфамид назначаются в дозах 2-3 мг\кг веса в сутки: лейкеран (хлорбутин) - в дозах 0, 2 мг\кг веса в сутки. В такой дозе лечение продолжается достаточно долго: 4-8-10 недель, и при его эффективности в дальнейшем переходят на поддерживающие дозы, составляющие 1\2 или 1\3 первоначальной. В такой дозе лечение продолжается 4-6 мес. или даже дольше.

В последние годы для лечения больных с тяжелым течением нефротической формы ХГН применяется пульс-терапия циклофосфамидом. Препарат вводится внутривенно капельно в дозе 800-1400 мг 1 раз в 4-6 недель. Начальбная доза - 20 мг\кг веса с последующей коррекцией в зависимости от переносимости, уровня лейкоцитов в крови на 10-14-й день лечения и с учетом осложнений. Продолжительность лечения - от 1 до 30 месяцев.

Применение цитостатиков сопряжено с вероятностью развития целого ряда осложнений. Это следующие осложнения:

1. Гематологические - лейкопения, тромбоцитопения, панцитопения.

2. Диспепсические явления.

3. Различные инфекционные осложнения (гипертоническая инфекция, абсцессы, отит, инфекционный паротит, паронихии, инфекции мочевых путией и др. ).

4. Гепатит, панкреатит.

5. Геморрагический цистит.

6. Алопеция.

7. Временная стерильность мужчин.

8. Анафилактоидные реакции.

9. Злокачественные новообразования.

Что касается показаний к назначению цитостатиков, то прежде всего могут быть обозначены общие показания: это активные формы гломерулонефрита, нефротический синдром, в том числе и в сочетании с артериальной гипертонией, строидо-резистентныеформы, а также стероидочувствительные, но с развитием побочных явлений, препятствующих дальнейшему проведению стероидной терапии. Далее, цитостатики эффективны только при длительности ХГН не более 2 лет.

Конкретные формы, при которых показаны цитостатики, следующие:

1. Латентный ХГН на стадии формирования нефротического синдрома.

2. Нефротический синдром при ХГН.

3. Гипертоническая форма ХГН.

4. Подострый (злокачественный) гломерулонефрит.

5. Гломерулонефрит при системных заболеваниях.

Цитостатики могут использоваться при начальной хронической недостаточности.

Как известно, в поражении клубочков при гломерулонефрите играет большую роль внутрисосудистая каогуляция с осаждением фибрина в капиллярах клу бочка, участие фибрина в образовании тромбов, полулуний в капсулах Шумлянского-Боумена. Эти данные послужили основанием для применения антикаогулянтов при гломерулонефритах.

Антикоагулянты

Из антикаогулянтов используется, прежде всего, гепарин.

Механизм лечебного действия гепарина складывается из нескольких компонентов:

- подавлеение всех фаз свертывания крови (прямое и быстрое антикоагулянтное действие):

- подавление аутоиммунного воспаления благодаря антикомплементарной активности:

- снижение проницаемости капилляров клубочков, восстановление отрицательного заряда клубочковой базальной мембраны, в результате чего значительно уменьшается протеинурия:

- тормоэжение адгезии и агрегации тромбоцитов, предотвращение образования тромба и улучшение микроциркуляции.

Кроме того, гепарин подавляет синтез альдостерона, ангиотензина, нейтрализует гиалуроонидазу ( и таким образом блокирует действие АДГ), оказывает сосудорасширяющее действие, снижает АД, уменьшает пролиферацию эндотелия. Это объясняет натрийуретическое, диуретическое, выраженное противовоспалительное действиее гепарина. Кроме того, он обладает гиполипииидемическим действием.

Чаще всего гепарин вводится под кожу живота по 5000-10000 ЕД 4 раза в день. Курс лечения составляет обычно 6-8 недель, при необходимости - до 3-4 месяцев и даже до 1 года.

Из побочных явлений гепарина следует иметь в виду, конечно, геморрагические осложнения, что требует строгого учета противопоказаний к лечению гепарином. Из других побочных явлений можно встретиться с. оссалгиями, остеопорозом, алопецией.

Показания к применению гепарина при гломерулонефритах следующие:

1. ОГН с отечным синдромом.

2. ОГН затянувшегося течения.

3. ОГН с острой почечной недостаточностью.

4. ХГН с упорным нефротическим синдромом в фазе обострения, начальных признаках хронической почечной недостаточности.

5. Подострый (злокачественный) гломерулонефрит.

6. Латентный ХГН при выраженной протеинурии.

Что касается непрямых антикоагулянтов, то их применение при гломерулонефритах не имеет самостоятельного значения, и используются они обычно в составе комплексной терапии, о чем речь пойдет дальше.

Лечение антиаггрегантами.

Препараты этой группы подавляют агрегацию и адгезию тромбоцитов, внутрисосудистую гемокоагуляцию.

Из этой группы препаратов чаще всего применяется курантил (дипиридамол). Раньше курантил самостоятельно не применялся, являясь компонентом комплексного лечения. Но в последние годы было выявлено гипотензивное действие курантила, обусловленное повышением синтеза простагландина Е". Кроме того, курантил, как выяснилось, нормализующее действие на почечную гемодинамику, что связано с увеличением перфузии ишемизированных клубочков. Это, в свою очередь, приводит к снижению функциональной нагрузки в нефронах, находящихся в состоянии гиперфильтрации. Указывается, что курантил оказывает антипротеинурическое и антигематурическое действие, а также легкое гипотензивное действие. Курантил обычно применяется в достаточно больших дозах - 225-400 мг\т. е. 9-16 таблеток в сутки\. Курс лечения в такой дозе продолжается 6-8 недель, а затем в поддерживающей дозе (75 мг\сут) - в течение длительного времени (до 1 года).

Курантил показан при ОГН с изолированным мочевым синдромом, при нефротической, латентной и гипертонической формах ХГН. В последне время появились сообщения о целесообразности длительной пероральной терапии курантилом в высоких дозах при гипертонической форме ХГН. При этом отмечалось достаточно выраженное гипотензивное действие. Применяемые дозы - 4-10 мг\кг.

Есть рекомендации сочетанного применения курантила и аспирина (в небольших дозах, в качестве антиагреганта). Рекомендуют также комбинацию курантила (в дозах 200-400 мг\сут) с ксантиноломникотинатом (450-900 мг в сут) или монотерапию тренталом (агапурином) в дозах 300-600 мг в сут.

Комбинированная терапия

В 1972 году австралийская нефролог Кинкаид-Смит с соавторами предложила комбинированную терапию, включающую персантин \курантил\ в сочетании с прямым или непрямым антикоагулянтом и цитостатиком. М. Я. Ратнер и соавт. предложила испорльзовать 4-х-компонентную терапию, включающую дипиридамол (400 мг\сут), фенилин (обычно 0, 06 в сутки), имуран или циклофосфамид (150 мг\сут) и преднизолон (15-30 мг\сут). Показания к комбинированной терапии (цитостатик-антикоагулянт -антиагрегант-кортикостероид) следующие:

1. Нефротический синдром как при ОГН, так и при ХГН длительностью 6-7 мес. (при большей длительности отсутствсует эффективность), особенно часто рецидивирующий.

2. Обострение ХГН продолжительностью от 2 до 6 мес. (без нефротического синдрома), особенно часто рецидицирующего, даже с начальными признаками хронической почечной недостаточности.

3. Подострый (злокачественный) гломерулонефрит.

4. Волчаночный гломерулорнефрит.

Резохин (делагил).

Лечение резохином также относится к патогенетическому.

Он обладает многообразным действием. Так, он тормозит синтез нуклеиновых кислот, стабилизирует мембраны лизосом и уменьшает выход лизосомальных ферментов, ингибирует синтез простагландинов, уменьшает агрегацию тромбоцитов, тормозит пролиферативный и фибропластический компонент воспаления. Делагил применяют в дозе 0, 25 (1 табл) 2-3 раза в день в течение 3 недель, а затем - по 1 табл. на ночь в течение длительного времени (полгода и больше).

Побочные явления: лейкопения, боли в животе, тошнота, рвота, кожный зуд, кожные сыпи, обесцвечивание волос, помутнение роговицы (в связи с чем таких больных 1 раз в 2-3 месяца должен осматривать окулист).

Делагил показан в следующих ситуациях:

1. Латентный ХГН с более высокой протеинурией (2-3 г\сут) и особенно гематурией.

2. Гипертоническая форма ХГН при невысоком АД.

Препарат неэффективен при нефротическом синдроме при ХГН, при смешанной форме ХГН, при гипертонической форме ХГН с высоким уровнем АД.

Нестероидные противовоспалительные препараты

Из группы этих препаратов чаще всего используется индометацин. Препараты этой группы обладают разнообразным действием:

- подавляют активность ренина в плазме (препятствуют воздействию его на субстрат):

- игнорируют синтез простагландинов \ 2\ в почках (через снижение активности простагландинсинтетазы):

- стабилизируют мембраны лизооосом:

- уменьшают миграцию нейтрофилов в почку:

- ослабляют эффект гистамина:

- снижают стимуляцию Т-лимфоцитов:

- усиливают синтез подоцитов и вещества базальной мемюбраны клубочков:

- подавляют агрегацию тромбоцитов:

- подавляют реакцию антиген-антитело ( ин витро).

Однако наряду с этим возможно снижени е клубочковой фильтрации, почечного плазмотока, уменьшение экскреции натрия с мочой, повышение АД,.

Индометацин может назначаться по 0, 025 3 раза в день, затем доза постепенно увеличивается до 150 мг в сутки. В такой дозе лечение проводится в течение 3-6 недель, а затем (при эффективности) дозу постепенно уменьшают (напр. , на 1 табл. каждые 3-6 дней), доведя до 1-2 табл. в день. Если при этой дозе протеинурия не возрастает, то индометацин можно применять несколько месяцев. Вместо индометацина можно принимать бруфен (ибупрофен) в максимальной дозе 1200 мг. Возможные побочные явления при приеме индометацина: диспепсия, анорексия, боли в животе, тошнота, рвота, запоры, головная боль, кожные сыпи, лихорадка. Описаны агранулоцитоз, апластическая анемия, токсическая амблиопия, а также панцитопения, асептический некроз головок бедренных костей, острый интерстициальный нефрит.

Нестероидные противовоспалительные препараты показаны в следующих случаях:

1. ОГН затянувшегося течения, с умеренно выраженным нефротическим синдромом.

2. Латентный ХГН с умеренной протеинурией, при сочетании с шематурией.

3. Нефротический синдром при отсутствии больших отеков, при невозможности назначить более активную терапию.

Нестероидные противовоспалительные препараты неэффективны при гематурическом гломерулонефрите, при выраженном нефротическом синдроме: индометации неэффективен (да и противопоказан) при гипертонической форме ХГН, при выраженной сердечной недостаточности и хронической почечной недостаточности.

Симптоматическая терапия

Лечение артериальной гипертонии Существуют определенные правила, которыее нужно соблюдать при лечениии гипертонической формы ХГН. Еще совсем недавно считалось, что гипотезивно терапию при ХГН следует проводить, если АД превышает цифры 180\110 мм рт ст. При этом исходили из того, что снижение АД приводит к снижению почечного кровотока, что неблагоприятно влияет на течение заболевания. Поэтому, выбирая из двух зол меньшее, рекомендовали проводить гипотензивную терапию тогда, когда вредные последствия снижения почечного кровотока устурпают по "вредности" последствиям поражения органов-мишеней при артериальной гипертонии. Снижать АД нужно постепенно, начиная терапию с меньших доз препаратов и постепенно увеличивая дозы в случае отсутствия необходимого эффекта. Если длительность артериальной гипертонии при ХГН превышает 2 года, то, как правило, гипотензивная терапия должна проводиться непрерывно. Что касается конкретных препаратов, то это те же препараты, которые используются для лечения гипертоничекской болезни, и подробное знакомство с ними состоится на лекции, а еще больше - на практическом занятии по теме "гипертоническая болезнь". Большинство нефрологов указывает на необходимость осторожного подхода к назначению изобарина (октадина) из-за свойственного ему побочного эффекта ортостатического кооапса, который резко снижает почечный кровоток. Методика гипотензивного лечения при ХГН (ступенчатая схема наращивания эффекта) - такая же, как и при гипертонической болезни.

Лечение отеков

Умеренные отеки, не причиняющие больносу неудобств, не требуют обязательного лечения. Лечение проводится теми же мочегонными препаратами, которыми лечат отеки при сердечной недостаточности. И с этими препаратами подробное знакомство состоится также при изучении другой темф "Хронической недостаточности кровообращения".

При лечении отеков у больныххх нефротическим синдромом при ХГН имеющих гипопротттеинемическую природу, бывает невозможно добиться диуретического эффекта до тех пор, пока не будет повышено онкотическое давление крови. С этой целью рекомендуется применять внутривенное введение 10 процентного раствора альбумина (100-200 мл) или 150-200 мл плазмы в течение 6-8 дней подряд, после чего применение мочегонных дает достаточный диуретический эффект. При небольших отеках можно получить эффект с помощью мочегонных растений (брусника, настой березовых почек, отвар и экстракт цветов василька голубого, листьев ортосифона, семян петрушки, экстракт спаржи и др.).

Симптоматическая терапия показана всем больным в случае отсутствия признаков активности процесса.

Если подытожить приведенные данные, то можно сказать следующее:

Лечение ОГН

1) При ОГН затянувшегося течения с ненфротическим синдромом глюкокортикоиды и гепарин (при умеренно выраженном нефротическом синдроме - нестероидные противовоспалительные препараты), при отсутствии нефротического синдрома - курантил.

2) При ОГН с острой почечной недостаточностью - гепарин.

3) Симптоматическая терапия.

Латентный ХГН При протеинурии менее 1 г\сут и небольшой гематурин, сохранной функции почек активная терапия, как правило, не показана. Можно использовать курантил, трентал. В других случаях могут использоваться следующие препараты:

1) Нестероидные противовоспалительные препараты.

2) Гепарин - при выраженной протеинурии.

3) Глюкокортикоиды - при высокой протеинурии, особенно в сочетании с гематурией, при тенденции к формированию нефротического синдрома, в фазе обострения, при длительности не более 2 лет.

4) Делагил - при протеинурии 2-3 г\сут и более, особенно при гематурии.

5) Цитостатики - на стадии формирования нефротическогосиндрома.

Гипертоническая форма ХГН

1) Курантил, трентал (иногда - в сочетании с аспирином).

2) Делагил - при невысоком АД.

3) Цитостатики.

4) Симптоматическая терапия.

Нефротическая форма ХГН

1) Глюкокортикостероиды - при длительности нефротического синдрома не более 2 лет.

2) Цитостатики.

3) Гепарин.

4) Комбинированная терапия (цитостатик - антикоагулянт антиагрегант - глюкокортикоид).

5) Нестероидные противовоспалительные препараты - при отсутствии больших отеков, если невозможна другая терапия.

6) Симптоматическая терапия.

Смешанная форма ХГН

1) Цитостатики.

2) Комбинированная терапия.

3) Гепарин.

Гематурический гломерулонефрит Можно использовать делагил, курантил (последний, по данным некоторых авторов, при гематурической форме не показан).

При 1 А-нефрите - элиминационная (аглютеновая) диета, поскольку у этих больных обнаружена сенсибилизация к пищевому белку глютену (клейковине). Какие больные гломерулонефритом не нуждаются в активном лечении. Большинство авторов называют 2 категории больных:

1) Больные латентным ХГН со стабиной протеинурией не больше 1 г\суткти.

2) ХГН с изолированной гематурией.