Методички. Министерство здравоохранения республики беларусь гомельский государственный медицинский институт
 Скачать 1.63 Mb.
|
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ.Для ревматизма характерно системное поражение, отсюда полисиндромность, отсюда реальная возможность поражения лбого органа. Второй особенностью является очаговое продуктивное воспаление вокруг мелких сосудов. Далее характерно развитие панкардита. Наиболее типичные патологические изменения развиваются в миокарде, где образуются миокардиальные гранулемы, описанные К. Ашоффом и носящие название ашоффовских телец. Образование гранулем сочетается с набуханием и фрагментацией коллагена, альтерацией соединительной ткани. Эта так называемая фибриноидная дегенерация коллагена была положена в свое время П. Клемперером и соавт. в основу выделения этой группы заболеваний в особую группу-группу коллагенозов. Кардит(частота его достигает 100%)характеризуется преимущественно продуктивным характером воспаления. Есть определенная связь между морфологическими проявлениями хронического воспаления и особенностью поражения сердца. В эндокарде имеет место типичный веррукозный острый вальвулит, исходом которого является фиброзное утолщение и спайки створок клапанов и хондральных нитей, обуславливающие образование порока различной тяжести. Известно, что наиболее часто поражается митральный клапан, затем аортальные, сравнительно редко-трехстворчатый и клапаны легочной артерии. Перикардиту при ревматизме присуще серозное или фибринозное воспаление с возможной кальцификацией, однако без констриктивных явлений. Одним из наиболее частых проявлений (у 96% больных)является ревматический полиартрит, характеризующийся экссудативным воспалением, при котором не наблюдается остаточных проявлений, спаек, деформации. Выраженность эксудативного воспаления бывает самой различной-от очень яркой, выходящей на первый план клинической картины ревматизма, до скрытых6с поражением отдельных суставов. Обычно в процесс вовлекаются крупные суставы, характерна летучесть поражения, острота и скоротечность проявлений. Подкожные узелки возникают только в острой фазе и характеризуются образованием гранулем и фибриноидного некрозаи подкожного коллагена. Некротические изменения в коллагене сочетаются со скоплением больших белых клеток вокруг сосудов, что и создает феномен подкожных узелков. Отмечается несомненное уменьшения частоты этого проявления ревматизма, сейчас-большая редкость. Хорея не имеет четкой морфологической картины. Хорею рассматривают как клиническое понятие, хотя в спинномозговой жидкости обнаруживается большое количество белка, обычно без цитоза. Возникновение хореи обьясняют поражением "заинтересованной" зоны. Важным стукрурным проявлением ревматизма является поражение серозных оболочек. Чисто формально к этим серозитам можно отнести названный ранее перикардит. Реже развивается ревматический плеврит, как правило6сухой фибринозный. Развивающийся при ревматизме синовит носит, как правило, неспецифический характер. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ.Для ревматического полиартрита характерна преимущественно экссудативная фаза воспаления, продуктивная фаза практически не выражена. Этим обьясняются клинические проявления:вовлечение в процесс крупных суставов, симметричность поражения, типичная летучесть болей и все характерные черты острого воспаления, т. е. припухлость, гиперемия(покраснение), нарушение функции и болевой синдром, причем боли при ревматическом полиартрите классически описываются как очень выраженные. Второй синдром-острый ревматический кардит. Вовлекаются внутренний слой сердца (эндокард), мышечный слой. Поражение перикарда наблюдается в 70-30% случаев. Клиническме проявления поражений миокарда неспецифичны, это обычные симптомы миокардита, характеризующиеся повышением температуры тела, тахикардией, возможна дилатация сердца. Последний симптом необязателен, он связан с тяжестью миокардита, а не воспалительным процессом как таковым. Характерно раннее возникновение систолического шума. Можно выявить необязательные, но возможные следующие проявления:нарушение ритма, тахикардию. На ЭКГ выявляются типичные изменения:снижение вольтажа и удлинение интервала P-Q, а также не столь типичное, но возможное нарушение внутрижелудочковой проводимости. Симптомы поражения эндокарда зависятот вовлечения в патологический процесс того или иного клапана. Последнее обусловлено преимущественной локализацией воспаления и выраженностью этого локального поражения. Чаче поражается митральный клапан, при этом может формироваться как стеноз, так и недостаточность. Клинически эндокардит проявляется также неспецифическими симптомами:повышением температуры тела, учащением сердечных сокращений. Наиболее убедительно для поражения эндокарда-начало формирования порока и, следовательно, появление шума порока. Формирование порока в период острого ревматизма позволяет достоверно поставить диагноз эндокардита. Эхокардиографически выявляются нарушения движения створок клапанов и регургитация крови, что знаменует собой формирование порока сердца. Перикардит, как правило, фибринозный, поэтому нет экссудата, выпота. Характерны все симптомы перикардита:шум трения перикарда, который может быть ограниченный по времени, и уловить его можно только при систематической аускультации. Диагностика кардита при ревматизме сопряжена с большими трудностями. Мы имеем дело с неспецифическими по клиническим проявлениям поражениями сердца, поэтому диагностика ревматического кардита строится на учете кардиальных и экстракардиальных проявлений, т. е. речь идет о выявлении сочетания поражения сердца с экстракардиальными симптомами. Следующий симптом- подкожные узелки. Это небольшие безболезненные возвышения, локализующиеся на руках-на внутренней поверхности предплечья, на ногах вокруг лодыжек. Возможно появление узелков под лопатками. Этот симптом надо искать, так как больные жалоб не предявляют. Хорея - довольно своеобразное пороявление ревматизма, характеризующееся судорожным синдромом, нерегулярными подергиваниями, нарушением эмотивной сферы. Хорея проявляется внезапным изменением психологического состояния, эмоциональной устойчивости, возникновением гиперкинезов, дизартрией. Характерны симптомы" дряблых плеч"(при поднимании больного за подмышки голова" погружается"в плечи), "глаза и языка"(невозможность одновременно закрыть глаза и высунуть язык), "Хореическая рука"(сгибание в лучезапястном и разгибание в пястнофаланговых суставах вытянутой вперед руки) Краевая, или, кольцевидная, эритема, характеризуется бледно-розовыми высыпаниями с четко очерченным наружным кольцом и бледным центром. Величина может варьировать от нескольких милимметров до размерв ладони. В отличие от подкожных узелков, заболевание может сопроваждаться непрятными ощущениями-небольшой болезненностью, зудом. Характерно, что при надавливании эта эритема исчезает. Этот симптом также неспецифичен. В клинической картине ревматизма можно назвать еще целый ряд неспецифических проявлений:лихорадку, астенизацию, интоксикацию, связанные со стрептококковой инфекцией, -обычные симптомы острого постинфекционного воспаления. |