Методички. Министерство здравоохранения республики беларусь гомельский государственный медицинский институт
 Скачать 1.63 Mb.
|
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА ИМПример 1. ИБС. Крупноочаговый (трансмуральный) инфаркт миокарда в передне-перегородочной, верхушечной области с вовлечением боковой стенки левого желудочка (дата). Атеросклероз аорты и (стенозирующий) атеросклероз коронарных артерий. Осложнения: отек легких (дата), кардиогенный шок (рефлекторный (дата), желудочковая экстрасистолия, атриовентикулярная блокада 1 степени. Н 2А. Пример 2. ИБС. Мелкоочаговый (интрамуральный, субэндокардиальный) инфаркт миокарда в задней стенке левого желудочка (дата). Атеросклероз аорты и атеросклероз коронарных артерий. Гипертоническая болезнь II стадии. Осложнения: предсердная и желудочковая экстрасистолии. Соп. : сахарный диабет средней тяжести. Больные острым инфарктом миокарда госпитализируются в реанимационное кардиологическое отделение (специализированные блоки или палаты интенсивного наблюдения), оснащенные электрокардиографами, кардиомониторами и дефибрилляторами. Сразу после поступления больного проводится запись ЭКГ, которая повторяется ежедневно в течение 3-5 суток в период пребывания больного в специализированном отделении. Параллельно в течение 2-3 суток от начала заболевания необходимо мониторное наблюдение электрокардиограмм с целью своевременного обнаружения и устранения фатальных сердечных аритмий. Наиболее эффективным методом купирования интенсивного болевого синдрома у больных острым ИМ является нейро (НЛА). Используется сочетанное введение наркотического анальгетика фонтанила (1-2 мл 0‚05% р-ра) и нейролептика дроперидола (2-4 мл 0‚25% р-ра), отношение которых обычно ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ИМ
ОСЛОЖНЕНИЯ
ЛЕЧЕНИЕ ИМВ нашей стране создана стройная система лечения больных ИБС, которая включает в себя следующие этапы: догоспитальный, отделения интенсивной терапии и реабилитации кардиологических клиник, кардиологическое отделение, отделение загородной реабилитации, поликлинический этап. В такой организации прослеживается идея максимального приближения квалифицированной помощи к больному и проведения комплекса мероприятий, направленных на полноценное функционирование сложной системы р6еабилитации коронарного больного. Больные с прединфарктным состоянием подлежат обязательной госпитализации. Для уменьшения физической нагрузки им предписывается постельный режим. Медикаментозная терапия направлена на улучшение коронарного кровообращения и предупреждения тромбообразования. Для этого же показано и применение нитратов пролонгированного действия, а при их недостаточной эффективности- блокаторов кальциевого тока или В-адреноблокаторов в дозах, применяемых для лечения стенокардии. Проводится активная антикоагулянтная терапия. Предпочтение должно быть отдано гепарину. Длительность его применения может составлять до 10 суток. Продолжительность лечения определяется его эффективностью: уменьшением частоты и продолжительности приступов стенокардии, улучшением общего состояния. Лечение болевого приступа является основной задачей на ранних этапах развития ИМ, так как боль может быть причиной значительного осложнения течения ИМ. Для устранения боли при ИМ используют наркотические аналгетики, нейролептаналгезию, и наркоз закисью азота. Наркотические аналгетики обладают высокой терапевтической активностью. К ним относятся морфин, омнопон, пантопон, промедол. Известно, что они оказывают нежелательные побочные действия: угнетение дыхательного центра, снижение артериального давления, возбуждение рвотного центра, парез ЖКТ. Для уменьшения побочного действия их комбинируют с одновременным введением атропина и антигистаминных препаратов ( 2мл 2% раствора промедола+0, 5 мл 0, 1%раствора атропина и 1 мл 1% раствора димедрола). Последнее время для нейролептаналгезии широко используют растворы фентанила (0, 005%) и дроперидола (0, 25%). Их используют в разных соотношениях, наприме 0, 05-0, 1 мг фентанила и 5 мг дроперидола. Препараты вводят внутримышечно или внутривенно. Готовая смесь этих препаратов получила название таломонал. При неэффективности перечисленных выше аналгетиков применяется наркоз закисью азота лил перидуральная анестезия. Соответствие закиси азота и кислорода во вдыхаемой смеси вначале, для ускорения эффекта равно 4 :1 а по мере достижения эффекта доза постепенно снижается и достигает соотношения1:1. Для перидуральной анестезии применяется лидокаин в виде 2% раствора. Препарат вводится на уровне IV-V грудных позвонков, суточная его доза не более 1г. Тромболитическая и антикоагулянтная терапия является одним из эффективных средств, влияющих на судьбу больного ИМ. Введение тромболитических препаратов должно осуществлятся как можно ранше т. е. еще на догоспитальном этапе. При ранней перфузии сократительная функция левого желудочка начинает улучшаться с первых суток болезни. К тромболитическим препаратам относятся стрептаза, урокеназа и стрептодеказа. Стрептаза- стабилизированная чистая стрептокиназа. Один флакон содержит от 100000 до 750000 МЕ. Вводится внутривенно капельно, начиная с 100000-200000 МЕ в 50 мл изотонического раствора, затем 750000МЕ в 500 мл изотонического раствора по 100000МЕ\час, а затем по 100000 МЕ в течение 3-4 часов. Продолжительность введения 16-18 часов. Побочные реакции:
При появлении серьезных осложнений введение препарата прекращается. Стрептодеказа отностится к группе «иммобилизированных ферментов» и является акивизатором фибринолитической системы модифицированной водорастворимой полимерной матрицей полисахаридной природы. Способствует превращению плазминогена крови в плазмин и инактивирует его ингибиторы. Действие ее при однократном введении продолжается 48-72 часа. Не вызывает побочных реакций. Общая доза для внутривенного введения составляет 3000000МЕ. Сначала вводится пробная доза в количестве 300000МЕ, а через час при отсутствии побочных явлений еще 2700000МЕ струйно в течение 1-2 минут. С конца первых суток присоединяют введение гепарина. Первая доза гепарина составляет 10000МЕ, а затем 5000 МЕ через каждые 6 часов в течение 7-8 дней с последующей постепенной отменой к 10 дню. Применение стрептодеказы в первые 8 часов ИМ ограничивает размер поражения. Оказывает нормализующее воздействие на системы гемостаза, гемореологии и микроциркуляции. За 2 дня до отмены гепарина показано назначение непрямых антикоагулянтов ( дикумарин, синкумар, пелентан, фенилин). Их применение контролируется по уровню протромбина. Показатели его должны быть примерно 50-60%. Притивоплоказания для применения антикоагулянтов: язвенная болезнь, заболевания почек, печени, крови. В подострый период и период рубцевания при неосложненном течении больные ИМ нуждаются в тщательном врачебном наблюдении, проведении мероприятий психологический и физической реабилитаци. Продолжается применение непрямых антикоагулянтов и нитратов пролонгированного действия. Особое внимание обращается на уход за такими больными. УВ период постельного режима энергетическая ценность рациона должна быть в пределах 5, 7МДж. Предпочтение отдается жидкой и полужидкой пище. В дальнейшем питание осуществляется по диете №10 по Певзнеру. |