Аллергические реакции. АЛЛЕРГ_ИЧЕСКИЕ_РЕАКЦИИ_НА_ЛЕКАРСТВА_И_МЕДИКАМЕНТЫ. Министерство здравоохранения республики беларусь витебский государственный медицинский университет
 Скачать 2.65 Mb.
|
|
-NH Пенициллины (природные - бензилпенициллин, фе- ноксиметилпенициллин, полусинтетические, цефалоспорины, пешщилламин N ' 2. Параалпгаогруппа, анилин (фенила- мин, хтшошшин, парабензохинон, пара- фенилендиамин, азокрасители, проявители, косметика, HjN- -соо- HoBOKajffl, анестезин и родственные вещества. Парааминосалищшовая и парааминобензойная ки слоты. Сульфаниламиды (норсульфазол, сульфазин, сульфадимезин, уросульфазол и др. Могут реагировать с III группой, так как имеют ЗОгКНг-группу, связанную с кольцом бензола (сульфоннзмочевина и др. ), а также с фенотиазиновыми препаратами. Бензол-сульфонамидная группа перекрестные реакции с^2-ой г])уппой) H 2 NO 2 S Тиазнды диуретического действия (гипотиазид и др, сульфонилмочевина, Фуросемид Ингибиторы карбоангидразы (диакарб). Иногда ме стноанестезирующие средства имеют сульфамидную группу, несвязанную с кольцом бензола. Фенотиазиновая i^iynna Нейролептики (аминазин, пропазин и др) Противогиста\шнные (дипразин, пипольфен); диуретики метитеновый синий антвдепрессанты (фто- рацизин); коронарорасширяющие (хлорацизин, но- нахлазин); антиаритмические (зтмозин) Для кожных проб выпускается коммерческая форма Pre-Pen. Кроме того, сам пенициллин и его дериваты индуцируют образование антител, являясь малыми детерминантами. Среди продуктов расщепления пенициллина важны пеницгишоат и другие метаболиты. Для выявления аллергии на них используют свежий раствор бензилпенициллина. Двойное тестирование с главной и малыми - свежими детерминантами пенициллина позволяет выявлять большинство больных (до 97%) с непереносимостью пенициллина. Однако, предварительно необходимо провести лабораторное обследование. Следует отметить, что азлергенные детерминанты пенициллина могут индуцировать и замедленную, Т- клеточную сенсибилизацию. Так как полусинтетические пеннциллииы содержат такое же ядро 6-аминопеницил- линовой кислоты, как и пенициллин G, естественно, что между ними имеются перекрестные реакщш. Можно считать, что при аллергии на пенициллин наблюдаются перекрестные реакции на все пенициллины и могут быть на цефалоспорины, а также на пеницилла- мин. Однако, таких реакций может и не быть их наличие или отсутствие зависит от узкой или широкой специфичности Т-лимфоцигов. Выявить вероятность перекрестных реакций можно п>тем определения сенсибилизации Т-лимфоцитов на конкретные лекарст- ва. Аллергия к пенициллину встречается среди населения в 0,8 - 7,4%, и у 10% больных. На его долю приходится до 30 % всех аллергических реакций. Клиника реакций чрезвычайно разнообразна. Цефялоспорины могут давать перекрестные аллергические реакции с пеницнлли- нами, они же являются частыми индукторами ПАР. Аллергенность различных антибиотиков. Все антибиотики могут вызывать как аллергические и псевдоаллергические, таки токсические побочные реакции. Карбапенемы и азтреонам имеют в структуре Р-лактамное кольцо и могут давать перекрестные аллергические реакции с пенициллинами. Стрептомицин бывает причиной тяжелых проявлений аллергии. Нарушения слуха обусловлены токсическим действием. Высокая сенсибилизация с эксфолиативным дерматитом, агранулоцитозом, шоком встречается у медсестер и фармацевтов. Его лучше не использовать местно (мази, ингаляции). Тетрацикяины являются причиной фотосенсибилизации, полиморфных высыпаний, крапивниц и шока, токсикоаплергнческого гепатита. Макролиды относительно безопасны, иногда при их использовании отмечаются хо- лестатические гепатиты, диспепсии. Могут индуцировать сыпи, лихорадку, эозинофилиа. Противотуберкулезные препараты вызывают поражения кожи, лихорадку, желтухи, лимфоаденопатии, артралгии. Возможны токсико-аллергические гепатиты, нейропатии, судороги. Нитрофураны вызывают лейкопении, анемии, сыпи, ангионевротические отеки, гепатиты, интерстициальные пневмонии, тошноту и рвоту. Сульфаниламиды служат причиной аллергии примерно в 3% (1-6%) случаев их применения, хотя сенсибилизация к ним возникает реже, чем к пенициллинам. Их основным гаптеном является -сульфонамидная детерминанта. Известны перекрестные реакции при сенсибилизации к ним, на новокаин и родственные вещества, а также на сульфонилмоче- вину и ингибиторы карбоангидразы. Среди побочных реакций отмечены гемолитическая анемия, сыпи, васкулиты, узловатая эритема, лейкопении, тромбоцитопении, токсидермии. Неняркотические аналгетики и нестероидные противоспалительные препараты (НПВП) - частая причина непереносимости, так как широко используются врачами и самостоятельно больными. Аллергические реакции на них выявлены у 35,7% из 1500 больных с ЛА (Лусс Л. В. и др, 1998). Причем чаще всего наблюдалась лекарственная аллергия на анальгин. Истинная аллергия была у 53.3%, а псевдоаллергия - у 46,7% обследо ванных. Ацетилсалицшювая кислота (аспирин и аналоги может индуцировать риносинусит и аспирнновую (простагландиновую) бронхиальную астму, сочетающуюся с полипами, а также крапивницу с отеками Квинке. Фенотиазины объединяют большую группу препаратов различного назначения, которые имеют общую фенотиазиковую группу и поэтому могут индуцировать перекрестные аллергические реакции. Йодсодержащие препараты. Калия и натрия иодиды вглзывают зуд, лихорадку, сыпи, эозинофилии. Использование в качестве отхаркивающих при бронхите и астме может привести к развитию псевдоаллергических реакций (риниты и др. Возможны перекрестные реакции между различными йодсодержащи.ми препаратами раствор Люголя, антисептики (йодоформ, йодинол, йодонат и др, солутан; дийодтирозин, антистру.мпн, микройод, тиреоидин, трийодтиронин, тироксин. Средства диагностики и предоперационной подготовки. Развитикэ аллергии способствует бессознательное состояние больных, применение нескольких препаратов Местные анестетикиделятся на две структурно и аллергенно различные группы. Лекарства I группы - это парааминобензонные эфггры (анестезин, бензокаин, новокаин, прокаин, дикаин, тетракаин и др, которые индуцируют большинство аллергических реакций и обычно вызывают перекрестные реакции между собой. Новокаин и другие препараты могут вызвать ПАР. Местные анестетики I группы (парааминобензольные эстеры) обычно не дают перекрестных реакций с препаратами й парааминофенольной группы (лидокаин, совкаин, амидрикаин, пиливокаин, тримекаии, диперодок, пиррокаин, бупивокаин и др, на которые реакция реже. Иногда рекомендуют заменять их при непереносимости антигастамин- ньш и препаратами типа дифенгидрамина (димедрола). Протоколдля профилактики осложнений введения местных анестетиков по нашим данным включает 1) испытание in vitro в прямом и непрямом тесте выброса ионов калия, ИФА и другими лабораторными тестами - комплекс методов 2) кожное тестирование (осторожно, которое хотя не всегда достоверно, но проводится как вариант испытания доз непосредственно перед применением. Если реакции нет, делают заключение о переносимости препарата больными возможности его применения. В случае аллергии на препараты 1 группы рекомендуются препараты й группы. Если реакция наблюдается на препарат 2- й группы, он заменяется другим препаратом из той же группы, не имеющим с ним общих детерминант. Иногда в таких случаях местные анестетики заменяют димедролом. Рентгеноконтрастные вещества(РКВ), как средства диагностики - нередкая причина медикаментозной аллергии. Многие из них вызывают псевдоаллергические реакции, в том числе анафилатоидны й шок (1 смертельный случайна тыс. инъекций. Они активируют комплемент по альтернативному пути илн тромбин и плазмин с образованием продуктов распада фибрина. Однако описаны и аллергические реакции с наличием IgE- и антител и пролиферации лимфоцитов под влиянием этих веществ. Наиболее частыми факторами риска являются предшествующие реакции на РКВ, бронхиальная астма, сердечная недостаточность или патология коронарных сосудов, ато пия, необычные реакции на медикаменты в анамнезе, лечение бега-адренергитическими блокаторами и страх. В случаях, если требуется неотложное проведение обследования больного с отягощенным анамнезом на РКВ рекомендуется: ввести 200 мг гидрокортизона внутривенно (60 мг преднизолона) непосредственно перед РКВ, а затем через каждые 4 часа до окончания процедуры ввести 2 мл 1% димедрола или 2 мл 0,1% тавегила внутримышечно за 1 час до РКВ или перед его введением до введения РКВ сделать ингаляцию сальбутамола (или дать таблетку перорально) или бе- ротека при наличии в анамнезе бронхоспазма по возможности используют низкоосмотическое РКВ. Инсулин, адренокортикотропин и другие пептидные гормоны могут быть причиной шока и различных аллергических реакций. Инсулин (мм. Д) вызывает местные и генерализованные реакции, причем свиной и бычий чаще, чем человечий - рекомбинантный. В таких случаях выявляются IgE и антитела и Т-клеточная сенсибилизация. Однако могут быть реакции на протамин сульфат, который содержится в пролонгированньк препаратах инсулина. Добавки, консерванты, растворители. Парабены- консерванты анастетиков, мазей, других препаратов являются алифатическими эфирами параоксибензойной кислоты, вызывают аллергические реакции, особенно у больных с непереносимостью бензоатов. Тимеросач (мертиолат) — антисептики консервант вакцин и других препаратов - нередкая причина местных и общих реакций - Сульфиты - стабилизаторы, консерванты лекарств (в пище - добавки) служат причиной псевдоаллергических крапивниц, бронхоспазма, шока. Медикаменты как аллергены Аллергия к латексу. В последнее время все чаще описывается аллергия на латекс, что связано с расширением употребления изделий из него. При обследовании медицинского персонала количество сенсибилизированных к латексу составило в больнице - 5,8 %, а в зубоврачебных кабинетах - Медикаментозная аллергия на латекс наблюдается в трех вариантах- как основное профессиональное заболевание у медработников и рабочих латекс но-резиновых предприятий- осложнение лечения больных при использовании изделий из латекса- в виде перекрестных аллергических реакций у больных с пищевой и другими видами аллергаи. Диагностика латексной аллергии включает анамнез, клинико-лабораторные данные, провокационные тесты. Выясняют контакты с латексными изделиями и возможные реакции на перчатки, катетеры, дренажные трубки, презервативы, воздушные шары, пищу авокадо, бананы, киви, инжир, каштаны, вдыхание аэрозолей латекса по месту работы, а также непереносимость некоторых растений (фикус) в виде сыпи, отеков, астмы, ринита. Лабораторное исследование включает выявление IgE антитела также сенсибилизированных Т-лимфоцитов на аллергены латекса провокационные тесгы - контактные кожные пробы на раствор латекса или перчаточный материал. Дезинфицирующие средства. В эту группу относятся много различньк веществ, которые обычно вызывают денатурацию белков и гибель микроорганизмов хлоросодер жащие, спирты, поверхностно-активные йодосодержащие, перикиси, фенолы, альдегиды и др. В них нередко входят дополняющие ингредиенты. Побочные эффекты их могут слагаться из местно-раздражающего, токсического и контактного атлергизирующего действия на кожу и аэрозольного на слизистые оболочки дыхательных путей, глаз. КЛИНИКА Клинические проявления аллергии к лекарствам различны по локализации, тяжести, течению. Клинические формы. По распространенности. Генерализованные: - анафилактический шок- сывороточная болезнь и сывороточноподобный синдром (кожно-висцеральная форма лекарственной аллергии- лихорадка- генерализованные васкулиты в сочетании с другими поражениями. Локализованные (органные и системные- поражения кожи Поражения кожи включак>т; - токсикодермии с поражением внутренних органов (многоформная экссудативная эритема, синдром Лайелла, Стивенса - Джонсона) - гематологические поражения- васкулиты - висцеральные (внутренних органов- слизистых оболочек и дыхательной системы- нервной системы II. По тяжести: легкая, средней тяжести, тяже.тая III. По течению: острая, подострая, хроническая. По наличию осложнений: неосложненная, осложненная формы А н аф и лактич ески й шок (АШ ) - одно из самых тяжелых проявлений аллергии. Лекарства, особенно антибиотики, служат наиболее частой причиной шока, а клинические проявления его наиболее тяжелые, особенно при парентеральном введении препаратов. Синдромы Лайелла и Стивенса-Джонсона нередко индуцируются лекарствами. Анафшактоидный шок (АОШ) - острая генерализованная псевдоаллергическая (не- специфическая) реакция на рахличные химические, биологичестсие вещества и физические факторы, индуцирующие образование и выделение медиаторов немедленной гиперчувст вительности, вызывающих клиническую симптоматику, сходную с таковой при АШ. Частыми индукторами АОШ являются некоторые лекарственные препараты, вводимые парен терально (рентгеноконтрастные препараты, декстраны, антибиотики и др. Более того, простые химические вещества, не вызывающие аллергию (растворы натрия хлорида, натрия бикарбоната, глюкозы и др, могут провоцировать АОШ, если содержат агрегаты и микрокристаллы молекул, способные активировать комплемент при внутривенном введе нии. Лекарственная системная красная волчанка - генерализованное синдромное заболевание, вызываемое лекарствами, клинически и иммунологически сходное с системной красной волчанкой (СКВ). Она может быть индукцирована производными гидралазина, апрессином, адельфаном, производными фенотиазина, метилдофа, новокаинамидом, индералом, сульфаниламидами, сульфасалаином, пеницилламином, изониазидом, оральными контрацептивами, бета-адреноблокаторами, препаратами лития, антибиотиками, нейролептиками и другими препаратами. Юишика характеризуется лихорадкой, болями в суставах, мышцах, плевритом, аллергическими высыпаниями, связанными с приемом препаратов. Дифференциальная диагностика основывается наследующих критериях назначение препарата до появления клинических и параклинических признаков обратное развитие осложнения после отмены препарата (клинические проявления синдрома исчезают, как правило, раньше, чем иммунологические развитие аналогичной симптоматики после повторного назначения препарата. Поствакцинальные аллергические реакции Закон РФ Об иммунопрофилактике инфекционньк болезней (1998 г) дает следующее определение поствакцинальным осложнениям «...поствакцинальные осложнения, вызванные профилактическими прививками, включенными в национальный календарь профилактических прививок, и профилактическими прививками по эпидемическим показаниям - тяжелые, и (или) стойкие нарушения здоровья вследствие профилактических прививок. С позиции такого определения легкие и средней тяжести аллергические реакции, в том числе и шок, якобы не относятся к поствакцинальным осложнения.м. Клинические лроявления аллергических реакций могут быть общими и местными К общим относятся АШ , генерализованные полиморфные сыпи, сывороточная болезнь и сы вороточно-подобный синдром, поражения нервной системы, такие реакции наблюдаются на АКДС, столбнячный анатоксин. После вакцинщщи против гриппа, кори, краснухи, паротита, желтой лихорадки, клещевого и японского энцефалитов улиц с пищевой аллергией на яйца кур могут быть аллергические реакции, вплоть до тяжелого анафилактического шока. Обусловлено это тем что вирусные вакцины содержат ту среду, на которой выращиваются (фибробласты куриных эмбрионов) вирусы и, следовательно, антигены к>риных эмбрионов. Причиной аллергии может служить и желатин, имеющийся в этих вакцинах. Американская академия педиатрии рекомендует подвергать детей с аллергией к яйцу кур кожному тестированию с вакцинами кори, паратита краснухи перед их введением. Вакщшу разводят 1:10 в физиологическом растворе (контроль - только раствори ставят прик-тест; вакцину можно вводить если он отрицательный, хотя иногда ставят и внутрикожную пробу и можно делать лабораторное обследование. Для профилактики реакций на столбнячный и дифтерийный анатоксины используют лабораторные тесты и кожные пробы. Тяжелые аллергические реакции типа анафилактического щока, синдромов Стивенса - Джонсона, Лайелла, многоформной экссудативной эриге.мы, а таюсе поствакцинальный энцефалит являются противопоказаниями к дальнейшему введению всех вакцин, кроме полиомиелитной. Вакцинацию против полиомиелита можно проводить не ранее чем через 2 года после ремиссии. Желательно детям группы риска вводить раздельно вакцины полиомиелитную - от АДС-М-препарата, коревую - от паротитной. При наличии летом, вовремя цветения растений кожных и респираторных аллергических проявлений прививки целесообразно осуществлять в осенне-зимний период. Диспротеинемия, дисиммуноглобулинемия как и наличие С-реактивного белка, высокий уровень IgE служат временным противопоказанием для прививки. При угрозе возникновения аллергических реакций за 1 - 2 дня до вакцинации ив течение 1 0 - 1 4 дней после нее рекомендуется назначать антигистаминные препараты и иногда ПСС. Если в анамнезе имелись аллергические реакции, тов день вакцинации коревой и АДС-М-вакциной можно ввести парентерально антигистаминные препараты за 30 - 40 мин до инъекции. Дети, страдающие пищевой аллергией, не должны получать в период вакцинации (2 нед. дои нед. после) облигатные аллергены (яйца, шоколад, цитрусовые, рыба и др.). Кожные проявления лекарственной а.члергии Кожный зуд может возникать при приеме любого лекарства, но чаше его вызывают снотворные, сульфаниламиды, пенициллин, новокаин, инсулин к др. При объективном исследовании у больньк находят следы расчесов. Зуд может быть распространенными ограниченным. умеренными нестерпимым, постоянным или пароксизмазьным. Его необходимо дифференцировать с кожным зудом при сахарном диабете, почечной недостаточности, лимфопролиферативньк заболеваниях, онкопатологии и др. Для лечения необходимо устранить причину, назначить антигистаминные (димедрол и др, мази с ментолом и анесте зином. Кожные сыпи при лекарственной аллергии разнообразны. Мелкопятнистые сыпи появляются при расширении поверхностных кровеносных сосудов кожи. Розеолезная сыпь начинаегся обычно с зуда, иногда мелких красных пятен и локализуется чаще на лицеи туловище. Вскоре она начинает шелушиться (3 - й день. Иногда появляются новые высыпания, которые сливаются и сочетаются с другими элементами (уртикарными, пузырными и др. Эту розеолезную сыпь необходимо отличать от сифилитических розеол, розового лишая, кори, скарлатины. Пятнисто-папулезная сыпь наиболее часто проявляется при лечении антибиотиками, сульфаниламидами, барбитуратами, витаминами, ртутными диуретиками, нитрофурано- выми и другими препаратами и имеет скарлатино- или кореподобный вид. Сопровождаег- ся выраженным кожным зудом. Постепенно цвет ее меняется на синюшно-розовый, иногда с мраморным оттенком. Продолжительность высыпаний 1-2 недели. Один из оличитель- -14- ных признаков аллергического поражения кожи - эозинофилия крови в области пораже ния. Распространенные кожные проявления лекарственной и медикаментозой аллергии обычно относятся либо к группе токсидермий, либо к группе контактных дерматитов. Таксидермии - это воспатительное поражение кожи (сьшь), представляющее собой реакцию на циркуляцию в крови веществ, обладающих сенсибилизирующими, токсическими, дисметаболическим и другими механизмами действия и введенных в организм пероральным, парентеральным, ингаляционным, внутривенным или трансэпидермальным способом. Медикаментозная токеидермия - это токсидермия, вызванная медикаментами, введенными с лечебной (лекарства) или диагностической (например, контрастные вещества) целью. В целом, АМТ вызываются практически любыми препаратами и проявляются почти всеми первичными кожными элементами, давая весьма разнообразную и иногда трудно дифференцируемую клиническую картину. Неаллергические встречаются гораздо реже, вызываются ограниченным числом препаратов и, как правило, представлены четкими кожными синдромами. Примерами их являются аспириновая крапивница, медикаментозные шснеформные сыпи, порфирии. По первичным элементам сыпи выделяют пятнистые, папулезные, уртикарные, узелковые, пустулезные, везикулезные, буллезные, эрозивные и язвенные АМТ. Кожные проявления АМТ отличаются большим разнообразием н ! 01 инически напоминают многие другие дерматозы. Это обусловливает вьщеление форм АМТ в зависимости оттого заболевания, ю тническую картину которого они напоминают. Так, выделяют кореподобные, лихеноидные, псориазоформные и др. разновидности АМТ. Кроме того, к AVIT справедл 11 во относят и имеющее иммунологические механизмы возникновения заболевания, клинически и гистологически ничем не отличающихся от известньк хронических дерматозов - лекарственные красная волчанка, дерматомиозит, псориаз, пузырчатка, синдром Свита и другие. Общая клиническая классификация АМТ, с учетом сказанного выше, представлена в табл. Таблица 2. Клиническая классификация .АМТ |