Аллергические реакции. АЛЛЕРГ_ИЧЕСКИЕ_РЕАКЦИИ_НА_ЛЕКАРСТВА_И_МЕДИКАМЕНТЫ. Министерство здравоохранения республики беларусь витебский государственный медицинский университет
 Скачать 2.65 Mb.
|
|
Скарификациониую пробу ставят при средней степени сенсибилизации. Кожу внутренней поверхности предплечья обезжиривают 70° спиртом и после его высыхания на расстоянии 2,5 - 4 см наносят капли различных аллергенов с помощью разных шприцев, а также их растворитель и 0,01 % раствор гистамина. Через нанесенные капли стерильными скарификаторами или инъекционными иглами делают две параллельные поверхностные царапины длиной по 5 мм с промежутком между ними 3 мм так, чтобы не повредить сосуды кожи и не вызвать кровотечения. Проба уколом (тест) делается специальным скарификатором (1 мм) на глубину около 1 мм (чтобы не было кровотечения) через каплю аллергена (контроль - растворитель и 0,1 % раствор гистамина. Реакции оценивают через 20 мин (немедленные, 4 часа - отсроченные, 24-48 часов - замедленные по наличию гиперемии и папулы (от - до ++++). Внутрикожные пробы показаны, когда поставленные накожные и скарификацион- ная или проба уколом отрицательны. После обработки кожи 70° спиртом вводят внутри- кожно 0,02 мл (не более 0,05 мл) испытуемый препарат на расстоянии 2 см. Все реакции оценивают через 20 мин (немедленные, 4 часа - отсроченные, 24-48 часов - замедленные по наличию гиперемии и папулы (от - до +Интерпретация результатов специфических кожных проб положительные кожные пробы лишь подтверждают наличие сенсибилизации к аллергену и для окончательных выводов необходима корреляция их результатов с анамнезом, клиническими данными, провокационными тестами на шоковом органе и лабораторными исследованиями. Кожные пробы могут быть ложноотрицательными (те. отсутствие реакции при наличии аллергии. В случаях угнетения кожных реакций на фоне приема аитигистаминнььх препаратов, кортикостероидов, р-адреномиметиков (адреналина, изадрина и др в связи с возрастными особенностями реактивности кожи (у детей до года жизни, иногда у пожилых людей. При недостаточной чувствительности кожи, обусловленной ее гистофизиологическими особенностями, слабой фиксацией в ней реа]’инов, но высокой сенсибилизации (например, слизистых оболочек) тканей шоковых органов. При низкой концентрации аллергена. Если аллергеном является не исходное вещество, а продукты его метаболизма вор ганизме, что нередко вслречается при лекарственной аллергии (например, к пенициллину. При десенсибилизации аллергеном из-за постоянного контакта с ним. Ложноположительные пробы могут встречаться 1. в случаях пеевдоаллершческих реакций на испытуемое вещество, когда оно выступает как либератор медиаторов. Если вводимый препарат обладает раздражающими свойствами. При постановке проб вострый период аллергической реакции, когда кожа повышенно реагирует на любой раздражитель. При введении внутрикожно больших объемов (более 0,15 мл) растворов, вызывающих дегрануляцию тучных клеток от сдавливания ткани. В случаях недостаточной чистоты препарата аллергена, нштичия в нем примесей и других веществ, вызывающих аллергическую реакцию. Провокационные тесты на слизистых оболочках Оральные тесты основаны на том, что при контакте слизистой рта с аллергеио.м наблюдается ее аллергическое воспаление. Полоскательный тест по АД. Адо (тест торможения миграции лейкоцитов in vivo) заключается в том, что при сенсибилизации к аллергену ополаскивание рта слабым раствором этого аллергена вызывает торможение естественной кгиграции нейтрофилов на поверхность слизистой оболочки рта. Подъязычный тест используется для диагностики лекарственной аллергии, особенно в случаях, когда невозможно поставить кожные пробы. Под язык больной кладет 1/4 или 1/8 таблетки лекарственного препарата или 1/4- терапевтической дозы растворенного препарата, нанесенного на кусочек сахара. При положительной пробе через 5 - 25 мин могут возникнуть отек губ, языка зуд кожи, жжение, саливация и другие симптомы аглергии. Необходимо удалить остатки атлерг'ена, промыть полость рта водой, принять антигистаминные препараты или симпатомиметики. ПРОФИЛАКТ14КА ЛЕКАРСТВЕННОЙ АЛЛЕРГИИ Одна из причин высокой частоты аллергических реакций на лекарства - игнорирование мер профилактики. Сбор аллергоанамнеза является первым этапом профилактики ЛА. Больной без отягощенного аллергией анамнеза в прошлом не имел кагсих-либо адлергических заболеваний и хорошо переносил все лекарственные средства, пищевые продукты, контакты сбытовыми химическими веществами или никогда ранее не принимал лекарства. Такого больного предварительно можно не обследовать. Больные с отягощенный анамнезом наоборот, требуют обследования с целью диагностики скрьггой предрасположенности или явной аллергии. По степени риска их можно разделить натри группы (рис. 1). Всех их следует первоначально обследовать лаборатор но на предмет переносимости препаратов, необходимых для лечения. Группа с первой степенью риска - люди, у которых ист непереносимости лекарственных веществ, но они страдают различными аллергическими заболеваниями. Для профилактики лекарственной аллергии и анафилактического шока после лабораторного обследования им проводят скарификационные тесты или сублингвальные пробы с необходимыми лекарствами накануне введения. Сублингвальные пробы используют при пероральном применении препарата. Группу со второй степенью риска составляют больные, у которых в анамнезе имеется непереносимость (крапивница, сыпи) какого-либо известного препарата или страдающие пищевой и химической аллергией. После лабораторного обследования кожные пробы ставят им в такой обязательной последовательности первоначально наиболее безопасные капельные или аппликационные (компрессные), затем, в случае отрицательных результатов, более чувствительные тест уколом, скарификационные или сублингвальные. После отрицательной скарификационной пробы необходимо провести также внутрикож- ную, а уже затем вводить терапевтическую дозу требуемого лекарства. В ясных, неопасных случаях можно опустить этап накожных проб, но скарификационные или тест уколом обязательны. Рис, 1. Алгоритм тактики обследования больных с отягощенным аллергоанамнезом Тесты на больном Кожные пробы можно заменять сублингвальными и пероральными (лейкопениче- ский тест) в случае использования таблетизированных лекарств. У лиц с третьей степенью риска в прошлом наблюдались тяжелые лекарственные аллергические реакции (шок, токсикодермии и др. Они не переносят многие лекарства, сходные по химическому строению, а также препараты других химических групп. Контактные пробы на первом этапе обследования противопоказаны. Больных необходимо обследовать лабораторно. При отрицательных результатах комплекса лабораторь'ых методов см. выше) больным делают кожные пробы с необходимым лекарством в той же последовательности, что И больным второй группы риска. В случае отрицательных проб больным дают (вводят) пробные дозы препарата (0,01-0,1 терапевтической, если реакции нет - вводят терапевтическую дозу лекарственного препарата. ЛЕЧЕНИЕ По тяжести проявлений и возможным последствиям, даже в легкие случаи, лекарственных аллергических реакций и состояния потенциально представляют угрозу жизни больного. Это связано с возможностью быстрой генерализации процесса в условиях относительной недостаточности проводимой терапии, ее запаздыванием по отношению к прогрессирующей аллергической реакции. Склонность к профессированию, утяжелению процесса, возникновению осложнений - характерная черта аллергии вообще, но особенно - лекарственной с этих позиций терапия ЛА - это комплекс неотложных мероприятий включающих различные средства в зависимости от тяжести процесса и начичня специфических и неспе цифических осложнений и синдромов (рис. Как правило, при всех проявлениях лекарственной аллергии необходимо отменить все ранее применявшиеся препараты так как ив сл>'чаях кажущейся очевидности причины - реакция на непосредственно введенный препарат - возможно, что она явилась следствием ранее принятого внутрь препарата или введенного даже несколько дней назад. Поэтому оставляют только препараты, необходимые пожизненным показаниям (инсулин - больному диабетом, антибиотик - при сепсисе и т. д.). У больных с лекарственной аллергией нередко бывает пищевая аллергия. Поэтому им необходима основная гипоаллергенная диета, в которой ограничиваются углеводы и исключаются все продукты крайних вкусовых ощущений (соленое, кислое, горькое, сладкое, а также копчености, специи и др. При наличии пищевой аллергии назначается элими- национная диета Показано обильное питье воды и чая, ноне слож ньк окрашенных напитков (аллергия к красителям). В ряде случаев требуется срочно решать вопрос о возможности использования тех или иных других препаратов. Такую оценку целесообразно проводить, начиная с лабораторных тестов (реакция повреждения гранулоцитов, выброса ионов калия, непрямой тест Шелли и т. д, результат которых можно получить в течение 1 ч. После (!) взятия крови для лабораторных анализов и получения результатов необходимо (если это возможно) поставить пробы с нужным для лечения препаратом. При легких острых проявлениях аллергии (например, локализованная крапивница, дерматит) достаточно бывает исключить препарат, назначить антигистаминные и другие антимедиаторные средства, чтобы исчезли симптомы (рис. 2). Антигистаминные I поколения (димедрол, пипольфен, супрастин, тавегал и др) следует вводить с учетом их переносимости в прошлом и предпочтительнее парентерально (например, внутримышечно, стем, чтобы быстрее получить и оценить эффект. При их предыдущем применении лучше использовать антигистаминные препараты второго поколения цетиризин, телфаст, лората- дин (кларитин и др, кестин, эриу'с и др. Если после этих мероприятий симптомы аллергии не исчезают, а даже имеют тенденцию к распространению, показано парентеральное введение глюкокортикостероидов (ГКС) в средних дозах (60 мг преднизолона, 4 - 6 мг дексаметазона, дексазона), а при необходимости ив больших дозах (90 - 120 мг преднизолона, 8 мг дексаметазона внутримышечно или внутривенно капельно на физиологическом растворе или 5% растворе глюкозы. Нецелесообразно в таких случаях пытаться вводить другие антигистаминные препараты, эффект от которых сомнителен, а возможность генерштизации процесса реальна. Следует помнить, что единственньш средством, позволяющим остановить аллергическую реакцию, на сегодняшний день являются ГКС. Поэтому применять их следует как можно раньше, чтобы предупредить генерализацию аллергии. Выжидательная тактика в этом случае недопустима Следствие ее - генерализованные формы аллергии, сопровождающиеся различными осложнениями (тяжелые токсидермии, синдромы Лайелла, Стивенса - Джонсона и др, когда приходится длительно вводить супердозы ГКС. Поэтому при отсутствии противопоказаний короткий курс их в ранний период, обеспечивающий прекращение аллергической реакции, всегда предпочтительнее. Уже при средней тяжести лекарственной аллергии ГКС приходится вводить повторно в течение суток, не реже чем через 4-6 ч, учитывая скорость выведения. Только при достижении стойкого эффекта их можно отменить и перейти на другие методы терапии. При отсутствии эффекта от первого и особенно повторного введения преднизолона, которое проявляется усилением сьши, ее генерализацией, необходимо увеличить дозу или заменить его другим гормональным препаратом, например дексаметазоном. Такая замена позволяет нередко быстрее и эффективнее получить хорошие результаты. Основой терапии тяжелых проявлений аллергии (синдром Лайелла и др) являются высокие дозы ГКС (100 - 200 мг преднизолона, суточная доза до 2000 мг. Инъекции их не реже, чем через 4 - 6 ч. При неэффективности преднизолона используют другие ГКС в эквивалентных концентрациях. Обычно при этом наблюдаются сочетания аллергии и токсических поражений кожи, слизистых, внутренних органов (синдром Лайелла, злокачественная многоформная экссудативная эритема и др. Поэтому больные должны находиться в палатах интенсивной терапии. Лечение дополнительно включает дезинтоксикацию (инфузионную терапию, плазмаферез, ге.мосорбцию), восстановление гемодинамики, кислотно щелочного равновесия, баланса электролитов. Как правило, токсические поражения кожи и слизистых осложняются инфекциями, поэтому назначают антибиотики широкого спектра действия. Их выбор, особенно в случаях аллергии к ним - сложная и ответственными задача. Ориентируются на анамнез, учитывают химическое строение и возможность перекрестных реакций. Чтобы избежать их, проводят лабораторное обследование с сьшороткой и лейкоцитами больного и, по возможности, провокационные кожные тесты. В случае потери жидкости в связи с интенсивной экссудацией через поврежденную кожу и для дезинтоксикации необходимо вводить различные плазмозамещающие растворы солевые, декстраны, атьбумин, плазму, лактопротеин и др,). Следует, однако, учитывать возможность развития на эти растворы, особенно декстраны и белковые гидролизаты, псевдоаллергических, а иногда и аллергических реакций. Поэтому предпочтительнее вводить растворы солей и глюкозу в физиологическом соотношении В этих же ситуациях целесообразно применять ингибиторы протеиназ, кининов и комплемента. Используют эпсилон-аминокапроновую кислоту' (ингибируют плазминоген, ко.мплемент), трасилол, контрикал (ингибируют калликреин и др, по показаниям гемостаза - гепарин (антикоагулянт, ингибитор комплемента). Если кожные поражения у больного обширные, его лечат как ожогового, под каркасом, в стерильных условиях. Пораженные участки кожи и слизистых обрабатывают водными растворами метиленового синего, бриллиантового зеленого, аэрозолями антисептиков (фурациллина), маслом облепихи, шиповника и другими кератопластическими средствами. Слизистые обрабатывают раствором перекиси водорода, 10% буры в глицерине, каротолином и противоожоговыми эмульсиями (олазоль). При стоматитах - настоем ромашки, водным раствором анилиновьк красителей и др. В лечении лекарственной аллергии необходимы ограниченш на всю вспомогательную терапию Однако если имеется кожный зуд, применяют 30% раствор тиосульфата натрия внутривенно (курс 1 0 - 1 5 инъекций, унитиол, антигистаминные (перитол, супрастин, тавегал), пирроксан, спазмолитин, седативную терапию, транквилизаторы (элениум, ме пробамат), протирание неповрежденной кожи уксуснокислым спиртом, ментолсодержа щими жидкостями (.меновазин), 5 - 10 % анестезином, обрабатывают мазями (броментол), используют бальнеотерапию, аутосеротерапию. При отеке Квинке показаны антигистаминные, ГКС, мочегонные средства. Наличие геморрагических сыпей с.чужит основанием для назначения аскорбиновой кислоты, рутина, витамина К, дицинона и др. При сочетаниях с гематологическими синдромами используют тромбоцитарную (тромбоцитопении) или эритроцитарную (анемии) массу или лейкоконцентрат (агранулоцитозы). -41 - Рис. 2. Протокол и алгоритм лечения острых проявленш'"! лекарственной аллергии течение Примечание: 1 - с учетом анамнеза и эффективности, если нспо.тьзовались ранее дополнительное объяснение в тексте Особенности лечения подострых и хронических форм лекарственной аллергии Лечение подострых и хронических форм лекарственной аллергии имеет свои особенности. Обычно они встречаются как следствие профессионального заболевания у медработников, фармацевтов, рабочих медицинской промышленности. В этих случаях необходима элиминациоиная терапия, те. исключение контакта с причинно значимыми аллергенами - трудоустройство больных. Это предупреждает у них прогрессирование процесса, развитие поливалентной аллергии к другим группам аллергенов, позволяет сохранить зру- доспособность, хотя и с частичной утратой профессиональной пригодности (особенно у медсестер. В период обострения данной формы аплер 1 -ии в лечениииопользуют антигистаминные, другие антимедиаторы н кортикостероиды, в том числе их пролонгированные формы (дипроспан, метипред). Данному контингенту' больных показана противорецидивная терапия. Она включает средства неспецифической и полуспецифической десенсибилизации. Применяют весь комплекс противоаллергических средств антнгистаминные, антисеротониновые, антилейкот- риеновые, антибрадикининовые (продектин, ангинин), мембраностабилизаторы (кетоти- фен, интал) и др. Иногда целесообразно сочетание Hj- и H j (циметидин)-блокаторов, а также холииолитиков (например, белласпон и др.). В период ремиссии проводят курсы гистаглобулина, аллергоглобулина, гастамина, витамина А, его предшественника каротина и витамина Е, обладающих антиоксидант ным действием. Неплохие результаты при кожных формах аллергии наблюдаются от иглорефлексо- терапии, курсов гепаринотерапии (внутрикожно по 100 - 200 ЕД, различных ванн (индивидуально подобранных радоновых, хвойных и др. В ряде случаев показана физиотерапия (на на^ 1 почечники, солнечное сплетение и др.). Наружное, местное лечение мазями полезно при подострых и хронических кожных локализованных процессах (дерматиты, экземы. В качестве противозудных, местноане стезирующих, смягчающих применяют серно-дегтярные, борно-дегтярные мази с добавлением анестезина, нафталаискую мазь. Когда не помогакэт другие средства, используют кремы с ГК (синалар, флуцинар, локартен, оксикорт и др. Если эксс}'дация вырансенная, рекомендуют примочки с 2% раствором борной кислоты, 0,25% раствор резорцина с последующим лечением нафталанской пастой. Однако следует учитывать возможности обострения. Поэтому наиболее обосновано использование гормональных мазей, не содержащих дополнительных препаратов (витаминов, антибактериальных средств. Причем в каждом случае целесообразно предварительно испытать назначаемое средство на ограниченном ( 2 - 5 см) участке поражения, чтобы выяснить возможные побочные эффекты его использования. Нередко наблюдаются случаи, когда применение мазей, болтушек, примочек на локализованных участках кожных проявлений аллергии вызывает резкое обострение и генерализацию заболевания. В тоже время, внутривенная или внутримышечная терапия ГКС обеспечивает быстрый положительный эффект. При затяжных, рецидивирующих формах лекарственной аллергии в ряде случаев можно использовать пролонгированные формы ГКС (кеналог, дипроспан и др, которые, действуя длительно, позволяют иногда получить стойкую ремиссию. Для лечения подострых и хронических профессиональных форм ЛА мыс успехом использовали аутосеротерапию в сочетании с другими методах{и лечения. Сыворотку от больного получали на высоте клинических проявлений, а начинали лечение после затихания острого процесса. Курсы включали 5 - 1 0 инъекций ежедневно или через день в 2 - 4 точки внутрикожно по 0,1 - 0,2 мл регионарно очагу поражения. После аутосеротерапии иногда проводили курс гистаглобулина. Больным с предрасположенностью к аллергическим реакциями особенно с наличием аллергических реакций на лекарства необходимо максимально ограничить и по возможности исключить назначение любых химиотерапевтических средства использовать физиотерапевтические и другие метоОы лечения Таким больным предпочтительнее назначать препараты растительного или биологического происхождения, чем синтетические ксенобиотики. Более безопасен пероральный путь их при.менения. Одной из важнейших мер профилактики является предотвращение возможных перекрестных реакций. Нередко этими реакциями обусловлены осложнения у больных с отягощенным аллергоанамнезом. •43 - |