Аллергические реакции. АЛЛЕРГ_ИЧЕСКИЕ_РЕАКЦИИ_НА_ЛЕКАРСТВА_И_МЕДИКАМЕНТЫ. Министерство здравоохранения республики беларусь витебский государственный медицинский университет
 Скачать 2.65 Mb.
|
|
Рмдел Группа Сгшдромы Многоформная экссудативная АМТ эритема Синдром лекарственной гипер чувствительности Фиксированная токсидермия Примеры нозологий Многоформная экксудативная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз Лайелла Фиксированная эритема Проявления Крапивница и ангионевротиче- АМТ, напо- ский отек минающие «Морбилиформные» экзантемы другие дерма- Лихеноидные сыпи тозы Васкулиты Пустулезные сыпи Фотозависимые сыпи Эрт-родермия Экзе.матоидные сыпи Другие______________________ Крапивнвда, отек Квинке Кореподобная сыпь Сыпь, напоминающая красный плоский лишай Пурпура, уртикарный васкулит Г енерализованный пустулез Фотодерматит Синдром красного человека» Экзема Лимфоматоидные, склеродермоидные .АЛСТ, клини чески полностью соответ- Бутшезные дерматозы Коллагенозы Порфирии Лекарственные пузырчатка, пемфигоид Лекарственные красная волчанка, дерматомиозит Псевдопорфирия кожная поздняя, вариегатная - 15- ствующие ю - вестным дер- Псориаз матозам______ Другие порфирия Лекарственный псориаз Синдром Свита, красный волосяной лишай Аллергические синдромы Многоформные экссудативные эритемы. К этой группе относятся многоформная экссудативная эритема (erythema multiforme, МЭЭ), синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла). Каждая из этих нозологий считается крайней формой предшествующей (синдром Стивенса-Джонсона - крайняя форма МЭЭ, синдром Лайелла - синдром Стивенса-Джонсона). Различия между этими нозологиями проводятся по локализации и распространенности сыпи, характеру и интенсивности поражения кожи, вовлечению других органов. Каждая из нозологий вызывается и не медикаментозными причинами (например, инфекциями, встречаются идиопатические варианты. Доля АМТ в развитии этих синдромов возрастает пропорционально степени тяжести. В патогенезе этих синдромов основными считаются смешанные немедленные и замедленные реакции гиперчувствительности. В клеточном инфильтрате преобладают CD8 цитотоксические лимфоциты. Считается, что они вызывают апоптоз и гибель клеток эпителия, экспрессируя белки-перфорины. Более выраженная их экспрессия приводит к обширному панэпидермальному некрозу при синдроме Лайела. Многоформная экссудативная эритема - острое, редко рецидивирующее заболевание кожи и слизистьк оболочек, возникающее от разных причини отличающееся характерным сочетанием многих первичных элементов сыпи (пятна, папулы, волдыри, пузырьки, пузыри). Наиболее часто МЭЭ развивается у молодых мужчин после перенесенной герпетической или микоплазменной инфекции ив этих случаях может начинаться с продромальных явлений - болей в горле, повышения температуры, недомогания, миалгии и артралгии. При АМТ сьшь появляется сразу. Характерна сезонность - осенне-весенний периоды. Может быть вызвана как инфекцией, таки лекарственными препаратами. Наиболее часто индукторы МЭЭ - это сульфаниламиды, производные пиразолонового ряда, тетрациклины, барбитураты, аспирин, диуретики, прогестерон, стрептомицин п др. Имеется ассоциация ее появления с Первичным элементом является пятно эритемы, которое в течение 2 сут. увеличивается до 1-2 см в диаметре, превращается в папулу. Сформированный элемент имеет резкие границы, более темные цианотичные края и центр с более светлой розовой полоской между ними, что придает вид бычьего глаза, ириса, или мишени. В центре пятна может располагаться папула или пузырек. Как правило, группы таких элементов возникают в течение 1-2 нед с интервалами в несколько дней. Сыпь проходит самопроизвольно через 2-3 нед после ее первичного появления, иногда оставляя участки гипо- или гиперпигмеитации. Наиболее частая локализация - тыльная и ладонная поверхность кистей и подошвенная стоп, разгибательные поверхности предплечий и голеней, наружные гениталии. Сыпь располагается симметрично. При распространенной МЭЭ поражаются практически все участки кожи, за иск.дючением волосистой части головы. Тяжелые буллезные формы МЭЭ характеризуются тенденцией к слиянию элементов, образованием пузырей и положительным симптомом Никольского в эритематозных очагах, общими явлениями в виде лихорадки и недомогания. Образуются эрозии на слизистых оболочках полости, носа, влагалища, полового члена, а также конъюнктивы и красной каймы губ. Появляется болезненное мочеиспускание, изменение цвета мочи на розовый или красный в зависимости от содержания эритроцитов. Может поражаться слизистая прямой кишки и периана( 1 ьная область, сопровождаясь болезненной дефекацией, примесями крови в кале. Изменения кожи сопровождаются часто выраженным кожным зудом. Могу'т быть общие симптомы в виде повышения температуры, миалгий, артрапгий, поражений печении почек. Изменения со стороны крови лейкоцитоз, лимфопения, увеличение СОЭ, СРБ. Длительность заболевания не превышает 2-3 недели. Необходимо дифференцировать МЭЭ с пузырными дерматозами, ящуром, натуральной и ветряной оспой узловатой эритемой, эрозивным дерматозом, красным плоским лишаем. В зависимости от характера и распространенности поражений кожи, вовлечения наружных слизистых оболочек, наличия общих явлений и поражения внутренних органов выделяют малую (minor) и большую (major) формы МЭЭ и ее крайний вариант - максимальную форму или синдром Стивена-Джонсона Классификация МЭЭ отличается и ее большую форму чаще определяют как синдром Стивенса-Джонсона К малой форме относятся 80 % случаев МЭЭ. Таблица 3. Классифицирующие критерии разных форм МЭЭ и синдрома Стивенса-Джонсона Форма Пузыри Локализация сыпи на коже Поражения слизи- Общие стых явления Поражения внутренних органов МЭЭ ма лая Нет, Никольский -Ограниченная (конечности) Нет или мини- Нет мольные Нет МЭЭ i большая Есть Никольский + Распространенная Выраясены, Есть не более 1 локали- умеренные защш Нет ) Синдром Есть, Ограниченная ( лрщ о и туло- Выражены, Есть, Есть Ь стивена Николь- вище) шш распространенная. 2 и более локали- выражены Джонсона ский +Отторжение эпидермиса < 10 % зации Синдром Стивенса - Джонсона - тяжелая злокачественная экссудативная эритема острый слизисто-кожно-глазной синдром. Поражения кожи (от 10 до 30% поверхности тела) возникают при лекарственной терапии, провоцируются переохлаждением и очаговой инфекцией. Сульфаниламиды, жаропонижающие, пенициллин, тетрациклин и другие лекарственные средства могут быть причиной этого заболевания. В этиопатогенезе участвует вирус простого герпеса и терапия в ранний период ацикловиром и преднизолоном по 30-50 мг/сутки (перорально) в течение 3-5 дней может предотвратить прогрессирование процесса [1, 5]. Отмечена ассоциация с HLA-B12, тогда как множественная экссудативная эритема ассоциирована с HLA-B5. В сосудах дермы найдены отложения IgM и СЗ-комплемента и фибрина, инфильтрация базофилами, монофагами и лимфоцитами, что указьшает на участие аллергических реакций II-IV типов. Характерна сезонность (осенне-весенний период). Начало бурное с обязательным поражением слизистых оболочек. Температура 39- С. Боли в горле, суставах, резко выраженная саливация, герпетические высыпания на губах, слизистой рта, гениталиях, в перианальной области. На коже появляются обильные высыпания, как при экссудативной эритеме (эритематозные, папулезные и везикуло- буллезные элементы, могут быть одиночные высыпания. Пузыри сгруппированные, баг рово-синюшные, с мелкими везикуляциями, фиксированные на кистях и стопах, в меж пальцевых промежутках, часто с геморрагическим содержимым. На слизистых оболочках быстро образуются эрозии, которые изъязвляются и покрываются налетами грязно-серого цвета. Отмечаются стоматит, уретрит, вульвовагинит, балэнои«№тз | !0т^^);^„у^){^{Лповреж- дается конъюнктива глаза, появляются светобоязнь, изъя^вледЩ; 1 Р(^омй:»бШйрки, что БИБЛИОТЕКА может привести к слепоте. Поражения слизистой носа проявляются носовыми кровотечениями, тяжелым ринитом. Могут развиваться осложнения со стороны вн)тренних органов - тяжелые пневмонии, плеврит, миокардит, перикардит, гломерулонефрит, поражения печени. В крови наблюдаются лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ, СРВ, лимфо- пения, тромбоцитопения, эозинофилопения. Нараетание тяжелых осложнений может привести к смерта. Температура может быть повышенной в течение 1 - 2 недель, затем снижается. На 4 - й неделе после высыпаний остается умеренная пигментация. Длительность заболевания 4 - 6 недель. Лечение проводится таюке как тяжелой формы лекарственной аллергии. Обязательны ГКС в больших дозах 60-90 мг преднизолона внутривенно через каждые 4-6 часов. Для уменьшения обезвоживания и с целью дезинтоксикации вводят внутривенно капельно 5 % раствор глюкозы, физиологический раствор до 1 л/сут, плазму 100 - 150 мл. Назначают ан тигастаминные препараты - супрастин, тавегил и др. Другие препараты имеют вспомогательное значение и ограниченное применение, тщательно оценивается возможность непереносимости по аллергоанамнезу и лабораторным тестам. Необходимы консультации офтальмолога при поражении глаз. Слизистую полости рта обрабатывают водными растворами красителей (бриллиантового зеленого, метиленового синего, раствором календулы перекиси водорода, 10% раствором буры в глицерине для уменьшения болей де.чают ванночки ротовой полости с 5 - 10 % раствором анестезина, 1 - 2 % раствором тримекаина. Чтобы ликвидировать геморрагические явления, назначают витамины С, Р, К. При угрозе инфекции применяют с учетом непереносимости антибиотики широкого спектра действия Синдромная терапия назначается при поражениях печени, почек. С инд ром Ля й ел латок си чески й эпидермальный и ек роли з, некроэпидермолиз буллезный, синдром обожженной кожи, буллезная эритродермия - описан в 1956 г. Летальность 30 - 50%. Болеют в любом возрасте. Процесс полиэтиологичен. Иногда его трудо дифференцировать от других тяжелых токсикодермий ион начинается как многоформная экссудативная эритема или синдром Стивенса-Джонсона, между которыми много общего Различия меясду ними определяются по форме и распространенности поражения при поражении менее 30% поверхности тела и слизистых оболочек и преобладании пузырей - это синдром Стивенса-Джонсона, более 30% с некролизом и отслойкой эпидермиса - синдром Лайелла. Выделяют 4 варианта поражений. При первом аллергическая реакция развивается на инфекцию, преимущественно на стафилококки чаще встречается в детском возрасте, характеризуясь особой тяжестью с поражением слизистых оболочек. Второй вариант - аллергическая реакция на лекарства. К третьему варианту относят случаи синдрома Лайелла, когда не установлена причина развития заболевания. Четвертый вариант - смешанный, возникающий при комбинации инфекции и лекарств как токсико-аллергический процесс. В его основе лежат аллергические реакции 1-IV типов н псевдоаллергические. Эти реакции приводят к вьщелению большого количества медиаторов и цитокинов (ИЛ, ФНОа и др которые вызывают повреждение клеток и тканей. Цитокиновый каскад, запускаемый аа- лергической реакцией, является основой всех тяжелых токсикодермий, нередко возникающих как более легкие формы в виде генерализованных эритем, крапивниц и экссудативных эритем. Клиническая картина обусловлена токсико-аллергической реакцией, гемодинамическими и метаболическими расстройствами. Непосредственной причиной развития синдрома Лайелла являются антибиотики сульфаниламиды, аспирин, барбитураты, пиразолоновые производные и другие препараты Он чаще развивается улиц, имеющих Реакция нередко развивается на фоне бактериальной инфекции, способствующей сенсибилизации 8 - Заболевание развивается через 10 ч - 21 день с момента приема лекарства. Вначале может быть обычная обычная крапивница, эритема или полиморфная сыпь, по поводу которых больным назначают хлористый кальций или антигистаминные препараты. Носим пто.мы не исчезают, а нарастают и больным назначают недостаточные дозы (до 60 мг преднизолона внутривенно однократно в сутки процесс нарастает, сыпь становится гене рализованной. Мы считаем недостаточность терапии глюкокортикостероидами на ранних этапах лекарственной аллергии основной причиной развития в последующем тяжелых ток сикодермий и синдрома Лайелла. Начало острое, внезапное. Появляются озноб, рвота, понос, головная боль, боль в горле, суставах, мышцах. В течение нескольких часов температуфа повышается до 39 - С. Возникают болезненность и жжение кожи, затем появляется сыпь в виде эритематоз ных болезненных и слегка отечных пятен различной величины, частично сливающихся между собой и локализующихся на коже лица, туловища, конечностей и слизистых. Часто пятна приобретают синюшно-пепельную окраску. На фоне распросзраняющейся эритемы образуются дряблые тонкостенные неправильной формы пузыри, размером от ореха дола bbдони и больше, местами сливающиеся между собой. Содержимое пузырей серозное или серозно-кровянистое. На месте вскрьшшихся пузырей кожи и слизистых образуются обширные эрозии. Они отделяют обильный серозный или серозно-кровянистый экссудат, что приводит к быстрому обезвоживанию организма. Наблюдается резко положительный симптом Никольского - при надавливании пачьцем на кожу эпидермис отслаивается, обнажая эрозивную поверхность. Участки, лишенные эпидермиса, напоминают ожог II - III степени. Неоггоргшийся эпидермис выглядит как гофрированная бумага. Очень выражена гипе рестезия - даже прикосновение простыни причиняет боль. Кожа кистей снимается, как перчатка. Язык обложен фязно-желтым налетом, отечен, рот открывается с трудом, в зеве множество эрозий. На губах засохшие корочки. Полость рта и язык представляют сплошную раневую поверхность. Конъюнктива гиперемирована Нарастают головные боли, заторможенность, потеря сознания, симптомы менинго- энцефапита, гемипарез, бульбарные расстройства, тонические судороги. Присоединяются острый гломеру;[онефрит с анурией, протеинурией, гематоурией, гепатит с увеличением печени, ее ферментов и билирубина в крови. Могут возникнуть пневмония, перфорация кишечника, абсцессы головного мозга, селезенки. Усиливается сердечно-сосудистая недостаточность, артериальное давление падает, пульс учащается, имеются нарушения ритма и проводимости. В крови отмечаются лейкоцитоз до 25x10% , затем лейкопения, лимфопения, тром- боцитопения, моноцитоз, эозииофилопения, увеличение СОЭ, СРВ, снижение содержания альбуминов, фактора Виллебранда. Снижение уровня последнего связано с цитолизом эн дотелиальных клеток из-за тотального васкулита. Снижаются уровни Т- и В-лимфоцитов, Тх и Тс, фагоцитоза, IgG, МА, ко.мплемента, что приводит к возникновению иммунодефицита и возможности возникновения сепсиса. В моче белок, эритроциты. На 5 - е сутки часть эрозий может трансформироваться в обширные поверхностные, вяло заживающие язвы. При благоприятном течении на 6 - е сутки уменьшаются гиперемия, отечность кожи, постепенно эпителизируются эрозии и язвы, возникает шелушение. Температура снижается до субфебрильной. На 3 - й неделе на месте эрозий остаются бурые пигменти рованные пятна, заживают изъязвления. Прогрессирование заболевания в типичных случаях характеризуется наступлением последовательных стадий I) эритематозной - сопровождается эпикутанными симптомами появлением эритемы, уртикарных высыпаний, возбуждением, лихорадкой 2) буллезной - появляются пузырчатые элементы, сливающиеся между собой и охватывающие значительные участки эпидермиса, что ведет к гиповолемии, сгущению крови, гипопротеине.мии и гипоксии 3) десквамационной - пузыри лопаются и отмечается отслойка эпителия, а через эрозивную поверхность теряется большое количество лимфы 4) репарационной - развивается при благоприятном течении процесса, ведет к улучшению состояния. Могут быть три типа течения синдрома Лайелла: сверхострое с летальным исходом острое с присоединением токсико-инфекционного процесса и вследствие этого с возможным летальным исходом благоприятное, когда процесс разрешается на 6 - е сутки. При тяжелой форме в течение первых 2 - 6 суток прогрессивно увеличивается площадь поражения кожи и слизистых оболочек, появляются симптомы тяжелой патологии почек, легких, сердца Смерть может наступить в связи с развивающимися токсическими поражениями, обезвоживанием, анурией, комой. Лечение проводится в реанимационном отделении. Важно разграничить синдром Лайелла стафилококковый и лекарственной этиологии. Этому помогают 1) выделение стафилококка в отделяемом износа глотки, конъюнктивы, кожных повреждений 2) проявления аллергии на лекарственный препарат, который вводился ранее и вызывал аллергию усиление симптомов заболевания после дальнейшего введения аллергена 3) возраст пациента 4) гистологические исследования 5) клиническая картина. Больной изолируется, соблюдаются условия строгой асептики, организуется индивидуальный пост по уходу. Проводится дезинтоксикационная и корригирующая терапия внутривенно капельно: гемодез, плазма крови, плазмозамещающие жидкости - реополиглюкин, полиглюкин, гидролизат казеина, 10% раствор альбумина, раствор Рингера, физиологический раствори др. Сточный объем жидкости доводится дол под контролем гемодинамики и центрального венозного давления. Противоаллергический эффект достигается введением ГКС: преднизолон внутривенно по 90 мг через 4-6 часов или дексазон 30 мг/сут, при ухудшении состояния доза ГК должна быть увеличена до 1500 мг/сут (в расчете на преднизолон. В случае отсутствия видимого эффекта от преднизолона после первых суток, необходимо его заменить дексаметазоном или другим препаратом. По показаниям применяют трасшюл икон трикал, синдромную терапию, плазмаферез, гемосорбцию, иммуностимуляторы. Эрозированные участки обрабатывают гидрокортизоновой (или другой) мазью, цитралем. Полость рта ополаскивают слабым раствором перекиси водорода, перманганата калия, водными растворами метиленового синего, бриллиантового зеленого. Обычно назначают антибиотики широкого спектра действия, не обладающие перекрестными свойствами с препаратами, вызвавшими заболевание, с учетом аллергоанамнеза и лабораторных тестов. Мы применяли для подбора антибиотиков прямую и непрямую реакции выброса ионов калия и/или РПГ. При стафилококковой инфекции вводят противостафилококковый |