Аллергические реакции. АЛЛЕРГ_ИЧЕСКИЕ_РЕАКЦИИ_НА_ЛЕКАРСТВА_И_МЕДИКАМЕНТЫ. Министерство здравоохранения республики беларусь витебский государственный медицинский университет
 Скачать 2.65 Mb.
|
|
гамма-глобулин. В диете должно содержаться достаточно легкоусвояемого белка в виде творога, яиц сливок калорийность не менее 3000 - 3500 кал обильное питье. Чтобы улучшить процессы синтеза белка, вводят анаболические гормоны. Все лечение осуществляется под контролем гемодинамических, водно-электролитных, кислотно-щелочных показателей и азотного баланса. После улучшения состояния возможны остаточные явления и осложнения стриктуры пищевода, гортани, поражения глаз и др. С ы ворот очная болезнь (С Б ) и сы ворот очно подобный синдром (С ПС Аллергенами при СБ служат чужеродные белки, используемые в качестве лечебных препаратов. Это вакцины, ксеногенные профилактические и лечебные иммунные антисы воротки (противостолбнячная, противогриппозная, противодифтерийная, антирабическая антилимфоцитарная, против яда змей и другие, белковые чужеродные (ксеногенные) гормоны (АКТГ, инсулин, вакцины, анатоксины (стафилококковый, дифтерийный, столбнячный и др церебролизин, цито-мак и др. Аллогенные сыворотки и иммуноглобулины, рекомбинантные цитокины тоже могут быть причиной СБ. Многие препараты, в первую очередь пенициллины, могут вызывать проявления СБ. Этот, так называемый, сывороточно подобный синдром встречается чаще, чем СБ. Возможны перекрестные реакции на пищу. После СБ на церебролизин (гидролизат мозгового вещества свиней) возможна реакция на свиное мясо. Аналогичное явление известно после употребления в пищу кумыса или других продуктов из конского мяса улиц которые перенесли СБ после иммунизации сывороткагии, приготовленными из крови гипе- риммунизированных лошадей. Основные симптомы болезни появляются через 7-12(6-21) суток после введения сыворотки или другого белкового препарата. Ранними признаками, как правило, могут бьпъ повышенная температура, кожные проявления, увеличение лимфатических узлов (от арт ралгий до развития полной картины острого артрита). А л л ер г и чески ем ед и ка мент о з н ы е ток си де р ми и , напоминающие другие дерма то зы Медикаментозные фотозависимые токсидермии и дерматиты. Фотозависимые медикаментозные токсидермии - это группа сыпей, представляющих воспалительнуто реакцию на введенные системно медикаменты, развившуюся под действием ультрафиолетового излучения (УФ). Фотозависимые токсидермии делят на токсические и аллергические Токсические - зависят от дозы препарата и облучения, развиваются через 4 -8 ч после введения препарата под действием УФ лучей длиной 280-340 нм (А. Токсические и аллергические токсидер мии вызываются рядом препаратов (табл. Таблица 4. Основные препараты, вызывающие фотозависимые медикаментозные ____________________________ токсидермии Форма Препараты Аллергические Токсические Фотозависимые контактные дерматиты НПВП Сульфаниламиды (антибактериальные, сахароснижающие и тиазидные диуретики) Хинидин Гризеофульвин Амиодарон Фторхинолоны Фенотиазины Тетрациюншы НПВП (пироксикам) ПАСК (содержится в фотопротекторах) Галогенизированные фенолы (содержатся в мылах, косметических сред ствах) Парафе нилендиамин______________________________________________ Фотозависимые аллергические токсидермии развиваются независимо от дозы препарата после латентного периода сенсибилизации на метаболиты препарата, образующиеся при облучении от нескольких дней до месяцев. Реакция развивается через 1-2 суток под действием УФ лучей с длиной 290-320 нм (В) и является Т-клеточной, згьмедленной. Помимо них выделяют фотозависимые контактные дерматиты с аналогичной классификацией (фотоаллергические и фототоксические). Клиническая особенность фотозависимых токсидермий - локализация сыпи на открытых инсоляции участках кожного покрова (лицо, руки. Эта локализация характерна и для другах фотодерматозов, а также для аэрогенного контактного дерматита. Наиболее частыми разновидностями аллергических фотозависимых токсидермий являются лихеноидные (напоминающий красный плоский лишай) и экзематозные сьши. -21 - Для возникновения фотоаллергического дерматита требуется присутствие в коже ве- щества-фотосенсибшизатора и воздействие на нее солнечного света д'льтрафиолетового спектра от 2800 до 4500 нм или от 280 до 450 нм. Однако искусственный свет тоже может вызывать реакции. Темнокожие менее чувствительны. Фотосенсибилизирующими свойствами обладают многие лекарственные препараты фенотиазиновые производные, сульфаниламиды, фенерган, соединение хрома, псорален, эозин, парааминобензойная и тиапро- феновая кислоты, гексахролафен и гризефульвин. В одних случаях лекарства и химические вещества (медикаменты) - сенсибилизаторы проникают через кожу, те. сенсибилизируют ее контактно, в других - пероральным, парентеральным или ингаляционным путем. Реакции первого варианта обозначают как контактный фотоаллергический (лекарственный дерматита второго- фотоаплергические медикаментозные токсикодермии. При фотоал- лергических дерматитах ведущим механизмом патогенеза являются реакции ПЧЗТ, при токсидермиях - чаще ПЧНТ. Клинические проявления контактного фотоаллергического дерматита сопровождаются эритемой, отеком, везикулами и экзаматозными поражениями. Для их возникновения характерны период сенсибилизации (2-3 недели, развитие у чувствительных людей появление антител, провоцирующее облучение ультрафиолетовыми лу'чами. Фототоксические дерматиты в отличие от предыдущего, по механизму - псевдоал- лергические реакции. Они возникают при первичном воздействии провоцирующих агентов уже через 4-6 ч после контакта сними, когда под влиянием ультрафиолетовых лучей с длинной волны 320 нм происходит неиммунологическое освобождение медиаторов, вызывающих гиперергическую воспалительную реакцию в виде дерматита. Причиной этих реакций служат сами фототоксигенные вещества (сульфаниламиды, хлорпромазин, салицилаты, фенотиазиновые средства, гризеофульвин, барбитураты, деготь) или продукты их метаболизма, а нередко - растения (борщевик, пастернак и др. Эти дерматиты развиваю ется через несколько часов после контакта с агентом-индуктором в солнечную погоду у больщинства людей. В диагностике фотозависимьк медикаментозых токсидермий и дерматитов используются фото кожные пробы с системным введением или аппликацией препарата и дозиро- ваннььм УФ облучением определенных участков кожи. Лечение сводится к отмене прюпарата, после которого сыпь проходит в течение недели, как и при солнечных ожогах. Местно применяют холодные компрессы. Аллергические фототоксидермии после отмены препарата обычно разрешаются в течение 3 нед. Если сыпь сохраняется, то состояние определяют как персистирующую фотореакцию. Назначают местные кортикостероидные препараты, при торпидном течении - системные кортикостероиды и ПА. Профилакгикой ФМТ является использование фотопротекторов с защитой от известной области спектра. Лекарственный контактный аллергический дерматит (КАД) Аминогликозиды (нео.мицин), парабеновые эфиры, мертиолят и другие консерванты а также бензокаин, добавляемые в различные кремы, приводят к возникновению этой формы дерматита. Ланолин - основа мазей и любые лек^ютва в их составе (антибиотики, салицилаты и др) могут индуцировать дерматиту предрасположенньк больных. Часто он возникает как вариант профессиональной аллергии у - медицинских работников, фармацевтов и рабочих фармацевтических предприятий. Иногда сочетается с реакциями на красители. В клинике КАД различают острую, подострую и хроническую формы и легкое, средней тяжести и тяжелое течение. Острая форма характеризуется развитием эритемы, отека папулезной и везикулезной сыпи на участках кожи, контактировавших с аллергеном. Локализация зависит от вида аллергена и условий контакта На руках дерматит часто возникает в связи с профессией при контакте с лекарствами и латексными перчатками. Периор- битальный, мочек ушей и шеи наблюдается у женщин - при применении косметики и украшений из металла, особенно никеля, платины и др. Элементы сыпи часто полиморфны и включают эритему, отек, везикз'ляцию и даже мокнутие. Реакции нередко сочетаются с токсическими повышается температура, появляется головная боль, тошнота, на коже выступают везикулезные и буллезные элементы. Пузыри обычно рассасываются, однако могут инфицироваться, лопаться. Они имеют тенденцию к генерализации и вовлечению в процесс других органов и тканей, особенно если аллерген-лекарство дополнительно поступает перорально. Хроническая форма КАД формируется после длительного контакта с аллергеном, например, профессиональными обычно обозначается как профессиональная экзема. Развитие экзематозного КАД отличается тем, что поражение распространяется за участки воздействия аллергена на кожу отмечается мокнутие пораженной поверхности, выраженный зуд, затяжное течение даже после исключения контакта с аллергеном. Могут наблюдаться инфильтрация, утолщение и шелушение кожи, лихенификация, появление трещин и пиг ментации. Подтверждением диагноза служит прекращение процесса после устранения по,цозре- ваемого аялергена. В ряде случаев используют диагностические аппликационные пробы обычно в период ремиссии. Применяемые с этой целью вещества не должны оказывать не специфического раздражающего действия. Существуют наборы наиболее распространенных веществ - контактных аллергенов для постановки аппликационных проб. В них входит ланолин 20% неомицин сульфат 1% раствор фенилендиамина; 1% меркаптобензотиазол; 0,1% тимеросаль; 2% водный формальдегид 1% этилендиамиидигидрохлори,ц; 1% эпоксидные и латексные резины 2,5% сульфат никеля и другие. Лабораторные тесты, выяв.чяющие сенсибилизацию Т-клеток на аллерген (РПМЛ, блас-гтрансформация), обычно положительны, но антитела выявляются редко, потому что реакция обычно протекает по замедленному типу. Дифференцируют КАД от атопического дерматита, микробных и микотических экзем и других дерматозов. В отличии от атопического дерматита он развивается лишь в местах контакта с аллергеном, зуд возникает вторично, после поражений кожи, отсутствует бе.чый дермографизм и другие его признаки. Во всех случаях необходимо исключить контакт с вызвавшим КАД аллергеном, удалить мазь или другие вещества, которые могли остаться на коже, промыть ее водой при необходимости. Вострый период дерматита используют глюкокортикоиды, первые 4 дня по 40 мг перорально предиизолона или соответственно другого препарата, затем при необходимости 4 дня по 20 мг и по 10 мг, после чего отменяют. Иногда начальные дозы вводят вичт-ривенно по 6 0 - 90-120 мг предиизолона, после чего продолжают лечение меньшими пероральными дозами 2-3 недели. На пораженные участки наносят примочки белой глины жидкости Бурова, болтушки, растворы борной кислоты, делают холодные водные ком прессы. Местно применяют фторпроизводные глюкокортикоидные мази 6-8 разв сутки (фто- рокорт, синалар, флуцинар и др, не содержащие других веществ, которые могут провоцировать реакцию. .Апп.яикационные повязки с мазью способствуют лучшему проникновению препарата в кожу. Перорально и парентерально (ноне местно) используют антигистаминные препараты, тиосульфат натрия (последний малоэффективен. В С-яучае экзематозного КАД полезно сочетать иглорефлексотерапию, проводимую классическим методом в аурикулярные и корпоральные точки (10-15 сеансов) с внутрикожным введением гепарина по 0.2 мл (1000 ЕД) в переднюю поверхность предплечья, в течение 10-12 дней [3, 5]. Гепарин можно сочетать с глюкокортикостероидами и антибиотиками, если присоедашяется инфекция. При хронических формах как противорецидивные средства используют гистагяобу- лин, аллергоглобулин, с^тосеротерат ю [3, Профилактика КАД проводится путем исключения контактов кожи с аллергенным веществом, особенно лиц с отягощенным аллергоанамнезом. Таким людям следует максимально ограничить употребление накожных аппликадай лекарств, при необходимости работы сними необходимо использовать использовать защитные кремы. Аллергические лекарственные токсвдермив с характерной сыпью Эритемы - нередкое проявление лекарственной аллергии. Они возникают в виде крупных гиперсмированных пятен. Могут предшествовать образованию буллезньк элементов. В течение 2 - 3 дней, будучи яркоокрашенными и отечными, очаги эритемы начинают шелушиться. Эритемы го дня характеризуются поражениями кожи, возникающими на 8 - й чаше на й день приема осарсола, солей висмута, препаратов золота, ргути, реже антибиотиков, сульфаниламидов, барбитуратов, хинина и т. п. Появляется диффузная или крупно пятнистая эритема туловища, иногда лица и конечностей, сопровождающаяся повьппением температуры, иногда поражением внутренних органов почек, печени. Возможны развитие агранулоцитоза, менингеальные проявления, артралгии. Эрвтродермия - синдром красного человека, тяжелый токсикоаллергический дерматоз, который сопровождается лихорадкой, поражением внутренних органов, лим- фоаденопатией. Возникает при лечении антибиотиками, сульфанршамидами, солями золота и другими препаратами. Отмечается резкая гиперемия и отек обширньк участков кожного покрова, а при генерализованньк вариантах охватывает все тело. Из-за отека дермы и подлежащей клетчатки кожу невозможно взять в складку. В стадии затихания процесса наблюдается сильное пластинчатое шелушение и зуд. Фиксированная токсидермия - хроническое рецидивирующее заболевание кожи как правило, обусловленное медикаментами и отличающееся возникновением рецидивов одном и том же месте. Рецидивы возникают обычно через 0,5-8 ч после повторного приема препарата. Предполагается генетическая предрасположенность. Сыпь обычно представлена одним, реже несколькими четко отграниченными от окружающей кожи эритематозными пятнами. Для них характерен темно-красный, с синюшным оттенком цвет, так называемая сульфаниламидная эритема. Размер очага может составлять от нескольких миллиметров до 10-20 см, его появление иногда сопровождается чувством жжения или зудом. В течение нескольких часов пятно может превратиться в папулу или бляшку. Дальнейшее прогрессирование может привести к образованию пузыря, а затем эрозии. Впоследствии на этом месте остается очаг гиперпигментации, более выраженной с каждым последующим рецидивом. Разрешение очагов п|юисходит через несколько недель после отмены препарата. Развитие фиксированной токсикодермии может зависеть от антителозависимого клеточно-опосредованного повреждения кератиноцитов. Наиболее частой локализацией очагов является слизистая оболочка половых органов, особенно головка полового члена. Поражаются также кожа (чаще на лице, гладкой коже конечностей и туловища, слизистые оболочки полости рта, конъюнктива. Рецидивы могут сопровождаться появлением очагов на новых местах, существует термин распространенная (генерализованная) фиксированная токсидермия. Мы наблюдали больного бронхиальной астмой, у которого буллезная фиксированная эритема имелась на коже груди в виде очага диаметром до 8 см. Возникнув впервые на фоне лечения антибиотиками, она постоянно рецидивировата при обострении астмы и рег- рессировата в период ремиссии, остаатяя пигментированное пятно. Первым терапевтическим мероприятием при этой токсидермии является отмена вызвавшего ее препарата На эритематозные очаги без эрозий можно назначить кортикосте роидные мази, на эрозии - местные антисептики, эпителизирующие средства Крапивница и отек Квинке. Крапивница часто сопровождается отеком Квинке, но может быть изолированной. Как форма АМТ она развивается через 1—2 нед после первичного введения препарата, при его повторном введении через 12-36 ч. Псевдоаллергические формы крапивницы проявляются впервые часы после приема препарата Считается, что крапивница может развиваться не только по зависимому (I), но и по иммунокомплексному (III) типу гиперчувствительности с выделением анафилатоксинов компонентов комплемента С4а и С5а. Псевдоаллергическая крапивница вызывается огра- ниченньпи числом препаратов и зависит от различных механизмов, активирующих медиаторы воспаления (табл. Аллергическая крапивница вызывается очень большим числом препаратов, чаще всего бета-лактамными антибиотиками и рентгеноконтрастными веществами, является более опасной для пациента, поскольку при ней может одновременно развиваться отек языка и мягких тканей полости рта, бронхоспазм, гипотензия, анафилактический шок. Фармакологическая группа Препараты Механизм действия нпвп Аспирин Подавление циклооксигеназы и простагландинов, усиление синтеза лейкотриенов Ингибиторы ангиотен- зинпревращающего фермента (АПФ) Каптоприл Эналаприл и другие Нарушение метаболизма кининов Блокаторы кальциевых каналов Нифедшшн Верапамил Вазодилатащш, изменение метаболизма Другие Опиатные анальгетики Симпатомиметики Миорелаксанты Ципрофлоксацин Высвобождение гистамина и других медиаторов воспаления тучными клетками Экзантемы. Экзантематозная АМТ — группа сьшей, представленных пятнами и папулами и напоминающих вирусные инфекции. Экзантематозную АМТ нередко классифицируют по тем инфекциям, клинические прояв.чения которьк она напоминает. Так, вьще- ляют кореподобные (пятна 0,5-1 см в диаметре, скарлатиниформные (точечные пятна группирующиеся с тенденцией к слиянию и разрешающиеся шелушением) и напоминающие краснуху (отдельные лентикулярные пятна и папулы) сыпи. Эти сыпи могут растфо- страняться по типу респираторных вирусных инфекций (например, появляться сначала на лице, затем на туловище и конечностях. Вирусные инфекции можно отличить от АМТ по наличию продромального периода, лимфаденопатии и наличию конъюнктивита. Дифференциальная диагностика проводится также с вторичным сифилисом, розовым лишаем Сыпи могут сопровождаться выраженным зудом. Прогрессирование экзантематозной АМТ может привести к эритродермии и обильной десквамации. |