Аллергические реакции. АЛЛЕРГ_ИЧЕСКИЕ_РЕАКЦИИ_НА_ЛЕКАРСТВА_И_МЕДИКАМЕНТЫ. Министерство здравоохранения республики беларусь витебский государственный медицинский университет
 Скачать 2.65 Mb.
|
|
Другими разновидностями экзантематозной АМТ являются сыпи, представленные бляшками или сгруппированными в дуги или кольца папулами. Лихеноидные сыпи. Наиболее часто встречается сыпь, напоминающая красный плоский лишай. Сходство проявляется в основном во внешнем виде отдельных элементов и часто сопровождающем сыпь зуде. При лихеноидной АМТ сьшь располагается симметрично не только на сгибательной поверхности предплечий, но ив самых разных областях нередко носит распространенный характерна слизистой полости рта встречается редко Очаги сьши могут сливаться, иногда они напоминают экзему или псориаз, с выраженным шелушением. Долго существующие сливные очаги обычно имеют более темный красно коричневый цвет. После разрешения очагов наблюдается гиперпигментация. Обьино сыпь разрешается через несколько недель после отмены препарата. При выраженном зуде, долго сохраняющейся и обильной сыпи приходится назначать системные кортикостероиды, иногда - ГОЪ А терапию. Пустулезные сыпи. Под пустулезными формами АМТ обьпно подразумевают распространенные или ограниченные сыпи, представленные пустулами на фоне эритемы. Эти сыпи являются разновидностью васкулита Пустулы также наб.чюдаются при медикаментозной угревой сьши. Распространенная сыпь, или острый генерализованный пустулезный дерматит, который необходимо дифференцировать с распространенным пустулезным псориазом фон Цумбуша и острой энтеровирусной инфекцией. Эта форма АМТ развивается быстро, впервые дни после первичного введения препарата, сопровождается лихорадкой. Сыпь появляется на лицеи сгибательной поверхности конечностей, затем захватывает туловище. Через несколько дней после отмены препарата пустулы подсыхают, разрешаются поверхностным шелушением. Ограниченные формы пустулезных АМТ обычно развиваются при длительном применении препарата, локализуются на нижних конечностях, разрешаются, оставляя плотные чешуйки и корки. Бромодерма и йододерма, галогенодерма обычно развиваются впервые недели приема гатогеносодержащих препаратов, йодсодержащих рентгеноконтрастных препаратов. Остро возникают крупные, сгруппированные гнойные угревидные элементы, которые имеют склонность к слиянию в бляшки с крупнофестончатыми края\!и. Бляшки и оп)осоле- видные инфильтраты покрыты кровянисто-гнойными корками, при снятии которых обнаруживаются очаги изъязвления с папилломатозными разрастаниями. Очаги поражения болезненны, легко кровоточат, бывают множественными, из многих мест обильно выделяется гной. Новые очаги могут возникать в течение длительного времени после отмены пре парата. Кроме опухолевидных изъязвляющихся очагов, при йодо- и бромодерме иногда появляются угревидные, пузырные к геморрагические высыпания, в том числе на слизистой рта и на половых органах. Реакции типа феномена Артюса-Сахарова. При введении больным водно и тоже место (обычно в ягодичную область) ряда медикаментов (пенициллин, стрептомицин, инсулин, витамин В и др) возникают местные аллергические осложнения типа феномена Артюса-Сахарова. Начальные симптомы осложнения (зуди гиперемия кожи вокруг места введения препарата, уплотнение в ягодичных областях и выраженная болезненность инъекций) появляются через 2-3 или даже 7-12 дней после начала терапии препаратом. EciiH своевременно не прекратить лечение, то инфильтраты увеличиваются в размерах, становятся резко болезненными. Отмечается гиперемия кожных покровов с последующим развитием местного некроза. Повышается температура тела до субфебрильных цифр. В мягких тканях формируется гранулема, склонная к абсцедированию и образованию свищей. Гиперемия кожи вокруг места инъекций может быть единственным симптомом феномена Артюса-Сахарова и служит первым сигналом к отмене препарата 6 - Алле рт чески е заболевания слизистых оболочек Аллергический ринит чаще наблюдается у работников аптек, фармацевтической промышленности, медсестер. Он может быть острым, хроническим, репидивируюыщм, часто осложняется полипозом носа, синуситом. Бронхиальная астма (БА) у медицинских работников, фармацевтов и рабочих, постоянно контактирующих с препаратами, возникает в двух формах атопическая и псевдо- аллергическая ив нескольких вариантах. Атопическая БА возникает при ингаляциях или пероральном приеме препаратов Нередко это вариант профессиональной БА у медработников. Аспириновая триада, или простагландиновая БА, характеризуется наличием приступов удушья непереносимостью ацетилсалициловой кислоты и НПВП и полипозом слизистой носа и синусов Этиологическими факторами, помимо аспирина, являются НПВП, ряд салицилатов, в том числе в пище, бензоатов (натрия и др, а также другие химические вещества (тартразин). Эти вещества вызывают у чувствительньк больных нарушения в обмене медиаторов аллергии (Новиков Д.К. и др, Лекарства и пигцевые продукты, подлежащие исключению которые могут вызьгаать приступ удушья при астматической триаде- аспирин, амидопирин, пиранал, анальгин, андипал, тампалгин, цитрамон, асфен, амазол, индометацин, пресоцил, антипирин, анапирин, спазмовералгин, реопирин (трибу зол, пенталгин, новоцефалгин, кофальгин, баралгин, аскофен, пиркофен, пираминал, ибу- профен, вольтарен, ортофен (диклофенак натрия, седалгин, федолгин, каталгикс, алька- зельтцер, мефенамовая кислота и ее производные, веродон, кверсалин, новомигрофен, бензоат натрия с ипекакуаной- другие препараты, производные аспирина и НПВП или входящие в состав сложных лекарственньк форм- таблетки и драже, покрытые желтой оболочкой (бегоид, но-шпа, тавегил): желтый краситель (тартразин) способен вызывать приступ удушья продукты, содержащие тартра зин: пирожное, торты с желтым кремом, масло, печенье, сосиски, ветчина, колбасы, все консервы (в том числе и фруктовые, лимонад, мармелад, конфеты, макаронные изделия желтого цвета- аспирин и бензоат натрия, используемые для консервации (огурцы и др- некоторые продукты растительного происхождения яблоки, абрикосы, грейпфруты виноград, лимоны, персики, дыни, апельсины, сливы, чернослив, черная смородина, вишня, перец, помидоры, молодой картофель, ежевика, крыжовник, малина, земляника, огурь цы, миндаль, изюм, напитки из моркови, свеклы, редьки - способны вьвьтать приступ удушья. Д ля снятия приступа удушья нельзя использовать антастман, алупент, солутан, тео- федрин. Салициламид, дексопроксифен, бензидамин, хлороквин, парацетамол и фенацетин, не ингибирующие простатандины, могут применяться при АТ, но после предварительных подъязычньк проб заболевания легких лекарственного генеза проявляются как экзогенный аллергический альвеолит или эозинофильный инфильтрат. Их вызывают пенициллин, ПАСК, стрептомицин, сульфаниламиды, нитрофурантоин, инсулин, изониазид, ами- ногликозиды и другие препарты. Характерно появление мигрирующих инфильтратов в легких в сочетании с эозинофилией щюви и мокроты. Клиническое начало заболевания острое, повышается температура (иногда до 40°), отмечается озноб, боли в суставах, головная боль, кашель с мокротой, богатой эозинофилами, одышка. Рентгенологически находят мигрирующие инфильтраты в легких, локализующиеся в нижних и верхних долях Клинические проявления лекарственной аллергии вор туи желудочно кишечном тракте (Ж К Т ) могут быть в виде стоматита, гингивита, глоссита, хейлита, гастрита, энтероколита. П о раж ен и я внутренних органов встречаются даже при локализованных кожных формах ЛА (сьши, крапивницы и др.). Заподозрить аллергическую реакцию, локализованную в органе, м<)жно на основании следующих признаков- в анамнезе есть указания на аллергические реакции, в том числе на лекарства- обострение заболевания внезапны, нередко на фоне улучшения, связаны с приемом препарата- наличие эозинофилии крови, мокроты, экссудатов - в биопсиях имеется эозинофильная инфильтрация- отсутствие данных об иной природе заболевания (инфекции и пр- эффективность антигистаминных и антимедиаторных средств на фоне отмены препара та Доказательство.м служат положительные лабораторные и, по возможности, кожные тесты с предполагаемым препаратом-аллергеном. Острый панкреатит может возникать при лечении кортикостероидами, АКТГ, са- луретиками, антикоагулянтами, тетрациклинами, цитостатиками и т. д. Аллергические механизмы нередко сочетаются с токсическими- Поражения печени при ЛА делят на гепатоцеллюлярные (изменения гепатоцитов), холестатические (отрицательное действие препаратов на секрецию желчи, сосудистые поражение сосудов печени, смешанные типы. Изменения по типу паренхиматозного гепатита индуцируют противотуберкулезные средства, транквилизаторы, антидепрессив- ные, противосудорожные средства, сульфаниламиды, нестероидные противовоспалительные препараты. Повреждения изониазидом обусловлены накоплением токсического метаболита - ацегилгидразина. Клинически картина напоминает вирусный гепатит. Механизмы гепатитов имеют сочетанный характер токсический, аллергический, апоптозный, метаболический. При применении фторотшга и галотана (жидкость для ингаляционного наркоза стабилизированная тимолом) выявляются антитела к индуцированным им печеночным не оантигенам. Гепатиты, индуцированные некоторыми препаратами, иногда клинически не отличаются от хронического активного гепатита. Пораясения почек вюиочают: аллергический гломерулонефрит (А, нефротический синдром, нефротические реакции, острый интерстициальный нефрит. Гломерулонефриты индуцируются антибиотиками, солями золота, сульфаниламидами, новокаином, вакцинами. Патогенез обусловлен отложением депозитов иммуннььх комплексов в стенке сосудов почек. Некоторые медикаменты обусловливают нарушение антигенной структуры базальной мембраны нефрона, способствуя индукции аутоантител и аутоиммунному поражению почек по типу нефротического синдрома и синдрома Гудпасчера. А л л ер г и чески ер еа к ц и ив сердечно сосудистой системе могут проявляться в виде тахикардии, экстрасистолии, блокад, ишемии миокарда вплоть до развития инфаркта миокарда, миокардита, васкулита. Антибиотики вызывают аллергические поражения с клиникой стенокардии, а сыворотки, сульфаниламидные препараты - инфаркт миокарда. Лекарственные аллергические васкулиты встречаются при применении сульфаниламидов, пенициллина, тегграциклина, левомицетина, производных тиомочевины, противомалярийных средств, ацетилсалициловой кислоты, фенацетина, фенотиазина, йодидов Элементы сыпи при аллергических медикаментозных васкулитах представлены пятнами пурпура, папулами (пальпируемая пурпура, волдырями (уртикарный васкулит, реже геморрагическими пузырями (буллезная форма, язвами (некротизирующий васкулит 8 - Аллергический миокардит возникает на антибиотики, сульфаниламиды, пиразолоно вые производные, витамины группы В, новокаин, ацетилсалициловую кислоту и др. Доказаны непосредственная фиксация антител на миокардиоцитах и раздражение клеток при контакте антител с аллергеном. Клинические симптомы лекарственного миокардита развиваются в течение нескольких дней с момента введения препарата. Возникают одьпп- ка, слабость, повышенная утомляемость, боли в области сердца, тахикардия, экстрасисто- лия, может быть аритмия, понижение АД, расширение границ сердца. Тоны его приглушены, систолический шумна верхушке. Иногда ритм галопа. Выделяют три типа ЭКГ изменений ишемический, гипоксический, нарушение проводимости. Гематологические, синдромы являются наиболее частой формой побочного действия лекарств. Наблюдаются тромбоцитопения, агранулоцитоз, гемолитическая анемия, эози- нофилия. При гемолитической анемии клеткой-мишенью является эритроцит. Гемолиз развивается вследствие иммунологической реакции, но может быть ив результате токсического эффекта лекарства. Клиническая картина характеризуется синдромом внутрисосудистого гемолиза фебрильной температурой, рвотой, болями в животе, гепатомегалией, гематури ей, гемоглобинурией. Характерна нормохромная анемия с ретикулоцитозом, гипербилиру- бинемия за счет непрямого билирубина. Наиболее часто этиологической причиной тромбоцитопении служат хинин, хинидин, гепарин, батстрим, соли золота, сульфаниламиды, фенилбутазон, рифампицин, ацетилсалициловая кислота, дигитоксин, гидрохлортиазиды, барбитураты, ПАСК и др. Одновременно определенн>то роль могут играть нагтатки, содержащие хинидин, фрукты и бобовые культуры. Основной признак заболевания - тромбоцитопеническая пурпура. Агранулоцитоз вызывается амидопирином, сульфаниламидами, анальгином, бутадиеном, фенацетином, изониазидом, барбамилом, диакарбом, стрептомицином, ПАСК. Клиническая картина может варьировать от относительно легких форм до тяжелых с развитием септикопиемической инфекции. Эозинофилия - увеличение количества эозинофилов в крови, патологических секретах, костном мозге выявляется при поражениях миокарда - эозинофильных миокардитах, легких - эозинофильных пневмониях, кишечника - эозинофильных колитах. Эозинофилия без каких-либо признаков патологии возникает при использовании многих медикаментов Обычно количество эозинофилов достигает 20 - 25%, иногда 40 - 50%. Соли золота - одна из частых причин эозинофилии при лечении ревматоидного артрита. ДИАГНОСТИКА В процессе диагностики необходимо- определить, является ли заболевание аллергическим- установить природу действующего аллергена и механизм развивающейся реакции. Поэтому на первом этапе по существу приходится решать дифференциально-диагно стические задачи между лекарственной аллергией и аутоиммунными, инфекционными и паразитарными заболеваниями, в основе которых лежат тоже гиперергические реакции. На втором этапе (а иногда одновременно, когда установлен аллергический характер заболевания, выясняют его связь с определенным препаратом-аллергеном, вид и механизм ашергии. Параллельно проводится разграничение между аллергическими и псевдоаллергическими реакциями 9 - Таблица 6. Связь клиники и диагностики лекарственной аллергии и псевдоаллергии Тип реакции Механизм Клинические про явления Диагностические тесты in vitro и in vivo Немедленные Анафилактиче ские Антитела IgE, Шок, крапивнвда и др. Определение IgE, IgG4 антител в сыворотке крови и фиксированных базофилами Кожные, подъязычные тесты Цитотокмиеские Антитела IgG, Гематологические идр. Определение IgG, IgM ауто- и гаптенспе- цифических антител в сыворотке крови Иммуноком плексные Антитела IgG, IgM, иммунные ко.мплексы Сывороточная болезнь, васкулиты Определение IgM и IgG антител, выявление иммунных комплексов Кожные тесты Гранулоцитопос- редоваЕшые Антитела IgG, связанные с гра- нулоцитами Любая клиника Реакции выброса медиаторов, ионов калия и ферментов го гранулоцитов Кожные и другие тесты Антирецепторные реакции Антитела IgG и Стимуляция или угнетение клеток Антитела против рецепторов клеток Замедленные ре акции Иммунные Т лимфоциты Конгактный дерматит, повреждения ооганов Выявление иммунных Т-лимфоцитов Кожные тесты через 24-48 часов С меш анны е Антитела IgE, IgG и Т лимфоциты Различные комбинированные фотосенсибилиза ция Определение антител и иммунных Т-клеток Кожные и другие тесты Псевдоаллергия Неспецифиче ские Любые Оценка чувствительности лейкоцитов к агентам, индукторам активации компле мента Основные диагностические критерии ЛА: 1. Наличие характерных анамнеза и минических проявлений . Пароксизмальное, приступообразное течение и быстро наступающая ремиссия при элиминации лекарств наоборот, резкое обострение в случае повторного их применения. Эозинофилия крови, мокроты, секретов и других биологических жидкостей ивы делений. Наследственная предрасположенность к аллергии. Характерные повреждения ткани при местном аллергическом процессе. Выявление аллергенспецифических Т-лимфоцитов (особенно при НЧЗТ) 7. Положительные кожные аллергические пробы со специфическим аллергеном. Наличие специфических антител в значительном количестве в сыворотке крови и секретах, IgG антител. Обнаружение пассивно сенсибилизированньк тучных клеток, базофилов и других лейкоцитов (нейтрофилов. Эффективность неспецифической антиаллергической терапии и десенсибилизации лекарством Диагностическими критериями служат следующие признаки) установление связи клинических проявлений спр и ем ом лекарства) смягчение или исчезновение симптомов после отмены и обострения) отягощенный по аллергии личный и семейный анамнез) хорошая переносимость препарата в прошлом) исключение других видов побочного действия токсического, фармакологического и пр 6 ) наличие латентного периода сенсибилизации нем ен ее 7 дней) сходство клинических симптомов спр о явлениями аллергии, ноне с другим эффектом) положительные аллергологические и иммунологические тесты. Аллергологический анамнез bbОсновная задача сбора аллергоанамиеза - выяснить связь заболевания с действием атлергена и наследственной предрасположенностью. Жатобы больного при аллергии могут быть весьма разнообразными и зависят от ло- катнзации поражений (кожа, верхние дыхательные пути, кишечник, внутренние органы). При сборе лекарственного аллергоанамнеза обращают особое внимание на переносимость лекарств и возможные источники сенсибилизации к ним с учетом того, что могут быть скрытые контакты. Поэтому дополнительно к обычному аллергоанамнезу необходимо выяснить следующее. Лечился ли больной ранее какими-либо препаратами, были ли на них реакции и как они проявлялись применялись лекарства (перорально, подкожно, внутривенно были ли многократные курсы возникали ли реакции на мази и капли вводились ли вакцины и сыворотки, были ли на них отрицательные реакции в чем они выражались нет ли связи между непереносимостью разньк лекарств, вакцины и яиц и т. д имеются (имелись) грибковые заболевания и нет ли связи с непереносимостью антибиотиков. Нет ли профессионального контакта с медикаментами и с какими не возникали ли на них аллергические реакции обостряются ли они на работе и уменьшаются вне ее усиливаются ли симптомы других заболеваний. Нет ли связи с другими видами аллергии наличие пищевой аллергии переносимость пищевых добавок (тартразина), напитков и др нет ли химической, бытовой шш профессиональной аллергии нет зш поллиноза, астмы и других аллергических заболева |