Министерство здравоохранения республики
 Скачать 1.98 Mb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. С. Д. АСФЕНДИЯРОВА 80-летию КазНМУ им. С. Д. Асфендиярова посвящается Краснова Светлана Александровна Гемобластозы (Острые и хронические лейкозы). Эпидемиология, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение Учебное пособие Алматы, 2011 г. УДК 616. 155.392 – 036.11 – 036.12 – 092 – 071 – 07 – 08 (075.8) ББК 54.11 К 78 Утверждено и разрешено к печати решением Методического Совета Казахского Национального Медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова. Протокол № 5 от «23» июня 2011 г. РЕЦЕНЗЕНТЫ: Р. М. Рамазанова - Алматинский государственный институт усовершенствования врачей, кафедра онкологии д.м.н. профессор Э. З. Габбасова–Казахский Национальный Медицинский университет, кафедра внутренних болезней №3 к.м.н., доцент. Краснова С. А. Гемобластозы. (Острые и хронические лейкозы). Эпидемиология, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение: учебное пособие. – Алматы, 2011. - 78 с. ISBN В данном учебном пособии отмечено, что лейкозы представляют собой опухоли, диффузно поражающие гемопоэтическую ткань костного мозга. Все лейкозы имеют клоновый характер роста, т.е. происходят из одной клетки, подвергшейся мутации, скорость развития которого зависит от доли активно пролиферирующих клеток, скорости гибели клеток и других факторов. В клинической практике большое значение придается как острым, так и хроническим лейкозам (хронический миелолейкоз, хронический лимфолейкоз, эритремия). В работе представлены сведения по анатомии и физиологии кроветворной системы, этиологии, патогенезу, клиническим проявлениям, классификации, диагностике и лечению острых и хронических лейкозов. Учебное пособие предназначено для студентов медицинских вузов, врачей интернов, врачей общей практики, врачей-терапевтов. УДК 616. 155.392 – 036.11 – 036.12 – 092 – 071 – 07 – 08 (075.8) ББК 54.11 ISBN © Краснова С.А., 2011 Оглавление 1.синдром Дауна 20 2.синдром Блума 20 3.анемия Фанкони 20 4.атаксия-телеангиэктазия 21 5.синдром Клайнфелтера 21 6.несовершенный остеогенез 21 7.синдром Вискотта - Олдрича 21 8.лейкоз у близнецов 21 Бластный криз хронического миелолейкоза может давать картину, напоминающую острый лейкоз. В этом случае в пользу хронического миелолейкоза свидетельствуют анамнестические данные, выраженная спленомегалия, наличие в костном мозге филадельфийской хромосомы 48 Введение 4 1. Кроветворение. Схема кроветворения. Нормальная гемограмма 4 2. Анатомия и физиология кроветворной системы, взаимосвязь со всем организмом 7 3. Гемобластозы, определение, классификация 13 4.Острые лейкозы. Эпидемиология, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение 18 5..Хронические лейкозы (хронический миелолейкоз, хронический лимфолейкоз, эритремия). Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение 37 5.1 Хронический миелолейкоз. Эпидемиология, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение 38 5.2 Хронический лимфолейкоз. Эпидемиология, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение 47 5.3 Эритремия. Эпидемиология, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение 59 6. Список использованной литературы 67 7. Тестовые задания по теме: «Гемобластозы. Острые и хронические лейкозы (Хронический миелолейкоз, хронический лимфолейкоз, эритремия) Эпидемиология. Классификация, клинические проявления. Современные методы диагностики. Принципы терапии» 68 ВВЕДЕНИЕ Онкогематология является одной из самых динамичных областей медицины, которая особенно активно развивалась в последние годы. Стало известно немало новых научных фактов, в значительной степени изменивших фундаментальные представления в онкогематологии. Полученные, с помощью современных молекулярно-биохимических методов, результаты позволили объяснить структурные изменения генома клетки, ответственные за возникновение и темпы роста опухоли. Появление новых цитогенетических методов позволило выявить специфические хромосомные изменения при значительно большем, чем было известно ранее, число опухолевых заболеваний. Молекулярные исследования измененных участков хромосом привели к открытию генов, участвующих в развитии опухоли. Значительно расширены и уточнены представления о роли цитокинов в кроветворении. Изменились взгляды на патогенез лейкозов. Успехи иммунологии, которая в эти годы развивалась особенно быстро, дали возможность изучить этапы дифференцировки нормальных кроветворных клеток и в большинстве случаев лейкозов, а также судить об уровне, на котором произошла малигнизация, что позволило более точно и детально определить варианты этих заболеваний. В последние годы создана новая классификация лимфом, подробное знакомство с которой необходимо как для морфологов, так и для клиницистов. Активное изучение этиологии, патогенеза, разнообразия клинических проявлений лейкозов связано с тем, что именно лейкозы являются наиболее часто встречающимися заболеваниями кроветворной системы и встречаются чаще всего в молодом возрасте. Совершенно иными стали лечебные подходы при ряде гемобластозов. Использование интенсивной химиотерапии позволяет добиться пятилетней выживаемости у 35-40% взрослых больных острыми миелоидными лейкозами. Внедрение в клиническую практику трансретиноевой кислоты принципиально изменило прогноз при остром промиелоцитарном лейкозе. Применение а-интерферона позволило существенно увеличить продолжительность жизни при хроническом миелолейкозе и продлить ремиссию при множественной миеломе. При гемобластозах полная ремиссия достигается у 60-70% больных. Кроветворение. Схема кроветворения. Нормальная гемограмма Кроветворение (гемопоэз) – процесс образования и развития форменных элементов крови в кроветворных органах (рис.1). Эритроциты, зернистые лейкоциты и тромбоциты образуются в костном мозге (эритропоэз, гранулопоэз, тромбоцитопоэз), лимфоциты – в костном мозге, селезенке и тимусе (лимфоцитопоэз), моноциты в костном мозге (моноцитопоэз). Все клетки крови имеют одну родоначальную форму – стволовую кроветворную клетку. Различают три основных отдела клеток - предшественников: отдел стволовых кроветворных клеток, отдел клеток - предшественников миело- и лимфопоэза, отдел унипотентных клеток - предшественников (рис 1). Схема предусматривает выделение 6 классов клеточных форм:  Рис. - 1. Схема нормального кроветворения I класс полипотентных клеток - предшественников, способных дифференцироваться по всем росткам кроветворения; II класс частично детерминированных полипотентных клеток -предшественников: это ограниченно полипотентные клетки-предшественники миелопоэза и лимфопоэза с ограниченной способностью к самоподдержанию; III класс унипотентных клеток - предшественников, не способных к длительному самоподдержанию, но способных к пролиферации и дифференцировке. Это клетки-предшественники отдельных рядов дифференцировки в кроветворно-лимфатической системе, на уровне которых осуществляется основная количественная регуляция кроветворения. В костном мозге различаются две категории клеток-предшественников лимфоцитов: предшественники В- и Т-лимфоцитов (схема 1). Клетки трех первых классов схемы кроветворения морфологически неидентифицируемые, существуют в двух формах – бластной и лимфоцитоподобной. На уровне IV класса появляются принципиальные различия между кроветворной и лимфатической системами. Это морфологически распознаваемые пролиферирующие клетки, дающие начало отдельным рядам миелопоэза (гранулоцитопоэз, моноцитопоэз, эритропоэз, метакариоцитопоэз и лимфопоэз). В V класс входят созревающие клетки, в VI – зрелые клетки с ограниченным жизненным циклом.  Рис. 2 - Элементы крови в норме Для гранулоцитопоэза первая морфологически распознаваемая клетка – миелобласт, последняя пролиферирующая клетка ряда – миелоцит. Метамиелоцит и палочкоядерный гранулоцит – класс созревающих клеток (V класс), зрелая клетка – сегментоядерный гранулоцит (VI класс).  Схема 1 - Схема нормального лейкопоэза Анатомия и физиология кроветворной системы, взаимосвязь со всем организмом. Кровь – внутренняя среда организма, жидкость, содержащая клеточные элементы, заключенная в кровеносной системе и пребывающая в постоянной циркуляции благодаря деятельности сердца и экстракардиальных факторов. Характер распределения крови в органах человека представлен на схеме 2. Основные функции крови: – транспортная, осуществляется путем доставки на периферию к тканям и клеткам тела кислорода из легких, который необходим для окислительных процессов, а также питательных веществ из кишечника (белков, углеводов, жиров, витаминов, солей, воды); – удаление СО2 и продуктов обмена через экскреторные системы (легкие, кишечник, печень, почки, кожу); – участие в процессах нейрогуморальной регуляции; – защитная (клеточный и гуморальный иммунитет); – участие в физико-химической регуляции гомеостаза (температурного, коллоидно-осмотического, кислотно-щелочного, онкотического, химического). Среднее количество крови в организме взрослого человека составляет около 5 л, что соответствует 1/11–1/14 массы тела, большая часть которой находится во внутренних органах (схема 1). Удельный вес крови человека в норме составляет 1,050–1,060; вязкость 4,0–5,0; осмотическое давление 7,7–8,1 атмосфер; онкотическое давление (осмотическое давление, создаваемое белками) 1/200 осмотического давления плазмы крови; рН 7,35–7,45.  Схема 2 - Распределение крови в органах человека Клеточные элементы составляют примерно 40% объема крови, 60% приходится на ее жидкую часть–плазму. Объемные соотношения между плазмой и форменными элементами определяют с помощью гематокрита–стеклянного капилляра, разделенного на 100 равных частей. Эритроцит живет в кровяном русле около 100–120 суток. Продолжительность циркуляции нейтрофила, выражаемая временем полувыведения радиоактивной метки, около 4–10 часов. Время полувыведения моноцита–около 72 часов, затем он переходит в ткани, где превращается в блуждающий или фиксированный макрофаг; срок его жизни в тканях не ясен. Эозинофилы находятся в крови около 5 часов, затем также мигрируют в ткани. Лимфоциты представляют собой неоднородную группу клеток: одни клетки живут часы, другие – годы. Тромбоциты находятся в кровяном русле 8–9 суток. Клинический анализ периферической крови Общий анализ крови включает определение количества форменных элементов крови (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов), исследование лейкоцитарной формулы, определение скорости оседания эритроцитов и содержания в них гемоглобина (Таблица 1). Форменные элементы крови Различаются три основные группы форменных элементов крови: красные кровяные клетки, или эритроциты; белые кровяные клетки, или лейкоциты и лимфоциты; кровяные пластинки, или тромбоциты (рис.2). Эритроциты – двояковогнутые безъядерные клетки (дискоциты) диаметром 7–8 микромикрон, площадью 140 микромикрон2, объемом 90 микромикрон3, толщиной 1–2,4 микромикрон (Рис. 1). Нормальные показатели количества эритроцитов в крови: у мужчин (4–5,5).1012/л; у женщин (3,7–4,7).1012/л. Эритроциты образуются в костном мозге из эритробластов. За сутки вырабатывается около 200 миллиардов эритроцитов, за секунду 2,5 миллионов. Эритроциты здоровых людей в мазке крови приблизительно равны по размерам, круглые, с равномерной окраской и небольшим просветлением в центре. При различных формах анемий появляются эритроциты неодинакового размера (анизоцитоз), окраски (анизохромия) и формы (пойкилоцитоз). Эритроциты большего диаметра описываются как макроциты, меньшего–микроциты. Основная функция эритроцитов–обеспечение дыхания тканей и перенос в обратном направлении углекислого газа. Сухое вещество эритроцита содержит до 95% гемоглобина. Гемоглобин – дыхательный пигмент, с помощью которого осуществляется транспорт молекулярного кислорода из легких к тканям. Молекула гемоглобина состоит из простетической группы – гема, относящегося к порфиринам, в состав которого входят атом железа и белок типа альбумина – глобин. На долю гема приходится 4% веса молекулы гемоглобина. В оксигемоглобине и редуцированном гемоглобине железо находится в двухвалентной закисной форме. Созревающие эритроидные клетки костного мозга постоянно потребляют железо для синтеза гемоглобина. Клетки, содержащие железоположительные включения, называются сидеробластами, сидероцитами и сидерофагами. Разрушение оболочки эритроцитов с выходом гемоглобина в плазму крови называется гемолизом (лаковая кровь). Гемоглобин определяет основную функцию эритроцитов, от его содержания зависит окраска этих форменных элементов крови. Осмотическая резистентность эритроцитов. В норме начало гемолиза отмечается в 0,5–0,45% растворе хлорида натрия, полный гемолиз в 0,4–0,35% растворе. Снижение осмотической резистентности эритроцитов характерно для наследственной сфероцитарной гемолитической анемии, аутоиммунной гемолитической анемии и некоторых форм наследственных немикросфероцитарных анемий. При талассемии и гемоглобинопатиях резистентность эритроцитов повышена. Гемолиз могут вызывать и другие факторы: химические, термические и биологические. Увеличение количества эритроцитов в крови наблюдается при эритремии и симптоматических эритроцитозах. Уменьшение количества эритроцитов характерно для анемии различной этиологии, при железодефицитной анемии количество эритроцитов может находиться на нижней границе нормы или быть несколько уменьшенным. Нормальные показатели содержания гемоглобина в крови: у мужчин 132–164 г/л, у женщин 115–145 г/л. Повышенное содержание гемоглобина в крови характерно для эритремии и симптоматических эритроцитозов, снижение концентрации гемоглобина – для всех форм анемий, гемобластозов, злокачественных опухолей, хронических воспалительных процессов. При некоторых наследственных формах гемолитических анемий возникает необходимость определения отдельных фракций гемоглобина, включая патологические: у взрослых – фракция гемоглобина А (96–98%); гемоглобина F (2%). Содержание гемоглобина в эритроцитах характеризует цветовойпоказатель. Его норма 0,86–1,05. Низкий цветовой показатель (менее 0,8) характерен для хронической железодефицитной анемии, выше 1,05–для фолиево- и цианокобаламиндефицитной анемий. Для более точной характеристики физико-химических свойств эритроцитов подсчитываются другие индексы: среднее содержание гемоглобина и средняя концентрация гемоглобина в эритроците, средний объем эритроцитов. Общий объем эритроцитов характеризует взаимоотношение между объемом плазмы крови и эритроцитами. Ретикулоциты– это молодые формы эритроцитов, в цитоплазме которых после потери ядра остались агрегированные клеточные органеллы – рибосомы и митохондрии в виде зернисто-нитчатой субстанции, различающиеся по степени зрелости. Это полихроматофильные клетки. Время их жизни в костном мозге 36–44 ч, в периферической крови 24–29 ч. В норме содержание ретикулоцитов взрослого человека колеблется от 2 до 12% от общего количества эритроцитов. Увеличенное количество ретикулоцитов является критерием активации кроветворения в костном мозге при гемолитической анемии, после кровопотери, а сниженное характерно для гипопластической анемии. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ).При отстаивании крови, не свертывающейся вследствие добавления антикоагулянтов, происходит оседание эритроцитов. Норма СОЭ: 1–10 мм/ч у мужчин, 2–15 мм/ч у женщин. Повышение СОЭ – высокочувствительный неспецифический тест, свидетельствующий о наличии воспалительного процесса. Реакция ускоряется у женщин при беременности, при голодании. В основе увеличения СОЭ лежат изменения в концентрации различных белков плазмы, связанные с изменением их электрического заряда, но могут играть роль и другие факторы: размеры и форма кровяных телец, изменения в липидном составе плазмы и т. д. При пониженном числе эритроцитов в крови СОЭ возрастает независимо от природы анемии. Снижение СОЭ наблюдается при эритроцитозах различной этиологии. Клетки белой крови (белые кровяные тельца) или лейкоциты, которые обеспечивают главным образом иммунитет. Они подразделяются на гранулоциты (зернистые) и агранулоциты (незернистые). В группу гранулоцитов входят нейтрофилы, эозинофилы и базофилы, в группу агранулоцитов лимфоциты и моноциты. Лейкоциты. Норма составляет (4–9).109/л крови. Их количество зависит от скорости образования в лимфатических узлах, селезенке и костном мозге, мобилизации из костного мозга, утилизации и миграции в ткани, захвата легкими и селезенкой, физиологических факторов. Основная функция гранулоцитов (прежде всего нейтрофильных) фагоцитарная, то есть захват и переваривание с помощью гидролитических ферментов чужеродного материала. При оценке количества лейкоцитов в клинике используется лейкоцитарная формула, то есть процентное соотношение отдельных форм лейкоцитов. В норме эта величина постоянная (Таблица №1). Таблица №1 - Общий анализ крови (гемограмма)
Повышение числа лейкоцитов до нескольких десятков тысяч свидетельствует о лейкоцитозе и наблюдается при острых воспалительных и инфекционных заболеваниях, сопровождается сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Повышение числа лейкоцитов до нескольких сотен тысяч указывает на лейкоз. При тяжелых инфекционных заболеваниях изменяется морфология нейтрофилов: отмечаются дегрануляция, вакуолизация и т. д. Уменьшение числа лейкоцитов ниже 4000 указывает на лейкопению, чаще агранулоцитоз. Уменьшение числа белых кровяных телец может быть связано с применением различных лекарств, повышенным радиоактивным фоном, урбанизацией и др. Нейтропенияпроявляется под влиянием цитостатиков, при волчанке, ревматоидном артрите, малярии, сальмонеллезе, бруцеллезе, как специфический синдром при СПИДе и облучении. Лейкоциты нейтрофильные. Содержание в крови 50–75% (2,2–4,2).109/л. Диаметр составляет 10–12 мкм. Ядро компактное, состоит из 3–4 сегментов, соединенных мостиками; цитоплазма с обильной зернистостью. При инфекциях и воспалениях нейтрофилы выполняют функцию макрофагов - клеток, способных к фагоцитозу. Лейкоциты эозинофильные. Норма 1–5% от общего числа лейкоцитов, (0,1–0,3).109/л. Клетки крупнее нейтрофилов, диаметр до 12 мкм. Ядро состоит чаще из 2–3 сегментов. Цитоплазма слегка базофильная, содержит крупную, ярко окрашивающуюся эозином зернистость, дающую положительную оксидазную, пероксидазную, цитохромоксидазную, сукцинатдегидрогеназную, кислофосфатазную реакции. Способны к фагоцитозу, принимают участие в дезинтоксикации продуктов белковой природы и аллергических реакциях организма. Эозинофилия характерна для гельминтозов, возможна на стадии выздоровления при инфекционных заболеваниях. Лейкоциты базофильные. Содержание в крови 0–1% (до 0,06.109/л). Диаметр от 8 до 12 микромикрон. Ядро широкое, неправильной формы. Цитоплазма содержит крупную зернистость, окрашивающуюся метахроматически в фиолетово-черные тона. Участвуют в аллергических реакциях (немедленного и замедленного типов): продуцируют гистамин и гепарин (группа гепариноцитов). Моноциты/макрофаги.Норма составляет 2–10% от общего количества лейкоцитов, (0,2–0,55).109/л. Размеры от 12 до 20 микромикрон. Ядро крупное, рыхлое, с неравномерным распределением хроматина. В крови циркулируют недолго, переходят в ткани, трансформируясь в макрофаги, способны к амебовидному движению, являются ведущими клетками иммунного ответа организма, основная функция –эндоцитоз. Они являются центральным звеном мононуклеарной фагоцитарной системы. Выполняют ряд цитокинзависимых функций: гемопоэтическую, иммуностимулирующую, иммуносупрессивную и противовоспалительную. Продуктами секреции макрофагов являются: - протеазы: активатор плазминогена, коллагеназа, эластаза, ангиотензинконвертаза. - медиаторы воспаления и иммуномодуляции: интерлейкин-1 (ИЛ-1), фактор некроза опухоли α, интерферон γ, лизоцим, фактор активации нейтрофилов, компоненты комплемента С1, С2, С3, С5, пропердин, факторы В, Д, ИЛ-3, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ИЛ-12, ИЛ-15. - факторы роста: КСФ-ГМ, КСФ-Г, КСФ-М, фактор роста фибробластов, трансформирующий фактор роста. - фактор свертывающей системы и ингибиторы фибринолиза: V, VII, IX, X, ингибиторы плазминогена, ингибиторы плазмина. - адгезивные вещества: фибронектин, тромбоспондин, протеогликаны. Лимфоциты.Норма 27–44%, (1,5–2,8).109/л. Клетки размером с эритроцит (7–9 микромикрон). Ядро занимает большую часть клетки, имеет круглую или овальную форму. Структура хроматина компактная. Цитоплазма окрашивается базофильно в голубой цвет. Выделяются Т-лимфоциты (тимусзависимые) и В-лимфоциты (антителообразующие клетки), по морфологии трудно различимые. Лимфоцит играет главную роль в иммунных процессах, являясь носителем иммунологической информации. В крови находятся 4 группы лимфоцитов: большие, малые светлые, малые темные и лимфоплазмоциты. Ядро является доминирующим компонентом клетки. Повышенное количество лимфоцитов (лимфоцитоз) типично для коклюша, инфекционного мононуклеоза, заболеваний системы крови. Тромбоциты. Норма (200–400).109/л крови. Мелкие образования диаметром 2–4 микромикрон. Это кровяные пластинки округлой, овальной или неправильной формы. Окрашиваются эозином слабобазофильно, иногда в розовые тона. Представляют собой фрагменты мегакариоцитов. Различают 4 основные формы тромбоцитов: 1. Нормальные (зрелые) округлой формы диаметром 3–4 микромикрон. 2. Юные (незрелые) – клетки несколько больших размеров с базофильной цитоплазмой. 3. Старые – клетки круглой, овальной или зубчатой формы с узким ободком темной «цитоплазмы» с грубой грануляцией. 4. Формы раздражения–клетки больших размеров, вытянутые, с неравномерно разбросанной зернистостью. Повышение количества тромбоцитов является симптомом первичной тромбоцитемии, наблюдаемой при миелопролиферативных заболеваниях, часто сопровождает хронические воспалительные процессы, а уменьшение воспалительного процесса свидетельствует о торможении образования мегакариоцитов (лейкоз, апластическая анемия, гемоглобинурия). Нарушения функции тромбоцитов могут быть обусловлены генетическими или внешними факторами. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||