Министерство здравоохранения республики
 Скачать 1.98 Mb.
|
|
Диагностика хронического лимфолейкоза Врачебный осмотр Клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы Исследование костного мозга позволяет выявить характерную для этого заболевания картину поражения. Иммунофенотипирование клеток костного мозга и периферической крови выявляет специфические иммунологические маркеры, характерные для опухолевых клеток при хроническом лимфолейкозе. Биопсия пораженного лимфатического узла с его морфологическим и иммунологическим исследованием. Определение уровня β 2-микроглобулина помогает прогнозировать течение заболевания. Цитогенетический анализ позволяет получить данные о характеристике опухолевых клеток, которые в ряде случаев имеют прогностическое значение. Определение уровня иммуноглобулинов позволяет определить, насколько велик риск развития инфекционных осложнений у данного пациента. Согласно рекомендациям экспертов ФАБ группы диагноз хронического лимфолейкоза считается установленным при абсолютном количестве лимфоцитов в крови, превышающем 10.109/л, наличии более 30% лимфоцитов в костном мозге и иммунологическом подтверждении существования В-клеточного клона лейкемических клеток. Лабораторная диагностика хронического лимфолейкоза В периферической крови в начальной стадии заболевания отмечается нормальный или незначительно повышенный уровень лейкоцитов, абсолютный лимфоцитоз. Как правило, анемия и тромбоцитопения отсутствуют. В лейкоцитарной формуле процент морфологически зрелых лимфоцитов составляет от 45 до 95%, встречаются единичные пролимфоциты. Имеет место относительная или абсолютная нейтропения. Лимфоциты периферической крови характеризуются небольшими размерами (7-10 мкм), округлым ядром, грубым, тяжистым распределением хроматина (крупноглыбчатый), отсутствием нуклеол, узкой, слабобазофильного цвета, цитоплазмой. Встречаются клетки цитолиза. Характерные признаки - тени Боткина-Гумпрехта (полуразрушенные ядра лейкозных лимфоцитов) (рис.9).  Рис. 9 - Гемограмма при хроническом лимфолейкозе В развернутой стадии заболевания нарастает лейкоцитоз, относительный и абсолютный лимфоцитоз, достигающий 600-1000.109/л, нейтропения. Наблюдается нормохромная анемия и/или тромбоцитопения. В лейкоцитарной формуле пролимфоциты составляют менее 10%, встречаются при просмотре препарата лимфобласты. Обнаружение лимфоцитов с расщепленными, перекрученными, неправильной формой ядрами, грубой тяжистой или волокнистой структурой хроматина свидетельствует о возможной лейкемизации лимфосаркомы или Т-клеточном варианте хронического лимфолейкоза. В периферической крови могут обнаруживаться единичные миелоциты и метамиелоциты, обычно на фоне инфекционных заболеваний, а также нормобласты. Примерно у 15% больных хроническим лимфолейкозом наблюдается развитие аутоиммунной гемолитической анемии, реже тромбоцитопении за счет образования аутоантител к эритроцитам или эритрокариоцитам костного мозга, тромбоцитам. Развитие анемии сопровождается раздражением красного ростка в костном мозге, ретикулоцитозом, появлением нормобластов в периферической крови, повышением содержания неконъюгированного (непрямого) билирубина в сыворотке крови. Аутоиммунный генез анемии подтверждается положительной прямой пробой Кумбса и другими тестами, выявляющими аутоантитела. В миелограмме: в зависимости от стадии заболевания костный мозг может быть нормо- или гиперклеточным. По данным трепанобиопсии поражение костного мозга носит очаговый или диффузный характер. Независимо от стадии заболевания диффузная инфильтрация костного мозга лимфоидными клетками сочетается с малой продолжительностью жизни больных (менее 43 месяцев) по сравнению с очаговой инфильтрацией (100 месяцев). При исследовании костного мозга обнаруживается увеличение числа лимфоцитов до 40-60%. Со временем без лечения число лимфоцитов возрастает до 70-99%, вплоть до тотальной мономорфной лимфоидной инфильтрации. Уменьшение числа эритрокариоцитов при этом не всегда сопровождается развитием анемии, поскольку общий плацдарм эритроидного кроветворения оказывается еще достаточным. Возможно относительное уменьшение числа гранулоцитов в крови и в костном мозге, но абсолютное их число может быть нормальным или уменьшенным. На сегодняшний день в диагностике лейкозов применяется иммунофенотипирование, которое представляет собой одно из наиболее востребованных клинических приложений проточной цитометрии. Изучены основные критерии выявления лейкозных бластов, верификации их линейной принадлежности и определения аберрантности фенотипа с использованием преимуществ многоцветного анализа. Иммунодиагностика гемобластозов основана на сопоставлении морфофункциональных характеристик лейкозных бластов и нормальных (нетрансформированных) клеток гемопоэза. Нормальный процесс дифференцировки клеток в костном мозге и/или тимусе происходит с определенной, достаточно постоянной скоростью, определяемой потребностью организма в кроветворных и иммунокомпетентных клетках. По мере функционального созревания лимфоидных и миелоидных клеток происходит перестройка генов, кодирующих специфические рецепторы клеток, а значит, происходит изменение набора рецепторов для различных факторов роста, дифференцировки и межклеточного взаимодействия. По набору мембранных и цитоплазматических антигенов можно установить линейную принадлежность, стадию зрелости и функциональное состояние клетки. Для получения подробной характеристики бластов при лимфобластных лейкозах более специфичным является гейтирование. Линейно-ассоциированные лимфоидные бласты В- или Т-клеточного происхождения, обладают, как и лимфоциты, низким уровнем гранулярности и располагаются в строго определенном пространстве гистограммы. В гистограммах здорового костного мозга это пространство обычно пустует, там не располагаются нетрансформированные клетки Цитограмма лимфатических узлов. Характеризуется пролиферацией мономорфной популяции морфологически зрелых лимфоцитов. Подобная цитограмма наблюдается при лимфоцитарной (зрелоклеточной) лимфосаркоме (лимфоме из малых лимфоцитов), но при этом, в отличие от хронического лимфолейкоза, отсутствуют изменения в периферической крови. В то же время, при лейкемизации лимфоцитарной лимфосаркомы картина крови, костного мозга и цитограмма лимфатических узлов аналогичны хроническому лимфолейкозу. Морфологический субстрат и иммунологический фенотип лимфоцитов идентичен, поэтому высказывается точка зрения о различных проявлениях одного и того же опухолевого процесса. Для данного заболевания в отличие от нормальных В-лимфоцитов и лимфосарком характерна слабая экспрессия поверхностных иммуноглобулинов (чаще slgM, реже IgM +IgD с одинаковыми легкими цепями). Наблюдается гипогаммаглобулинемия со снижением концентрации нормальных иммуноглобулинов (IgM, IgG, IgA), что отражает нарушение гуморального иммунитета и повышает чувствительность больных хроническим лимфолейкозом к инфекциям. Можно обнаружить белок Бенс-Джонса в моче, значительно реже встречается моноклональный иммуноглобулин в сыворотке крови. Цитогенетика. У 50-60% больных хроническим лимфолейкозом обнаруживают клональные хромосомные аберрации. Наиболее часто - трисомия 12, структурные дефекты в 13, 14 хромосомах. Изучение цитогенетических особенностей клеток имеет прогностическое значение. Лечение хронического лимфолейкоза В отличие от многих других опухолей, большинство ученых считают, что при хроническом лимфолейкозе не целесообразно проведение терапии в ранних стадиях заболевания. Это обусловлено тем, что у большинства пациентов в начальных стадиях хронического лимфолейкоза заболевание носит «тлеющий» характер, и больные могут долгое время обходиться без лечения, нормально себя чувствуя и сохраняя привычный образ жизни. Лечение необходимо начинать лишь при появлении признаков прогрессирования заболевания, к которым относят: - Быстрое нарастание числа лимфоцитов в крови (свыше 150.109/л), удвоение абсолютного числа лимфоцитов в крови менее чем за 12 месяцев, - Прогрессирующее увеличение лимфатических узлов, - Значительное увеличение селезенки - Нарастание анемии и тромбоцитопении - Увеличение подверженности бактериальным инфекциям, - Массивная лимфоцитарная инфильтрация костного мозга (более 80%), лимфоцитов в миелограмме), - Наличие комплексных хромосомных аббераций, - Продвинутая стадия болезни (С по J. Binet еt al., III-IV по Rai). - Появление симптомов опухолевой интоксикации - лихорадки, ночных потов, потери веса, выраженной слабости Существует несколько подходов к лечению хронического лимфолейкоза: Химиотерапия препаратом хлорбутин до недавнего времени являлась стандартным методом лечения хронического лимфолейкоза. В настоящее время доказана более эффективно использование новой группы препаратов, так называемых пуриновых аналогов, представителем которой является Флудара. «Золотой стандарт»: СОР = циклофосфан + винкристин + преднизолон, СНОР = циклофосфан + адриабластин + винкристин + преднизолон, М-2 = винкристин + циклофосфан + BCNU (кармустин) +меофелан (алкеран) + преднизолон В настоящее время в лечении хронического лимфолейкоза активно используется иммунохимиотерапия. Наибольшее распространение получил режим FCR (табл. 6): Флюдарабин (пуриновый аналог) Циклофосфамид (алкилирующий агент) Ритуксимаб (моноклональное антитело к CD20) Эффективность и относительная безопасность этого протокола была доказана в ряде клинических исследований. Использование FCR в первой линии терапии у больных низкой группы риска позволяет добиться полной ремиссии в 85 % случаев. Резистентость, как правило, обусловлена наличием мутации гена p53, регулирующего процессы репарации ДНК, и отвечающий за апоптоз клетки, то есть ее запрограммированную смерть в случае, например, мутации в ДНК клетки (мутация самого гена П53 делает клетку бессмертной и способной к неограниченному, неконтролируемому делению). В качестве второй линии терапии в настоящее время используется алемтузумаб (моноклональное антитело к CD52). Высокую эффективность при хроническом лимфолейкозе показали комбинации с использованием митоксантрона, в частности, режим FCM. Новые препараты (леналидомид, флавопиридол, облимерсен, люмиликсимаб, офатумумаб) и их комбинации в настоящее время проходят заключительные этапы клинических испытаний. Таблица 6 - Моноклональные антитела в клинической практике.
К эффективным методам лечения хронического лимфолейкоза относят биоиммунотерапию с применением моноклональных антител. Введение этих препаратов позволяет селективно уничтожать опухолевые клетки, не повреждая здоровые ткани организма. При неудовлетворительной эффективности других методов лечения, может быть осуществлена высокодозная химиотерапия с трансплантацией кроветворных стволовых клеток. Лучевая терапия применяется в качестве вспомогательного метода лечения при наличии большой опухолевой массы. Удаление селезенки (спленэктомия) иногда показана при значительном увеличении этого органа. Прогноз и исход хронического лимфолейкоза Хронический лимфолейкоз является достаточно медленнотекущим заболеванием. Средняя продолжительность жизни составляет около 10 лет. Многие пациенты ведут нормальную и активную жизнь годами (в некоторых случаях - десятилетиями). Наиболее часто встречается трансформация хронического лимфолейкоза в пролимфоцитарный лейкоз, что характеризуется нарастанием лейкоцитоза, числа пролимфоцитов, анемии и тромбоцитопении. Эти изменения сопровождаются резкой лимфаденопатией, спленомегалией, развитием рефрактерности к проводимой терапии. В 3-10% случаев наблюдается синдром Рихтера (крупноклеточная анапластическая лимфосаркома). Он характеризуется ухудшением общего состояния больных, развитием общих симптомов, таких как лихорадка, потеря веса, потливость, генерализацией экстрамедуллярного опухолевого процесса с резким увеличением лимфатических узлов и/или экстранодальной локализацией очагов опухолевого роста. Возможна трансформация хронического лимфолейкоза в острый лейкоз (чаще острый лимфобластный лейкоз, L2 вариант). Реже – трансформация в миеломную болезнь. Средняя продолжительность жизни больных с хромосомными аномалиями значительно короче (7,7 лет), чем без таковых (до 15 лет). Возможные результаты лечения с учетом критериев, представленных в таблице 7 и 8: полная ремиссия, частичная ремиссия, стабильное состояние прогрессирующее заболевание. Таблица 7 - Критерии ответа на терапию согласно рекомендациям Национального института рака, США.
Критерии полной ремиссии и частичной ремиссии, а также стабилизации процесса действительны, если сохраняются в течение 2 месяцев. При составлении заключения о наступлении ремиссии не следует учитывать результаты каких-либо дополнительных анализов. Таблица 8 - Критерии ответа на терапию, разработанные Международной рабочей группой (1989г)
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||