Клинические рекомендации для детей по ГРИППУ. 2017 МЗ РФ клин рек ГРИПП у детей (1). Министерство здравоохранения российской федерации клинические рекомендации грипп у детей
 Скачать 196.68 Kb.
|
|
1.4. Кодирование по МКБ-10 Грипп, вызванный идентифицированным вирусом гриппа (J10): J10.0 - Грипп с пневмонией, вирус гриппа идентифицирован; J10.1 - Грипп с другими респираторными проявлениями, вирус гриппа идентифицирован; J10.8 - Грипп с другими проявлениями, вирус гриппа идентифицирован. Грипп, вирус не идентифицирован (J11): J11.0 - Грипп с пневмонией, вирус не идентифицирован; J11.1 - Грипп с другими респираторными проявлениями, вирус не идентифицирован; J11.8 - Грипп с другими проявлениями, вирус не идентифицирован. 1.5. Классификация, клиническая картина I. По типу вирусов (возбудителя заболевания): - Грипп A (A/H1N1), (A/H3N2) и др.; - Грипп B (Ямагатская и Викторианская линии); - Грипп C. II. По форме (степени) тяжести заболевания: - Легкая; - Среднетяжелая; - Тяжелая. III. По характеру течения: - Гладкое (неосложненное); - Негладкое (осложненное). IV. По наличию симптомов: - Типичный; - Атипичный (бессимптомный). V. По локализации поражения (топическим признакам): - Острый ринит; - Острый фарингит; - Острый трахеит; - Острый ларингит; - Острый бронхит; - Сочетания анатомических локализаций (например, ринофарингит). Комментарии. При легкой степени тяжести гриппа температура тела не повышается выше 38,5 °C (может даже оставаться нормальной), интоксикационный (озноб, недомогание, потливость, снижение аппетита) и катаральный синдромы (острый ринит, фарингит, трахеит) выражены слабо или умеренно. Геморрагические проявления отсутствуют. Среднетяжелая степень тяжести, доминирующая в 86 - 90% случаев среди госпитализированных пациентов, характеризуется повышением температуры тела в пределах 38,5 - 39,5 °C, умеренно или сильно выраженным интоксикационным синдромом (озноб, слабость, головная боль, головокружение, миалгия, артралгия, сонливость или повышенная возбудимость, адинамия, рвота, тошнота). В ряде случаев повышение температуры тела, преимущественно в виде гипертермии, может быть единственным проявлением заболевания. Синдром поражения респираторного тракта умеренно выражен, с развитием ринита, фарингита, трахеита, возможно, бронхита. Геморрагический синдром проявляется носовыми кровотечениями, петехиальной геморрагической сыпью на кожных покровах и слизистых оболочках, выраженных умеренно и непродолжительно. Для тяжелой степени тяжести заболевания характерно повышение температуры тела >= 39,5 °C, ярко выраженный интоксикационный синдром с развитием энцефалической или менингоэнцефалической реакций (бред, галлюцинации, судороги, спутанность или потеря сознания, рвота), геморрагический синдром (носовое кровотечение, мелкоточечная или петехиальная сыпь на коже лица, шеи, груди и верхних конечностях, геморрагии в слизистую оболочку рта и носа, заднюю стенку глотки, конъюнктивы, примесь крови в рвотных массах, кровохарканье, гематурия и т.д.), нередко имеет место развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС). Одним из вариантов крайне тяжелой формы гриппа следует считать гемофагоцитарный синдром [35]. Примерно в 5 - 5% случаев, преимущественно при гриппе, обусловленном шифтовым вариантом вируса (в том числе H1N1pdm2009), на любой день от начала заболевания, даже на фоне некоторого улучшения клиники, возможно появление внезапного ухудшения состояния пациента. Со статистической значимостью спрогнозировать развитие тяжелой степени тяжести не всегда возможно (от одной трети до половины всех случаев инфекциис летальным исходом развивались среди ранее здоровых людей без факторов риска). Поэтому, учитывая возможность внезапного появления симптомов ухудшения, следует бдительно отслеживать симптомы, указывающие на то, что заболевание принимает более тяжелую форму течения. К их числу следует отнести появление: - цианоза и одышки при физической активности или в покое; - кашля с примесью крови в мокроте, боли или тяжести в груди; - изменения психического состояния, спутанности сознания или возбуждения, судорог; - повторной рвоты; - снижения артериального давления и уменьшения мочеотделения; - сохранения высокой температуры тела и других симптомов гриппа более 5 дней; - у детей раннего возраста признаки опасности включают учащенное или затрудненное дыхание, снижение активности и трудности с пробуждением. 2. Диагностика 2.1. Жалобы и анамнез Для гриппа характерны острое начало среди полного здоровья, высокая стойкая лихорадка с первых часов заболевания, выраженные симптомы интоксикации максимальные на 1 - 2 день в виде озноба (мышечная дрожь), головной боли, головокружения, недомогания, болей в мышцах, животе, суставах, глазных яблоках, тошноты, рвоты, нарушения сна, иногда (в зависимости от степени тяжести) - галлюцинаций, бреда, судорог, умеренный или скудный катаральный синдром (ринофарингит, трахеит), геморрагического синдрома, который проявляется носовыми кровотечениями, возможна мелкоточечная или петехиальная сыпь на коже лица, шеи, груди и верхних конечностях, геморрагии в слизистую оболочку рта и носа, заднюю стенку глотки, конъюнктивы, примесь крови в рвотных массах, кровохарканье, гематурия и т.д. Нередко имеет место развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) [3, 25, 26, 27]. См. Приложение Г3.1 - Рекомендован сбор анамнеза. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3) Комментарии: При гриппе рекомендован тщательный расспрос о характере начала болезни, лихорадке, ее длительности, появлении недомогания, головной и мышечной боли, нарушении сна, болей в животе, суставах, глазных яблоках, тошноте, рвоте, бреда, озноба, галлюцинаций, судорог, носовых кровотечений. - Рекомендовано выяснить данные эпидемиологического анамнеза. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3) Комментарии: Контакт с больным гриппом и/или больным острой респираторной вирусной инфекцией. Контакт людей с животными или птицами, инфицированными вирусом гриппа. Заболевание наблюдается часто зимой и весной. Передача вируса происходит воздушно-капельным путем. 2.2. Физикальное обследование - Рекомендован осмотр кожных покровов и слизистой полости рта. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3) Комментарии: Необходимо обратить внимание на бледность кожных покровов, холодные конечности, проявление озноба при повышении температуры, гиперемию слизистой ротоглотки, появление геморрагической энантемы верхнего неба, петехиальной сыпи на коже лица, туловища, конечностей не обильной мелкой, возможно ее появление на лице после рвоты, носовых кровотечений. - Рекомендовано определение эндотелиальных симптомов (манжетки, "щипка, жгута"). Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3) Комментарии: Для оценки свойств мелких сосудов (капилляров) используется манжеточная проба Румпеля-Лееде-Кончаловского и ее варианты проба жгута, симптом щипка. Для выполнения пробы на плечо накладывается манжета аппарата для измерения артериального давления, устанавливается давление на 10 - 15 мм рт. ст. выше минимального артериального давления испытуемого в течение 10 мин. При появлении мелких петехий расценивается как положительный результат пробы. При оценке симптома жгута на плечо больного накладывается жгут. Симптом щипка заключается в появление петехий после щипка. Оценка методов субъективна и зависит от степени давления жгута или пальцев исследователя. - Рекомендовано выявление ринита, сухого кашля, осиплости голоса. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3) Комментарии: При объективном осмотре обращаем внимание на состояние кожных покровов в области кончика носа, осматриваем преддверие носа и носовые ходы, поочередно надавливаем пальцами на крылья носа снаружи и просим больного глубоко дышать через нос, по шуму воздушной струи определяем степень проходимости носовых ходов, наличие слизистых или гнойных выделений из носа. Оцениваем звучность голоса на основании выраженности и тональности крика и/или при произнесении любых слов. Определение характера кашля проводим путем предложения пациенту покашлять, при крике или надавливании на корень языка шпателем. - Рекомендовано определение артериального давления и пульса, их соотношения (индекс Алговера), числа дыханий, состояния кожных покровов (бледность, холодные на ощупь, акроцианоз), объема диуреза (олигоурия, олигоанурия), неврологические нарушения. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2) Комментарии: Для определения степени тяжести заболевания. При тяжелом течении болезни может развиваться ИТШ, синдром Кишша, синдром Уотерхауза-Фридериксена. - Рекомендовано определять наличие болевого синдрома в мышцах, суставах, животе, головную боль, боль в глазных яблоках, бред, галлюцинации. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3) Комментарии: При пальпации разных групп мышц основываясь на субъективных ощущениях пациента определяем наличие болезненности в той или иной области. Проводим активные и пассивные движения в различных суставах и на основании ограничения в подвижности, субъективного ощущения пациента выявляем болевой синдром в них. Боль в животе определяется при пальпации на основании субъективных ощущений пациента или активного напряжения мышц живота. При надавливании на глазные яблоки оцениваем наличие болевых ощущений. Выявление головной боли, бреда и галлюцинаций основывается на ответах пациента на задаваемые вопросы при объективном осмотре (есть или нет болевой синдром). - Рекомендовано определять нарушение сознания, появление делирия, общемозговых нарушений, менингеальных симптомов для выявления инфекционно-токсической энцефалопатии, синдрома Рея. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2) Комментарии: При осмотре рекомендуется оценивать уровень сознания с использованием шкалы Глазго (см. Приложение 4), выявлять наличие менингеальных симптомов (регидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского и др.), наличие выбухания и пульсации большого родничка. При тяжелом течении болезни может развиваться инфекционно-токсическая энцефалопатия. Процесс протекает по типу внутричерепной гипертензии. Развивающийся отек мозга приводит к коме и судорогам, параллельно нарастает декомпенсация гемодинамики, определяющая исход заболевания. Опорные признаки синдрома Рея: внезапное развитие комы у пациента с гриппом при отсутствии признаков воспаления на фоне повторной рвоты кофейной гущей, не приносящей облегчения. Появляется сонливость, выраженная адинамия, спутанность сознания вплоть до дезориентации, арефлексия, судороги, а также увеличение печени до 5 - 7 см, повышение уровня печеночных ферментов, гипоальбуминемия, гипопротромбинемия, гипофибриногенемия и азотемия, геморрагический синдром, гематурия на фоне олигурии, нарушение кислотно-основного состояния (КОС) в виде дыхательного алкалоза с метаболическим ацидозом, олигурия, возможна остановка дыхания. - Рекомендовано выявлять нарушение дыхания, чувство нехватки воздуха, частое хрипящее дыхание, тахикардию, профузную потливость, резко выраженную бледность, цианоз, рефрактерность к кислородотерапии, регистрацию массы хрипов над легкими при аускультации для выявления ОРДС. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2) Комментарии: ОРДС обусловлен поражением вирусами альвеоло-капиллярных мембран, увеличением капиллярной проницаемости для больших молекул и нарушением образования сурфактанта. Появляются признаки нарастающей легочной гипертензии и синдрома острого легочного сердца, а затем симптомы ОПП. - Рекомендовано в период подъема заболеваемости ОРИ, развитии эпидемий, пандемий, локальных вспышек гриппа диагностировать заболевание на основании клинико-эпидемиологических данных без вирусологического подтверждения. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2) 2.3. Лабораторная диагностика - Рекомендовано проведение клинического анализа крови с исследованием лейкоцитарной формулы, СРБ, прокальцетонина. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3) Комментарии: Клинико-биохимические показатели крови меняются в зависимости от периода и тяжести гриппа. В анализе крови выявляется нормоцитоз и/или лейкопению, реже тенденция к лейкоцитозу со сдвигом влево, при легкой с средней степени тяжести болезни. При тяжелой степени тяжести лейкоциты повышены > 12 x 109/л или снижены < 3 x 109/л, лимфоциты более 60%, появление > 10% незрелых форм нейтрофилов, метамиелоцитов, миелоцитов, палочкоядерных лейкоцитов, возможно снижение гемоглобина и тромбоцитопения, обусловленная повреждающим действием вируса. Повышение C реактивного белка > 2 стандартных отклонений от нормы, повышение прокальцитонина > 2 стандартных отклонений от нормы [47]. - Рекомендовано проведение общего анализа мочи, биохимического анализа крови: мочевина, креатинин, аланинаминотрансфераза (АЛаТ), аспартатаминотрансфераза (АСаТ), исследование электролитов крови (калий, натрий, хлор), повышение лактатдегидрогеназы (ЛДГ), билирубина, креатинфосфокиназы, остаточного азота, глюкозы. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3) Комментарии: Общий анализ мочи показан для выявления осложнении течения гриппа. В результатах биохимических исследований крови при тяжелом течении гриппа выявляются следующие изменения: повышение трансаминаз (АСаТ и АЛаТ), повышение лактатдегидрогеназы (ЛДГ), повышение билирубина > 50 ммоль/л, повышение креатининфосфокиназы, повышение креатинина > 0,2 мг/л, повышение остаточного азота > 1000 мг/л, повышение мочевины > 7,0 ммоль/л, повышение глюкозы > 7,7 ммоль/л в отсутствие сахарного диабета [47]. - Рекомендовано исследование времени свертывания и длительности кровотечения, коагулограммы для оценки степени тяжести осложнений при тяжелом течении гриппа и/или развитии геморрагического синдрома. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3) Комментарии: для диагностики ДВС синдрома, который развивается при генерализованном вовлечении в процесс стенок сосудов и/или первичного воздействия на тромбоциты вследствие чрезмерной активации тромбопластинообразования с потреблением тромбоцитов, плазменных факторов свертывания крови, патологического фибринолиза с исходом в тромбозы и кровотечения. Гиперкоагуляция и гипертромбообразование характеризуется повышением свертываемости крови, которое при остром процессе обычно просматривается. Глубокая гипокоагуляция (активация фибринолиза) характеризуется полной несвертываемостью крови и выраженной тромбоцитопенией. - Рекомендовано исследование в материалах из носоглотки цельных вирионов или их компонентов (антигенов, вирусспецифической РНК) с использованием ПЦР или иммунофлуоресцентного (ИФМ) или иммунохроматографического методов (ИХМ), которых достаточно для подтверждения диагноза. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2) Комментарии: Большинство экспертов рекомендуют выделение вируса гриппа одним из доступных методом: ПЦР, ИФМ, ИХМ выделение цельных вирионов или его компонентов целесообразно при наличии клинических проявлений гриппа, в эпидемический сезон подъема заболеваемости острыми респираторными инфекциями, при тяжелом течении респираторных заболеваний. Постмортально при отсутствии прежизненного лабораторного подтверждения гриппа правомочно выявление вируса в любых тканях дыхательной системы [24, 29, 32, 45]. - Рекомендовано проведение серологических методов диагностики (ИФА, РТГА) в сыворотки крови для выявления антител. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1) Комментарии: использование данного метода правомочно при отсутствии возможности выделения вируса или его компонентов прямыми методами исследования. При 4-кратном увеличении титров антител к вирусу гриппа в сыворотке крови при повторном исследовании подтверждается диагноз гриппа, но, вследствие поздней диагностики, не влияет на коррекцию терапии. Актуально использование в научных целях и для эпидемиологического контроля за гриппом [29, 32]. 2.4. Инструментальная диагностика - Рекомендовано проведение рентгенографии органов грудной клетки при одышке, тахипноэ, лихорадке более 72 ч, компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки проводится в качестве дополнительного метода для детализации процесса при выявлении патологии на рентгенограмме органов грудной клетки. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2) Комментарии: использование данных методов правомочно при клинических симптомах развития вирусной пневмонии и/или диагностики данных осложнении вследствие активации вторичной бактериальной флоры. - Рекомендовано проведение рентгенографии придаточных пазух носа при заложенности носа, гнойном отделяемом, лихорадке более 72 ч. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2) Комментарии: использование данных методов правомочнопри клинических симптомах развития синусита и/или диагностики данного осложнения вследствие активации вторичной бактериальной флоры. - Рекомендовано проведение электрокардиографического исследования (ЭКГ). Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2) Комментарии: использование данного метода рекомендуется у пациентов с фоновой кардиологической патологией для раннего выявления декомпенсации и/или при подозрении на развитие нарушений ритма сердца и проводимости на фоне течения гриппа [23]. - Рекомендовано проведение эхокардиографического исследования (ЭхоКГ). Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2) Комментарии: использование данного метода рекомендуется у пациентов с фоновой кардиологической патологией для раннего выявления декомпенсации и/или при подозрении на развитие воспалительных изменений в миокарде, оболочках сердца. - Рекомендовано проведение электроэнцефалографии (ЭЭГ). Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2) Комментарии: использование данного метода рекомендуется у пациентов с декомпенсацией фоновой неврологической патологии, развитии судорожного синдрома, отеке головного мозга, менингите, энцефалите на фоне течения гриппа. - Рекомендовано проведение нейросонографии. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2) Комментарии: использование данного метода рекомендуется у пациентов с декомпенсацией фоновой неврологической патологии, развитии судорожного синдрома, отеке головного мозга, менингите, энцефалите на фоне течения гриппа. |