Клинические рекомендации для детей по ГРИППУ. 2017 МЗ РФ клин рек ГРИПП у детей (1). Министерство здравоохранения российской федерации клинические рекомендации грипп у детей
 Скачать 196.68 Kb.
|
|
2.5. Иная диагностика Не предусмотрена. 3. Лечение Цели лечения: - нормализация температуры; - купирование интоксикации; - устранение катарального синдрома; - предотвращение и/или купирование осложнений. Методы медикаментозного лечения: - средства этиотропной терапии; - средства патогенетической терапии; - средства симптоматической терапии; Лечение гриппа должно начинаться сразу же после появления первых симптомов заболевания с учетом их выраженности. 3.1. Консервативное лечение Этиотропная терапия - Рекомендовано назначение осельтамивира, занамивира, как препаратов первой линии с целью инактивации вируса гриппа, препятствующего проникновению и последующую репродукцию вируса в клетках респираторного тракта [7]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1) Комментарии: ингибиторы нейраминидазы успешно применяются при всех вариантах гриппа - с 1 года осельтамивира с 5 лет занамивир при тяжелых формах гриппа. Рекомендуется начинать прием осельтамивира не позднее вторых суток заболевания при менее 15 кг 30 мг, 15 - 23 кг - 45 мг, 23 - 40 кг - 60 мг, более 40 кг 75 мг 2 раза в день в течение 5 дней. Увеличение дозы и длительности приема не приводит к усилению эффекта. Занамивир применяется у пациентов старше 5 лет по 10 мг 2 раза в день в виде ингаляции в течение 5 дней. Данный препарат требует осторожного применения у пациентов с бронхоспазмом. Не рекомендуется применение данных препаратов при легкой и средней степени тяжести болезни, а также с целью профилактики с целью предотвращения формирования устойчивости вируса к данным препаратам. - Рекомендовано умифеновир как препараты первой линии с целью инактивации вируса гриппа [5, 6, 17, 18, 26, 27, 30, 38, 46]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2) Комментарии: Умифеновир применяется с 2 лет. При гриппе без осложнений с 2 до 6 лет по 50 мг, 6 - 12 лет - 100 мг, более 12 лет по 200 мг 4 раза в день в течение 5 дней. У пациентов с развитием осложнений (пневмония, бронхит и др.) рекомендовано после 5-дневного курса продолжить прием препарата в разовой дозе 1 раз в неделю в течение 4 недель. При тяжелом остром респираторном синдроме у пациентов старше 12 лет рекомендован прием препарата по 200 мг 2 раза в день в течение 8-10 дней. - Рекомендовано препарат имидазолилэтанамидпентандиовой кислоты [9]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2) Комментарии: имидазолилэтанамидпентандиовой кислоты применяется с 7 до 17 лет по 60 мг 1 раз в день в течение 5 - 7 дней. Начинать прием препарата желательно не позднее 2 дня заболевания. - Рекомендовано применять препараты ремантадина только для лечения сезонного H1N1 гриппа A. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1) Комментарии: препараты ремантадина не активны в отношении вируса гриппа B и не рекомендуются ВОЗ в настоящее время для лечения гриппа A (H1N1)pdm09 из-за высокой частоты встречаемости резистентных к нему штаммов вируса [7]. - Рекомендовано применение интерферона (капли, спрей, мазь, суппозитории, гель) [12, 25]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2) Комментарии: данные препараты применяются у пациентов с лечебной целью или для профилактики гриппа в очаге инфекции. Могут использоваться с первых дней жизни пациента, в том числе недоношенным детям. - Рекомендовано применение индукторов интерферона [13, 20, 31, 33, 34]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2) Комментарии: данные препараты применяются у пациентов с лечебной целью или для профилактики гриппа в очаге инфекции. Кагоцел применяется с 3 до 6 лет первые два дня по 1 таблетке 2 раза в день, последующие 2 дня по 1 таблетке 1 раз в день, старше 6 лет по 1 таблетке 3 раза в день в течение 2 дней, затем по 1 таблетке 2 раза в день. Курс препарата составляет 4 дня - 6 таблеток и 10 таблеток соответственно. Тилорон показан детям для лечения гриппа с 7 лет 60 мг 1 раз в день в 1, 2, 4 дни при неосложненном течении и дополнительно 6 день при осложнении заболевания. Меглюминаакридонацитат применяется у детей с 4 до 6 лет по 150 мг, 7 - 11 лет - 300 - 450 мг, старше 12 лет - 450 - 600 мг на прием по схеме 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23 сутки с варьированием количества приемов от 5 до 10 в зависимости от степени тяжести заболевания и выраженности клинических симптомов. - Рекомендовано использовать антибактериальные препараты только при развитии вторичных бактериальных осложнений [1, 2, 22]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2) Комментарии: Действие на возбудителя развившихся осложнений (антибактериальные препараты), с учетом чувствительности к антибиотикам, выявленного возбудителя. При отсутствии выделения возбудителя, на основании литературных данных о наиболее вероятном патогене при развитии осложнений при гриппе. Необходимость, целесообразность и показания для назначения антибиотиков при гриппе обусловлены развитием осложнений вирусно-бактериальной этиологии в виде синусита, тонзиллита, отита, пневмонии, инфекции мочевыводящих путей и т.д. Лечение развившихся осложнений целесообразно проводить с учетом клинических рекомендаций по данным нозологическим формам. Симптоматическая терапия - Рекомендовано применение противокашлевых, муколитических и отхаркивающих препаратов при развитии трахеита, бронхита, пневмонии. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2) Комментарии: действие данных препаратов направлено на подавление кашля или улучшение выведения мокроты из трахеобронхиального дерева, улучшение мукоцилиарного клиренса. - Рекомендовано применение антиконгестантов при развитии ринита. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2) Комментарии: действие данных препаратов направлено на улучшение носового дыхания, снятие отека слизистой полости носа, улучшение оттока содержимого придаточных пазух носа. - Рекомендовано применение НПВС (парацетамол, ибупрофен, метамизол натрия), спазмолитиков (папаверин) пациентам при фебрильном повышении температуры. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2) Комментарии: У пациентов с судорожным синдромом в анамнезе или при развитии судорог на фоне текущего заболевания показано снижение и субфебрильной температуры. Из НПВС у детей с жаропонижающей и болеутоляющей целью применяются парацетамол в суточной дозе 60 мг/кг, ибупрофен в суточной дозе 30 мг/кг. Метамизол натрия в разовой дозе 5 - 10 мг/кг внутримышечно или внутривенно, а у детей до 3 - 12 мес. (5 - 9 кг) только внутримышечно при стойком повышении температуры более 38,5 °C или отсутствии эффекта на парацетамол, ибупрофен. Спазмолитики в комбинации с анальгетиками применяются при сохранении стойкой фебрильной температуры, отсутствии эффекта на препараты парацетамол и ибупрофен. - Рекомендовано в начальном (лихорадочном) периоде болезни проведение дезинтоксикационной, антиоксидантной терапии при выраженной интоксикации. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2) - Рекомендовано с целью дезинтоксикации применение 5 - 10% раствора глюкозы, изотонические солевые растворы, при тяжелом течении болезни дополнительно коллоидные растворы. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2) Комментарии: Для купирования интоксикации применяются наряду с глюкозой изотонические солевые растворы (физиологический раствор), при тяжелом течении болезни дополнительно коллоидные растворы. Введение излишней жидкости парентерально, особенно изотонического раствора хлорида натрия, чревато опасностью развития отека легких и мозга. Общее количество жидкости, вводимой парентерально должно применяться из расчета по физиологической потребности [3, 22]. - Рекомендовано с антиоксидантной целью введение 5% раствора аскорбиновой кислоты (внутривенно), растворы с янтарной кислотой, ускусной и др. при выраженной интоксикации [2, 3, 4]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3) - Рекомендовано для коррекции электролитных нарушений препараты калия, глюконат кальция 10%, магния. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2) 3.2. Хирургическое лечение Хирургическое лечение не показано. 3.3. Иное лечение - физические методы снижения температуры (раздевание, обтирание водой комнатной температуры); - санация верхних дыхательных путей (удаление слизи из носа, полоскание ротоглотки); - аэрация помещения. 4. Реабилитация 1. 1. Пациенты, перенесшие грипп, быстро и самостоятельно восстанавливаются. В проведении реабилитационных мероприятий не нуждаются. Исключение составляют пациенты, у которых возникли осложнения. В этом случае реабилитационные мероприятия проводятся в соответствии с возникшими осложнениями. 2. Пациентам с выраженным астено-вегетативным синдромом рекомендовано постепенное наращивание физических и умственных нагрузок. 5. Профилактика Диспансерное наблюдение при гриппе необходимо только при тяжелой или осложненной форме заболевания. Частота осмотров, объем обследования зависят от перенесенного осложнения, и осуществляется участковым врачом педиатром 2 - 3 раза в течение 3 мес. Общие подходы к профилактике Больного изолируют в домашних условиях или в изоляторе (в закрытых детских коллективах), а в условиях стационара - в отдельном боксе или с детьми, имеющими аналогичную нозологию на длительность периода разгара болезни до полного клинического выздоровления (в среднем на 1 неделю). После клинического выздоровления ребенок допускается в детское учреждение. Необходимо: - обеспечение больного отдельной посудой, предметами ухода, осуществлять частое проветривание и влажную уборку помещения с помощью имеющихся бытовых моющих и дезинфицирующих средств; - посуду, используемую больным, необходимо кипятить или обрабатывать, дезинфицирующими средствами в специальной емкости; - тщательно мыть руки с мылом после каждого контакта с больным; - носить маски, имеющиеся в продаже или сделанные из подручных материалов (ватно-марлевые) при условии их смены через каждые 2 часа с последующей утилизацией или надлежащей стиркой и двухсторонним проглаживанием. Карантинно-изоляционные мероприятия в отношении контактных лиц не проводятся. Специфическая профилактика гриппа включает вакцинопрофилактику и экстренную химиопрофилактику. Вакцинация против гриппа проводится ежегодно в осенний период. Возможно проведение экстренной химиопрофилактики этиотропными препаратами и иммуномодуляторами в очагах инфекции. 6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания Показания к госпитализации: - выраженность общего интоксикационного синдрома (резкое возбуждение с судорожным синдромом и потерей сознания на фоне гипертермии); - геморрагический синдром (носовое кровотечение, примесь крови в мокроте, рвотных массах и стуле, геморрагическая сыпь), развитие ДВС-синдрома или синдрома Гассера с формированием ОПН; - гемодинамическая нестабильность с развитием централизации периферического кровообращения (холодные конечности, цианоз, мраморность кожных покровов на фоне общей бледности и гипертермии, развитие коллапса и комы); - выраженная ДН на фоне диффузного цианоза и бледности, а также симптомов пневмонии и признаков возможного ОРДС: кашель с выделением пенистой мокроты с примесью крови, укорочение легочного звука при перкуссии, большое количество разнокалиберных влажных хрипов и обильная крепитация при аускультации, резкое падение АД, глухость сердечных тонов и аритмия; - новорожденные и дети первых лет жизни со среднетяжелыми формами болезни, но с осложненным течением, с обострением сопутствующих заболеваний. Показания для госпитализации расширяются по мере уменьшения возраста заболевшего, ухудшение состояния которого часто происходит катастрофически с быстрым прогрессированием и генерализацией процесса, с развитием менинго-энцефалических реакций и геморрагического синдрома, и нередко от правильной врачебной тактики зависит сохранение жизни ребенка. Для оказания помощи можно использовать только те методы, медицинские изделия, материалы и лекарственные средства, которые разрешены к применению в установленном порядке. Стратификация риска развития осложнений (табл. 2). Таблица 2. Стратификация риска развития осложнений
Возможные исходы и их характеристика (табл. 3). Таблица 3. Классификатор исходов заболевания
|