акш. Министерство Здравоохранения Российской Федерации Российское общество кардиосоматической реабилитации и вторичной
 Скачать 1.05 Mb.
|
|
доказательность: класс IIа, уровень С) [Heidbuchel H. et.al., 2006]. У пациентов с ФП, которая является спонтанной, или индуцируется ФН, а также имеющих плохо контролируемую частоту сокращения желудочков, сексуальная активность должна быть отложена до достижения состояния оптимального контроля (доказательность: класс III, уровень С). 135 11.3 Сексуальная активность и образование пациента Нарушение сексуальной активности после КШ в определенной степени может быть обусловлено не только психологическими факторами, но и отсутствием у пациента какой- либо информации о правильном сексуальном поведении. Участие пациентов в образовательной «Школе для больных…» и программе физической реабилитации помогает справиться с психологическими сложностями – необоснованной тревогой и депрессией. Несмотря на то, что консультирование пациентов и их партнеров в отношении сексуальной активности - важный элемент кардиореабилитации, в клинической практике такая помощь оказывается очень редко [ Jaarsma T. et.al., 2010 ]. Во многом отказ от обсуждения данной проблемы связан с отсутствием элементарных знаний и ограничением времени врача. Проведенные исследования показали, что большинство пациентов и их партнеров не владеют знаниями в отношении вопроса сексуальной активности и не информированы, когда они могут возобновить ее после КШ Партнеры пациента, как правило, часто испытывают тревогу в отношении сексуальной активности, что может негативно сказаться в целом на сексуальной активности пары. Врачу следует помнить, что о бсуждение вопросов сексуальной активности после КШ приемлемо и для мужчин, и для женщин независимо от их возраста. Инициатором обсуждения проблемы сексуального поведения должен выступать врач и данная дискуссия может быть открыта как для пациента, так и его партнера. Рандомизированные исследования продемонстрировали, что консультирование пациентов с ССЗ, в том числе в рамках образовательных «Школ для больных…» по вопросам сексуальной активности расширяет круг их знаний, способствует большему возврату числа лиц к нормальной сексуальной активности, увеличивает уверенность в себе и уменьшает страх перед возобновлением сексуальной активности Сексуальная активность и образование – рекомендации [Консенсус АНА и ESC по сексуальной активности лиц с ССЗ и их партнеров,2013]: Класс I 1. Пациентов и их партнеров или супругов необходимо проконсультировать в отношении возобновления сексуальной активности после проведенных оперативных вмешательствах (уровень доказательности В). 136 2. Информация о сексуальной активности должна стать доступной для пациентов (лучше в письменной форме в виде памятки) и их партнеров (уровень доказательности В). 11.4 Сексуальная активность и психологический аспект Известно, что физиологический дистресс и уменьшение сексуальной функции/активности – это тесно связанные между собой процессы, которые являются общими для всех ССЗ [ Roose SP. et.al., 2000 ]. После КШ частота сексуальной активности и удовлетворенность ею часто снижаются вследствие развития тревоги у части пациентов или их партнеров по поводу возможного утяжеления заболевания или даже смерти вследствие сексуальной активности [ Lai YH. et.al., 2011 ]. Изменения в сексуальной активности ухудшают качество жизни пациента, негативно влияют на его психологическое здоровье и межличностные взаимоотношения. Все это может стать причиной развития клинической тревоги и депрессии. Депрессия содействует развитию эректильной дисфункции как у мужчин, так и у женщин и может быть причиной появления сексуальных проблем [ Nicolosi A et.al., 2004]. В связи с этим важно своевременно выявлять негативные изменения в психологической сфере пациента и направлять его за помощью к клиническому психологу. Сексуальная активность и психологический аспект – рекомендации: Класс I 1. У пациента с ССЗ необходимо выявлять симптомы тревоги и депрессия, влияющие на сексуальную активность (уровень доказательности В) [Friedman S, 2000; Kriston L. et.al., 2010]. 11.5 Фармакотерапия при сексуальной дисфункции Для лечения эректильной дисфункции, могут быть рекомендованы ингибиторы фосфодиэстеразы типа 5 (ФДЭ-5) при стабильном клиническом состоянии больного (отсутствие тяжелых классов стенокардии, признаков СН выше II ФК, жизнеугрожающих аритмий, неконтролируемой АГ и гипотонии) (доказательность: класс I, уровень А) [Рекомендации АНА «Сексуальная активность и ССЗ», 2012]. 137 Ингибиторы ФДЭ-5 вызывают системную вазодилатацию и умеренно снижают уровни САД (≤10 мм рт.ст.) и ДАД (≤8 мм рт.ст.), которое может быть более выражено у пациентов с ИБС и повышенным уровнем АД, но, как правило, без существенного увеличения частоты побочных эффектов, даже если пациент принимает несколько гипотензивных препаратов [Kloner RA., 2004]. Назначение ингибиторов ФДЭ-5 совместно с гипотензивными препаратами дает скромный аддитивный эффект в снижении уровней АД: в состоянии покоя в среднем на 9/8 мм рт.ст. и в ряде случаев до 12/5 мм рт.ст. [Kloner RA., 2007]. Крупные исследования и мета-анализы не показали связь приема ингибиторов ФДЭ-5 с риском развития ИМ или другими острыми событиями [Padma-Nathan H, et.al., 2002; Kloner RA., 2004; Mittleman MA, et.al., 2005; Kloner RA. et.al., 2006]. Комбинация о рганических нитратов (как короткодействующих, включая сублингвальный нитроглицерин, так и длительного действия) или другие донаторы оксида азота с ингибиторами ФДЭ-5 может привести к непредсказуемому и стремительному падению уровня АД из-за синергизма вазодилатационного действия. Следует об этом проинформировать пациента. Сексуальной дисфункции – рекомендации [Рекомендации АНА «Сексуальная активность и ССЗ», 2012] : Класс III 1. Ингибиторы ФДЭ-5 не должны использоваться у пациентов, получающих нитраты (противопоказан одновременный прием) (уровень доказательности В). 2. Нитраты не должны применяться пациентами в течение 24 часов после приема силденафила или варденафила или в пределах 48 часов после приема тадалафила ((уровень доказательности В) [Webb DJ. et.al., 1999; Kloner RA. et.al., 2003]. Пациентам, имеющим показания к приему нитратов, но желающим возобновить сексуальную активность и использовать ингибиторы ФДЭ-5, следует предложить альтернативные препараты антиишемического действия. Назначая ингибиторы ФДЭ-5 пациентам с ССЗ следует помнить, что варденафил (но не силденафил или тадалафил) может удлинять интервал QT и поэтому его не следует назначать пациентам с удлиненным (приобретенным или врожденным) интервалом QT, историей фибрилляции/трепетания предсердий или получающих лекарства для удлинения 138 интервала QT (класс IA и III антиаритмических препаратов, т.е. соталол, амиодорон) [Рекомендации АНА «Сексуальная активность и ССЗ», 2012; Levine GN. et.al., 2012]. 12. Оценка трудоспособности и трудоустройство пациентов после коронарного шунтирования Основными задачами операции КШ являются восстановление нормального функционального состояния пациентов, существенное улучшение течения болезни, повышение качества жизни, а также возобновление профессиональной деятельности [Sellier P., et.al., 2003]. Больные ИБС, подвергнутые оперативному лечению, как правило, находятся в расцвете сил, и их способность вернуться к работе и активно жить имеет огромное значение как для них самих, так и для общества в целом. Процент возвращения пациентов к труду различается по всему миру в силу таких факторов, как различие систем страхования пациентов, условий на рынке труда, экономической ситуация в стране [Perk J, Alexanderson K., 2004; Hällberg V. et.al., 2009]. Так, в Финском исследовании с участием 141 пациента (12 женщин и 129 мужчин в возрасте до 60 лет), перенесших КШ, установлено, что к работе в течение 5 лет вернулись 85% прооперированных пациентов, но через 10 лет продолжали работать 73% [Hällberg V. et.al., 2009]. В австралийском исследовании с участием 2500 пациентов, подвергшихся КШ, выяснилось, что число трудоспособных пациентов сократилось с 56% перед КШ сократилось до 42% через год после операции [Bradshaw PJ. et.al., 2005]. Причем возвращение к труду работников профессий «голубых воротничков» было значительно ниже, чем у работников профессий «белых воротничков» (46% против 29%; р<0,001). По результатам исследования PERISCOP, число трудоспособных пациентов в первый год после КШ составило 67,5% [Sellier P. et.al., 2003]. Значимыми факторами для возвращения к работе являлись молодой возраст, наличие работы перед операцией, время ожидания хирургического вмешательства (период менее 3 мес. увеличивал частоту возвращения к труду), отсутствие клинических симптомов и периоперационных осложнений, экономический статус больного. Ряд исследований предоставили доказательства того, что реабилитация повышает шансы возвращения больного к работе [Karoff M. et.al., 2000; Korzeniowska- Kubacka I. et.al., 2005]. 139 К сожалению, в России отмечается факт низкого возврата к труду (от 21% до 60%) и рост инвалидности после хирургического лечения [Ардашев В.Н. с соавт., 2003; Петров В.И. с соавт., 2010; Эфрос Л. А., Самородская И.В., 2013]. В ряде случаев инициаторами оформления инвалидности выступали участковые врачи поликлиник по месту жительства, а иногда и сами пациенты, мотивированные материальной заинтересованностью. При проведении медико-социальной экспертизы (МСЭ) объективные данные о физической работоспособности этих пациентов остались невостребованными [Лубинская, Е.И. с соавт., 2012; Помешкина С.А. с соавт., 2013] Таким образом, в России показатель возвращения к труду после перенесенного КШ крайне низкий, имеет серьезные колебания в различных регионах и не определяется объективными критериями. Представленные данные свидетельствуют о том, что до сих пор отсутствуют адекватные подходы к оценке возможности возврата к труду пациентов после КШ. Между тем большие материальные затраты на каждую операцию КШ и постоянное увеличение числа ежегодно проводимых вмешательств являются тяжелым экономическим бременем для общества. Эта ноша была бы значительно легче, если бы стало возможным возвратить большинство оперированных пациентов в трудовую жизнь. 12.1 Нормативно-правовая база и медико-социальная экспертиза У всех работающих лиц каждый случай проведенного КШ сопряжен с временной, а, возможно, и с последующей стойкой утратой трудоспособности. Временная нетрудоспособность – состояние, когда нарушение функций организма, вызванное заболеванием, носит временный и обратимый характер. После проведенного комплекса лечебных мероприятий больной может вернуться к выполнению привычной работы. Оценкой временной нетрудоспособности занимается лечащий врач и комиссия трудоспособности в лечебном учреждении. Стойкая нетрудоспособность – состояние, при котором нарушения функций организма, несмотря на проведенное лечение, полностью или частично приняли стойкий и потому необратимый характер, вследствие чего больной вынужден прекратить привычную трудовую деятельность или надолго перейти на более легкую работу с новыми, приемлемыми для организма условиями. Оценкой стойкой утраты трудоспособности у больных занимается МСЭ. 140 Основными различиями между стойкой и временной нетрудоспособностью у больных ИБС является клинический и трудовой прогноз [Старовойтова И.М., 2012]. Клинический прогноз – врачебное предсказание дальнейшего течения и исхода заболевания в отношении жизни и здоровья на основании сформулированного диагноза, оценки общего состояния, ожидаемых результатов лечения и статистических данных, дающих основание судить о вероятности течения заболевания. В связи с этим клинический прогноз больных ИБС зависит от характера поражения коронарного русла, выраженности и обратимости нарушенных функций органов кровообращения, адекватности ответа на проводимое лечение повышения толерантности к ФН. Влияют на трудовой прогноз развитие осложнений, сопутствующие заболевания, возраст, ФР и вредные привычки. Оценивая совокупность этих факторов, можно прогнозировать дальнейшее течение заболевания. Трудовой прогноз благоприятен у больных ИБС с незначительными и умеренно выраженными нарушениями функций органов кровообращения. При этом предполагается, что больной способен вернуться к привычной работе в оптимальных и допустимых условиях труда после стабилизации заболевания. Неблагоприятный трудовой прогноз определятся в том случае, когда вероятность возвращения пациента к привычной для него работе или какой-либо другой работе крайне мала. Он бывает при абсолютных противопоказаниях для занятия привычной трудовой деятельностью и физической невозможности справиться с требованиями, предъявляемыми трудовым процессом (при низкой толерантности к ФН). Сомнительным трудовой прогноз определяется в тех случаях, когда отсутствуют данные, позволяющие судить о том, как будет проходить восстановление трудоспособности, а вероятность возвращения к трудовой деятельности неопределенная (50 %) [Казакевич Д. С. с соавт., 2008; Макарова О. В. с соавт., 2009]. Основным документом, регламентирующим порядок направления пациента на МСЭ, является Постановление Правительства РФ от 20.02.2006г. №95 "О порядке и условиях признания лица инвалидом", утвердившее Правила признания лица инвалидом. Постановление действует с 2006г. по настоящее время с рядом внесенных изменений в действовавшие редакции. Однако с 2006г. по настоящее время в раздел III «Порядок направления гражданина на МСЭ» ни одного изменения не вносилось. В этом документе представлено следующее положение: «…организация, оказывающая лечебно- 141 профилактическую помощь, направляет гражданина на МСЭ после проведения необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий при наличии данных, подтверждающих стойкое нарушение функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами». При этом в направлении на МСЭ, форма которого утверждается МЗ РФ, указываются данные о состоянии здоровья гражданина, отражается степень нарушения функций органов и систем, состояние компенсаторных возможностей организма, а также результаты проведенных реабилитационных мероприятий. Таким образом, при направлении на МСЭ пациент должен быть полноценно обследован, и при этом должны быть завершены все возможные реабилитационные мероприятия. 12.2 Степень нарушения трудоспособности Направляя пациента на МСЭ, лечащий врач должен оценить у него степень нарушения функций органов и систем. При комплексной оценке различных показателей, характеризующих стойкие нарушение функций организма человека, выделяют четыре степени их выраженности [Макарова О. В. с соавт., 2009]: · первая степень – это стойкие незначительные нарушения функций ССС; · вторая степень - стойкие умеренные нарушения функций ССС, сохраняющиеся на фоне адекватной терапии; это следующие критерии: - снижение ФВ ЛЖ до 45% и меньше; - наличие пароксизмов ФП, атрио-вентрикулярной - блокады II степени, синдрома слабости синусового узла, сопровождающихся клиническими проявлениями нарушения гемодинамики; - поражение коронарного русла при невозможности проведения реваскуляризации при снижении толерантности к ФН до 75 Вт/мин с признаками коронарной недостаточности или ее эквивалентами; при противопоказаниях к проведению ВЭМ - наличие признаков коронарной недостаточности по данным суточного мониторирования ЭКГ или клиника стенокардии II ФК; · третья степень - стойкие выраженные нарушения функций ССС, сохраняющиеся на фоне адекватной терапии; критерии: - снижение ФВ ЛЖ до 35% и меньше; 142 - наличие желудочковой экстрасистолии IVБ градации по Лауну, пароксизмы ФП, постоянная форма ФП, сопровождающаяся выраженными нарушениями гемодинамики; - синдром слабости синусового узла с синкопальными состояниями, нарастающей СН; - поражение коронарного русла при невозможности проведения реваскуляризации; - снижение толерантности к ФН до 50 Вт/мин с признаками коронарной недостаточности или ее эквивалентами; при противопоказаниях к проведению ВЭМ - наличие признаков коронарной недостаточности по данным суточного мониторирования ЭКГ или клиника стенокардии III ФК и выше; - неудовлетворительные результаты лечения гнойных осложнений (остеомиелита, медиастинита), в том числе и при повторных операциях. · четвертая степень – стойкие значительно выраженные нарушения функций ССС; критерии: - снижение ФВ ЛЖ менее, чем до 25%; - наличие желудочковой экстрасистолии IVБ по Лауну, пароксизмы ФП, постоянная форма ФП, пароксизмы желудочковой тахикардии, сопровождающиеся выраженными нарушениями гемодинамики, синдром слабости синусового узла с синкопальными состояниями, нарастающей СН и развитием ССО (ИМ, острые нарушения мозгового кровообращения); - поражение коронарного русла при невозможности проведения реваскуляризации, при снижении толерантности к ФН до 25 Вт/мин с признаками коронарной недостаточности или ее эквивалентами; при противопоказаниях к проведению ВЭМ - наличии признаков коронарной недостаточности по данным суточного мониторирования ЭКГ или клиники стенокардии IV ФК. В зависимости от наличия у пациента одной из степеней стойких нарушений функций ССС определяется клинический прогноз. При проведении МСЭ врачи-эксперты, опираясь на классификации и критерии используемые при осуществлении МСЭ граждан федеральными государственными учреждениями МСЭ, устанавливают ту или иную группу инвалидности [Лаврова Д. И. с соавт., 2004]. Срок проведения экспертизы временной нетрудоспособности заканчивается после осуществления комплекса лечебно-диагностических мероприятий, когда больной признается трудоспособным и готовым приступить к выполнению работы на прежнем 143 месте или после его направления на медико-социальную экспертизу для решения вопросов о необходимости социальной защиты больного и проведения реабилитационных мероприятий [Коробова М. В., Помникова В. Г., 2010]. Оптимальные сроки направления на МСЭ описаны в действующем Приказе Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 1 августа 2007г. № 514 «О порядке выдачи медицинскими организациями листков нетрудоспособности» (в ред. Приказов Минздравсоцразвития РФ от 27.10.2008 N 593н, от 18.12.2008 N 737н) в разделе III, пункте 28 «Порядок направления граждан на медико- социальную экспертизу». Согласно данному документу поводом для направления пациентов на МСЭ являются стойкие ограничения жизнедеятельности и трудоспособности при: - очевидном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе вне зависимости от сроков временной нетрудоспособности, но не позднее 4 месяцев от даты ее начала; - благоприятном клиническом и трудовом прогнозе при временной нетрудоспособности, продолжающейся свыше 10 месяцев (в отдельных случаях - состояния после травм и реконструктивных операций, при лечении туберкулеза - свыше 12 месяцев). Сроки временной нетрудоспособности больных после операции на сердце определяются темпами адаптации сердечной мышцы к новым условиям кровообращения и характером осложнений. Выдача листка временной нетрудоспособности свыше 4 месяцев (120 дней) без направления на МСЭ показана больным с благоприятным клиническим и трудовым прогнозом (полная реваскуляризация, поражение 1 – 2 коронарных артерий, стенокардия I и II ФК, отсутствие признаков СН) при незаконченной физической реабилитации, психологической адаптации и незаконченном лечении хирургических осложнений (нагноений, плеврита, перикардита и. др.). Для больных с сомнительным клиническим и трудовым прогнозом и развившимися после операции серьезными осложнениями, (такими, как тромбоз шунта, ИМ, тромбоэмболия сосудов головного мозга и др.) временная нетрудоспособность не должна превышать 4 месяца с последующим направлением на МСЭ. Но даже в этих ситуациях необходимо учитывать желание пациента возвратиться к труду. В случаях положительной динамики в статусе имеющихся нарушений и при желании пациента вернуться к своей работе возможно дальнейшее 144 лечение с выдачей листка временной нетрудоспособности, однако, более ординарным решением в этих случаях является направление больного на МСЭ. Таким образом, длительность продления листка нетрудоспособности определяется клиническим и трудовым прогнозом, где условной границей благоприятного / неблагоприятного прогноза считается срок 4 месяца (120 дней) |