акш. Министерство Здравоохранения Российской Федерации Российское общество кардиосоматической реабилитации и вторичной
 Скачать 1.05 Mb.
|
|
1.2 Краткий обзор прежней Государственной системы поэтапной реабилитации больных острым инфарктом миокарда и перенесших коронарное шунтирование В СССР и России с 1981 года существовала Государственная система поэтапной реабилитации больных, перенесших ОИМ и КШ. В связи с социально-политическими потрясениями последних десятилетий эта система исчерпала себя и прекратила существование. Минздравом РФ был утвержден новый «Порядок организации медицинской реабилитации» №1705н от 29 декабря 2012 года, который в настоящее время находится в стадии становления и внедрения в широкую практику. Считаем целесообразным, перед тем как представить новую систему кардиореабилитации, кратко остановиться на достоинствах и недостатках прежней системы кардиореабилитации. Реабилитация кардиологических больных осуществлялась поэтапно по схеме: первый этап - стационарный, второй этап – санаторный, третий этап – «поддерживающий», который проходил в условиях обычной поликлиники, хотя ВОЗ рекомендовала проводить её в поликлиническом отделе специализированного реабилитационного Центра. На госпитальном (стационарном) этапе были осуществлены революционные изменения по ранней и быстрой активации больных ОИМ в кардиологическом стационаре и после коронарного шунтирования. Так, если до системы реабилитации, первое присаживание больных ОИМ разрешалось через 34 ±1,1 дня, то при применении реабилитационных программ оно осуществлялось через 10,5±0,6 дней. Ходьба в палате по старой методике разрешалась через 45,2±1,8 дня, а при быстрой активации через 18,1±1,1 дня. Ранняя активация достоверно улучшила клиническое течение ОИМ и его исходы. Она позволила более чем в 2 раза сократить пребывание больного в стационаре и уменьшить сроки временной нетрудоспособности. Под влиянием реабилитации существенно улучшилось течение болезни на стационарном этапе. Неосложненное течение болезни у больных при быстрой активации наблюдалось в 70,8% случаев, а при медленной – в 34,4%, рецидивы инфаркта миокарда (ИМ) наблюдались в 5,6% и 16,3%, а недостаточность кровообращения в 15,8% и 32,7%, соответственно. В группе «быстрой» и «ускоренной» активизации больных летальность составила 6,2%, а в группе «медленной» и «умеренно-ускоренной» - 18,8% (p<0,05 во всех приведенных случаях) [Шхвацабая И.К., Аронов Д.М., Зайцев В.П., 1978]. 13 После стационарного этапа для выполнения второго этапа «выздоровления» (реконвалесценция) больные ОИМ переводились в отделения реабилитации, специально созданные в местных кардиологических санаториях, где они проводили 24 дня по бесплатным путевкам профсоюзов с продолжением больничного листа. Конечный результат реабилитации был отличным: если до 1968г. к трудовой деятельности возвращалось 26% больных, перенесших ОИМ, то в 1977 году в основной группе больных, перенесших ОИМ, после реабилитации полностью или ограниченно трудоспособными становились 81,8% больных, а в контрольной группе - только 56,0% (P< 0,02; P<0,01). Таким образом, система поэтапной реабилитации при ОИМ, введённая в СССР, показала высокую эффективность в сравнении с контрольной группой как на госпитальном этапе (освобождение больных от мучительного и продолжительного трёхнедельного строгого постельного режима), так и при амбулаторном наблюдении в течение 2 лет (снижение смертности, улучшение течения болезни, достоверное снижение частоты ССО, высокий процент вернувшихся к трудовой деятельности). Второй группой больных, проходивших реабилитационный процесс, были больные ИБС, которым производилась операция КШ. Больные после КШ в обязательном порядке из стационара переводились в санаторные отделения. Кардиореабилитация в условиях кардиологического санатория давала достаточно хороший эффект. После стационарного и санаторного этапов реабилитации больные, перенесшие КШ, попадали под поликлиническое наблюдение (третий «поддерживающий» этап или этап комплексной вторичной профилактики). Если первые два этапа реабилитации в организационном плане выполнялись в полном объеме, на высоком квалификационном уровне и под хорошим контролем, то на третьем этапе осуществлялось лишь наблюдение со стороны участкового врача при периодической консультации кардиолога. Вся работа с больным сводилась только к медикаментозной терапии. Предусмотренные реабилитацией образовательная программа «Школа для больных, перенесших КШ, и их родственников», программа ФТ, психологическая реадаптация и модифицирование ФР не осуществлялись. Больные, перенесшие КШ, как правило, должны были признаваться инвалидами II группы даже при вполне удовлетворительном физическом состоянии. 14 К чести научно-исследовательских медицинских учреждений страны следует сказать, что все требуемые ВОЗ программы кардиологической реабилитации эффективно разрабатывались и предлагались к применению в практическом здравоохранении. 1.3 Организационные принципы современной системы кардиологической реабилитации в России В ноябре 2011 года в России был принят закон «Об основах здоровья граждан Российской Федерации». По этому закону статья № 40 предусматривает внедрение в стране системы медицинской реабилитации не только при кардиальной, но и при иных видах патологии: неврологической, онкологической, а также в травматологии и перинатологии. Предусматривается создание мультидисциплинарных центров реабилитации со стационарным и диспансерно-поликлиническим отделами по перечисленным профилям. Допускается также организация специализированных центров реабилитации (неврологического, кардиологического и т.д.) со стационарным и поликлиническим отделами. Система кардиологической реабилитации основывается на таких основных принципах, как этапность, мультидисциплинарность, обоснованность, индивидуализированность, непрерывность, доступность, ориентированность на четко сформулированную цель, информирование пациентов и формирование у них «правильного» ожидания от реабилитационной помощи. 1.3.1 Этапность кардиореабилитации Предусматривается три этапа кардиореабилитации, соответственно, связанных с периодизацией острых сердечно - сосудистых событий: - стационарный этап, протекающий в кардиологическом или в кардиохирургическом отделении больницы или сосудистого центра; - ранний стационарный реабилитационный этап, проводящийся в стационарном кардиореабилитационном отделении Центра кардиореабилитации (ЦКР) или Центра многопрофильной медицинской реабилитации; эти два этапа соответствуют периодам развивающегося и рубцующегося ОИМ или периоперационному и раннему послеоперационному периоду хирургического вмешательства на сердце; - амбулаторно-поликлинический реабилитационный этап: на этом этапе больной определяется как «больной-хроник» после перенесённого ОИМ или хирургического 15 вмешательства, нуждающийся в выполнении комплекса реабилитационных мероприятий и продолжительной вторичной профилактике; в первые месяцы после выписки из стационара эти мероприятия выполняются под врачебным контролем, а далее – под самоконтролем в домашних условиях. Применительно к больным, перенесшим КШ, этапы реабилитации выглядят следующим образом: - I этап (стационарный) проходит в кардиохирургическом отделении больницы; - II этап (ранний стационарный реабилитационный) выполняется в стационарном отделении центра кардиореабилитации; - III этап (амбулаторно-поликлинический) осуществляется в поликлиническом отделении ЦКР. Этот этап реабилитации – самый продолжительный (в идеале – всю оставшуюся жизнь). Начальная часть поликлинического этапа кардиореабилитации – самая важная и ответственная. Период активного врачебного наблюдения продолжается 3-4 месяца. В этот период времени больной под наблюдением специалистов ЦКР выполняет программу систематических ФТ (36 тренировочных занятий 3 раза в неделю), образовательную программу (желательно с родственниками), программу модификации ФР, по показаниям консультируется у клинического психолога, психотерапевта или психиатра. После активной части поликлинической реабилитации больной в последующие 8-9 месяцев (каждые 3 месяца) посещает поликлиническое реабилитационное отделение в плановом порядке для контроля клинического состояния и выполнения рекомендаций врача. В этот преиод времени больной продолжает выполнять ФТ под самоконтролем и соблюдать рекомендованные ему реабилитационные мероприятия. Больной может посетить ЦКР внепланово по необходимости в связи с изменением своего состояния. Кардиологическая реабилитация осуществляется на любом сроке заболевания, при стабильном клиническом состоянии больного, наличии реабилитационного потенциала, отсутствии противопоказаний к применению отдельных реабилитационных методов и на основании четко определенной реабилитационной цели. 1.3.2 Мультидисциплинарность реабилитационного процесса На всех этапах оказания кардиологической реабилитационной помощи сформулирован и использован принцип мультдисциплинарного подхода и мультидисциплинарной команды. Это предусматривает взаимодействие различных 16 специалистов – врачей по профильным заболеваниям, врачей-реабилитологов, специалистов по лечебной физической культуре (ЛФК), функциональной диагностике, физиотерапии, психотерапевтов, психиатров и других специалистов. Разумеется, при каждой патологии используется особый набор специалистов и методов реабилитации и вторичной профилактики. Штат специалистов, принимающих участие в кардиореабилитации больных после КШ, состоит из кардиологов-реабилитологов, интервенционных кардиологов, кардиохирургов, врачей ЛФК, инструкторов/методистов ЛФК, клинических психологов, психотерапевтов, врачей функциональной диагностики, диетологов, массажистов, физиотерапевтов, медицинских сестер, социальных работников. Ведущая роль в этой команде принадлежит кардиологу-реабилитологу (должность кардиолога, имеющего сертификат по 72-часовому обучению кардиореабилитации). Большое значение придается участию в этом процессе родственников больного, которые вовлекаются в программы «Школа для больных, перенесших КШ, и их родственников». Мультидисциплинарная команда обеспечивает п ринятие сбалансированных решений и ведение больного на многопрофильной основе: ставит цели и разрабатывает индивидуальную программу кардиологической реабилитации, осуществляет текущее медицинское наблюдение и проведение комплекса реабилитационных мероприятий, определяет необходимость, продолжительность и эффективность участия каждого специалиста в каждый конкретный момент времени реабилитационного процесса. 1.3.3 Реабилитационный потенциал Впервые вводится понятие реабилитационный потенциал – этоимеет значение не только для подбора больному оптимального объема специализированной медицинской помощи и перевода его с одного этапа реабилитации на другой, но и экономическое. У больных с крайне низким уровнем реабилитационного потенциала реабилитационные мероприятия неэффективны и не используются. Реабилитационный потенциал учитывает: - клиническое течение ИБС, объем и тяжесть повреждения миокарда, степень непроходимости венечных артерий; - другие функциональные нарушения – осложнения, развившиеся при ОИМ или КШ; - психологическое состояние больного; 17 - индивидуальные ресурсы и компенсаторные возможностей сердечно-сосудистой системы (ССС); - наличие коморбидности; -состояние когнитивной функции; - факторы окружающей среды, влияющие на жизнеспособность и социальную активность больного на основании Международной классификации функционирования (МКФ). Выделяют следующие уровни реабилитационного потенциала: высокий, средний, низкий и крайне низкий. При определении реабилитационного потенциала следует учитывать степень мотивированности больного к предстоящему реабилитационному лечению. С этой точки зрения представляют особый интерес крайние его уровни – высокий и крайне низкий. Высокий уровень реабилитационного потенциалапозволяет использовать лишь часть средств и методов из реабилитационного комплекса и сократить сроки активного общения с подобными больными. Больные с высоким реабилитационным потенциалом способны частично к спонтанной реабилитации. Но при этом они нуждаются в обучении правильному образу жизни и коррекции модифицируемых ФР. Обучение включает в себя непосредственную передачу знаний по антиатеросклеротической и антигипертензивной диете, физической активности (ФА) и регулярным ФТ умеренной интенсивности, прекращению курения, а также о принципах и элементах контроля артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), индекса массы тела (ИМТ) и биохимических маркеров риска. Больные со средним реабилитационным потенциалом – основной контингент для продолжительной комплексной реабилитации с применением всего реабилитационного набора программ и методов реабилитации. Как правило, они достигают высокого уровня эффективности реабилитационных воздействий и хорошего качества жизни. Особый интерес представляют больные с низким реабилитационным потенциалом. Они, безусловно, нуждаются в реабилитации. Но для достижения эффекта необходимо использовать иные подходы - каждый этап реабилитации у них должен быть более продолжительным, применяемые ФН меньшими по интенсивности и объему, а экспозиция применения осторожно повышающихся уровней ФА более продолжительной. 18 Больные с крайне низким реабилитационным потенциалом, в основном, нуждаются в симптоматическом медикаментозном лечении, поддерживающем жизнь, и пребывании на постоянном полупостельном/постельном режиме, в том числе в специальных лечебных заведениях для бесперспективных больных (в хосписах). Таким образом, данная дифференциация больных позволяет определить возможности и цели реабилитации, а также способы и пути их достижения. Определению уровня реабилитационного потенциала помогает классификация функционального класса (ФК) ХСН Нью-Йоркской Ассоциации Сердца (NYHA) (табл.1). Таблица 1. Соотношения функционального класса и реабилитационного потенциала у больных ХСН (Аронов Д.М. с соавт., 2015) Реабилитационный потенциал Функциональный класс ХСН (по NYHA) Высокий I Средний II Низкий III Крайне низкий IV 1.4 Критерии доказательности предлагаемых утверждений При изложении основных положений Рекомендаций их класс рекомендаций и уровень доказательности классифицированы по общепринятым специальным шкалам (табл. 2). Таблица 2. Классы рекомендаций и уровни доказательств Классы рекомендаций Класс I Доказательства и/или общее мнение, что процедура или лечение полезны и эффективны (рекомендуются/обозначены) Класс II Противоречивые доказательства, и/или расхождение мнений о пользе/эффективности данной процедуры или лечения Класс IIа Имеющиеся данные свидетельствуют о пользу эффективности процедуры или лечения (должны быть рассмотрены) Класс IIв Польза/эффективность процедуры или лечения менее убедительны (могут быть рассмотрены) Класс III Доказательства или общее мнение, что процедуры или лечение бесполезны/неэффективны и в некоторых случаях могут быть вредными (не рекомендованы) Уровни доказательств А Результаты нескольких рандомизированных клинических исследований или мета-анализа В Результаты одного рандомизированного клинического исследования или 19 крупных нерандомизированных исследований С Общее мнение экспертов или небольшие исследования, ретроспективные исследования, регистры 2. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования 2.1 Коронарное шунтирование: актуальность и основные цели Прогресс в лечении ССЗ и ИБС, в частности, связан с развитием кардиохирургии. За последние два десятилетия появились новые методы и улучшились ближайшие и отдаленные результаты хирургических вмешательств на сердце и сосудах [Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2014]. КШ – рутинная операция во многих центрах, занимающихся сердечно-сосудистой хирургией. Однако, несмотря на то, что за рубежом активное развитие технологии чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) ограничило проведение КШ, данная закономерность не характерна для России. Количество процедур КШ, выполняемых в нашей стране за последние 5 лет, увеличилось более чем в 5 раз [Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2014]. Есть основания полагать, что их число будет увеличиваться. Результаты многочисленных исследований доказывают, что КШ является приоритетным при поражении ствола левой коронарной артерии, при наличии у больного сахарного диабета (СД) и при поражении трех и более коронарных артерий. Клинический эффект прямой реваскуляризации миокарда определяется степенью уменьшения проявлений коронарной и миокардиальной недостаточности. Доказано, что КШ, восстанавливая адекватный кровоток в пораженных артериях, ликвидирует или уменьшает гипоксию миокарда, вызывающую коронарную недостаточность, предупреждает возникновение ИМ, улучшает сократительную функцию миокарда, повышает качество и продолжительность жизни больных после операции [Бокерия Л.А. с соавт., 2012; Mohr FW. et al., 2013]. Недавно опубликованные отдаленные результаты исследований SYNTAX [Mohr FW. et al., 2013], ASCERT [Klein LW. et al., 2010] и FREEDOM [Bansilal S. et al., 2012] показали значительно большую выживаемость после КШ, чем после ЧКВ. Совершенствование хирургической техники и анестезиологического пособия в последние годы сопровождается значимым снижением риска развития неблагоприятных 20 исходов в ближайшие 30 дней после хирургического вмешательства. Так, 30-дневная смертность при плановых КШ составляет в настоящее время 1-3%. Наиболее частой причиной смертности является ишемический инсульт, развивающийся в интра - и раннем послеоперационном периоде. К серьезным осложнениям раннего послеоперационного периода относят ИМ, почечную дисфункцию, фибрилляцию предсердий (ФП), нозокомиальную инфекцию. Рестернотомия по поводу кровотечений необходима у 2-6% пациентов, она повышает риск развития медиастинита [Head SJ. et al., 2013]. Отдаленные результаты КШ также улучшаются. В исследованиях 1972-84гг. выживаемость больных к пятому и десятому годам после выполнения КШ в сравнении с медикаментозной терапией составила 90 и 74%, соответственно [Щегольков А.М. с соавт., 2006]. Анализ исследований последних лет выявил близкие показатели 5- и 10-летней выживаемости, 89% и 74%, соответственно. Крупные регистры последнего десятилетия, базирующиеся на данных реальной клинической практики, демонстрируют 5-летнюю выживаемость больных после КШ от 78 до 82% [Weintraub WS. et al., 2012]. Итак, результаты последних наблюдений, объединивших пациентов высокого и очень высокого риска, демонстрируют такие же показатели выживаемости, как и исследования 20-летней давности, включавшие пациентов низкого риска. Данный факт можно объяснить совершенствованием помощи пациентам на всех этапах подготовки и проведения КШ, а также и после КШ в рамках вторичной профилактики. В последние годы контингент пациентов, направляемых на КШ, значительно изменился. Увеличилось количество пациентов с критическим многососудистым поражением коронарных артерий, так называемым «скомпрометированным дистальным руслом»; осложненными формами ИБС – с обширными рубцовыми изменениями миокарда; дисфункцией клапанного аппарата сердца, выраженной недостаточностью кровообращения; тяжелой сопутствующей патологией - СД, артериальной гипертонией (АГ) злокачественного течения с поражением органов-мишеней, мультифокальным атеросклерозом, цереброваскулярной болезнью, почечной недостаточностью, а также произошел рост числа пациентов пожилого возраста [Бокерия Л.А., 2013; Abu- Omar Y, Taggart DP., 2009 ]. Приведенные факты актуализирует проблему эффективной предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации такого рода больных. Прогноз пациента, перенесшего КШ, зависит от ряда обстоятельств. Первое – это 21 особенности самого оперативного вмешательства. Так, аутоартериальное шунтирование по сравнению с аутовенозным характеризуется лучшей проходимостью шунтов и меньшим риском повторных обострений ИБС. Второе – наличие у пациента сопутствующих заболеваний до проведения операции. Третье – активность самого пациента и лечащего врача, направленная на профилактику ранних осложнений КШ (нарушений ритма сердца, сердечной недостаточности (СН), венозных тромбозов и тромбоэмболий, медиастенитов, инфекций), а также предотвращения дальнейшего прогрессирования атеросклероза. С этой целью необходимо проведение медикаментозной терапии, физической и психологической реабилитации пациентов, направленной на скорейший их возврат к привычному образу жизни. Тяжелая хирургическая травма, которой является операция, закономерно вызывает сложные и многообразные реакции организма. Будучи по своей природе защитно- адаптационными, они могут приобретать патологический характер и проявляться разнообразными осложнениями как непосредственно после вмешательства, так и в более позднем реабилитационном периоде. Преодоление последствий оперативного вмешательства, предупреждение и лечение ранних и поздних послеоперационных осложнений во многом определяют эффективность всего комплекса реабилитационных мероприятий. |