акш. Министерство Здравоохранения Российской Федерации Российское общество кардиосоматической реабилитации и вторичной
 Скачать 1.05 Mb.
|
|
Критерии прекращения нагрузочных проб: 1. Достижение 75% возрастной ЧСС. 67 2. Развитие типичного приступа стенокардии. 3. Появление угрожающих нарушений ритма сердца (частая, политопная или залповая желудочкова экстрасистолия, желудочковая тахикардия, параксизмальная тахикардия или паразсизмальная ФП/трепетания предсердий). 4. Появление нарушений проводимости сердца (блокада ножек пучка Гиса, атриовентрикулярная блокада). Ишемическое смещение сегмента ST вверх или вниз от изоэлектрической линии на 1 мм и более. 5. Повышение САД более чем 220 мм рт.ст., ДАД – более 110 мм рт.ст., снижение САД на 20 мм рт.ст.. 6. Появление неврологической симптоматики (головокружение, нарушение координации движений, головная боль). 7. Возникновение перемежающей хромоты. 8. Пояление выраженной одышки (число дыханий более 30 в мин.). 9. Развитие резкого утомления больного, его отказ от дальнейшего выполнения пробы. Нагрузочные тесты (ВЭМ, тредмилЭМ) после КШ с учетом отсутствия противопоказаний у больного можно выполнять, по крайней мере, не ранее десятого дня после операции. Алгоритм проведения функциональных нагрузочных проб перед началом реабилитации или программы ФТ после КШ представлен на рис.5. Больной после КШ Нестабильность клинического состояния, гемодинамики и ритма сердца Обратимое снижение Hb <10 г/дл и/или нестабильность грудины и/или мышечный/скелетный дискомфорт Неполная коронарная реваскуляризация, и/или ФВ ЛЖ <40%, и/или ухудшение состояния Нет Отложить тест с ФН Да Да Да Нет Нет 68 Рис. 5. Алгоритм проведения функциональных нагрузочных проб перед началом реабилитации или программы ФТ после КШ Примечание: *Верхний порог для прекращения пробы с субмаксимальной ФН: степень переносимой нагрузки по Шкале Борга ( Borg RPE) 11–13/20 или ЧСС максимальная =ЧСС покоя стоя + 20–30 уд./мин.. **Прекращение пробы с субмаксимальной возрастающей ФН: ЧСС максимальная =70% резерва ЧСС. Для субъективной оценки восприятия человеком интенсивности выполняемой ФН, а также с целью формирования у пациента правильной самооценки интенсивности ФТ и ФА может быть использована шкала Борга - Borg RPE (Ratings of Perceived Exertion), где общее напряжение, мышечная усталость, боль, состояние дыхания во время разговора при ФН оцениваются в баллах (от 6 до 20) (табл. 7). Модифицированная (упрощенная) шкала Борга ( Borg CR10 (Category Ratio) scale) также оценивает переносимость выполняемой нагрузки, но по десятибалльной системе (табл.8). ФН или ФА категории «умеренно тяжелая и тяжелая» соответствует 13-16 баллам по шкале Borg RPE и связана с 70-90% от пика ЧСС и 60-80% от МПК (табл.9). Это приблизительно соотносимо с 3-6 баллами по шкале Borg CR10 (табл.7). Прогностическое значение имеет уровень переносимой ФН, соответствующий 11-14 баллам (от легкой до умеренной степени интенсивности). Таблица 7. Оригинальная ( Borg RPE) и модифицированная (Borg CR10) шкалы Борга, шкала оценки одышки и способности пациента к разговору во время нагрузки и ФА Баллы по Шкалам Борга Интенсивность нагрузки Шкала оценки одышки Способность пациента вести разговор при ФА Borg RPE Borg CR10 6 0 Очень, очень легкая Очень, очень незначительная нормально 7 8 1 Очень легкая 9 Очень незначительная ФА до КШ: малоподвижный образ жизни ФА до КШ: малоподвижный образ жизни Да Да Нет Нет Проба с 6-ти минутной ходьбой Проба с 6-ти минутной постоянной субмаксимальной ФН* Проба с субмаксимальной возрастающей ФН** Проба с симптом- лимитирующей ФН 69 10 2 Легкая 11 12 3 умеренная легко 13 Умеренная 14 4 Умеренно тяжелая затруднение 15 5 Тяжелая Умеренно сильная трудный 16 6 трудный – очень трудный 17 7 Очень тяжелая Очень сильная очень трудный 18 8 предельно трудный 19 9 Очень, очень тяжелая Очень, очень сильная нет 20 10 Предельно тяжелая Предельно сильная не возможен 4.3.4 Программы физических тренировок в реабилитации больных после коронарного шунтирования На амбулаторном этапе реабилитации после КШ необходимо в первые три месяца выполнять контролируемые тренировки в поликлинике ЦКР под наблюдением врача (Приложение 14.6-8). Затем целесообразно перейти на домашние тренировки, параметры которых будут назначаться индивидуально и регулярно контролироваться врачом при плановых посещениях больного ЦКР. Общим правилом для всех видов тренировок является использование умеренных или низких нагрузок под контролем ЧСС с достижением так называемого тренирующего пульса. Тренирующий пульс рассчитывается по следующей формуле: Пульс тренирующий= пульс покоя + (пульс максимальный - пульс покоя) х 0,6, где максимальный пульс – это пульс при максимальной (пороговой) нагрузке, достигнутый при проведении нагрузочных тестов – ВЭМ-проба или ТредмилЭМ, 0,6 – 60% от пороговой нагрузки. Подъем тяжести для пациентов после КШ с учетом стернотомии, нежелателен в течение первых 18 недель, груз не должен превышать 5 кг и должен быть распределен симметрично на обе руки. Допустимые виды и объемы ФА определяются в зависимости от наличия стенокардии, СН, нарушений ритма и другие. В табл.8 представлены ориентировочные уровни бытовых нагрузок у больных ИБС различных ФК. Таблица 8 . Допустимые виды бытовой активности в зависимости от 70 функционального класса больных ИБС (Аронов Д.М., 2002) Виды активности Функциональный класс I II III IV Бег Ходьба: Быстрая (130 шаг/мин) Средняя (100-120 шаг/мин) Медленная (<80-90 шаг/мин) Подъём по лестнице (число этажей) Ношение тяжестей (кг) Половая активность ++ +++ +++ +++ 5 и более 15-16 +++ + ++ +++ +++ До 5 8-10 ++ - - ++ +++ 2-3 3 + - - - + - - - В рекомендациях ESC по профилактике ССЗ в клинической практике (2012г) подчеркивается, что регулярная ФА уменьшает риск смертельных и не смертельных коронарных событий у лиц с ССЗ, в том числе пациентов, перенесших КШ (табл.9). Таблица 9. Рекомендации по (ESC, 2012) Рекомендации Доказательность Класс Уровень Пациенты, перенесшие ИМ, АКШ, ЧКВ со стабильной стенокардией или ХСН, должны выполнять аэробную ФТ средней интенсивности и длительностью по 30 мин ≥3 раза в неделю. Лица, ведущие сидячий образ жизни, должны начинать с программ физических упражнений легкой интенсивности после адекватной оценки возможного риска. I I A A То, что увеличение уровня повседневной ФА коррелирует со снижением распространенности ИБС, кардиальной и общей смертности было подтверждено результатами ряда длительных обсервационных (наблюдательных) исследований. При средней ФА (1000 ккал/нед., что ≈ 300 мин/нед.) относительное снижение смертности достигало 30-40%. Среди различных показателей нагрузочного теста высокая ФРС является наиболее строгим предиктором снижения частоты будущих кардиальных событий. Увеличение ФРС всего на 1 МЕ приводило к снижению смертности на 12%. Низкая ФА была независимым предиктором смертности у мужчин (относительный риск (ОР) 1,52; 95% доверительного интервала (ДИ) 1,28-1,82) и у женщин (ОР 2,10; 95% ДИ 1,36-3,21), что сопоставимо с влиянием на прогноз жизни курения или АГ [Lee I-M. еt al., 71 2012]. Увеличение физической тренированности на каждую 1 МЕ повышало выживаемость на 10-25%. П оложительное влияние систематических ФТ на клиническое течение болезни объясняют их доказанными многочисленными позитивными эффектами: - антиишемические: снижение потребности миокарда в кислороде, увеличение коронарного кровотока, уменьшение эндотелиальной дисфункции, развитие коллатералей; - антиатеросклеротические: умеренное снижение в покое и при ФН уровней ТГ, ХС ЛНП и существенное повышение ХС ЛВП), уменьшение АД в состоянии покоя и при ФН, степени ожирения, выраженности асептического воспаления, повышение периферических тканей к чувствительности к инсулину и снижение риска развития СД; - антитромботические: снижение адгезии и агрегации тромбоцитов, концентрации фибриногена и вязкости крови, усиление фибринолиза; - антиаритмические: повышение тонуса парасимпатической нервной системы, ВСР; - психические: снижение уровня тревоги и депрессии, повышение устойчивости к стрессу, социальной интеграции. В настоящее время для продолжительных ФТ больных после КШ применяются: - комплексы ЛФК, включающие тренировку дыхательной мускулатуры; - тренировки с динамическими нагрузками умеренной или низкой интенсивности (тренировки на велотренажере и беговой дорожке, на ступеньках, дозированную ходьбу); - интервальные тренировки различных разновидностей; они безопасны как и традиционные ФТ с постоянным уровнем нагрузки и не уступают им в способности улучшать функциональное состояние больных, а при долгосрочном наблюдении даже более эффективны в повышении МПК [Bilinska M. еt al., 2010; Moholdt T. с соавт., 2012]; - крайне осторожно пытаются использовать статические нагрузки в основном резистивного характера (ФТ с использованием динамических – аэробных- тренирующих нагрузок в сочетании со статическими). Медицинским учреждениям, не имеющим опытных, высокопрофессиональных специалистов, не рекомендуется применять подобные нагрузки в виду их потенциальной опасности. Наибольшая часть работ по ФТ больных с заболеваниями ССС приходится на долю динамических (аэробных) ФТ. В настоящее время почти все национальные и международные Рекомендации сходятся во мнении о большей эффективности и 72 безопасности динамических нагрузок умеренной интенсивности в пределах 50%-60% от максимальной индивидуально переносимой ФН [Аронов Д.М., 1983; Аронов Д.М. с соавт., 2015]. Подобные ФТ с умеренной интенсивностью нагрузки в нашей стране применяются с 1983 г. В России имеется достаточно серьезный научный опыт по изучению эффективности и безопасности таких тренировок. В частности, выполнено кооперативное рандомизированное исследование в 20 городах России [Аронов Д.М. с соавт., 2009]. По его результатам установлена полная безопасность, простота и доступность метода. Показана достоверная разница в выживаемости больных, использовавших данную программу тренировок по сравнению с аналогичными больными контрольной группы. В одном из фрагментов работы принимали участие и больные ИБС, перенесшие КШ, с таким же благоприятным результатом как у больных после ОИМ [Аронов Д.М. с соавт., 2015]. 4.3.4.1 Роль лечебной гимнастики Она применяется с целью борьбы с легочными осложнениями, нарушением осанки, развитием спаек, дегенерацией спаек. Но главной целью является постепенная адаптация сердца к повышенным нагрузкам. Гимнастика проводится групповым методом, один раз в день, продолжительность 15- 20 минут. Лечебная гимнастика включает в себя упражнения на дыхание, разработку мышц, корригирующие упражнения, упражнения на координацию и расслабление в сочетании с упражнениями с гимнастическими снарядами (гимнастические палки, мячи). Комплекс ЛФК строится в зависимости от сроков после операции (табл.6, Приложение 14.1-14.8) . Перед началом занятия ЛФК проводится подсчет пульса больного. Занятие лечебной гимнастикой состоит: - из вводной части 5-7 минут, в и.п. сидя на стуле; - основной части 10-15 минут, в и.п. - сидя на стуле и стоя около стула; - заключительной части 3-5 минут сидя. 4.3.4.2 Тренировка на велотренажёре ФТ на велотренажёрах повышают ФРС за счет увеличения коронарного резерва, 73 положительно влияют на обменные процессы в миокарде, снижая его потребность в кислороде, усиливают функцию антисвертывающей системы крови и повышают фибринолитическую активность, что определенную играет роль в профилактике тромбоза. Тренировочный цикл на велотренажёре можно разделить на несколько частей: I часть - (5-6 тренировок) после 5-ти минутной разминки больные выполняют нагрузку 25 ватт (Вт) в течение 5 мин., затем прибавляется еще 25 Вт и так до достижения тренировочного пульса. Снижение нагрузки проходит также постепенно. Эффективное рабочее время составляет 20-30 минут. II часть - (8-10 тренировок) постепенное увеличение времени тренирующей нагрузки. После 5 мин. разминки в течение 5 мин. выполняется тренирующая нагрузка, затем идет 1 мин. отдыха; далее опять 5 мин. тренирующей нагрузки и последующий отдых в течение 1 мин. Время тренирующей нагрузки составляет 20 минут. III часть - (5-6 тренировок) постепенное увеличение времени тренирующей нагрузки до 10 минут с интервалом отдыха в 1 мин. Время тренирующей нагрузки - 20-30 мин. IV часть - (6-8 тренировок) увеличение времени тренирующей нагрузки до 20 минут, без интервала отдыха, с постепенным снижением нагрузки. На поликлиническом этапе реабилитации достаточно 36 тренировок, чтобы повысить уровень переносимости нагрузки, получить тренирующий эффект и убедиться в безопасности выполнения ФТ. 4.3.4.3 Дозированная ходьба Большое значение, особенно на стационарном этапе реабилитации придается использованию такого естественного движения, как ходьба. Она является первоочередным методом аэробной ФА пациента. Ко времени выписки из хирургического отделения больной проходит по коридору 200-400 м в течение 10 минут со скоростью 70- 80 шагов/мин, или 2-3 км/час. После проведения ВЭМ-пробы/ТредмилЭМ-пробы, когда определена ФРС, выявлена тренирующая нагрузка, увеличивается расстояние и скорость ходьбы. Ко времени выписки из реабилитационного стационара больной обычно ходит 25-30 минут со скоростью 90-100 шагов/мин (от 3-6 км). Необходимый темп дозированной ходьбы (ТХ) для каждого больного можно рассчитать по формуле Аронова Д.М.: 74 ТХ = 0,042 × М+ 0,15 × ЧСС +65,5, где ТХ – искомый темп ходьбы (шагов в 1 мин.), М – максимальная нагрузка при ВЭМ-пробе в кгм/мин (нагрузку в Вт умножаем на 6), ЧСС - ЧСС на максимальной нагрузке при ВЭМ-пробе. При дозированной ходьбе необходимо соблюдать следующие правила: - Ходить нужно в любую погоду, но температуры воздуха не ниже - 20° или - 15° при ветре; - Лучшее время ходьбы с 11 до 13 час. и с 17 до 19 часов; - Одежда и обувь должна быть свободной, удобной, легкой. - Во время ходьбы запрещается разговаривать и курить; - Строго соблюдать методику дозированной ходьбы. Методика дозированной ходьбы: - Перед ходьбой необходимо отдохнуть 5-7 минут, подсчитать пульс. - При ходьбе обращать внимание на осанку. - Темп ходьбы может быть: медленный 60-70 шагов в минуту (скорость 3-3,5 км/час - 1 км за 20 мин), средний - 70-80 шагов/мин (скорость 3,5-4 км/час - 1 км -15 мин), быстрый - 80-90 шагов/мин (скорость 4,5-5 км/час - 1 км - 12 мин), очень быстрый - 100-110 шагов/мин (скорость -5-6 км/час; 1км - 10 мин). Необходимо помнить, что при ухудшении состояния (возникновение болей в области сердца, перебоев, выраженного сердцебиения) ходьбу следует прекратить и обратиться к врачу; максимальная частота пульса не должна превышать заданного тренирующего пульса. При дозированной ходьбе необходимо вести дневник самоконтроля, в который следует записывать пульс в покое и после нагрузки. 4.3.4.4 Статические нагрузки Статическая работа без укорочения мышечного волокна (сжимание, удержание тяжести, попытка сдвинуть с места тяжелый предмет, поддержание тела в различных позах, особенно в напряженных) представляет собой изометрическое напряжение мышц. При этом мышечная работа не производится, однако, происходит затрата энергии и оказывается выраженное воздействие на ССС. Давно установлено, что изометрическое напряжение ведет к неадекватному 75 увеличению уровня АД (особенно ДАД), учащению пульса, увеличению двойного произведения (АД х ЧСС), отражающему потребление кислорода миокардом. Продолжительные или многократно повторяющиеся изометрические нагрузки больших мышечных групп вызывают проатерогенные изменения со стороны липидов крови и усиливают постпрандиальную атерогенную дислипидемию, выражающуюся в росте гипертриглицеридемии и гипоальфахолестеринемии, а также в увеличении концентрации ХС ЛНП [Аронов Д.М. с соавт., 2003, 2005; Бубнова М.Г. с соавт., 2005]. Состояние после стернотомии несет потенциальный риск диастаза грудины при неадекватных ФН, в том числе при статических. Поэтому среди экспертов преобладает настороженное отношение к статическим и даже к статико-динамическим нагрузкам после КШ. Это выражается как в рекомендациях по ограничению поднятия тяжестей, «растягивания» грудной клетки и грудины, так и в том, что проведение резистивных тренировок 2 раза в неделю имеет доказанность: класс IIв и уровень C, то есть как сомнительное и возможно опасное утверждение [ESC/EACTS Рекомендации по реаскуляризации миокарда, 2010]. С другой стороны, излишнее ограничение статических усилий ухудшает качество жизни пациентов. Поэтому более целесообразным выглядит проведение упражнений с изометрическим компонентом в разные сроки для различных мышечных групп [Adams J, et al., 2006] Так, если разведение рук с гантелями в стороны больными разрешается не ранее 6 недель после КШ, то изолированные упражнения, направленные на укрепление бицепса и трицепса, вполне допустимы в более ранние сроки. Пациентам после КШ важно оставаться активными для предотвращения физиологической атрофии и ухудшения функционального состояния. Показано, что у больных после КШ, выполнявших низкоинтенсивные статико-динамические силовые тренировок по сравнению с больными, участвующих в групповых аэробных тренировках, отмечалось повышение силы четырехглавой мышцы бедра (48,2% против 8,2%) и МПК (P<0,001) [Ghroubi S, et al., 2013]. Включение изометрических нагрузок в программу ФР у больных старше 75 лет через 2 недели после КШ позволяет увеличить дистанцию 6-ти минутной ходьбы и силу мышц по сравнению с контрольной группой [Busch JC, et al., 2012]. В ГНИЦ профилактической медицины МЗ РФ изучалось влияние динамических и 76 статических нагрузок (от максимальных до субмаксимальных, равных 60% от максимальной). При применение 100%-ных, 80%-ных, 70%-ных нагрузок показатели липидного спектра крови приобретали проатерогенный характер при обоих видах нагрузок (снижение уровня ХС ЛВП, возрастание уровней ХС ЛНП и ТГ). 60%-ная динамическая ФН вызывала выраженный антиатерогенный эффект и у практически здоровых людей и у больных коронарным атеросклерозом. Этот феномен крайне важен при проведении кардиореабилитации. Он позволяет использовать умеренные динамические тренирующие нагрузки в программах ФТ, что и применяется в нашей стране. Казалось, что и статическая 60%-ная нагрузка будет оказывать антиатерогенный эффект. Но выяснилась совершенно противоположная картина – под влиянием даже умеренных ФН статического характера достоверно возрастала гипер- и дислипидемия, что требует предотвращения использования статических тренировок у больных ИБС. Положение усугубляется тем, что в последнее время стали |