акш. Министерство Здравоохранения Российской Федерации Российское общество кардиосоматической реабилитации и вторичной
 Скачать 1.05 Mb.
|
|
(уровень доказательности А) [Согласованная позиция экспертов AHA, 2015]. Блокаторы рецепторов P2Y 12 после операции КШ – рекомендации: Класс Па 1. У пациентов, подвергающихся КШ, клопидогрел в дозе 75 мг в сутки является альтернативой АСК при её непереносимости или аллергических реакциях (уровень доказательности С) [Рекомендации ACCF/AHA, 2011; Консенсус рабочих групп ESC, 2014; Согласованное мнение экспертов AHA по вторичной профилактике после КШ 2015]. Резистентность к АСК является одним из важных механизмов окклюзии шунтов в ранние сроки после КШ [Wu H. et al., 2015]. Влияние АСК на ингибирование агрегационной активности тромбоцитов после АКШ может нарушаться у 1/3 больных из- за снижения абсорбции, лекарственного взаимодействия, системного воспаления, увеличения количества тромбоцитов и факторов, способных увеличивать риск окклюзии аутовенозных шунтов [Zimmermann N. et al., 2005; Wang G. et al., 2009]. Возобновление приема клопидогрела дополнительно к АСК после КШ может быть полезным согласно результатам мета-анализа, включающего 5 рандомизированных исследований, и данным 6 наблюдательных исследований (n=25 728) для лучшей проходимости венозных шунтов (ОР 0,59; 95% ДИ 0,43–0,82; р=0.02) и снижения 30-и дневной смертности (0,8% на терапии клопидогрел +АСК против 1,9% на терапии только АКС, р=0.0001) [Deo SV. et al., 2013; Рекомендации ESC/EACTS по реваскуляризации 94 миокарда, 2014]. Системный обзор и мета-анализ 15 исследований (n=31 365), выполенный Wang Y с соавт. (2015), показал эффективность двойной антитромбоцитарной терапии после КШ (против приема АСК) в профилактике окклюзии шунтов и смертности как в ранний, так и более поздний периоды после вмешательства. Так, риск окклюзии венозных шунтов снижался на 47% (ОР=0,53; 95% ДИ 0,36-0.81; р=0,001), риск послеоперационной смерти на 43% (ОР=0,57; 95% ДИ 0,38-0,85; р=0,006), повторных реваскуляризаций на 85% (OР=0,15; 95% ДИ 0,05-0,45; р=0,001). В тоже время не имелось различий между двойной антиагрегантой терапией и приемом АСК в отношении снижения рисков развития ИМ (OР=0,77; 95% ДИ 0,55-1,09; р=0,137), инсульта (OР=0,85; 95% ДИ 0,60-1,19; P=0,330) и кровотечения (OР=0,95; 95% ДИ 0, 82-1,09; р=0,465). Двойная антиагрегационная терапия АСК + клопидогрел может быть рассмотрена у пациентов после КШ [Консенсус рабочих групп ESC по управлению антиагрегационной терапией у пациентов, подвергнутых КШ, 2014; Рекомендации по длительности двойной антитромбоцитарной терапии у пациентов КБС обществ ACC/AHA, 2016]: Класс I 1. со стабильной ИБС, ранее подвергнутых стентированию другой (несвязанной с шунтом) коронарной артерии (уровень доказательности C); 2. после КШ на работающем сердце (уровень доказательности А) [Cогласованная позиция экспертов AHA по вторичной профилактике после КШ, 2015]; Класс Па 3. подвергнутых КШ в пределах 1 года после ОКС при контролируемом риске кровотечений (уровень доказательности В); Класс Пв 4. со стабильной ИБС при ее безопасности (уровень доказательности В); 5. после КШ с искусственным кровообращением без недавно перенесенного ОКС (уровень доказательности А) [Cогласованная позиция экспертов AHA по вторичной профилактике после КШ, 2015]. Длительность двойной антиагрегационной терапии после КШ (АСК + клопидогрел) должна быть один год. При этом, в рекомендациях обществ ACC/AHA по длительности 95 двойной антитромбоцитарной терапии у пациентов КБС 2016 года обращается внимание, что ежедневная доза АСК в составе двойной антиагрегационной терапии составляет 81 мг (75-100 мг) (доказанность: класс Па, уровень В). Снижение смертности после КШ в исследованиях PLATO и TRITON-TIMI 38 указывает, что терапия тикагрелолом и прасугрелом может быть возобновлена после КШ, однако доказательства этого положения лимитированы [Рекомендации ESC/EACTS по реваскуляризации миокарда, 2014]. Данные по оценки эффективности прасугрела после КШ представлены только в post hoc анализе 346 пациентов в исследовании TRITON-TIMI 38 [Smith PK. et al., 2012]. Назначение прасугрела больным, подвергнутых КШ, было сопряжено с более низким постоперационным риском их смерти, чем на терапии клопидогрелом (ОР 0,26; р=0,025), хотя прасугрел вызывал большую потерю крови после операции (р=0,05). В исследовании PLATO только 36% пациентов ОКС, подвергнутых КШ, возобновили прием тикагрелола в течение 7 дней после операции. В тоже время послеоперационная сердечно-сосудистая смертность оказалась ниже в группе тикагрелола при сравнении с группой клопидогрела (ОР 0,49; 95% ДИ 0,32–0,77) [Held C. et al., 2011]. Очевидно, что нужны дополнительные доказательства эффективности ингибиторов рецеторов P2Y 12 у пациентов , перенесших КШ [Консенсус рабочих групп ESC по управлению антиагрегантной терапией у пациентов, подвергнутых КШ, 2014]. Блокаторы рецепторов P2Y 12 тикагрелол или прасугрел после КШ – рекомендации: Класс Па 1. для пациентов, подвергнутых КШ, в пределах 1 года после ОКС, может быть рассмотрено возобновление двойной антиагрегационной терапии АСК + тикагрелол или прасугрел при условии контролирования риска кровотечений (уровень доказательности В) [Консенсус рабочих групп ESC по управлению антиагрегантной терапией у пациентов, подвергнутых КШ, 2014; Cогласованная позиция экспертов AHA по вторичной профилактике после КШ, 2015]. По данным Mаriani AM. с соавт (1999) пациенты, оперированные по методике без использования искусственного кровообращения (в англоязычной литературе OPCAB – off-pump coronary artery bypass), имели более высокий риск ранней несостоятельности шунтов вследствие сниженной активности фибринолитической системы за счет 96 повышенной активации воспалительной и коагуляционной систем. Wijeysundera D. N. с соавт. (2005) по результатам рандомизированного исследования приводят данные о более частом повторном вмешательстве (реваскуляризации или стентирования) после OPCAB за 3-летний период (10,1%), чем в гурппе больных on-pump (6,4%, р=0,0001). В другом исследовании также показано, что после КШ методом «оff-pump» (OPCAB) у пацентов выявлялся отсроченный гиперкоагуляционный эффект [Шумков К.В. с соавт., 2009]. Во многом это связано с выраженной постоперационной активности тромбоцитов и снижением их чувствительности к АСК [Bednar F. et al., 2012; Wang Y. et al., 2015]. В настоящее время нет единого мнения об оптимальных режимах антитромбоцитарной и антикоагулянтрой терапии после операций «off-pump» операций. Хотя некоторые имеющиеся подтверждения свидетельствуют, что добавление клопидогрела к АСК наиболее заметно улучшить постоперационную проходимость венозных шунтов после КШ на работающем сердце [de Leon N, 2012; Deo SV. et al., 2013]. Mannacio VA. et al. (2012) в проспективном рандомизированном исследовании CRYSSA (prevention of Coronary arteRY bypaSS occlusion After off-pump procedures), оценивающем годичное влияние комбинации АСК 100 мг + клопидогрел 75 мг против монотерапии АСК 100 мг не проходимость венозных шунтов у больных (n=300) после «off-pump» операций, показали достоверно меньшую частоту их развития на комбинированной терапии (7,4% против 13,1% только на АСК, р=0,04). Аналогичные данные были получены и в мета-анализе Deo SV. et al. (2013), в котором комбинация клопидогрел + АСК приводила к большему снижению риска появления окклюзий венозных шунтов (на 55% против монотерапии АСК) именно у больных после КШ off- pump. Системный обзор и мета-анализ 15 исследований (n=31 365) Wang Y с соавт., выполненный в 2015 году, показал достоверное снижение риска ССО у больных после КШ без искусственного кровообращения на двойной антитромбоцитарной терапии против монотерапии АКС: окклюзии шунтов на 51% (OР=0, 49; 95% ДИ 0,30-0,82; р=0,006), ИМ на 72% (OР=0,28; 95% ДИ 0,11-0,72; р=0.009) и смертности на 61% (OР=0,39; 95% ДИ 0,25-0,60; р<0.001) без какого-либо увеличения риска кровотечений (OР=0,75; 95% ДИ 0,55-1,02; р=0,066). 97 Согласно согласованной позиции экспертов AHA по вторичной профилактике после КШ 2015 года пациентам после КШ по методике «off-pump» (OPCAB) двойная антиагрегационная терапия (АСК + клопидогрел) показана в течение года для уменьшения окклюзии шунтов (доказанность: класс I, уровень А). Касательно преоперационного приема АКС, то он должен быть продолжен вплоть до операции КШ методом off-pump (т.е. без прерывания). Вторичная профилактика АСК рекомендуется как средство вторичной профилактики для всех пациентов с ИБС, в том числе и для пациентов, перенесших КШ (доказанность: класс I, уровень А). Длительный прием (в течение 4-х лет) АСК связан с достоверно лучшей выживаемостью пациентов после КШ по сравнению с теми, кто прекращал ее прием: снижение риска смерти на 42% (ОР 0,58; 95% ДИ 0,47–0,70) [Johnson WD.et al., 1992]. Аналогичные данные в группе больных после КШ были получены и в исследовании SYNTAX (Synergy Between Percutaneous Coronary Intervention With Taxus and Cardiac Surgery): отсутствие рекомендаций по приему АСК при выписке из стационара практически более чем в 3 раза повышала риск четырехлетней смерти (ОР 3,56; 95% ДИ 2,04–6,21; р<0.001) [Farooq V. et al., 2012]. 6.2. Гиполипидемическая терапия Статины – как первый класс выбора среди гиполипидемических препаратов имеют чрезвычайно важное значение на всех этапах ведения больных ИБС, подвергающихся КШ: до операции, в периоперационном периоде, в раннем и позднем послеоперационных периодах. Большинство пациентов ИБС до операции КШ получают статины, прием которых должен быть продолжен вплоть до операции. Если пациент ранее не принимал статины, то их прием должен быть инициирован. Предоперационное назначение статинов улучшает клинические исходы КШ. Эффекты коротких курсов (7 дней - 1 месяц) предоперационной терапии статинами в отношении профилактики интра- и ранних послеоперационных осложнений при выполнении вмешательств на коронарных сосудах представлены в экспериментальных и клинических работах. Показано, что предоперационная терапия статинами улучшает исходы КШ – перфузию миокарда в области шунтов, снижает риск послеоперационного тромбоцитоза и 98 тромботических осложнений, развитие инсультов и на 33% послеоперационные гнойно- септические осложнения [Christenson JT. et al., 1999; Aboyans V. et al., 2006; Coleman CI, 2007]. Ретроспективное исследование 1802 больных с КШ показало, что предоперационная терапия статинами обладает ренопротективным эффектом – на 50% снижает частоту развития после операции почечной недостаточности [Tabata M. et al., 2007]. Мета-анализ 19 исследований (n= 31 725) по оценке эффективности предоперационного лечения статинами показал, что влияние такой терапии на послеоперационную выживаемость значительно выше, чем снижение риска летального исхода при длительном лечения статинами уже после КШ [Liakopoulos OJ., 2008]. Статины обладают защитным эффектом и в отношении развития послеоперационных нарушений ритма, прежде всего в снижении риска ФП, неврологической симптоматики, почечной дисфункции [Patti G. et al., 2006; Mariscalco G. et al., 2007]. Доказано, что основной механизм антиаритмического эффекта статинов – противовоспалительный [Ji Q. et al., 2009]. Основным местом приложения эффектов предоперационной терапии статинами являются зоны анастомозов коронарных артерий и шунтов. Биологическое состояние трансплантатов, используемых для шунтирования, как артериальных, так и венозных, значительно изменяется во время операции (при их выделении и других хирургических манипуляциях), так и после неё, когда сосуды подвергаются необычным для них гемодинамическим нагрузкам [Knayzer B. et al., 2007]. Всё это приводит к ускоренному развитию и прогрессированию атеросклероза, а в некоторых случаях и к острой тромботической окклюзии. Одним из основных механизмов, лежащих в основе этих осложнений, является повреждение эндотелия, в результате чего происходит запуск таких неблагоприятных процессов, как адгезия тромбоцитов, отложение фибрина, активация тканевого фактора, снижение синтеза оксида азота, тканевого активатора плазминогена. Обратный процесс - реэндотелизация идет за счет как миграции и пролиферации соседних эндотелиальных клеток, так и за счет инкорпорации в участок повреждения циркулирующих в крови предшественников эндотелиальных клеток из костного мозга. Доказано, что статины способны оптимизировать эти процессы [Yang Z. et al., 2000; Kulik A, Ruel M., 2011]. Помимо вышеописанных феноменов, одной из причин развития послеоперационных 99 эпизодов ишемии миокарда является склонность как шунтов, как и нативных коронарных артерий к спазму. Учитывая известные данные о том, что статины способны увеличивать синтез оксида азота, обладающего вазодилататорным действием, перспективным является их использование для профилактики вазоконстрикции [Werda JP. et al., 2003]. Таким образом, при проведении КШ пациентам, не получающим статины, представляется целесообразным начинать интенсивную терапию статинами перед операцией. Не следует прекращать терапию статинами до или после проведения КШ, если их прием не сопровождаетсяпобочным действием. По данным ряда исследований терапия статинами у пациентов, выписанных из стационара после КШ, ассоциируется с более низким риском общей летальности и основных кардиальных событий, даже с учетом особенностей пациента, стационара и хирурга [Kulik A, Ruel M., 2011; Philip F. et al., 2015]. Отмечена польза именно от высоких доз статинов. В когортном исследовании 418 пациентов, подвергнутых КШ, показано достоверное снижение (на 38%) риска развития периоперационных ССО (СН, аритмии или сердечной смерти) на фоне высокой дрзы статина, назначаемой до операции, относительно принимавших низкую дозу статина (ОР 0,62; 95% ДИ 0,41–0,93; р<0.05) [Ouattara A. et al., 2009]. В недавнем post hoc анализе исследования CASCADE показано, что через год у пациентов с уровнем ХС ЛНП <100 мг/дл (<2,6 ммоль/л) проходимость шунта была лучше чем у имевших уровень ХС ЛНП >100 мг/дл (у 96,5% пациентов против 83, 3% пациентов, соответственно; р=0.03) [Kulik A. et al., 2011]. Статины перед и после операции КШ – рекомендации: Класс I 1. Все пациенты, подвергающиеся KШ, должны получать высокоинтенсивную терапию статинами не зависимо от уровня липидов крови при отсутствии противопоказаний в предоперационном периоде (уровень доказательности А). 2. Пациентам, подвергающимся срочному или экстренному КШ и ранее не принимавшим статины, показано немедленное назначение высокоинтенсивной терапии статинами (уровень доказательности А). 3. Высокоинтенсивная терапия статинами должна продолжаться у всех больных ИБС после реваскуляризации миокарда при отсутствии противопоказаний (уровень 100 доказательности А). 4. У пациентов, подвергающихся KШ, терапия статинами должна применяться с достижением целевого уровня ХС ЛНП <1,8 ммоль/л (70 мг/дл) (уровень доказательности А) или обеспечивать снижение ХС ЛНП на 50% и более при его исходном значении в пределах 1,8-3,5 ммоль/л (70-135 мг/дл) (уровень доказательности В) [Европейские рекомендации по профилактике ССЗ, 2016; Piepoli MF. et al., 2016]. Под высокоинтенсивной терапией статинами подразумевает назначение розувастатина в дозе 20-40 мг и аторвастатина в дозе 40-80 мг всем пациентам после КШ при отсутсвии противопоказаний (исключения составляют пациенты >75 лет) (доказанность: класс I, уровень А) [Рекомендации по контролю ХС крови для снижения атеросклеротического кардиоваскулярного риска у взрослых ACC/AHA, 2013; Stone NJ. et al., 2014; Cогласованная позиция экспертов AHA по вторичной профилактике после КШ, 2015]. Терапия статинами средней интенсивности после КШ показана при непереносимости высоких доз статинов и высоком риске лекарственных взаимодействий,в также у лиц пациенты >75 лет (доказанность: класс I, уровень А). Вторичная профилактика Терапия статинами у пациентов, перенесших КШ, должна продолжаться неопределенно долго. Показано, что отмена статинов после КШ ассоциируется с более высокими показателями смертности по сравнению с продолжением лечения [Kulik A, Ruel M., 2011]. При недостижении целевого уровня ХС ЛНП на максимальной терапии статинами к ней может быть добавлен эзетимиб в дозе 10 мг как первая линия нестатинового препарата [Консенсус экспертов Американского Колледжа Кардиолов Национальной Липидной Ассоциации, утвержденный Национальной Липиной Ассоциацией о роли нестатиновой терапии в управлении атеросклеротическим кардиоваскулярным риском, 2016; Lloyd-Jones DM.et al., 2016]. 6.3. Бета-адреноблокаторы Терапия БАБ не следует отменять перед операцией. БАБ способны предупреждать развитие ФП и контролировать ЧСС у пациентов, подвергнутых КШ. Мета-анализ клинических исследований Khan MF. с соавт. (2013) иллюстрирует 50% снижение риска постоперационной ФП на фоне профилактической терапии БАБ. При отсутствии 101 возобновления терапии БАБ в постоперационном периоде у большинства пациентов может развиться рикошетная тахикардия. Учитывая доказанную способность БАБ ограничивать частоту послеоперационной ФП у пациентов, получавших их до операции КШ, можно рекомендовать их назначение всем пациентам в преоперационном периоде с последующим продолжением терапии и после операции (при отсутствии противопоказаний). БАБ эффективны в профилактике и лечении периоперационной ишемии миокарда. В отличии от данных мета-анализов в обсервационных исследованиях продемонстрирована ассоциация предоперационного приема БАБ со снижением периоперационной смертности [Ferguson TB. et al., 2002]. У пациентов, не получаших БАБ предоперационно, отмечалось более длительное пребывание в стационаре и отсутствие снижения заболеваемости постоперационной ФП [Mariscalco G. et al., 2008]. |