акш. Министерство Здравоохранения Российской Федерации Российское общество кардиосоматической реабилитации и вторичной
 Скачать 1.05 Mb.
|
|
доказанность: класс IIв, уровень В)[Cогласованная позиция экспертов AHA по 118 вторичной профилактике после КШ, 2015]. Назначение диуретиков может также рассматриваться у оперированных пациентов с АГ для последующего снижения АД, особенно в комбинации с иАПФ/БРА. Назначаемая больному после КШ антигипертензивная терапия должна быть индивидуальной для каждого пациента с учетом имеющихся у него противопоказаний. 7.5 Контроль гликемии Гипергликемия часто встречается в период и после КШ, особенно, когда операция выполняется в условиях искусственного кровообращения. Интраоперационная гипергликемия увеличивает риск смерти у больных с СД, а также у больных при отсутствии диабета [Ouattara A. et al., 2005]. Ретроспективный анализ исследований (n=409) показал, что гипергликемию можно рассматривать как независимый фактор развития интраоперационных осложнений, включая смерть, и постоперационных осложнений (на каждые 100 мг/дл роста концентрации глюкозы в крови в течение операции риск увеличивается на 34%) [Gandhi GY. et al., 2005]. Показано, что у пациентов, подвергшихся АКШ, использование постоянной внутривенной инфузии инсулина до достижения относительно стабильного контроля гликемии (6,6– 9,9 ммоль/л или 120–180 мг/дл) независимо связана с меньшей смертно- стью и меньшим числом больших осложнений, которые возникали после более строгого (<6,6 ммоль/л или <120 мг/дл ) или слабого (>9,9 ммоль/л или >180 мг/дл) контроля гликемии [Bhamidipati CM. et al., 2011]. В исследовании BARI 2D (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes) у пациентов, получавших для контроля глюкозы крови средства повышения чувствительности к инсулину или собственно инсулин в достаточном количестве, клинические исходы оказались сравнимыми [Chaitman BR. et al., 2009]. Контроль гликемии – рекомендации: Класс I 1. Применение внутривенной инфузии инсулина в достижении и поддержании концентрации глюкозы в крови в раннем послеоперационном периоде в пределах ≤ 9,9 ммоль/л или ≤ 180 мг/дл уменьшает риск развития нежелательных эффектов, включая раневые инфекции грудины (уровень доказательности В). Класс IIв 119 1. Применение внутривенной инфузии инсулина для достижения концентрации глюкозы в крови <140 мг/дл или <7,7 ммоль/л имеет неопределенную эффективность (уровень доказательности В). Итак, результаты большинства исследований свидетельствуют о необходимости оптимизировать контроль глюкозы у больных до оперативного вмешательства [ESC/ EASD (Европейская Ассоциация по изучению сахарного диабета) Рекомендации по СД, предиабету и ССЗ, 2013]. Измерение концентрации HbA 1c до операции может помочь оценить адекватность контроля гликемии до операции и идентифицировать пациентов с риском развития постоперационной гликемии [Lazar HL. et al., 2009]. HbA 1c , согласно действующим рекомендациям, должен быть в пределах ≤7,0% у большинства больных СД обоих типов, но с оговоркой учета индивидуальных особенностей пациента (доказанность: класс I, уровень А)[Рекомендации EASD/ESC по диабету, предиабету и ССЗ, 2013]. Известно, что пациенты с СД имеют менее благоприятный исход после КШ, чем пациенты без диабета [Banning AP. et al., 2010]. При СД в более ранние сроки наблюдается ухудшение проходимости шунтов и более быстрое прогрессирование атеросклероза в нативных коронарных артериях [Lorusso R. et al., 2003]. Во многом это связано с плохим контролем гликемии у больных диабетом. Sabik JF с соат. показали, что СД является независимым риск фактором повторных оперативных вмешательств у больных после КШ [Sabik JF. et al., 2006]. При этом пациенты, леченные инсулином или пероральными сахароснижающими препаратами имели одинаково высокий риск повторных реваскуляризаций. Не ясно можно ли степень контроля глюкозы в крови рассматривать в качестве независимого предиктора проходимости венозных шунтов. После КШ длительный контроль глюкозы в крови должен быть оптимизирован не только у больных, страдающих СД. Цель HbA 1c ≤6.5% может рассматриваться, если лечение диабета не связано с гипогликемическими эпизодами, а для пожилых пациетов и тех, кто склонен к гипогликемии, цель HbA 1c может быть менее строгой до 8% [ADA (Американсвая ассоциация СД) Стандарты медицинской помощи при СД, 2013]. Подробная информация о сахароснижающих препаратах представлена в Рекомендациях EASD/ESC по диабету, предиабету и ССЗ, 2013. 8. Психологический аспект реабилитации 120 У больных ИБС после операции АКШ в послеоперационном периоде наблюдаются различные по характеру и степени выраженности нарушения нервно-психической сферы, которые нередко принимают затяжной и стойкий характер, что отрицательно сказывается на личности больного, его семейной, бытовой и трудовой адаптации. На нервно-психический статус оперированных больных оказывают влияние разные факторы: - клинико-анамнестические (возраст, длительность и тяжесть основного заболевания, перенесенные ИМ, сопуствующая патология и др.); - связанные с оперативным вмешательством (предоперационная подготовка, длительность искусственного кровообращения и наличие осложнений, связанных с использованием аппарата искусственного кровообращения, выраженность послеоперационных осложнений); - психические и психологические (преморбидные особенности личности, реакция пациента на операцию и др.). В коррекции психопатологических реакций у больных должны принимать активную роль психолог, психотерапевт, лечащий врач и весь обслуживающий медицинский персонал. Выявить патологическую реакцию на болезнь, особенно, депрессию, не всегда просто ввиду различных характерологических особенностей личностей больного. Тщательное наблюдение за больными при ежедневных беседах, выполнении процедур, бытовых контактах может дать много важной информации для диагностики патологических состояний. У оперированных пациентов выявляются следующие типы личностных реакций: адекватные (нормальные) и патологические (невротические): кардиофобическая, тревожно-депрессивная, ипохондрическая, истерическая, анозогнозическая. Реакция на кардиохирургическое вмешательство расценивается как адекватная, если поведение пациента, его переживания и концепция болезни соответствуют полученной от врача информации об оперативном лечении ИБС, возможных осложнениях, прогнозе жизни и трудоспособности. При этом есть понимание у больного важности соблюдать режим, следовать советам врача, выполнять рекомендации по медикаментозной терапии, ФА и реабилитации, контролирует свои эмоции. При выявлении психопатологической симптоматики ставят диагноз одной из 121 перечисленных ниже патологических реакций. Для кардиофобической реакции наиболее характерен страх перед смертью, развитием ИМ, возвратом стенокардии. Депрессивные реакции характеризуются, прежде всего, снижением настроения, пессимистической оценкой прогноза. Тревожность определяет внутренняя напряженность, предчувствие надвигающейся беды. При ипохондрической реакции имеет место постоянная переоценка своего состояния, чрезмерная фиксация на состоянии своего здоровья. Характерным для истерической реакции является эгоцентризм, демонстративность, стремление привлечь внимание окружающих к себе и вызвать их сочувствие, эмоциональная лабильность. При анозогнозической реакции отмечается отрицание болезни с игнорированием лечебных рекомендаций и грубыми нарушениями режима В динамике нервно-психического состояния оперированных больных следует выделить 3 периода (при отсутствии выраженных осложнений). 1. Астено-невротический период (2-4-е сутки после операции): больные вялы, заторможены, избегают лишних движений, наблюдается замедленное восприятие и осмысление, неточность ориентировки во времени, затрудненное запоминание, сонливость, истощаемость; в эмоциональном состоянии преобладают апатия, безразличие к окружающему. Основные жалобы в этот период на боль в области послеоперационной раны, тяжесть в грудной клетке при дыхании, сердцебиение. 2. Неврозоподобный (4-15-й день после операции): отмечается повышенная активность, исчезновение вялости, аспонтанности, сонливости; нарастает число жалоб, двигательное беспокойство, часто выявляется синдром раздражительной слабости с общей гиперестезией, повышенной раздражительностью, капризностью, эмоциональной лабильностью, склонностью к слезам. Жалобы разнообразны, обусловленны в основном опасением за состояние своего здоровья; фиксация внимания на болезненных ощущениях, стремление "прислушиваться" к деятельности сердца. В ситуации осложненного течения послеоперационного периода вероятность возникновения патологических реакций в этот период увеличивается вплоть до развития психозов экзогенного типа, могут возникать шизофреноподобные и параноидные психозы. 3. Период обратного развития неврозоподобных нарушений (1-3 месяц после операции): динамика психического состояния в этот период тесно связана с изменениями 122 соматической сферы; наблюдается уменьшение числа жалоб или полное отсутствие их, а у ряда больных могут сохраняться остаточные явления патологических реакций. Независимо от периода развития психопатологической реакции, ее вида, а также при отсутствии таковой, у половины оперированных больных отмечаются нарушения памяти и внимания, расстройства сна. Основными задачами реабилитации на стационарном этапе являются: формирование у пациента адекватного отношения к своему состоянию, снятие психоэмоционального стресса, обусловленного операцией, терапия невротических и неврозоподобных состояний, формирование оптимистических социальных установок, обучение способам психической саморегуляции. Для коррекции нервно-психических нарушений можно применять специальные методики психотерапевтического воздействия (гипносуггестия, аутогенная тренировка, метод "рассудочной терапии" и мотивированного внушения). Лечащему врачу необходимо пользоваться такими приемами психотерапии как словесное убеждение и разъяснение. Целесообразна организация и проведение тематических бесед и лекций. Необходимо помнить об оформлении интерьера отделения, организации проведения досуга больных, использование наглядной агитации. При наличии соответствующих возможностей- проведение трудотерапии. Вовлечение больных после КШ в программы физической реабилитации существенно улучшают нервно-психическое состояние пациента. Снятию психоэмоционального стресса, успокоению и расслаблению больного способствуют также массаж и физиотерапевтические процедуры (электросон и др.). Медикаментозная терапия с целью коррекции нервно-психических состояний является разнообразной и зависит от вида психопатологического синдрома. У больного после КШ следует постоянно формировать оптимистический, но вместе с тем реальный взгляд на будущее, выработать установку на возвращение к полноценной и активной жизни. 8.1 Влияние эмоциональных расстройств на результаты коронарного шунтирования Отрицательное влияние эмоциональных расстройств и когнитивных нарушений после КШ на риск смерти в периоперационный период и плозую приверженность к мерам вторичной профилактики хорошо известно. Выявление психоэмоциональных расстройств 123 и их профилактика может значимо улучшить исходы после КШ. Среди различных эмоциональных расстройств депрессия служит более важным предиктором успеха кардиологической реабилитации, чем многие функциональные показатели сердечной деятельности [Martin F., 2006; Szczepanska-Gieracha J. et al., 2012]. Наличие депрессивных симптомов как до КШ, так и их усиление в послеоперационном периоде ухудшает физическое состояние больного, его психосоциальное функционирование, снижает качества жизни после операции, повышает риск постоперационной смерти и развитие других ССО (СН, ИМ, потребность в повторной реваскуляризации миокарда) [Connerney I et al., 2001; Goyal TM. et al., 2005]. Пациенты (n=309), у которых диагностические критерии депрессивного расстройства выявлялись до выписки из стационара, имели выше (в 3 раза) риск ССО (СН, требующей госпитализации, ИМ, остановка сердца, потребность в повторной реваскуляризации миокарда, сердечная смерть) [Connerney I. et al., 2001]. Депрессия после KШ рассматривается как предиктор развития рецидивов стенокардии в течение 5-ти лет после операции [Connerney I et al., 2001; Borowicz LJr. et al., 2002]. По данным ряда исследований, первичным фактором развития депрессии после КШ является ее наличие до операции. По результатам многофакторного анализа 817 пациентов Медицинского Центра Университета Дьюка (Duke University Medical Center) наличие любой степени депрессии до операции и продолжавшейся последующие 6 месяцев после неё сопровождалось повышением риска смерти [Blumenthal JA. et al., 2003]. Сама операция КШ редко является самостоятельной причиной появления депрессии у пациентов, которые ранее ею не страдали. По данным Borowicz LJr. с соавт. (2002) у половины пациентов, имеющих депрессию до КШ, после операции отмечалось ее отсутствие и только у 9% больных, не страдавших депрессией ранее, она развивалась после вмешательства. Распространенность депрессии через год после проведения КШ составила 33%, что аналогично распространенности ее среди лиц, перенесших другие «большие» операции. Пациенты, ясно представляющие необходимость лечения своего заболевания, менее склонны к депрессии или тревоге после проведения КШ [Gallagher R. et al., 2009]. Не было отмечено никакой разницы в частоте развития эмоциональных нарушений при проведении КШ с использованием и без использования искусственного 124 кровообращения [Hedges C. Redeker NS., 2008]. Больные, перенесшие КШ должны находиться под наблюдением мультидисциплинарной команды специалистов (кардиолога, кардиохирурга, психотерапевта, психиатра, невролога, клинического психолога и т.д.) с целью раннего выявления и коррекции психологических расстройств еще в предоперационном периоде. Если после проведения KШ выявляется клинически выраженная депрессия, то могут быть полезными когнитивно-поведенческая терапия или любые другие групповые занятия (школы), направленные на уменьшение объективных показателей интенсивности депрессии (доказанность: класс IIв, уровень В). Участие пациента после КШ в кардиореабилитационных программах может уменьшать симптомы постоперационной депрессии [Beckie TM. et al., 2010]. Необходимость использования медикаментозной коррекции депрессий (обычно используются современные антидепрессанты группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина) определяется строго индивидуально мультидисциплинарной командой с участием психотерапевта и психиатра. Хотя вмешательство при депрессивных и тревожных расстройствах чаще инициируется постоперационно, их коррекция на стадии подготовки больного к операции (т.е. на стадии преабилитации) улучшает его качество жизни и психоэмоциональное состояние, уменьшает выраженность болевого синдрома [Dao TK. et al., 2011; Chocron S. et al., 2013]. Эмоциональные расстройства после КШ – рекомендации: Класс IIа 1. Пациенты, подвергнутые КШ, должны быть скринированы на наличие симптомов депрессии с целью оказания им медицинской помощи (уровень доказательности В). 2. Пациентам, подвергнутым КШ, при выявлении симптом депрессии и других психоэмоциональных расстройств должна быть оказана медицинская помощь специалистами (психотерапевтом, психиатром) (уровень доказательности В). 8.2 Послеоперационный делирий Частота развития послеоперационного делирия после операции КШ составляет <10%, что сопоставимо с воздействием некардиохирургических вмешательств. ФР развития послеоперационного делирия для кардиохирургических и некардиальных операций не 125 имеют отличий и включают пожилой возраст, существующие когнитивные нарушения и сосудистые заболевания [Bucerius J. et al., 2004; Rudolph JL. et al., 2007]. Интраоперационная церебральная микроэмболия не является предиктором наличия или тяжести послеоперационного делирия [Rudolph JL. et al., 2009]. Развитие послеоперационного делирия ассоциируется со снижением функциональной способности через месяц, краткосрочным ограничением когнитивных функций и риском поздней смертности [Rudolph JL. et al., 2009; Gottesman RF. et al., 2010; Hudetz JA. et al., 2011]. 8.3 Послеоперационные когнитивные нарушения Проблема нейрокогнитивного дефицита после кардиохирургических вмешательств имеет огромное социальное и экономическое значение. Когнитивные расстройства в послеоперационном периоде проявляются снижением внимания, замедлением психомоторных реакций, а также умеренным снижением памяти, влияющим на качество жизни пациентов. Краткосрочные когнитивные нарушения возникают у 30% пациентов после КШ с использованием искусственного кровообращения [Andrew MJ. et al., 2001; Raymond PD. et al., 2006]. В нескольких исследованиях после проведения КШ на работающем сердце отмечалась более низкая распространенность краткосрочного когнитивного дефицита [Takagi H. et al., 2007]. В тоже время в большинстве работ не находят достоверных отличий в количестве неврологических осложнений и послеоперационного когнитивного дефицита у пациентов, которым проведено АКШ с ИК и без него. Уровень распространенности нейрокогнитивного дефицита зависит от времени послеоперационного обследования и выбора критериев для оценки снижения когнитивных функций. Краткосрочные когнитивные нарушения также регистрируются у пациентов пожилого возраста при проведении некардиальных вмешательств под общей анестезией [Sweet JJ. et al., 2008]. ФР краткосрочного послеоперационного когнитивного дефицита включают в себя существующие цереброваскулярные заболевания, заболевания центральной нервной системы и когнитивные нарушения [Ho PM. et al., 2004]. В исследованиях показано, что большинство пациентов не страдают снижением когнитивных функций после KШ [Sweet JJ. et al., 2008]. У тех же, кто имеет послеоперационные когнитивные изменения, они, как правило, носят легкий характер, и у 126 большинства пациентов разрешаются в течение 3-х месяцев после операции [Selnes OA. et al., 2003]. Выполненные исследования позволяют предположить, что снижение когнитивных функций в более поздние сроки не связанно с операцией КШ [Selnes OA et al., 2008]. Данные рандомизированных клинических исследований свидетельствуют об отсутствии зависимости развития поздних когнитивных нарушений после операции КШ от условия ее выполнения (с использованием искусственного кровообращения или на работающем сердце) [van DD. et al., 2007]. |