акш. Министерство Здравоохранения Российской Федерации Российское общество кардиосоматической реабилитации и вторичной
 Скачать 1.05 Mb.
|
|
9. Методы физио- и бальнеотерапии в реабилитации после коронарного шунтирования Достоверных данных, указывающих на снижение летальности или числа госпитализаций при применении физиотерапевтических методов, не имеется. Тем не менее физиотерапия у больных, перенесших КШ, может применяться по показаниям при наличии сопутствующих заболеваний в качестве симптоматической помощи [Князева Т.А., Бадтиева В.А., 2008; Пономаренко Г.Н. с соавт., 2009]. Наличие коморбидности у больных КШ достигает 30-60%, особенно у лиц пожилого возраста. В данные «Рекомендации» включены результаты по оценке эффективности методов физио- и бальнеотерапии пациентов после реваскуляризации миокарда, соответствующие «классу I рекомендаций и уровню доказательности В», которые основываются на данных большинства экспертов в этой области. 9.1 Усиленная наружная контрпульсация Усиленная наружная контрпульсация проводится на III этапе кардиореабилитации с использованием аппарата для усиленной наружной контрпульсации. Длительность процедуры 1 час, один раз в день, в течение 30 дней. Манжеты накладываются вокруг голеней, нижней и верхней частей бедер и ягодиц пациента и наполняются воздухом синхронно с сердечным циклом пациента в диастолу, давление в манжетах 220 мм. рт.ст. Показания: сниженная толерантность к ФН у оперированных пациентов; рецидив стенокардии после перенесенного АКШ, ЧКВ, стенокардия напряжения III–IV ФК, в том числе и резистентная к консервативной терапии; компенсированная ХСН II-III ФК (по NYHA); невозможность выполнения повторного оперативного (АКШ) и эндоваскулярного вмешательства, в частности в связи с диффузным поражением 127 коронарных артерий, их дистального русла или наличием мелких, нешунтабельных артерий, а также высоким риском осложнений; в качестве подготовки к повторному оперативному лечению. Противопоказания: недавно проведённая (1-2 недели назад) катетеризация сердца (с целью исключения возможности кровотечения из места пункции); аритмия, способная повлиять на синхронизацию контрпульсации с ЭКГ, например, ФП, желудочковая тахикардия; СН, резистентная к терапии у больных с ФВ ЛЖ менее 30%; аортальная недостаточность; заболевания бедренных артерий; тромбофлебиты и/или флебиты, так как высок риск развития тромбоэмболий; варикозная болезнь вен нижних конечностей; высокие уровни АД (>180/110мм.рт.ст.), так как повышение ДАД может грозить различными осложнениями; выраженные хронические заболевания лёгких; коагулопатии, лечение антикоагулянтами с протромбиновым временем более 15 сек (возможно кровотечение в месте давления манжеты); высокая лёгочная гипертензия; аневризма грудной или брюшной аорты. 9.2 Аппаратная физиотерапия Разработанные для этой фазы методы физиотерапии преследуют цель улучшения функционального состояния сердечно-сосудистой и нервной систем. 9.2.1 Низкоинтенсивное лазерное излучение В настоящее время признанной является гипотеза непосредственного действия лазерного излучения на биологические клеточные мембраны (Каru Т., 2000), что вызывает изменения липидного слоя клеточных мембран, активацию связанных с мембраной ферментов, активирующих детоксикацию цитотоксических свободных радикалов. Таким образом, осуществляется активация метаболизма ишемизированных кардиомиоцитов, активно не сокращающихся, но сохраняющих определенный уровень метаболизма и обеспечивающих его жизнедеятельность. Клинически у больных после хирургической коррекции лазеротерапия положительно влияет на показатели кардиореспираторной системы - экономизацию сердечной деятельности, снижение гиперкинеза миокарда, повышение адаптационных и резервных сил организма, а также процессы перекисного окисления липидов и параметры коагуляционной системы; оказывает противовоспалительное действие и уменьшает такие болевые 128 проявления, как кардиалгии, корешковые боли при остеохондрозе, болевые проявления плекситов, боли в области послеоперационных рубцов. Низкоинтенсивное лазерное излучение рекомендуется пациентам: - в ранние сроки после хирургической реваскуляризации миокарда при отсутствии серьезных внутри- и послеоперационных осложнений; - с наличием выраженных болей в послеоперационных швах, корешковых болей, болевых проявлений плекситов, воспалительных послеоперационных проявлений в области послеоперационных рубцов; - с оставшейся стенокардией при удовлетворительном состоянии сократительной функции миокарда, относительной сохранности коронарного, аэробного и миокардиальных резервов. Учитывая, что низкоинтенсивное лазерное излучение мало влияет на гемодинамические аспекты, возможно ее применение у самых тяжелых категорий больных ИБС. Улучшение функционального состояния миокарда происходит у этих больных вследствие воздействия на рефлексогенные зоны сердца и улучшения состояния микроциркуляции, что усиливает перфузию миокарда. Методика применения процедур - контактная, стабильная. Длина волны непрерывного инфракрасного излучения 0,85 мкм, суммарная выходная мощность двух излучателей с магнитными насадками 30 мВт, магнитная индукция постоянного магнитного поля 50 мТл. Частота следования импульсов 50–100 Гц. Воздействие осуществляют по стабильной методике на три поля: область верхушки сердца, среднюю треть грудины и левую подлопаточную область. Время воздействия на каждое поле по 1 мин с 1-й по 5-ю процедуру и по 2 мин с 6-й по 10-ю процедуру. Курс лечения – 10 ежедневных процедур. 9.2.2 Синусоидальные модулированные токи Синусоидальные модулированные токи благоприятно воздействуют на ССС больных, оперированных по поводу ИБС. Они улучшают функциональное состояние миокарда, повышают его сократительную способность, коронарный и миокардиальный резервы, что проявляется уменьшением симптомов СН и повышением толерантности к ФН. Под действием синусоидальных модулированных токов отмечается улучшение метаболизма и трофики тканей, снижение влияния симпатической иннервации. Под 129 влиянием этих токов уменьшаются боли в грудной клетке, обусловленные травмой тканей во время операции (невралгии, артралгии, кардиалгии и др.). Синусоидально-модулированные токи показаны через 14–18 дней после АКШ. Методика применения процедур синусоидальных модулированных токов: назначают со следующими параметрами токов: режим III–IV, PP – 2 мин. частота модуляции – 70–100 Гц, глубина 50%, В одну процедуру можно воздействовать не более чем на 3 поля. Воздействие проводят вначале паравертебрально на стороне поражения на С V –Th IV , а затем на левое плечо. Процедуры проводят ежедневно или через день, с общим количеством на курс 12–14. 9.2.3 Низкочастотное магнитное поле Низкочастотное магнитное полепри воздействии паравертебрально на уровне сегментов С VI –Th II в определенной степени увеличивает сократительную функцию миокарда, вызывает экономизацию сердечной деятельности при выполнении невысоких ФН (у больных в ранние сроки после АКШ отмечается, как правило, ослабление сократительной функции сердца при сочетании с «нагрузочной» для них после- операционной тахикардией). Считается, что низкочастотное магнитное поле оказывает влияние на восстановление гемокоагуляционного потенциала, вызывая дезагрегационный и антикоагуляционный эффект. В силу щадящего действия, не вызывающего резких сдвигов в центральной гемодинамике и системе гемокоагуляции, использование низкочастотного магнитного поля целесообразно в реабилитации с самых ранних сроков после реваскуляризации миокарда. Преимущество этому фактору должно отдаваться у больных с наличием противопоказаний к пероральному приему антикоагулянтов и дезагрегантов. Особую значимость это имеет у больных после рентгенохирургических методов лечения, которые приобретают все более широкое распространение в силу щадящего характера вмешательств. Низкочастотное магнитное поле - метод выбора для утяжеленной группы больных, у которых реабилитация методами ЛФК, бальнео- и физиотерапии должна быть отодвинута на более поздние сроки. Включение в реабилитационный комплекс этих больных низкочастотного магнитного поля в щадящем режиме подготавливает их к участию в программах физической реабилитации. Низкочастотное магнитное поле содействует 130 устранению послеоперационных осложнений, затрудняющих начало активных реабилитационных мероприятий, таких как травматические плевриты, невралгии, обострение остеохондроза. Методика применения процедур: низкочастотное магнитное поле воздействует паравертебрально на уровне сегментов С VI –Th II от аппарата «Полюс-1», выходная индуктивность 35 мТл, применяются цилиндрические индукторы с разноименными полюсами с зазором между ними 5–7 см. Длительность экспозиции 15 мин. Процедуры проводятся ежедневно, на курс 15–20 процедур. 9.3 Бальнеотерапия 9.3.1 «Суховоздушные» углекислые ванны Эти ванны показаны больным ИБС I, II,III ФК, в том числе с сопутствующей АГ, облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей и терминального отдела брюшной аорты, СН II ФК по NYHA. К противопоказаниям относятся нестабильная стенокардия и острые нарушения коронарного и мозгового кровообращения, стабильная стенокардия IV ФК, нарушения сердечного ритма, СН III-IV ФК по NYHA, острые тромбофлебиты, остаточные явления пневмонии, плевриты, выраженные миалгии, артралгии и резкое обострение остеохондроза. Методика применения процедур:«суховоздушные» углекислые ванны проводятся в специальной установке для проведения проточных «сухих» углекислых ванн объемом 600 л, температура увлажненного углекислого газа 32 о С, скорость подачи 15 л/мин, продолжительность процедуры 15 мин, курс лечения 10 процедур: 5 ежедневных процедур с двухдневным интервалом отдыха от них. 9.3.2 Воздушно-радоновые ванны Воздушно-радоновые ванны стимулируют компенсаторно-восстановительные процессы, оказывают обезболивающее действие, улучшают функциональное состояние ССС. Воздушно-радоновые ванны можно рекомендовать больным: со стенокардией I–II ФК, в т.ч. с умеренно сниженной сократительной функцией миокарда; кардиалгией, в том числе связанных с послеоперационным перикардитом, при диастазе грудины, послеоперационных плевритах, пневмониях; выраженными болями в послеоперационных 131 рубцах, обострениями остеохондроза с радикулярным синдромом и болевыми проявлениями плекситов. Использование воздушно-радоновых ванн в ранние сроки после АКШ у пациентов с резко сниженной сократительной функцией миокарда, послеоперационным тромбозом шунтов нецелесообразно ввиду их неэффективности. 9.4 Лечебный массаж Лечебный массаж после КШ применяют для снижения болевого синдрома как послед- ствия стернотомии, снятия напряженности в мышцах спины, грудной клетки, а также для рас- сасывания инфильтратов и стимуляции регенеративных процессов, активизации капиллярного кровообращения, повышения газообмена в органах и тканях. Используется дифференцированная методика массажа всей грудной клетки (за исключением области послеоперационного рубца) у больных ИБС после КШ и резекции аневризмы сердца, продолжительность процедуры 12–15 мин. На курс лечения назначают 10– 12 процедур. Используют все приемы классического массажа (поглаживание, растирание, непрерывистая лабильная вибрация). Массаж показан больным ИБС I, II, III функциональных классов, перенесшим КШ. Противопоказаниями являются нестабильная стенокардия, стенокардия IV ФК, СН выше II ФК, острые флебиты и тромбофлебиты, медиастенит, лихорадочное состояние, кожная гиперестезия. После процедуры массажа больные отдыхают не менее 40–60 мин. Длительность процедуры массажа увеличивают к середине курса постепенно: спина – от 7 до 12 мин, передняя поверхность грудной клетки – от 5 до 6 мин. На курс назначают 10–15 процедур. В один и тот же день массаж сочетают с лечебной гимнастикой, интервал между процедурами должен быть не менее 1 ч. При поэтапном применении физических факторов и массажа последний назначают ежедневно. 10. Санаторно-курортное лечение после коронарного шунтирования В рамках III этапа кардиореабилитации через 6 месяцев и более после операции при отсутствии стенокардии или со стенокардией I–II ФК, в состоянии компенсации или СН не выше I ФК по NYHA, без нарушений сердечного ритма и проводимости показано лечение как в местных кардиологических санаториях, так и на бальнеологических (кроме 132 расположенных в горных климатических местностях) и климатических курортах (кроме горных). Больным с аналогичными состояниями, но со стенокардией напряжения III ФК, а также в сочетании с гипертонической болезнью не выше II стадии лечение возможно только в местных кардиологических санаториях. 11. Восстановление сексуальной активности после перенесенного коронарного шунтирования 11.1 Влияние коронарного шунтирования на сексуальную активность Сексуальная активность после КШ может ухудшаться из-за предоперационных функциональных нарушений, клинических симптомов, переживаний, плохого самочувствия, психологических расстройствам (тревоги, депрессии) [Gundle MJ. et.al., 1980]. Возвращение к сексуальной активности после КШ у пациента сопряжено с определенными трудностями и является более значимой проблемой, чем до операции, когда имелась стенокардия [Nashef SA, Mackenzie M., 1991]. Независимыми предикторами сексуальных расстройств после КШ являлись сексуальные проблемы в предоперационном периоде, мужской пол и СД [Lai YH. et.al., 2011]. По данным исследования Foruzan-Nia SK с соавт. (2011) операция КШ может оказывать отрицательное влияние на сексуальную функцию мужчин (n=279), по крайней мере, в первые 3 месяца после неё: до операции сексуальная дисфункция была диагностирована у 20,1% больных, а через 12 недель после операции – у 76,4% (р<0,0001). Встречаемость отдельных видов сексуальных нарушений такова: импотенция до операции имелась у 6,5% больных, а после – у 34,8%, преждевременная эйокуляция до КШ у 4,3% и после нее – у 21,5%, потеря либидо до операции у 9,3% и после нее – у 20,1% больных. Иная ситуация складывается после КШ у женщин. По данным Althof ST. с соавт. (1984) у женщин, подвергнутых КШ, через 4 месяца и 1 год после вмешательства не отмечалось снижения частоты сексуальных контактов. При этом, женщины не испытывали неприятных ощущений во время полового акта. Среди больных, подвергнутых КШ (в первую очередь, среди мужчин) необходимо выявлять тех, у которых после операции появились какие-либо половые расстройства, и направлять их на консультацию к сексопатологу. 133 11.2 Сексуальная активность и риск сердечно-сосудистых осложнений Большинству больным после КШ, способным выполнять ФН, сексуальная активность не противопоказана [Рекомендации АНА «Сексуальная активность и ССЗ», 2012; Levine GN. et.al., 2012; Консенсус АНА и ESC по сексуальной активности лиц с ССЗ и их партнеров,2013; Steinke EE. et.al., 2013]. При АКШ для полного заживления грудины после вмешательства требуется около 8 недель. Это важный момент, поскольку при сексуальной активности имеет место определенное физическое давление на грудную клетку и повышение внутригрудного давления. Существует единое мнение о целесообразности возобновления пациентом сексуальной активности после АКШ только через 6-8 недель. При этом, пациента необходимо предупреждать избегать давления на грудную клетку во время сексуальной активности в течение нескольких месяцев после операции. Оперированный пациент не должен быть активным партнером. После успешной операции КШ и последующей кардиореабилитации к сексуальной активности возвращается большинство пациентов. Пациенты после операций, при которых используются менее травматичные доступы к сердцу и ее сосудам (robot-assisted surgery или less-invasive surgical procedure), могут возобновить сексуальную активность несколько быстрее, чем пациенты после срединной стернотомии. Сексуальная активность – рекомендации: Класс IIа 1. Пациенты, успешно перенесшие КШ, могут возобновить свою сексуальную активность (уровень доказательности В). 2. После операции АКШ сексуальная активность пациентам разрешается через 8 недель при условии заживления грудины после стернотомии (уровень доказательности В). 3. Кардиологическая реабилитация с включением регулярных ФТ у пациентов после КШ снижает риск ССО вследствие сексуальной активности (уровень доказательности В). У пациентов с неполной реваскуляризацией миокарда (или недостаточностью шунта) после КШ следует проводить нагрузочную пробу для оценки переносимости ФН и выраженности остаточной ишемии. Нагрузочный тест - один из методов, позволяющий 134 правильно оценить клиническое состояние пациента и определить риск развития ССО при сексуальной активности. Выполнение пробы с ФН дает ценную информацию об уровне ФРС пациента и указывает на возможный и безопасный возврат больного после КШ к сексуальной активности. Пациентам, достигшим от 3 до 5 ME при тесте с ФН (с повышением ЧСС до 120-130 уд/мин и уровня САД до 170 мм рт.ст.) без клинических симптомов (приступа стенокардии, выраженной одышки, цианоза, гипотонии), ишемических изменений ST- сегмента или аритмии, сексуальная активность разрешается (доказательность: класс IIa, уровень В). Для больных ИБСуровень энерготрат в пределах 3-4 МЕ при ВЭМ-пробе соответствует мощности от 50 Вт до 100 Вт (в среднем 75 Вт) по классификации Аронов Д.М. (1983). В период сексуальной активности пациент выполняет ФН, сопоставимую с прохождением 1 мили (=1,6 км) за 20 минут или подъемом на 2 пролета лестницы (20 ступеней) за 10 сек. Те пациенты, у кого в ответ на ФН развивается приступ стенокардии, перед сексуальной активностью в профилактических целях (за 30 минут) должны использовать нитроглицерин или другие антиангинальные средства (доказательность: класс I, уровень В). В целом, пациенты с ССЗ должны быть хорошо отдохнувшими в период сексуальной активности, избегать несемейную обстановку и случайных партнеров во время сексуальной активности, не переедать и не употреблять алкоголь до сексуальной активности и использовать положения, которые не ограничивают дыхание, что важно при ряде сердечно-сосудистой патологии [ Консенсус АНА и ESC по сексуальной активности лиц с ССЗ и их партнеров,2013 ]. Пациентам с ФП или трепетанием предсердий сексуальная активность разрешается только при хорошем контроле частоты сокращений желудочков ( |