Профилактика и лечение послеоперационной ФП – рекомендации [Рекомендации по
КШ обществ ACCF/AHA, 2011; Рекомендации по ведению пациентов с ФП обществ
AHA/ACC/HRS, 2014; January CT. et al., 2014]:
Класс I
1. БАБ должны назначаться как минимум за 24 часа до КШ всем пациентам без противопоказаний с целью профилактики развития послеоперационной ФП и ее осложнений (уровень доказательности В).
2. Прием БАБ должен быть возобновлен как можно быстрее после КШ у всех пациентов без противопоказаний для снижения риска послеоперационной ФП или минимизации ее клинических последствий (уровень доказательности В).
3. БАБ должны назначаться всем пациентам после КШ без противопоказаний в момент выписки (доказательности С).
110 4. Назначение недигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов можно рекомендовать для контроля частоты сокращенийжелудочков у пациентов с постоперационной ФП, но не с профилактической целью (уровень
доказательности В).
Класс IIa
1. Предоперационное назначение амиодарона возможно как профилактическое средство у пациентов с высоким риском послеоперационной ФП (уровень
доказательности А).
2. У пациентов с послеоперационной ФП и нестабильной гемодинамикой рекомендуется восстановление синусового ритма с помощью электрической кардиоверсии (доказательности В) .
3. Применение статинов возможно для снижения частоты ФП после КШ (уровень
доказательности В).
Класс IIв
1. Возможно назначение соталола для снижения частоты послеоперационной ФП
(уровень доказательности А).
2. Назначение кортикостероидов может быть рассмотрено для снижения риска послеоперационной ФП (уровень доказательности В).
У пациентов с постоперационной ФП повышается риск эмболических осложнений
(доказанность: класс IIа, уровень А) втечение первого года после КШ и остается таковым до двух лет. У пациентов с развившейся постоперационной ФП возможно назначение антикоагулянтов (доказанность: класс IIa, уровень В) [Рекомендации по ведению пациентов с ФП обществ AHA/ACC/HRS, 2014; January CT. et al., 2014].
Антикоагулянтная терапия у пациентов может быть инициирована при сохранении постоперационной ФП более чем 48 часов (доказанность: класс IIа, уровень А)
[Клинические рекомендации ВНОА, 2013]. Если синусовый ритм восстановлен, то продолжительность применения антикоагулянтов должна составлять как минимум 4 недели (дольше при наличии ФР инсульта) (доказанность: класс IIа, уровень В)
[Клинические рекомендации ВНОА, 2013].
Согласно согласованной позиции экспертов позиции AHA по вторичной профилактике после КШ 2015 года варфарин не может рутинно выписываться после КШ
111
для профилактики проходимости шунтов и показан только в определенных клинических ситуациях (постоперационная ФП, риск легочной и артериальной тромбоэмболия или после операций на клапанах сердца)
(доказанность: класс III, уровень А). Новые антикоагулянты (дабигатран, апиксабан, ривароксабан) не изучались у больных после
КШ.
7. Общие аспекты вторичной профилактики Реваскуляризация миокарда должна сопровождаться адекватной вторичной профилактикой, включающей применение лекарственных средств, модификацию ФР и улучшение образа жизни (табл. 12).
Таблица 12. Рекомендации по модификации образа жизни после КШ
Рекомендация ДоказательностьКласс Уровень Всем больным рекомендуется изменение образа жизни (отказ от курения, регулярная ФА, здоровая диета).
I
А
САД у всех пациентов следует поддерживать на уровне <140 мм рт.ст.
ДАД у всех пациентов следует поддерживать на уровне <90 мм рт.ст.
ДАД при диабете рекомендуется <85 мм рт.ст.
IIа
I
I
А
А
А
Рекомендуется при СД целевой уровень HbA
1c
* <7,0%
I
А
Рекомендуется ежедневная аэробной ФА минимум 30 мин.
I
А
Рекомендуется при каждом посещении врача оценивать статус курильщика, настаивать на прекращении курения и советовать избегать пассивного курения.
I
В
Рекомендуется при каждом посещении врача оценивать ИМТ и/или окружность талии и постоянно поощрять поддержание/снижение веса
I
В
Примечание: HbA
1c
— гликозилированный гемоглобин
Реабилитация и вторичная профилактика (
доказанность: класс I, уровень А) - необходимые компоненты ведения пациентов после реваскуляризации, так как они снижают риск осложнений, смертность и характеризуются эффективностью затрат.
Кардиохирурги должны рекомендовать
реабилитацию и вторичную профилактику всем пациентам, перенесшим КШ. Лечение и реабилитацию следует начинать во время госпитализации, когда пациенты обладают высокой мотивацией.
В регистре REACH (
REduction in Atherothrombosis for Continued Health Registry), установлено несоблюдение после КШ рекомендаций врача большинством пациентов
[Mehta RH. et al., 2014].
112
7.1 Курение
Отказ от курения после КШ снижает частоту развития серьезных ССО, включая ИМ и смерть. Данные исследования CASS (Coronary Artery Surgery Study) продемонстрировали
10-летнюю выживаемость 82% больных, отказавшихся от курения после КШ (n-468), и только 77% пациентов (n=312), продолжавших курить (р=0,025) [Cavender JB. et al., 1992].
При этом у курящих пациентов чаще рецидивировала стенокардия и имелась большая потребность в повторных госпитализациях. Подобные благоприятные эффекты отказа от курения были получены в исследовании MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial), в котором влияние отказа от курения на риск ССО оценивалось у 12866 мужчин в течение
10,5 лет наблюдения. Среди курящих риск смерти был в 1,57 раз выше по сравнению с некурящими. Положительный эффект отказа от курения после KШ сохраняется даже через 30 лет после операции [van Domburg RT. et al., 2008].
Курение рассматривается как независимый предиктор внезапной сердечной смерти у больных ИБС (ОР 2,47; 95% ДИ 1,46-4,19) [
Goldenberg I
. et al., 2003].Оно способствует прогрессированию заболевания, развитию окклюзии аутовенозных шунтов и эндотелиальной дисфункции артериальных шунтов. По сравнению с некурящими у курящих в период проведения КШ чаще развиваются легочные осложнения (ателектазы, пневмония), требующие длительной послеоперационной интубации и пролонгированного пребывания в БРИТ, послеоперационные инфекционные осложнения [Al-Sarraf N. et al.,
2008; Steingrimsson S. et al., 2008].Даже те пациенты, которые бросают курение непосредственно перед проведением КШ, имеют меньшее число послеоперационных осложнений, чем продолжающие курить [Al-Sarraf N. et al., 2008]. Таким образом, всем курящим пациентам, которым планируется проведение КШ, необходимо рекомендовать прекращение курения до проведения операции.
Прекращение курения – комплексный и трудный процесс, поскольку курение вызывает сильное фармакологическое и психологическое привыкание. Основное направление лечения табакокурения – поддержание установки на отказ от курения, замещение или "компенсация" привычки к курению, выработка отвращения к табаку
(психологического или физиологического), снятие никотиновой абстиненции и симптомов табачной интоксикации.
Наиболее эффективным предиктором успеха в отказе от курения является мотивация,
113
которая может быть повышена посредством предоставления больному профессиональной помощи.
Даже такая простейшая мера, как разумный совет врача способствует стойкому отказу от курения в 10% случаев. Во время операции КШ у больного заметно усиливается желание отказаться от курения, чем необходимо воспользоваться. Именно агрессивное воздействие на курящих больных в ранние сроки после проведения КШ показало большую эффективность в прекращении курения [Hilleman DE. et al., 2004]. Консультации больного по отказу от курения, начатые во время его госпитализации, а также дополнительные контакты в течение месяца после выписки увеличили вероятность отказа от курения на 65% (95% ДИ 1,44-1,90).
В отказе от курения эффективны как индивидуальные, так и групповые занятия с пациентами (контакт врач-пациент, телефонные звонки, коипьюьерные программы и т.п.).
Наилучшей поддержкой является совместный отказ от курения нескольких членов семьи.
Мероприятия по отказу от курения, проводимые во время пребывания в больнице, должны быть продолжены после выписки больного для достижения и закрепления успеха.
Для лечения никотиновой зависимости могут быть использована никотин- заместительная терапия (НЗТ). К препаратам первого ряда относят никотин содержащие жевательная резинка, ингалятор и пластери – трансдермальная никотин-содержащая система [Гамбарян М.Г., Калинина А.М., 2012]. НЗТ хорошо переносится больными ИБС.
Так, в рандомизированном двойном-слепом исследовании показано, что 10-дневный курс трансдермального никотин содержащего пластера не увеличивал риск развития ССО среди пациентов с ССЗ [Joseph AM. et al., 1996]. В настоящее время необходимо проведение дополнительных исследований для определения безопасности никотин- заместительной терапии у курящих пациентов, которым проводится КШ, равно как и оптимальных сроков начала этой терапии в послеоперационном периоде. Установлено, что лектронные сигареты не показали снижение частоты прекращения курения [Grana R. et al., 2014].
Прекращение курения - рекомендации: Класс I 1. Во время госпитализации по поводу КШ все курильщики должны быть консультированы и включены в программы по отказу от курения
(уровень доказательности А). 114 2. Куряшие пациенты должны получить предложения по дополнительному лечению, направленному на прекращение курения
(уровень доказательности А). 7.2 Питание Современная диета, нацеленная на профилактику ССЗ, в том
числе у больных, перенесших КШ, включает: ограничение калорийности рациона при сохранении баланса между основными пищевыми веществами. Модификация рациона питания направлена на повышенное потребление фруктов и овощей, цельнозерновых злаков и хлеба грубого помола, рыбы (особенно жирных сортов), постного мяса и молочных продуктов с низком содержанием жира, замену насыщенных и транс- жиров на мононенасыщенные и полиненасыщенные жиры растительного и морского происхождения (табл.13)
[Европейские рекомендации по профилактике ССЗ, 2016].
Таблица 13. Рекомендации по питанию для профилактики ССЗ
Рекомендации по здоровому питанию Доказательность Класс Уровень Здоровая диета является краеугольным камнем для профилактики ССЗ у всех пациентов
I
В снижение потребления насыщенных жиров (<10% от суточной калорийности пищевого рациона) путем замены их на моно- и полиненасыщенные жиры максимально возможное ограничение потребления транс-жиров (<1% от суточной калорийности пищевого рациона)
потребление менее 5 г соли в день потребление 30-45 г пищевой клетчатки (пищевых волокон) в день из цельнозерновых продуктов, фруктов и овощей потребление ≥200 г фруктов в день (2-3 порции)
потребление ≥200 г овощей в день (2-3 порции) потребление рыбы, по крайней мере, 2 раза в неделю, в один из которых будет жирная рыба ограничение потребления алкогольных напитков до 20 г/день (в пересчете на чистый спирт) для мужчин и до 10 г/день – для женщин
Рекомендуемое питание как основа профилактики ССЗ, действенна при условии, что энергетическая ценность пищи ограничена количеством калорий, необходимых для сохранения (или достижения) здорового веса тела с ИМТ 25 кг/м
2
Поступление общего количества жиров с пищей необходимо уменьшить до 30%, при этом насыщенные жиры должны составлять не более 1/3 от всех жиров. Замена
115
насыщенных жиров мононенасыщенными жирными кислотами обеспечивает поло- жительное действие на уровень ХС ЛВП, а на полиненесыщенные жирные кислоты
(ПНЖК) - снижение уровня ХС ЛНП и в определенной степени повышение уровня ХС
ЛВП. Омега-6 ПНЖК содержатся
преимущественно в растительной пище, а омега-3
ПНЖК преимущественно в рыбьем жире. Эйкозапентаеновая и докозагексаеновая жирные кислоты (ЖК) – наиболее важные представители группы омега-3 ЖК. Эти ЖК не влияют на уровень ХС крови, но имеют кардиопротективные эффекты. В различных исследова- ниях при использовании низких доз эйкозапентаеновой и докозагексаеновой ЖК было показано снижение смертности от ИБС. Так, увеличение употребления рыбы до 1–2 раз в неделю может снизить смертность от ИБС на 36% и общую смертность на 17%.
Поэтому рекомендовано употреблять в пищу рыбу не менее двух раз в неделю, в один из приемов должна быть жирная рыба (с кумбрия, палтус, сардины, тунец, лосось, сельдь)
Важно о граничить потребление продуктов, содержащих трансизомеры ненасыщенных
ЖК, которые образуются при частичной гидрогенизации растительных масел.
Трансизомеры ненасыщенных ЖК повышают уровни ХС ЛНП и снижают концентрацию
ХС ЛВП. Мета-анализ проспективных исследований показал, что если 2% энергии пищевого рациона заменить на транс-ЖК, риск развития КБС увеличиться на 26%
[Mozaffarian D. et al., 2006]
. Поэтому их потребление не должно превышать 1% от общей калорийности пищевого рациона.
В случае повышенного уровня АД следует ограничить потребление соли. По данным мета-анализа даже непродолжительное сокращение потребления поваренной соли до 1 г/день снижает уровень систолического АД на 3,1 мм рт.ст. у пациентов, страдающих АГ, и на 1,6 мм рт.ст. у лиц с нормальным уровнем АД. Оптимальное потребление поваренной соли 3 г/день.
Потребление углеводов может варьировать от 45 до 55% от общей калорийности рациона.
Потребление простых углеводов рекомендуется заменить сложными, т.е. использовать продукты, богатые клетчаткой и имеющие низкий гликемический индекс, такие как овощи, бобовые, фрукты, орехи, зерновые злаки.
Пищевые волокна (особенно растворимого типа), присутствующие в бобовых, фруктах, овощах и цельных злаках, оказывают прямое гипохолестеринемическое действие. Мета-анализ
проспективного исследования покал, что ежедневное потребление 7 г пищевых волокон связано с 9% (ОР
116 0,91 ДИ 0,87 -0,94], снижением риска КБС а 10 г/день с 16% (ОР 0,84; 95% ДИ 0,75- 0,94) уменьшением риска инсульта и 6% (ОР 0,94 95% ДИ 0,91-0,97) риска развития СД 2 типа
[Threapleton DE. et al., 2013; Zhang Z. et al., 2013; Yao B. et al., 2014]
Индивидуальную диету больным составляют с учетом коморбидных состояний (СД, болезни почек, желудочно-кишечного тракта и пр.) и осложнений ИБС, в первую очередь, при наличия СН.
7.3 Контроль массы тела
Распространенность ожирения среди пациентов, подвергшихся операции КШ, сопоставима с популяционными и составляет от 20 до 33% [Мерзляков В.Ю. с соавт.,
2008; Сигаев И.Ю. с соавт., 2010]. При ИМТ от 25 до 29,9 кг/м
2
масса тела считается избыточной, а при ИМТ ≥30 кг/м
2 диагностируется ожирение. Предполагается, что региональное распределение жировой ткани имеет большее значение в определении сердечно-сосудистого риска, чем общая масса тела.
Ожирение рассматривается как предиктор развития неблагоприятных событий после реваскуляризации миокарда, независимый предиктор увеличения послеоперационной смертности у больных, направляемых на КШ, а также рецидива стенокардии и поздних
ИМ [ACC/AHA Рекомендации по КШ, 2004; Morkedal B., 2014]. Следует помнить, что наличие висцерального, прежде всего эпикардиального ожирения, может привести к стеатозу миокарда, его липотоксическому повреждению с развитием интерстициального фиброза и ХСН [Чумакова Г.А. с соавт., 2012; Mazzali G, 2015]. Важно понимать, что при ожирении увеличивается риск собственно постоперационных осложнений, таких как диастаз грудины, посткардиотомный синдом, раневые инфекции [Бокерия Л.А., с соавт.
2007].
У больных после КШ, помимо ИМТ, следует оценить выраженность абдоминального ожирения путем измерения окружности талии (доказанность: класс IIa, уровень С)
[Cогласованная позиция экспертов AHA по вторичной профилактике после КШ, 2015].
Снижение массы тела рекомендовано у больных с ожирением или окружностью талии
>102 см у мужчин и >88 см у женщин (доказанность: класс I, уровень А)[Рекомендации
Европейской ассоциации по изучению ожирения (EASO), 2010]
. При избыточной массе тела или окружности талии >94 см у мужчин и >80 см у женщин не следует увеличивать их, рекомендуется продолжать контроль.
117
Основные пути нормализации веса – это диета с пониженной калорийностью, физические упражнения и изменение образа жизни. Пациентам ИБС с избыточной массой тела (ИМТ ≥27 кг/м
2
) или ожирением, ассоциированными с коморбидными состояниями, рекомендовано назначение медикаментозной терапии.
Несмотря на лимитирующее количество данных, оценивающих полезность снижения веса после КШ, в целом снижение веса тела можно рекомендовать больным с избыточной масстой тела и ожирением [Cогласованная позиция экспертов AHA по вторичной профилактике после КШ, 2015].
В тоже время ретроспективные наблюдательные исследования, оценивающие связь потери массы тела с исходами КШ, показали парадоксальный эффект с худшим исходом среди пациентов с потерей веса после КШ [Kocz R. et al., 2012]. Иногда потеря веса может быть обусловлена коморбидными состояниями (СН, рак, ХОБЛ), которые сопряжены с худшей выживаемостью.
7.4 Контроль АД У больных, перенесших КШ, и страдающих АГ уровни АД должны хорошо контролироваться, поскольку риск развития повторных коронарных событий зависит от величины АД. АГ до КШ встречается у 80% пациентов по данным региста REACH
[Mehta RH. et al., 2009].
Целевой уровень АД должен быть <140/<90 мм рт.ст. У больных ИБС следует помнить о пороговом значении уровня ДАД (70-75 мм рт. ст.) и САД не менее 110 мм рт.ст., при котором дальнейшее снижение АД может сопровождаться ухудшением течения заболевания [Рекомендации Российского медицинского общества по АГ по диагностике и лечению АГ, 2013].
Для контроля уровня АД, наряду с общепринятыми немедикаментозными вмешательствами (снижение потребления соли, повышение ФА и нормализация ИМТ), предпочтение отдается антигипертензивным препаратам, необходимым больным после
КШ и по другим показаниям (АПФ, БРА, антагонисты кальция). Терапия БАБ для контроля АД у больных после КШ (при отсутствии перенесенного ИМ, дисфункции ЛЖ, постоперационной ФП, или стенокардии) может рассматриваться, но другие антигипертензивные препараты могут быть более эффективными и лучше переносимыми
( 
Скачать 1.05 Mb.