акш. Министерство Здравоохранения Российской Федерации Российское общество кардиосоматической реабилитации и вторичной
 Скачать 1.05 Mb.
|
|
антитромботическую терапию (для предупреждения атеротромбоза), на гиполипидемическую терапию (для предотвращения прогрессирования атеросклероза и его появления в шунтах и нативных сосудах) и терапию, предупреждающуюнаиболее серьезныеосложнениясамой операции (внутриоперационные повреждения миокарда, развитие ФП) и ИБС. К этим препаратам относятся антиагреганты, статины, БАБ, иАПФ/БРА. 6.1 Антиагрегационная терапия Основные положения по применению антитромбоцитарных препаратов у пациентов в различные периоды КШ (до, вовремя и вскоре после операции, в отдаленные сроки в рамках комплексной вторичной профилактики) изложены в разных рекомендациях: Рекомендациях по КШ обществ ACCF/AHA, 2011 [Smith PK. et al., 2011]; Рекомендациях по коронарной реваскуляризации обществ ESC/EACTS 2010, 2014 [ Wijns W. et al., 2010; Windecker S. et al., 2014]; Консенсусе по управлению антиагрегантной терапией у пациентов, подвергнутых КШ, рабочей группы ESC по сердечно-сосудистой хирургии и рабочей группы ESC по тромбозу, 2014 [Sousa-Uva M. et al., 2014]; Согласованная позиция 86 по вторичной профилактике после КШ экспертов AHA, 2015 [Kulik A. et al., 2015], Рекомендациях по длительности двойной антитромбоцитарной терапии у пациентов КБС обществ ACC/AHA, 2016 [Levine GN. et al., 2016]. 6.1.1 Предоперационная антиагрегационная терапия Профилактика тромботических осложнений в предоперационный период - важная клиническая проблема. Известно, что провоспалительное, гиперкоагуляционное и гипоксическое состояния, в которых чаще всего пребывают пациенты, ожидающие КШ, ассоциируются с нестабильностью бляшки и высоким риском развития тромбозов [Devereaux PJ, et al. 2005]. Данный факт является предпосылкой для продолжения в предоперационном периоде антитромбоцитарной терапии. Обратная сторона этой проблемы - более высокий риск развития у этих пациентов геморрагических осложнений, что требует взвешенного и обоснованного подхода к периоперационной антитромбоцитарной терапии [Stover EP, et al., 1998; Daly DJ, et al., 2007]. Вопрос о целесообразности прекращения приема антиагрегантов в предоперационном периоде у пациентов с плановыми хирургическими вмешательствами на коронарных артериях до сих пор дискутируется. Подтверждено, что применение ацетилсалициловой кислоты (АСК) в пределах 5-7 дней до выполнения КШ снижает операционную и 30-дневную смертность, включая церебральные события, поздний ИМ и повторную реваскуляризацию без достоверного увеличения кровотечения и потребности в трансфузии [Bybee KA. et al., 2005; Deja MA. et al., 2012; Cao L. et al., 2012]. В определенных клинических ситуациях пациентам, получающим АСК с целью профилактики атеротромботических событий, возможно проведение АКШ без отмены АСК (не только в условиях экстренной операции, но и плановой). Эта позиция приводиться в Рекомендациях по длительности двойной антитромбоцитарной терапии у пациентов КБС обществ ACC/AHA 2016 года со ссылкой на завершившееся исследование ATACAS [Levine GN. et al., 2016]. В исследовании ATACAS у больных (n=2100), планируемых на операцию КШ (on- pump или off-pump), изучалось влияние предоперационной терапии АСК (обязательный прием 100 мг в течение одного-двух часов до операции) и ее отмены (отсуствие регулярного приема до операции или прекращения приема, по крайней мере, за 4 дня) на 87 30-дневный постоперационный риск развития первичной комбинированной точки: смерти и тромботических осложнений (нефатальный ИМ, инсульт, тромбоэмболию легочной артерии, почечную недостаточность или инфаркт кишечника) [ Myles PS. et al., 2016 ]. При этом АСК назначалась всем пациентам в постоперационном периоде (в среднем в пределах 18,5 часов после операции). К 30 дню после КШ встречаемость первичной комбинированной точки была у 202 (19,3%) пациентов на предоперационной терапии АСК и у 215 (20,4%) пациентов без предоперационного приема АСК (ОР 0,94; 95% ДИ 0,80-1,12; р=0,55), «больших» кровотечений у 1,8% и 2,1% пациентов, соответственно (р=0,75) и перикардиальной тампонады у 1,1% и 0,4%, соответственно (р=0,08). Потребность в гемотранфузии в течение первых 24 часов после операции была у 43,9% пациентов на предоперационном приеме АСК и у 42,6% пациентов при его отсутствии (ОР1,03; 95% ДИ 0,93 – 1,14; p=0,57). Прекращение приема АСК за 3 дня до операции КШ может рассматриваться у пациентов с очень высоким риском кровотечения или у пациентов, требуюших гемотранфузии. АСК перед операцией КШ – рекомендации: Класс I 1. АСК в дозе 81-325 мг должна быть назначении больным в предоперационном периоде (уровень доказательности А) [Согласованная позицияэкспертов AHA по вторичной профилактике после КШ, 2015]. 2. Низкая доза АСК (75-160 мг в сутки) должна продолжаться у пациентов, подвергаемых КШ (уровень доказательности С) [Консенсус рабочих групп ЕSC, 2014]. 3. У пациентов, с повышенным риском кровотечений и требующих гемотранфузии, прекращение приема АСК за 3-5 дней до операции КШ основывается на индивидуальном риске ишемических и геморрагических осложнений (уровень доказательности С) [Консенсус рабочих групп ЕSC, 2014]. Часть пациентов, направляемых на КШ, получают двойную антиагрегационную терапии (АСК в сочетании с тиенопиридинами – клопидогрелом, прасугрелом или производными пиримидинов – тикагрелором), что может увеличивать риск кровотечений и необходимость трансфузий после проведения КШ [Mangano D.T., 2002; de Leon N, 2012]. Риск «больших» кровотечений (перикардиальная тампонада или повторная 88 операция) при КШ увеличивается при отмене клопидогреля за 24 часов до вмешательства, но отсутствует при прекращения его приема за 5 дней и более. Около 2/3 пациентам, принимающим клопидогрел, КШ проводится в срок <5 дней после его отмены. Данное решение должно быть подкреплено «запасами крови» в периоперационном периоде. Мало данных о выполнении КШ у пациентов, принимавших прасугрел. В исследовании TRITON-TIMI 38 (Trial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet Inhibition With Prasugrel Thrombolysis in Myocardial Infarction 38) риск «больших кровотечений» при операции КШ в когорте больных ОКС был в 4,7 раза выше у пациентов на терапии прасугрелем, чем на терапии клопидогрелем (13,4% против 3,2%; p<0.001) [Wiviott SD. et al., 2007]. Поэтому если возможно, то КШ следует выполнять через ≥7 дней после прекращения приема прасугрела. В исследовании PLATO (Platelet Inhibition and Patient Outcomes) у пациентов ОКС, подвергнутых КШ в пределах 7 дней после отмены тикагрелола (n=632) или клопидогрела (n=629), оказались сопоставимыми: частота «больших» кровотечений, связанных с КШ (59,3% и 57,6% соответственно), и потребности в переливании крови (16,2% и 17,9% соответственно) [Held C. et al., 2011]. При этом прием тикагрелола пациентами ОКС после КШ в сравнении с клопидогрелом в большей степени снижал частоту сердечно- сосудистой смертности (4,1% против 7,9%, соответственно; ОР=48%, р<0,01) и смертность по любой причине (4,7% против 9,7%; ОР=51%, р<0,01). Анализ связи смертности после КШ со временем последнего приема исследуемого препарата перед операцией показал, что при прекращении приема обоих ингибиторов рецепторов P2Y 12 за ≤24 часа или > 4 дней показатели общей смертности не различались. Однако, когда перерыв между последним приемом лекарств и началом операции КШ составлял 2-4 дня отмечалось иная динамика: общая смертность в группе тикагрелора составила 3,4 % против 15,5% в группе клопидогрела (ОР 0,21; 95% ДИ 0,10–0,42; p<0,01) и сердечно- сосудистая смертность 3,1% против 11,8%, соответственно (ОР 0,25; 95% ДИ 0,12–0,53; р<0,05). Различий в частоте больших, смертельных или угрожающих жизни кровотечений, связанных с КШ, по критериям исследования PLATO в группах тикагрелора и клопидогрела в зависимости от промежутка времени между последним приемом препарата и операцией не отмечалось, даже если препарат был отменен за сутки до КШ. 89 Почти все события, связанные с кровотечением, имели место в пределах суток с момента КШ. По данным Шведского регистра (SWEDEHEART registry) у больных ОКС, подвергнутых КШ, число «больших» кровотечений, связанных с операцией, было достоверно больше при прекращении приема блокаторов рецепторов P2Y 12 за ≤24 часа до операции: 38% на тикагрелоле (n=1266) и 31% на клопидогреле (n=978) (р=0,52) против их прекращения за >120 час., соответственно 9% и 12% (р=0,065) [Hansson ЕС. et al., 2015]. В тоже время прекращение терапии тикагрелолом в пределах 72-120 часов (3-5 дней) и >120 часов до КШ не повышало риск кровотечений (ОР 0,93; 95% ДИ 0,53–1,64; р=0,80). В проивоположность этому, риск кровотечений возрастал при прекращении приема клопидогреля в пределах 72–120 часов до операции против его остановки более чем за 120 часов (OР 1,71; 95% ДИ 1,04–2,79; р=0,033). В целом, общее количество больших кровотечений на терапии тикагрелолом у больных ОКС, подвергнутых КШ, было достоверно меньше, чем на терапии клопидогрелом (12,9% против 17,6%; ОР 0,72; 95% ДИ 0,56–0,92; р=0,012). Авторы делают заключение, что прекращение приема тикагрелола за 3-5 дней до операции не увеличивает риск кровотечений, тогда как прекращение приема клопидогреля в эти сроки повышает вероятность развития кровотечений. Тикагрелол обратимо блокирует рецепторы P2Y 12 тромбоцитов, обеспечивает более быстрое и выраженное подавление агрегации тромбоцитов, а, с другой стороны, и более быстрое восстановление агрегационной функции тромбоцитов после отмены, чем клопидогрел [Gurbel PA. et al., 2009]. Блокаторы рецепторов P2Y 12 перед КШ – рекомендации: Класс I 1. У пациентов, направленных на плановое КШ, клопидогрел и тикагрелор должны быть отменены, как минимум, за 5 суток до операции (уровень доказательности В) [Pекомендации ACCF/AHA, 2011; Консенсус рабочих групп ESC, 2014], а прасугрел - как минимум, за 7 суток с целью снижения больших кровотечений (уровень доказательности С) [Рекомендации ACCF/AHA, 2011; Консенсус рабочих групп ESC, 2014]. 2. У пациентов, направленных на экстренное КШ, клопидогрел и тикагрелор должны быть 90 отменены, по крайней мере, за 24 часа до вмешательства с целью предупреждения серьезных геморрагических осложнений (уровень доказательности В) [Рекомендации ACCF/AHA, 2011]. 3. У пациентов, направляемых на КШ, исходно «кардиокомандой» должен быть оценен риск кровотечений и тромбоза (доказанность: класс I, уровень С) [Консенсус рабочих групп ESC, 2014]. Возможная стратегия отмены приема двойной антиагрегационной терапии перед КШ представлена в табл.11. Таблица 11. Возможная стратегия отмены приема двойной антиагрегационной терапии перед КШ [Консенсус рабочих групп ESC по управлению антитромбоцитарной терапией при КШ, 2014] Тромботический риск Риск кровотечений Высокий* Низкий Высокий**: ОКС или недавнее ЧКВ (стентирование) -Раннее консультирование «кардиокомандой» - Тикагрелол/клопидогрел: прекращение приема за 5 дней до операции и «переходная» терапия в течение 4-х дней. - Прасугрел: прекращение приема за 7 дней до операции и «переход- ная» терапия в течение 5-ти дней. - Раннее консультирование «кардиокомандой» - Тикагрелол/клопидогрел: прекращение приема за 3 дня и «переходная» терапия в течение 2-х дней. - Прасугрел: прекращение приема за 5 дней и «переходная» терапия в течение 3-х дней. Низкий - Раннее консультирование «кардиокомандой» - Клопидогрел/тикагрелол: прекращения приема за 5 дней до операции. - Прасугрел: прекращения приема за 7 дней до КШ. - Клопидогрел/тикагрелол: пркращение приема за 5 дней до КШ или меньше согласно тесту, оценивающему функцию тромбоцитов. - Прасугрел: прекращение приема за 7 дней до операции или меньше согласно тесту, оценивающему функцию тромбоцитов. Примечание: *Факторы высокого риска кровотечений: почечная и печеночная недостаточность, анемия, пожилой возраст, низкий вес, СН, объем операции. **Факторы высокого риска тромбоза: нестабильность гемодимаческих показателей, наличие ишемии, комплекс анатомических изменений (поражение ствола левой кронарной артерии или выраженное многососудистое поражение прогсимальных отделов), стентирование <1 мес. для голометаллического стента и <6 мес. для стента с лекарственным покрытием. 91 Согласно Рекомендациям ESC/EACTS по реваскуляризации миокарда 2014 года пациентам высокого риска с продолжающейся ишемией миокарда и комплексом анатомических изменений (поражением ствола левой кронарной артерии или при выраженным многососудистом поражении проксимальных отделов) можно рекомендовать не отменять ингибиторы рецепторов P2Y 12 перед операцией, но только при отсутствии у них высокого риска кровотечений. Если требуется проведение оптимальной антитромбоцитарной терапии до момента оперативного вмешательства, то при отмене АСК и/или ингибитороврецепторов P2Y 12 в качестве «переходной» терапии (терапии «моста») возможно применение короткодействующих внутривенных ингибиторов Ilb/IIIa гликопротеиновых рецепторов (эптифибатид и тирофибан). Однако, данных, подтверждающих эффективность такой стратегии, недостаточно. Ингибиторы Ilb/IIIa гликопротеиновых рецепторов перед КШ – рекомендации: 1. У пациентов, направленных на КШ, короткодействующие внутривенные ингибиторы Ilb/IIIa гликопротеиновых рецепторов (эптифибатид и тирофибан) должны быть отменены, по крайней мере, за 2-4 часа до операции, а абциксимаб - по крайней мере, за 12 часов до вмешательства с целью ограничения кровопотери и потребности в гемотрансфузиях (доказанность: класс I, уровень В) [Рекомендации ACCF/AHA, 2011]; (доказанность: класс IIв, уровень С) [Консенсус рабочих групп ESC, 2014]. Применение нефракционированного или низкомолекулярных гепаринов перед операцией не связано с увеличением риска периоперационных кровотечений. Низкомолекулярные гепарины могут применяться в пределах ≤12 часов перед операцией. 6.1.2. Послеоперационная антиагрегационная терапия Состояние шунтов в раннем послеоперационном периоде - один из важных факторов, определяющих исходы КШ. Доказано, что от 3 до 12% венозных шунтов окклюзируется в течение первого месяца после АКШ и в 9% случаев это сопряжено с летальным исходом [Motwani JG, Topol EJ. 1998; Fabricius AM. et al., 2001]. В течение года скорость окклюзии шунтов составляет от 5 до 26% [Puskas JD. et al., 2004]. Ранние тромбозы шунтов вероятнее всего обусловлены тромботическими механизмами, индуцированными повреждением эндотелия в результате забора аутовены и ее растяжения, что ведет к локальной активации тромбоцитов, факторов свертывания и 92 тромбообразованию [Levy JH, Tanaka KA., 2003]. В этой связи прием АСК после проведенного КШ чрезвычайно важен для пациента, поскольку он значительно улучшает проходимость аутовенозных шунтов, особенно в первый год после проведения КШ. Mangano D.T. (2002) опубликовал результаты многоцентрового исследования, показавшего способность АСК при раннем (в первые 48 часов) назначении в послеоперационном периоде при сравнении с назначением этого препарата в более поздние сроки, снижать госпитальную смертность на 68% (р<0,001), риск периоперационных ИМ - на 48% (р<0.001), инсультов – на 50% (р=0,01), ишемических некрозов кишечника – на 62% (р=0,01) и развитие почечной недостаточности на 74% (р<0,001). При этом отмечалось, что раннее назначение АСК у оперированных пациентов не повышало риск гастроинтестинальных и прочих кровотечений. Напротив, как это ни парадоксально, их частота оказалась существенно ниже, чем у больных, не получавших АСК в первые 48 часов после КШ (1,1% против 2,0%; р=0,01). В проспективных контролируемых исследованиях продемонстрировано преимущество назначения АСК через 1, 7 и 24 часа после операции [Lorenz RL. et al., 1984; Mehta RH. et al., 2009]; польза послеоперационного начала приема аспирина нивелировалась, когда препарат назначался более чем через 48 часов после вмешательства [Sharma GV. et al., 1983]. АСК показала свою эффективность в диапозоне доз от 100 мг до 325 мг в сутки. В то же время АСК в низкой дозе <100 мг в сутки могут быть менее эффективной для улучшения проходимости артериовенозных шунтов, чем более высокие дозы [Lim E. et al., 2003]. В Консенсусе рабочих групп ESC по управлению антитромбоцитарной терапией у пациентов, подвергнутых КШ, 2014 года, отмечено, что средние дозы АСК (300–325 мг в сутки) не показали лучшую эффективность, чем низкие дозы АСК (75–160 мг в день) в профилактике окклюзии аутовенозных шунтов и ССО, хотя результаты мета-анализов указывают на некоторое превосходство средних доз АСК по эффективности [Lim E. et al., 2003; Bednar F, et al., 2012; Sousa-Uva M. et al., 2014] Цель назначения АСК после КШ – это снижение частоты окклюзий аутовенозных шунтов и серьезных ССО. АСК после операции КШ – рекомендации: 93 Класс I 1. Прием АСК должен быть возобновлен в дозах от 100 до 325 мг/сутки, как в первые 6 часов после КШ, так и в дальнейшем неопределенно долго (уровень доказательности А) [Pекомендации ACCF/AHA, 2011; Согласованная позиция экспертов AHA, 2015]. 2. Прием АСК в дозе 75-160 мг/сутки должен быть возобновлен в первые 24 часа, а лучше в первые 6 часов после КШ и приниматься в течение жизни (уровень доказательности В) [Консенсус рабочих групп ESC, 2014]. Класс IIa 1. Если АСК после КШ назначается в качестве моноантиагрегационной терапии, то, в первую очередь, должно быть рассмотрено применение ее высокой дозы (325 мг), чем низкой дозы (81 мг), для вероятной профилактики аспиринорезистентности |