акш. Министерство Здравоохранения Российской Федерации Российское общество кардиосоматической реабилитации и вторичной
 Скачать 1.05 Mb.
|
|
3.2.4.3 Методика диафрагмального дыхания Диафрагмальное дыхание направлено на улучшение газообмена, окислительно- восстановительных процессов, подготавливает сердечно-сосудистую и дыхательную системы к увеличению нагрузок. Методика диафрагмального дыхания: 1. И.п. - лежа на постели или сидя на стуле, пациенту рекомендуется расслабиться, одну руку положить на живот, другую - на грудь. Сделать спокойный вдох через нос, надувая живот, при этом рука, лежащая на животе, приподнимается, а вторая - на груди - должна оставаться неподвижной. Длительность вдоха 2-3 сек.. 2. При выдохе через полуоткрытый рот живот отпускается. Длительность выдоха 4-5 сек.. После выдоха не надо торопиться повторно вдохнуть, а следует выдержать паузу около 3 сек. - до появления первого желания вдохнуть. 50 3. В течение одного занятия необходимо проведение от 10 до 20 тренировочных циклов, не менее 4-5 раз в день. 3.2.4.4 Методика продуктивного кашля Необходимо объяснить пациенту, как правильно откашливать мокроту после операции, очень важно сообщить, что не следует ограничивать кашель, который является закономерным в послеоперационном периоде. Данной методике пациент должен быть обучен еще в предоперационном периоде, и это задача врачей как амбулаторного звена, так и врачей стационара, занимающихся подготовкой пациента к операции. Чтобы облегчить откашливание, можно прижать к груди мяч или ладони (поддерживать грудную клетку). Для улучшения дренажной функции легких можно использовать упражнения дыхательной гимнастики, которые следует повторять в течение дня несколько раз: 1. На вдохе растирать крылья носа, на выдохе - похлопать по ноздрям, произнося звук «м-м-м». 2. Поочередное дыхание левой и правой ноздрей: закрыть левую ноздрю, правой - вдох, выдох, закрыть правую ноздрю - вдох, выдох левой. 3. Носом порциями вдох, выдох - сквозь зубы, произнося звук «ш-ш-ш». 4. Ладони на плечах. Порционный выдох носом, сдавливая локтями боковую поверхность грудной клетки. Разработка индивидуальных программ тренировки дыхательной мускулатуры проводится врачом ЛФК с учетом тяжести состояния пациента, наличия хронических заболеваний и т д. После обучения методикам правильного выполнения упражнений пациент может их выполнять самостоятельно. Рекомендуемый комплекс физических упражнений выполняется за 20-30 минут до еды или через 1-1,5 часа после еды, но не позднее, чем за 1 час до сна. 3.2.5 Методика вибрационного массажа грудной клетки Вибрационный массаж можно выполнять как с использованием дополнительного оборудования (вибромассажера), так и без него. Для проведения процедур вибротерапии используют амплитуду перемещений от 0,01 до 7мм и частоту 10-250 Гц, могут быть использованы вибромассжеры «Чародей», «Тонус-3», «ВМП-1», «ПЭМ-1», «Medex 3D» и 51 др. 3.2.5.1 Мануальные методики вибромассажа Ладони массажиста сжимаются в кулаки и легкими движениями в запястьях поколачиваниями, как молоточками, простукивают заднюю поверхность грудной клетки, не отрываясь во время движения от нижних отделов к верхним. Не следует простукивать от локтя или со всего плеча - это будет неприятно пациенту. Кулаки должны двигаться только в запястьях. Во время сеанса желательно, чтобы больной разговаривал, пел или произносил звук «Р-Р-Р-Р». Постукивание перемежается с растиранием грудной клетки, соблюдением направления от нижних ее отделов к верхним. Кроме этого, возможно проведение поколачивания следующим образом: проведением слабых ударов (шлепков) открытой рукой по задне-верхним участкам грудной клетки между лопатками или попеременно правой и левой ладонями на выдохе пациента. Продолжительность процедуры не менее 30 сек. 3.2.5.2 Методика проведения вибротерапии с использованием вибромассажера Вибротерапию проводят по лабильной методике, постоянно перемещая вибратор плавными круговыми движениями по коже грудной клетки без существенного давления на нее. Сначала продвигают вибратор по спине от околопозвоночной к подмышечной линии на уровне Th X-XII несколько раз с каждой стороны, затем по обеим околопозвоночным, воротниковой зоне и далее по 6-8-му межреберным пространствам с обеих сторон от позвоночника до подмышечных линий, затем на области над- и подключичных зон. Вибрацию верхней трети грудной клетки проводят преимущественно на вдохе, а нижний трети - на выдохе. Дозирование осуществляют по частоте вибрации, амплитуде вибрационного перемещения и площади вибратора. Проводят 10-12 ежедневных процедур общей продолжительностью 12-15 минут. 3.3 Классификация больных по тяжести клинического состояния На первом этапе реабилитации примерно через 3-4 дня становится ясным, каково послеоперационное течение болезни и какие осложнения реализуются у больных. Учет клинического состояния позволяет выделить 3 группы больных: 52 - 1 группа с неосложненным течением послеоперационного периода: больные могут участвовать во всех мероприятиях по реабилитации. Как показывает опыт, эти больные реагируют явно положительно на применяемые методы реабилитации и за 4-6 недель от начала операции вполне успешно достигают V ступени двигательной активности (ДА). - 2 группа с осложнениями умеренной тяжести: у больных выполнение реабилитационных программ проходит более медленными темпами и не в полном объеме; у них нередко развивается тревожно-депрессивный синдром, более или менее выраженные полеоперационные осложнения. Но, в конечном счете, эти больные, хоть и медленно и менее уверенно, но выходят из неудовлетворительного состояния и могут вернуться к трудовой активности и удовлетворяющему их качеству жизни. - 3 группа с постоперационными осложнениями, препятствующими или даже не дающими возможности быстрой активизации и эффективной реабилитации, в том числе с применением физических методов. Реабилитационный потенциал у большинства из них очень низкий. Понятно, что реабилитационные мероприятия у них окажуться неэффективными. Больные 3-ей группы тяжести и очень низким реабилитационным потенциалом не подлежат кардиореабилитации. Но больные 3-ей группы тяжести и низким реабилитационным потенциалом являются показанными для программ ФТ. Выше мы обозначили, что длительность пребывания послеоперационного больного в реабилитационном стационаре ЦКР не должно быть менее 24 дней. Применительно к больным с осложненным послеоперационным течением вопрос о продолжительности койко-дня решается индивидуально в зависимости от обстоятельств. Реабилитационная бригада может принять решение о продолжении пребывания больного в стационаре. 4. Этапы реабилитации после коронарного шунтирования и система двигательной активности Для расширения режима больных после ОКС используют систему ДА, состоящую из 7 ступеней. Такая система использовалась в СССР и оказалась вполне эффективной на всех этапах кардиореабилитации [Методические рекомендации, утвержденные Минздравом СССР, 1983]. Она была модифицирована для Российских клинических рекомендаций по реабилитации больных ОИМ с подъемом сегмента ST (2014). 53 Программа основана на идеологии ранней активации кардиальных больных и быстрого расширения режима их ДА. Методика предусматривает использование 7 ступеней ДА, включающей в себя собственно режим активности больных, комплексы ЛФК с постепенным усилением гимнастических упражнений с переходом на третьем этапе реабилитации на программы ФТ с использованием велотренажеров, дозированной ходьбы на открытой местности. Первые две ступени ДА используются у больных после КШ на первом (госпитальном) этапе; 3-я – 5-я ступени ДА – во время пребывания в реабилитационном стационаре (второй этап; ранняя стационарная реабилитация); 6-я – 7-я ступени ДА используется при поликлинической реабилитации в ЦКР. 4.1 Первый этап реабилитации в отделении кардиохирургии 4.1.1 Первая ступень двигательной активности первого этапа Реабилитациябольного в отделении реанимации при неосложненном течении послеоперационного периода должна начинаться как можно раньше – сразу после экстубации. Врач ЛФК совместно с врачом оценивает готовность пациента к реабилитации и составляет индивидуальную программу (табл.5). Таблица 5. Программа физической реабилитации больных ИБС после КШ на стационарном этапе Ориенти- ровочная продолжи- тельность Двига- тельный режим/ ступени ДА Содержание режима Формы и средства ЛФК Методические указания Первые 12 часов после операции Строгий постельный IA Постоянное пребы- вание в постели с приподнятым голов- ным концом. Полное обслуживание мед- персоналом. Пассив- ные повороты на бок. Индивидуально, комплекс ЛФК №1 (по 1-2 повтора каждого упражне- ния). И.п. – лежа на спине. Статические дыхательные упражне- ния, повороты туловища на правый и левый бок (пассивные), 5-6 мин. Приложение 14.1. Интенсивность занятий – низкая Амплитуда движений - минимальная. После операции 12-24 часа Постельный IA То же + присажива- ние в постели 2-3 раза в день с помо- щью медперсонала. Активные повороты на бок. Бритье, чистка зубов, сидя на кровати. Индивидуально, комплекс ЛФК №1 (3-4 повтора каждого упражнения). И. п. - лежа на спине. 7-8 мин., 2-3 раза в день. Приложение 14.1. Интенсивность занятий - низкая. Амплитуда движений - минимальная. После Расши- То же + сидение на Индивидуально, комплекс ЛФК №2 Приложение 54 операции 24-48 часа ренный постельный IБ кровати, ноги с опо- рой на подставку (15- 20 мин). Пересажи- вание на стул (2-3 раза). Принятие пищи сидя. Самостоятельные присаживания в постели, ноги с опорой на подставку, 2-3 раза. (по 2-4 повторов каждого упражнения). И.п. – лежа на спине. Статические дыхательные упражнения,активное откашливание 8-10 мин 2-3 раза в день. Самостоятельные занятия по облегченному комплексу №1 (1-2 повтора каждого упражнения), 5-6 мин, 1-2 раза в день. 14.2. Интенсивность занятий - низкая. После опе- рации 48-72 часа Расши- ренный постельный или палатный IБ То же + Самостоятельные пересаживания на стул (2-3 раза в день) вставание со стула с помощью медперсонала. Ходьба в БРИТ или палате Индивидуально, комплекс ЛФК №2 (4-6 повторов каждого упражнения). И.п. – лежа на спине. Статические и динамические дыхательные упражнения, активное откашливание 10-12 мин. 2 раза в день Упражнения для мышц шеи, плечево- го пояса. Самостоятельные занятия по облегченному комплексу №1 и (1-2 повтора каждого упражнения), или №2 (по выбору) по 2 повтора каждого упражнения Приложение 14.2 Интенсивность занятий - низкая. Амплитуда движений - средняя. После операции 4-5 день Палатный, выход в коридор II Прием пищи сидя за столом. Пребывание сидя без ограниче- ний. Ходьба по пала- те. Выход в коридор. Ходьба с ежеднев- ным увеличением проходимого расстояния. Индивидуально комплекс ЛФК №3 (4 - 6 повторов каждого упражне- ния). И. п. - сидя на стуле Упражнения для всех мышечных групп верхних и нижних конечнос- тей в сочетании со статическим и динамическим дыханием. Упраж- нения для тренировки вестибуляр- ного аппарата «ходьба» сидя в мед- ленном темпе. Общее время 12-15 мин. Самостоятельные занятия по комплексу №1 или №2 по выбору (2- 3 повтора каждого упражнения) 1-2 раза в день ходьба по коридору 50- 200 м в 2-3 приема. Приложение 14.3. Интенсивность занятия - низкая и средняя. Амплитуда движений - средняя. После операции 6-7 день Свободный в пределах отделения Ш То же + освоение ходьбы по лестнице, полное самообслуживание, свободная ходьба по потребностям. Индивидуально или в малых группах, комплекс ЛФК №3 (6-8 повторов каждого упражнения) И.п. - сидя на стуле. 12-15 мин. Упражнения в изометрическом режиме на малые мышечные группы с последующим расслаблением, возможны небольшие повороты, неполные наклоны туловища. Ходьба по коридору без ограниче- ния. Подъем по лестнице (1-2 про- лета), 1-2 раза в день. Приложение 14.3. Интенсивность занятия - средняя. Амплитуда движений - максимально возможная для больного. Ступень I охватывает период пребывания больного на постельном режиме. Физическая активность на подствупени IA допускается после ликвидации болевого 55 синдрома и обычно ограничивается сроком в одни сутки. Первые 12 часов после операции больной находится на строгом постельном режиме в кровати с приподнятым головным концом на полном обслуживании медперсонала (в том числе пассивные повороты набок). В избежании гипокинезии в условиях предписанного больному постельного режима назначается комплекс ЛФК № 1 (по 1-2 повтора каждого упражнения, И.п. - лежа) (Приложение 14.1). После 12-24 часов после операции (постельный режим) возможны присаживания в постели 2-3 раза в день с помощью медперсонала, умывание, чистка зубов, бритье сидя на кровати, активные повороты на бок. Количество повторов упражнений в комплексе ЛФК № 1 увеличивается до 3-4 раз с переводом больного на расширенный постельный режим (подступень IБ). 24-48 часа после операции возможно опущение головного конца кровати, самостоятельные присаживания и сидение на кровати с опорой ног на подставку (15-20 мин.), пересаживание на стул с помощью медперсонала (2-3 раза), принятие пищи сидя. Параллельно назначаются комплекс ЛФК № 2 (по 2-4 повтора каждого упражнения, И.п.- сидя, Приложение 14.2.), массаж спины и передней грудной стенки (кроме области рубца) в сидячем положении. Для самостоятельных занятий возможно использование комплекса ЛФК № 1 в облегченном варианте (1-2 повтора каждого упражнения, И.П. – лежа), разрешается вставать и ходить около кровати. От 48 до 72 часов после операции при расширенном постельном режиме разрешены самостоятельные пересаживания на стул (2-3 раза в день), вставание со стула с помощью медперсонала. Комплекс ЛФК № 2 (4-6 повторов каждого упражнения, И.п. –сидя) проводится с инструктором, а для самостоятельных занятий больному предлагается на выбор комплекс ЛФК № 1 облегченный вариант (1-2 повтора каждого упражнения) или №2 (по 2 повтора каждого упражнения). Больной считается готовым к повышению ДА, если ЧСС повышается при выполнении лечебной нагрузки не более чем на 20 ударов в минуту, а АД – на 10-40 мм рт.ст., при этом отсутствуют новые изменения на электрокардиограмме (ЭКГ), клинические симптомы ишемии миокарда или признаки СН. Врач ЛФК контролирует появление этих симптомов. При удовлетворительном состоянии больного и адекватной реакции на 56 расширение режима больного можно перевести на следующую ступень ДА. Эффективность ранней послеоперационной реабилитации возрастает, если в предоперационном периоде пациент обучен основным ее методам. Пациенту необходимо объяснить принцип действия физических упражнений и ожидаемые результаты от их применения. Мы уже указывали, что в предоперационном периоде пациентов необходимо обучить различным приемам откашливания. Методист/инструктор ЛФК производит первую вертикализацию больного. Перед вставанием и после вставания он измеряет АД в положении сидя, а затем через 5 минут – стоя. Снижение АД более чем на 20 мм рт.ст. – признак ортостатической недостаточности. В подобном случае больному рекомендуют в течение дня больше находиться в сидячем или полусидячем положении с повышенным головным концом кровати. Вертикализация сопровождается ходьбой около кровати в медленном темпе. В этот же день при благоприятной реакции на расширение режима больной может самостоятельно вставать и ходить около кровати 2-3 раза. Исследователи из Швеции утверждают, что дыхательные упражнения должны совершаться ежечасно [Westerdahl EL. et al., 2011]. Дыхательные упражнения с применением разных спирометрических устройств – важная составляющая физической реабилитации больных после КШ. При начале дыхательных тренировок (спирометрия с положительным давлением на выдохе) сразу после КШ и продолжении их не менее 4-х недель их положительный эффект у больных сохраняется в течении 1,5 лет после операции [Ferreira GM. et al., 2010]. Методист/инструктор ЛФК объясняет больному как облегчить отхождение мокроты, обучает его повороту на бок, присаживанию и помогает ему правильно присесть. Больной может воспользоваться прикроватным стульчаком для дефекации и мочеиспускания. Ему помогают умываться. Больному предлагают соки (по выбору), остывший чай или бутилированную воду. Прием пищи осуществляется в сидячем положении. На досуге больной может заниматься чтением, слушать радио. Разрешается общение с родственниками. Роль лечащего врача заключается в объяснении больному сути выполненной операции и рассказать о ближайших перспективах по продолжению медикаментозной терапии, о краткосрочной (1-2 дня) первой ступени ДА, предупредить больного о 57 нежелательных действиях в связи с наличием введенных ему катетеров, повязок. Врач ведет собеседование и с родственниками об их роли в судьбе своего родственника. Подобные собеседования надо вести при каждой возможности общения с родственниками, имея в виду уточнение высказываемых пожеланий и расширение объема действий по различным аспектам жизни больного – по вопросам соблюдения диеты, усиления приверженности врачебным рекомендациям и помощи в прекращении курения. 4.1.2 Втораяступень двигательной активности первого этапа Эта ступень ДА назначается больному, когда он из реанимационного отделения переводится в палату кардиохирургического отделения. Лечащий врач и врач ЛФК больному назначают II ступень ДА. Она предусматривает расширение продолжительности ходьбы, самостоятельность в переделах палаты. Разрешается выход в коридор и медленная ходьба с перерывами в течение дня (60-70 шагов/мин) в первые 2-3 дня перевода в палату под наблюдением методиста/инструктора ЛФК на расстояние до 200 метров. Наращивание темпа и продолжительности ходьбы производится ускоренно, но при условии хорошего восприятия нагрузок от одной ступени ДА к другой более высокой. В течение первых 4-5 дней после операции больного выполняет комплекс ЛФК № 3 (4-6 повторов каждого упражнения, Приложение 14.3.) под руководством инструктора/ методиста ЛФК, для самостоятельных занятий оставляется комплекс ЛФК № 1 в полном объеме или № 2 (2-3 повтора каждого упражнения). Основное назначение реабилитационных мероприятий на этом этапе – предупреждение гиподинамии, щадящая тренировка кардиореспираторной системы, подготовка больного к свободной ходьбе по коридору и подъему по лестнице. Темп ходьбы ускоряется до 70-80 шагов/мин. проходимое расстояние увеличивается каждые 2 дня на 150-200 метров. За 2-3 дня до предполагаемой выписки больной вместе с методистом/ инструктором ЛФК обучается подъему на один этаж по лестнице. |