акш. Министерство Здравоохранения Российской Федерации Российское общество кардиосоматической реабилитации и вторичной
 Скачать 1.05 Mb.
|
|
Противопоказаниями к активной части физической реабилитации (начиная со второй ступени ДА) больных после КШ являются следующие состояния: - ОКС; - ХСН IV ФК; - нарушения сердечного ритма: желудочковые экстрасистолы и тахикардия опасных 58 градаций, пароксизмальные тахиаритмии, возникающие при ФН, не корригируемые оптимальной терапией; - нарушения проводимости: сино-атриальная и атрио-вентрикулярная блокады 2-3- ей степени, кроме пациентов с имплантированными кардиостимуляторами; - стабильная АГ или гипертоническая реакция на ФН с повышением САД >180 мм рт.ст., ДАД >100 мм рт.ст., не корригируемые оптимальной антигипертензивной терапией; - снижение САД ≥20 мм рт. ст. при ФН; - выраженный аортальный стеноз; - синкопальные состояния; - острый перикардит, миокардит; - атеросклероз сосудов нижних конечностей (3 ст.); - неконтролируемый СД; - тромбоэмболия или тромбофлебит (в сроки до 3 мес.); - острое нарушение мозгового кровообращения или транзиторная ишемическая атака (в сроки до 3 мес.); - острое инфекционное заболевание (в том числе и вирусные инфекции); - кровотечение; - повышение температуры тела; - недавно перенесённая эмболия; - гипогликемия или выраженная гипергликемия; - выраженный диастаз грудины (противопоказания на выполнение комплекса упражнений верхних конечностей и туловища). При палатном и свободном режимах используется комплекс ЛФК №3 с разным количеством повторов (Приложение 14.3). 4.1.3 Выписка больного из кардиохирургического стационара Послеоперационный период предусматривает нахождение больного в отделении реанимации (до 3-х суток) и в кардиохирургическом отделении до снятия послеоперационных швов. Количество койко-дней обусловлено общим состоянием больного и состоянием хирургической раны. У подавляющего большинства больных за 7-10 дней идет прогрессирующее 59 повышение ДА без каких-либо отрицательных явлений. Больной готовится к переводу в стационар ЦКР. В случае его отсутствия больной поступает под наблюдение поликлиники. Безусловно, следует добиваться планового перевода больного из кардиохирургического отделения в стационарное отделение ЦКР. Это самый эффективный и оправданный вариант. В прежние времена все оперированные больные помещались в санаторные отделения реабилитации, и это давало хороший эффект. Что же касается отправки больного домой после операции КШ, это явно нежелательный вариант развития событий. Тем не менее, он встречается в реальной клинической практике. Конечно, следует постараться по возможности поддержать больного любыми способами. В частности, дать больному в руки выписку из истории болезни со всеми необходимыми рекомендациями, подкрепив их соответствующими памятками. В ней кроме традиционного изложения данных о диагнозе, проведенном лечении и рекомендации по лечению, желательно изложить по пунктам (и детально): 1. Как в домашних условиях больному выполнять дозированную ходьбу для тренировок? 2. Как правильно принимать назначенные медикаменты и поддерживать высокий уровень приверженности лечебным рекомендациям. 3. Как соблюдать антиатеросклеротическую диету? 4. Как модифицировать имеющиеся у больного ФР (с особым вниманием на прекращение курения)? 5. Как добиваться и поддерживать целевые уровни липидов крови, глюкозы, САД и ДАД, ЧСС, массы тела? Становится очевидным, что отделение кардиохирургии должно постепенно переходить на подготовку собственных или заимствование официально распространяемых пособий по каждому перечисленному вопросу. 4.2 Второй этап кардиореабилитации после коронарного шунтирования в стационаре центра кардиореабилитации 4.2.1 Общие вопросы второго этапа Второй этап кардиореабилитации больных ИБС после АКШ проходит в стационаре ЦКР – это ранняя стационарная реабилитация. 60 Содержание программ реабилитации больных после КШ в реабилитационном стационаре: 1. Продолжение комплексной медикаментозной терапии, начатой в кардиохирургическом отделении. 2. Дальнейшее расширение ДА и назначение больному постепенно возрастающих по интенсивности комплексов ЛФК № 3, №4, №5. Эти комплексы связаны с выходом больных за пределы больничного корпуса. Может случиться, что на предшествующем этапе (в кардиохирургическом отделении) не было возможности выхода за пределы здания. В пободных случаях следует немедленно учесть это обстоятельство и дать возможность больному выполнять дозированную ходьбу, прогулки на открытой территории и даже (подходящие по погоде дни) выполнять комплекс ЛФК на открытом воздухе. До выписке из стационара ЦКР больной должен провести несколько тренировок на имеющихся в распоряжении ЦКР тренажеров (велотренажер,бегущая дорожка, спеппер и др.). Нагрузка при использовании этого оборудования в первый 2-3 подхода должна быть минимальной вплоть до «холостого хода». В первые 2-3 занятия больные осваивают саму идею тренировок на тренажерах и приручаются обращению с ними. Здесь присутствует психологический подход. Люди должны осознать, что несмотря на свою хроническую болень, они начинают новый этап своей жизни. Этап предотвращения гиподинамии путем тренировок на тренажерах и повышения своей бытовой ДА. Врачи всячески должны способствовать в разговорах с больным и его родственниками усвоению простой идеи – для улучшения своего здоровья и увеличения продолжительности жизни главным действующим лицом является он сам, конечно, в сотрудничестве с врачами и органами здрвоохранения. На третьем этапе кардиореабилитации, т.е. поликлиника ЦКР, тренировки, контролируемые врачами, займут основное место в программах кардиореабилитации, а в последующем больному придется выполнять домашние тренировки для закрепления достигнутого успеха. 3. Образовательная программа “Школа для больных ИБС после перенесенной операции КШ и их родственников” (7 занятий) с привлечением родственников больного. 4. Программа ФТ динамического характера с умеренной интенсивностью тренирующей нагрузки (50% от пороговой мощности больного по результатам ЭКГ- 61 пробы с физической нагрузкой. 5. Программа психотерапевтической поддержки больных после операции КШ с помощью психотерапевта и психолога. 6. Программы модификации ФР, имеющихся у больного (АГ, гипер-, дислипидемия, курение, СД, ожирение, склонность в быту к малоподвижному образу жизни, наследственный анамнез). Преимуществом современных ЦКР является то, что они создаются в самом городе, т.е. близко к месту жительства больного, что облегчает общение с родными и близкими. Современная концепция реабилитации предусматривает активное участие родных и/или близких людей больного к некоторым программам реабилитации, особенно имеющих характер обучения. К таким программам относятся обучение больного высокой приверженности назначенному лечению, правильному выполнению диетических предписаний, выполнению распорядка дня, обучению больного по программе “Школа для больных ИБС после КШ и его родственников”. Родственники больного должны стать помощниками больному во всех домашних программах, назначаемых ему врачами, следить за выполнением медикаментозных назначений и рекомендаций. Пребывание больных в реабилитационном стационаре для больных после КШ должно длиться до 24 дней, а для отдельных больных по необходимости и более этого срока до достижения ими уровня ДА V или VI ступени. Только при достижении этого уровня ДА больной может быть выписан из стационара и направлен на третий этап реабилитации – в поликлиническое отделение ЦКР для выполнения комплексной программы кардиореабилитации поликлинического этапа. 4.2.2. Третьяступень двигательной активности второго этапа На 6-7 день после операции больного переводят на свободный режим III ступени ДА. Перед выпиской из стационара производится определение толерантности больного к ФН с помощью велоэргометрической пробы (ВЭМ) или тредмилэргометрии (ТредмилЭМ), тест с 6-ти минутной ходьбой, у отдельных больных – визуализирующая перфузию миокарда. IIIступень ДА предоставляет больному почти полную самостоятельность в быту, выполнение комплекса ЛФК № 3 (по 6-8 повторов каждого упражнения, Приложение 14.3.) во второй половине пребывания в реабилитационном стационаре). ЛФК 62 проводиться в и.п. сидя и стоя; в малых группах. Больному разрешается дозированная ходьба и обычные прогулки на территории больницы, общение с посетителями, участие в “Школе для больных…”, и другая не тяжелая в физическом плане активность больного. Через 7-10 дней пребывания в реабилитационном стационаре и при удовлетворительном усвоении больным активности в пределах третьей ступени ДА, его переводят на четвертую ступень ДА. 4.2.3 Четвертаяступень двигательной активности второго этапа На четвёртой ступени ДА выполняется нагрузочный комплекс ЛФК № 4 групповым способом (И.п. сидя и частично стоя, Приложение 14.4.). Больным разрешается выход на территорию больницы для прогулок и дозированной ходьбы. Во время прогулок темп ходьбы произвольный, не быстрый, с остановками. Выполняется тренировочная ходьба вне помещения больницы на расстояние 300-500 метров с темпом ходьбы 70 шагов в одну минуту. Осуществляется обучение подъёму по лестнице на 1-2 лестничных пролёта под контролем методиста ЛФК. Повтор подъёма по лестнице осуществляется через 5-10 минут (для восстановления ЧСС и АД, числа дыханий в 1 минуту). Кроме тренировочной ходьбы разрешается бытовая ходьба с темпом меньшим, чем темп тренировочной ходьбы (60 шагов в 1 минуту – так называемый «прогулочный шаг» на расстояние до 1 км в 2-3 приёма. При выполнении дозированной ходьбы через каждые 2-3 дня можно увеличивать проходимое расстояние на 150-200 м. и довести темп ходьбы до 80-90 шагов/мин без субъективных неприятных ощущений. 4.2.4 Пятая ступень двигательной активности Пятая ступень ДА предусматривает свободные прогулки по 30-40 минут вне помещения больницы, подъем по лестнице на 1-2 этажа (под контролем методиста ЛФК), тренировочную ходьбу (дозированную) на расстояние до 1000 м в темпе 80 шагов в 1 минуту с постепенным освоением тренировочной ходьбы в темпе до 100 шагов в 1 минуту. Ежедневно выполняется комплекс ЛФК № 5 (Приложение 14.5). Выше рассматривались методы дыхательной гимнастики, включая использование дыхательных тренажеров. Следует отметить как наш профессиональный недостаток отсутствие опыта применения таких тренажеров в стране. Их использование дает значительные преимущества в более эффективном ведении больных. Не только в 63 ближайшие месяцы после операции; их эффект выявляется в сравнении с группой контроля и на более отдаленных периодах после проведенной операции (через 1 год и более). Ассоциации сердечно - сосудистых хирургов России следует стимулировать ввод в повседневную практику кардиохирургических центров различных дыхательных тренажеров, представленных в разделе 3.2.3. Дыхательные тренажеры должны использоваться не только в первые недели и месяцы, но и в течение всего первого года после операции КШ. Далее больной выписывается и отправляется для продолжения кардиореабилитационных мероприятий на III-ем этапе, т.е. в поликлинику ЦКР. Примерные схемы ФТ больных после КШ на III этапе кардиореабилитации представлены в Приложениях 14.6-8. 4.3 Третий – амбулаторный - этап кардиореаблитации после коронарного шунтирования Реабилитация и вторичная профилактика больных ИБС после КШ должна выполняться постоянно в течение жизни. Но наиболее актуальным считается первый год после операции. Амбулаторный (поликлинический) этап кардиореабилитации условно предусматривает ранний и поздний подэтапы реабилитации. 4.3.1 Ранний подэтап амбулаторный кардиореабилитации Ранний подэтап амбулаторный реабилитации после КШ проходит при активном участии и частом посещении реабилитационной поликлиники больными. Главная задача раннего подэтапа амбулаторного реабилитации – постепенное повышение уровня функциональных возможностей пациента, выносливости, гибкости, модификация ФР и подготовка больного к возвращению к профессиональной деятельности. В программу необходимо включить консультирование по антиатеросклеротическому питанию, контролю липидного и углеводного профиля, массы тела, АД, психологического статуса, продолжение борьбы с курением. Для эффективной работы на амбулаторном этапе необходим амбулаторный координатор (опытная медицинская сестра, работающая с пациентами кардиохирургического профиля). Помимо врача-кардиолога, физиотерапевта, в этой фазе важна роль социального работника, возможно, домашней медицинской 64 сестры. Выполнение программ раннего подэтапа амбулаторной кардиореабилитации является ключевым фактором в ведении больного после КШ. За этот период больной завершает процесс восстановления физиологического и психологического здоровья. Ранней подэтап амбулаторной реабилитации совпадает по времени с наличием у работающих больных больничного листка, который позволяет им посещать реабилитационную поликлинику многократно вплоть до пяти раз в неделю. За этот период времени больной должен завершить цикл контролируемых ФТ, состоящий из 36 тренировочных занятий. Практически тренировки осуществляются 3 раза в неделю, иногда, как показывает практика, больные не успевают выполнить плановое число тренировок в срок, и они занимают и четвертый месяц. Необходимость частых посещений реабилитационной поликлиники в ранний подэтап кардиореабилитации также обусловлена участием больных в программе обучения в “Школе для больных …”. Кроме того, требуется время для более тщательного обследования больного в начале поликлинического этапа. Результаты исследования этого периода станут исходными в долгосрочном пребывании больного под контролем ЦКР. Обследование больных предусматривает общий анализ крови и мочи, анализ липидных, углеводных и других параметров крови, включая исследование С-реактивного белка (СРБ) сверхчувствительным методом и других провоспалительных и коагулологических проб крови. 4.3.2 Поздний подэтап амбулаторный кардиореабилитации Поздний подэтап амбулаторный реабилитации после КШ продолжаетсядо конца первого года после КШ. Он начинается после завершения программ раннего подэтапа абмулаторной реабилитации, но не позднее конца 4-го месяца после операции КШ. Его задачей являются сохранение пациентом достигнутого на предыдущем раннем амбулаторном подэтапе уровня физического состояния и постепенное повышение его функциональных возможностей, формирование нового образа жизни, который позволит вернуться к активной и полноценной жизни. Больной остается под наблюдением ЦКР, но посещает поликлинику в плановом порядке 1 раз в 3 месяца для контрольной проверки и коррекции врачебных рекомендаций: 65 - программу медикаментозной терапии с целью вторичной профилактики и поддержания целевых значений основных клинических и биохимических показателей, - программу физической реабилитации под самоконтролем, - правильность соблюдения антиатеросклеротической диеты, - контроль состояния психосоциальной сферы, включая трудоспособность больного. При необходимости больному дается право посещать реабилитационную поликлинику сверх плановых визитов. При отсутствии противопоказаний пациенту проводится нагрузочное тестирование (ВЭМ-проба, ТредмилЭМ-проба, тест с 6-минутной ходьбой), результаты которого позволяют разработать индивидуальную программу физической реабилитации для последующего выбора адекватного тренирующего режима реабилитации. Методика оценки функционального состояния больных зависит от течения послеоперационного периода, дооперационного функционального состояния, ряда клинических показателей. 4.3.3 Функциональные пробы Используемые в физической реабилитации методы должны соответствовать ФК больного, определяемому по результату ВЭМ, ТредмилЭМ-пробы или теста 6-минутный ходьбы (табл.6). Таблица 6. Функциональный класс при применении разных методик исследования ФК Тест 6-минутной ходьбы, м ВЭМ-проба, вт ТредмилЭМ-проба, МЕ МПК, мл/кг/мин I 426-550 более 125 более 7 18,1- 22,0 II 301-425 75-100 5 14,1-18,0 III 151-300 50 2-3 10,1-14,0 IV менее 150 менее 25 1,6 менее 10,0 При планировании теста с нагрузкой в целях назначения ФТ следует учитывать их безопасность, то есть стабильность клинических, гемодинамических и ритмических параметров, порог ишемии и стенокардии (в случае неполной реваскуляризации), степень поражения ЛЖ; сопутствующие факторы: склонность к малоподвижному образу жизни, проблемы с опорно-двигательным аппаратом, заживление операционной раны; потребности, связанные с профессиональной деятельностью и досугом (Аронов Д.М., 66 Лупанов В.П., 2007; Рекомендации ESC/EASTC/EAPCI по реваскуляризации миокарда, 2010). Абсолютные противопоказания к нагрузочному тесту - ВЭМ и ТредмилЭМ- пробы (Gibbons R. Соавт., 1997): 1. ОИМ. 2. Нестабильная стенокардия 3. Неконтролируемая сердечная аритмия, сопровождающая симптомами или гемодинамическими нарушениями. 4. Аортальный стеноз с выраженной симптоматикой. 5. Неконтролируемая СН III и IV ФК по NYHA. 6. Острая легочная эмболия или инфаркт лгких с выраженной легочной недостаточностью. 7. Острый миокардит или перикардит. 8. Острый разрыв (диссекция) аорты. Относительные противопоказания к нагрузочному тесту ВЭМ и ТредмилЭМ- пробы: 1. Аневризма сердца или сосудов. 2. Выраженная АГ (САД более 220 мм рт.ст. или ДАД 130 мм рт.ст. и более). 3. Тахикардия неясно генеза (частота пульса более 100 в минт). 4. Блокада ножек пучка Гиса (в связи с невозможность оценивать изменения конечной части желудочкового комплекса при ФН). 5. Наличие указаний в анамнезе на серьезные нарушения ритма сердца или обморочные состояния. 6. Умеренно выраженный порок сердца (аортальный стеноз). 7. Гипертрофическая кардиомиопатия и другие формы с обструкцией выносящего тракта ЛЖ. 8. Инсульт в анамнезе. Не рекомендуется проводить нагрузочную пробу пр наличии лихорадочных состояний. |