акш. Министерство Здравоохранения Российской Федерации Российское общество кардиосоматической реабилитации и вторичной
 Скачать 1.05 Mb.
|
|
2.2 Реабилитации при коронарном шунтировании: эффективность и нерешенные проблемы Современные руководства определяют важное место реабилитации пациентов после КШ [Рекомендации по реваскуляризации миокарда ESC/EACTS (Европейское общество кардиологов/Европейская ассоциация кардио-торакальных хирургов), 2010, 2014; Рекомендации по КШ ACCF/AHA (Американская ассоциация сердца/Американский колледж кардиологов), 2011]: Класс I Кардиологическая реабилитация показана большинству пациентов после КШ (уровень доказательности A). Образовательная программа и систематические ФТ три раза в неделю в течение 4-х месяцев у больных, перенесших КШ, связаны с достоверным повышением толерантности к ФН (на 35% через 4-и месяца и на 50% к 12-му месяцу), максимального потребления 22 кислорода (МПК, на 25,5 и 25,7%, соответственно), ежедневной ФА и концентрации холестерина (ХС) липопротеидов высокой плотности (ЛВП), улучшением качества жизни, снижением ЧСС и количества потребляемого с пищей насыщенного жира [Аронов Д.М. с соавт., 2015]. Физические упражнения являются полезным дополнением к ограничению в рационе количества жиров и общей калорийности пищи. Пятилетнее наблюдение за больными, перенесшими КШ, в сравнительном рандомизированном исследовании выявило сопоставимость между группой стандартного лечения (n=109) и группой стандартного лечения в сочетании с реабилитацией (n=119) по симптоматике, объему лекарственной терапии, функциональной способности и баллам по шкале депрессии [Engblom EС. et al., 1997]. В тоже время пациенты, получившие реабилитацию, демонстрировали лучшие показатели ФА, восприятия здоровья и общей жизненной ситуации. Большая часть реабилитированных пациентов вернулись к работе в течение трех лет, хотя эта разница нивелировалась по мере увеличения продолжительности наблюдения. Пациенты, которые перенесли ИМ с последующим КШ, показывали более значительное улучшение толерантности к ФН после реабилитации, чем те, кто перенес только ИМ. Это улучшение сохранялось в течение двух лет [Shiran AС. et al., 1997]. Пациенты, которым было проведено КШ, имеют больше шансов возобновить сексуальную активность. В обсервационных исследованиях было показано, что вовлечение пациентов, перенесших реваскуляризацию миокарда, в программы реабилитации достоверно уменьшается частота развития кардиальных событий [Hansen D. et al., 2009]. Показано, что вовлечение пациентов после КШ в программы реабилитации снижает риск 5-летней смертности на 28% [Suaya JA. et al., 2009]. В исследовании Quin PR. с соавторами установлено, что у пациентов, прошедших кардиореабилитацию, риск смерти в течение 10 лет снизился на 46% [Quin RP. et al., 2013]. Программы кардиологической реабилитации не только способствуют улучшению самочувствия пациента, но сопровождаются экономической выгодой. Трехлетнее наблюдение (в среднем 21 месяц) за больными после КШ или другого коронарного события выявило снижение затрат на госпитализацию (на 739 долларов США в расчете на человека) при вовлечении пациента в программу реабилитации относительно тех, кто не 23 участвовал в программе реабилитации [Ades PA. et al., 1992]. Потребность в послеоперационной кардиологической реабилитации сохраняется у большинства пациентов. При этом не только профильные кардиохирургические центры, но и кардиологическая служба в целом испытывают недостаток оптимальных программ реабилитации у пациентов после операции реваскуляризации миокарда. Следует заметить, что и сами пациенты не всегда охотно участвуют в таких программах, мотивируя это отсутствием финансовых и временных возможностей. В исследованиях американских коллег указывается на то, что только 31% пациентов после КШ участвует в этих программах [ Suaya JA. et al., 2007; Kwan G. et al., 2012]. Проблема реабилитации больных после реконструктивных операций на сердце сравнительно новая в кардиологии и реабилитологии, многие аспекты этого сложного процесса еще недостаточно изучены. До сих пор сохраняет актуальность научное обоснование эффективности программ реабилитации в зависимости от ее продолжительности и структуры. Отсутствуют рандомизированные исследования, доказывающие целесообразность проведения реабилитации после КШ. Более того, в эру современной медикаментозной терапии ИБС высказываются сомнения в эффективности таких программ [West RR. et al., 2012]. Основные подходы к кардиореабилитации пациентов после КШ базируются на научных обоснованиях и доказательствах эффективности программ для пациентов после перенесенных острых коронарных событий (ОКС). Большинству же крупных рандомизированных исследований, оценивающих эффективность кардиореабилитации, в настоящее время более 20 лет. Особенно проблемно использование таких программ реабилитации у пожилых, женщин, этнических меньшинств и пациентов с низким социально-экономическим статусом. Между тем предшествующий опыт применения реабилитационных мероприятий в ведении больных после КШ, а также известные механизмы действия физических факторов позволили разработать принципы этапной реабилитации больных после операции аортокоронарного шунтирования (АКШ). После перенесенного кардиохирургического вмешательства пациент имеет ряд особенностей, которые должны быть учтены при формировании программы кардиореабилитации. Это, прежде всего, атрибуты перенесенного хирургического вмешательства с использованием 24 искусственного кровообращения и периоперационный психо-эмоциональный дистресс. У пациентов кардиохирургического профиля выявляются характерные «синдромо- комплексы»: кардиальный, постстернотомический, респираторный, гемореологический с нарушением микроциркуляции, психопатологический, гиподинамический, метаболический и постфлебэктомический, наличие которых должно быть учтено при формировании реабилитационных мероприятий [Белякин С.А., Будко А.А., 2003]. Застой, депонирование крови в капиллярах, венулах, свойственные пациенту в раннем послеоперационном периоде в условиях гиподинамии способствует уменьшению венозного возврата крови к сердцу, и в связи с этим - уменьшению сердечного выброса и нарушению оксигенации тканей. В свою очередь, нарушения реологических свойств крови, связанные с агрегацией эритроцитов и сопровождающиеся уменьшением количества последних, еще более нарушают снабжение тканей кислородом. Главной же причиной тканевой гипоксии является развитие механического микроциркуляторного блока. Кроме того, выраженные нарушения легочной вентиляции у больных вызывают гипоксию и нарушения метаболизма в тканях. Это приводит к появлению ряда вазоактивных веществ, способствующих развитию микрососудистых нарушений и внутрисосудистой агрегации, что, в свою очередь, поддерживает и усугубляет нарушения тканевого обмена. Нарушения функции внешнего дыхания, газов крови и микроциркуляции, гиперкоагуляция, снижение сократительной способности миокарда, ведут к снижению резервных возможностей кардиореспираторной системы больных, что клинически проявляется в виде снижения толерантности к ФН, дыхательной и сердечной недостаточностью. Совершенствование реабилитации после операции КШ имеет не только сугубо медицинское, но и важное прикладное значение. Доказано, что участие в реабилитационных программах существенно сокращает экономические затраты общественного здравоохранения, прежде всего за счет уменьшения длительности госпитального послеоперационного периода и снижения потребности пациентов в повторных госпитализациях [Kwan G. et al., 2012]. 3. Методология поэтапной реабилитация после коронарного шунтирования Основными принципами функционирования системы реабилитации пациентов после перенесенного КШ являются раннее начало, поэтапность, комплексность, непрерывность, 25 преемственность между фазами. Реабилитационные мероприятия включают в себя клинический, физический, психологический и социально-трудовой аспекты. Пациенты с ИБС, перенесшие операцию КШ, должны пройти три этапа реабилитации: первый – стационарный, второй - реабилитация в условиях отделения ЦКР либо в кардиологическом стационаре мультидисциплинарного центра реабилитации (ранее эти функции выполнял кардиологический санаторий); третий – поликлинический этап в центре кардиологической реабилитации. Первый стационарный этап кардиореабилитации парадоксальным образом может начинаться с дооперационной подготовки больных, включающей медикаментозный, физический, образовательный и психологический аспекты. В последние годы в России внедряется опыт зарубежных клиник, когда пациент поступает в клинику накануне КШ, что определяет возможность проведения подготовительного комплекса мероприятий в предоперационном периоде подготовки больного. Важно подчеркнуть, что подготовка пациента к эффективному восстановлению после операции должна начинаться в предоперационном периоде и включать обучение его методике дыхательной гимнастики, занятия ЛФК, индивидуальную и групповую психотерапию, занятия в «Школе предоперационной подготовки больных к операции КШ». Важной составляющей при направлении пациента на хирургическое лечение ИБС является предоставление ему полной и объективной информации о вмешательстве. Это связано с тем, что большинство пациентов не до конца понимают суть заболевания и иногда возлагают неоправданные ожидания от предлагаемого вмешательства. Необходимо, чтобы больные, направляемые на реваскуляризацию миокарда, знали, что и после вмешательства им потребуется оптимальная медикаментозная терапия, включающая антитромботические препараты, статины, бета- адреноблокаторы (БАБ), ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ), блокаторы рецепторов к ангиотензину II (БРА). Одним из основополагающих положений современных рекомендаций является позиция Европейского и Американского обществ кардиологов и сердечно-сосудистых хирургов о необходимости коллегиального принятия решений о целесообразности и способах проведения реваскуляризации миокарда [Рекомендации по реваскуляризации миокарда ESC/EACTS 2010, 2014; Рекомендации по КШ ACCF/AHA, 2011]. Впервые в 26 клиническую практику введено понятие «кардиологическая команда» - взаимодействие между кардиологом, кардиохирургом и другими специалистами, т.е. междисциплинарный подход к принятию решений (доказанность:класс I, уровень С). Как в дооперационном, так и в послеоперационном периодах целесообразно в такую бригаду включение реабилитолога. При неосложненном течении послеоперационного периода пациент через 12-24 часа после операции переводится из блока реанимации/интенсивной терапии (БРИТ) в кардиохирургическое отделение. Реабилитация пациента в условиях БРИТ чрезвычайно важна и включает дыхательную гимнастику, массаж и другие необходимые мероприятия, направленные на стабилизацию показателей гемодинамики, профилактику осложнений бронхо-легочной системы. Ранняя активизация больного с первых суток после операции при неосложненном течении интраоперационного и ближайшего послеоперационного периодов - один из основных принципов кардиореабилитации, поскольку бронхо-легочные осложнения, ортостатическая гипотензия и тахикардия являются наиболее распространенными проявлениями длительной гипокинезии. В течение 10-14 дней пациент находится в отделении кардиохирургии (до снятия послеоперационных швов), после чего переводится в стационарное реабилитационное отделение (второй этап), где осуществляется в полном объеме весь комплекс медикаментозной, физической, образовательной и психологической реабилитации. На этом же этапе начинается модификация ФР, обучение больного новому образу жизни, внушение ему и его окражению главной мысли – о важности высокой приверженности больного безукоснительному выполнению всех (медикаментозных, немедикаментозных) предписаний врача (реабилитационной бригады). Продолжительность пребывания больного в стационарном отделении ЦКР при неосложнённом течении послеоперационого периода составляет - 21 день. Третий этап реабилитации – поликлинический - самый важный: он длится всю оставшуюся жизнь, и также как и предыдущие, требует мультидисциплинарного подхода. На этом этапе на фоне комплексной медикаментозной терапии используются программа ФТ, образовательная программа для пациентов и их родственников, включающая модификацию ФР, а также программа психологической коррекции и реадаптации. На третьем этапе решается вопрос о сроках нетрудоспособности пациента. Наблюдение за 27 оперированным больным должно осуществляться постоянно. Восстановление трудоспособности и установление стабильного функционального уровня кардио- респираторной системы достигается у больных с неосложненным течением в сроки 3-6 месяцев. 3.1 Физический аспект реабилитации ФТ после КШ являются ключевым компонентом программ реабилитации, поскольку способствуют улучшению прогноза повышению толерантности к ФН и улучшению качества жизни [Eagle KA. et al., 2004; Quin PR. et al., 2013]. В рекомендациях ESC/EACTS по реваскуляризации миокарда (2010) ФТ после КШ отнесены к I классу рекомендаций. При этом регулярные ФТ по 30-60 минут в день имеют доказанность: класс I и уровень А, а в особых условиях (недавняя реваскуляризация миокарда, наличие СН) предлагается проводить такие ФТ под наблюдением медицинского персонала (доказанность: класс I, уровень B). На разных этапах реабилитации применяются разнообразные виды ФТ: ЛФК, гимнастика, дозированные ходьба, подъем по лестнице, велотренировки, тредмилтренировки, спортивные игры, плавание, ходьба на лыжах. При составлении программы ФН соблюдаются следующие принципы: индивидуальный подход, строгое дозирование, регулярность занятий, постепенное увеличение нагрузки, контроль переносимости и эффективности. Положительные эффекты ФТ у пациентов с ИБС, в том числе после КШ многообразны. Доказано, что ФТ снижают общую и сердечно-сосудистую смертность, повышают физическую работоспособность (ФРС) и восстанавливают трудоспособность пациентов с коронарной болезнью сердца (КБС). Для пациентов после КШ рекомендуется использовать «низкие» и «умеренные» ФН [Рекомендации американских сообществ ACCF/AHA/ACP (American College of Physicians)/AATS (American Association for Thoracic Surgery)/PCNA (Preventive Cardiovascular Nurses Association)/SCAI (Society for Cardiovascular Angiography and Interventions)/STS (Society of Thoracic Surgeons) по диагностике и лечению пациентов стабильной ИБС, 2012г.]. В данных рекомендациях в разделе «Физическая активность» утверждается: «Врачи должны убеждать всех своих пациентов заниматься умеренной ФА с целью улучшения кардио-пульмональной работоспособности и выхода их из группы 28 больных с низкой ФРС, малоподвижных и с высоким риском» (доказанность: класс I, уровень В). Необходимо отметить, что такой принцип ФТ был провозглашен отечественными реабилитологами еще в 1983 году [Аронов Д.М., Николаева Л.Ф., Зайцев В.П., 1983]. Необходимо убедить пациента в целесообразности полноценного участия во всей программе реабилитации. Известно, что существует обратная зависимость между частотой и полнотой участия пациента в кардиореабилитации, с одной стороны, и ее эффектах, с другой. Этот факт был показан при анализе течения заболевания более чем у 30 тысяч пациентов после КШ и эпизода ОКС, участвующих, по крайней мере, в одной сессии программы кардиореабилитации. После 4 лет наблюдений у больных, прошедших 36 сессий физической реабилитации, на 14% был меньше риск ИМ, чем у пациентов, прошедших 12 сессий; на 47% меньше риск смерти и на 31% - риск ИМ по сравнению с пациентами, прошедшими только одну сессию. В тоже время только 18% пациентов были полностью комплаенты и посетили все 36 реабилитационных сессий [Hammill BG, et al., 2010]. К близким выводам пришли австралийские исследователи, показавшие, что увеличение числа посещенных сессий повышает эффективность кардиореаблитации – процент снижения смертности увеличивается от 19 до 47% [Beauchamp A. et al., 2013]. Следует отметить, что не все исследования однозначны в этом выводе. Мета-анализ 48 рандомизированных исследований не дал связи эффекта реабилитации с «дозой» [Taylor RS, et al., 2004]. Не нашли связи числа реабилитационных сессий, в которых участвовал пациент, с величиной снижения смертности и в работе Quin P.R. с соавт. (2013). По мнению авторов, это связано с различными целевыми показателями: пациентам более низкого риска разрешалось раньше прекращать посещение занятий, тогда так пациентам высокого риска было необходимо посетить все занятия, т.е. число посещений определялось степенью тяжести клинического состояния пациентов. Механизмы благоприятных эффектов систематических ФТ у пациентов после КШ обсуждаются в серии клинических и экспериментальных исследований. Существуют данные о том, что положительное действие физической реабилитации после прямой реваскуляризации миокарда связано с увеличением коллатерального кровотока, ухудшившегося в результате операции [Sara K. et al., 2003]. 29 Известно, что при выполнении операции КШ происходит закрытие функционирующих ранее коллатералей за счет выравнивания градиента давления между участками миокарда, кровоснабжаемыми пораженными и интактными коронарными артериями. Доказано, что шунтирование коронарных артерий приводит к значительному изменению архитектоники нативного коронарного русла. В стенозированных коронарных артериях, в обход которых осуществляется реваскуляризация, происходит быстрое прогрессирование атеросклеротического процесса с развитием окклюзии их просвета. Причиной этого является конкурентный кровоток по шунтам, который приводит к редукции и без того сниженного кровотока, тромбообразованию и полному закрытию просвета пораженных сосудов. В то же время восстановленный антеградный кровоток в миокарде приводит к обратному развитию и исчезновению внутри- и межсистемных коллатералей. Установлено, что под действием дозированных динамических ФН увеличивается количество коллатералей в миокардиальной ткани, открываются нефункционирующие анастомозы, в результате чего улучшается кровоснабжение участков миокарда, находящихся в состоянии гипоксии [Gianuzzi P. et al., 2003; Bilinska M. et al., 2010]. Кроме того, систематические ФТ улучшают коронарный кровоток за счет стимуляции звеньев метаболической вазодилатации [Gianuzzi P. et al., 2003]. Многочисленные исследования показывают, что лечебное воздействие ФТ связано с включением периферических и центральных механизмов адаптации к длительной ФН. Периферические приспособительные механизмы приводят к увеличению количества митохондрий в мышцах, повышению активности аэробных процессов, нарастанию содержания миоглобина и гликогена, что в итоге способствует улучшению утилизации кислорода. Центральные адаптационные механизмы способствуют уменьшению ЧСС в покое и при нагрузке, снижению систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД), повышению тонуса парасимпатической нервной системы [Бородина Л.М., 2000]. Исследования Gianuzzi P. с соавт. (2003) свидетельствуют о снижении активности симпатической нервной системы под влиянием физической реабилитации. При анализе вариабельности сердечного ритма (ВСР) в ходе ФТ отмечалось увеличение высокочастотного компонента (повышение парасимпатической активности) и снижение амплитуды низкочастотных колебаний (снижение симпатической активности). Известно, что повышенная симпатическая активность и сниженная ВРС при ХСН увеличивают риск 30 внезапной аритмической смерти. Напротив, ФТ в сочетании с проводимой нейромодулирующей терапией позитивно влияют на симпатическую активность и ВРС, что существенно улучшает прогноз пациентов. По данным большинства авторов ФТ не вызывают появление или усиление имевшихся нарушений ритма сердца. Доказано, что курс систематических ФТ после КШ приводит к снижению симпатической реакции на ортостатическую пробу и преобладанию парасимпатической активации в повседневной жизни по данным ВРС [Bilińska M, et al., 2013]. Систематические ФТ оказывают положительное влияние на кардиоваскулярные ФР и маркеры неблагоприятного прогноза больных ИБС: снижают уровни ХС липопротеидов низкой плотности (ЛНП), триглицеридов (ТГ) и повышают содержание ХС ЛВП; уменьшают концентрацию инсулина и увеличивают чувствительность к нему периферических тканей; понижают концентрацию в крови эстрогенов, кортизола и повышают уровень тестостерона; снижают тромбогенный потенциал крови через позитивное влияние на факторы коагуляции, агрегацию тромбоцитов и фибринолитическую активность; подавляют процессы свободно-радикального окисления и улучшают функциональную активность эндотелия артерий. В последнее время появились работы, указывающие на уменьшение гиперплазии интимы и ремоделирования венечных артерий под влиянием ФТ. Не вызывает сомнений факт улучшения показателей качества жизни пациента после КШ под влиянием систематических ФТ. Представленные благоприятные клинические эффекты ФТ чрезвычайно выгоды для пациента, перенесшего КШ. По данным рандомизированного исследования Аронова Д.М. с соавт. (2015г.) установлено, что положительные эффекты систематических ФТ у больных после КШ выявляются уже через 4 месяца от начала операции с нарастанием выраженности эффекта к 6-му месяцу. При этом, установлено, что благоприятные клинические эффекты 4-х месячных ФТ у больных после КШ способны сохраняться до 12 месяцев. Полученные результаты согласуются с результатами других исследований [Kwan G., Balady G., 2012]. Следует отметить, что количество источников литературы, содержащих данные о влиянии ФТ на отдаленные результаты операции КШ, немногочисленно. У больных, оперированных по поводу коронарной недостаточности, зачастую имеются такие проблемы, как длительная гиподинамия, ограничение трудоспособности, |