акш. Министерство Здравоохранения Российской Федерации Российское общество кардиосоматической реабилитации и вторичной
 Скачать 1.05 Mb.
|
|
Министерство Здравоохранения Российской Федерации «Российское общество кардиосоматической реабилитации и вторичной профилактики» «Ассоциация сердечно - сосудистых хирургов России» «Российское кардиологическое общество» «Союз реабилитологов России» КОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ БОЛЬНЫХ ИБС: РЕАБИЛИТАЦИЯ И ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА. Российские клинические рекомендации Москва 2016 2 Сопредседатели: Бокерия Л.А. - академик РАН, профессор Аронов Д.М. - заслуженный деятель науки РФ, профессор Рабочая группа по подготовке текста рекомендаций: Члены рабочей группы: Барбараш О.Л., профессор (Кемерово), Бубнова М.Г. профессор (Москва), Князева Т. А., профессор (Москва), Красницкий В.Б., к.м.н. (Москва), Лямина Н.П., профессор (Саратов), Маликов В.Е., профессор (Москва), Новикова Н.К., к.п.н. (Москва), Петрунина В.Е., к.м.н. (Москва), Арзуманян М.А., к.м.н. (Москва), Сумин А.Н., профессор (Кемерово), Чумакова Г.А., профессор (Барнаул). Комитет экспертов: Акчурин Р.С., академик РАН, профессор (Москва), Аронов Д.М., профессор (Москва), Барбараш Л.С., академик РАН, профессор (Кемерово), Барбараш О.Л., профессор (Кемерово), Бойцов С.А., профессор (Москва), Бокерия Л.А., академик РАН, профессор (Москва), Болдуева С.А., профессор (Санкт-Петербург), Бубнова М.Г., профессор (Москва), Галявич А.С., профессор (Казань), Глезер М.Г., профессор (Москва), Гордеев М.Л., профессор (Санкт-Петербург), Зайцев В.П., профессор (Москва), Иванова Г.Е., профессор (Москва), Иоселиани Д.Г., член-корр. РАН (Москва), Карпов Р.С., академик РАН (Томск), Князева Т.А., профессор (Москва), Лямина Н.П., профессор (Саратов), Мазаев В.П., профессор (Москва), Маликов В.Е., профессор Москва, Мартынов А.И., академик РАН (Москва), Мисюра О.Ф., к.м.н. (Санкт-Петербург), Перепеч Н.Б., профессор (Санкт-Петербург), Репин А.Н., профессор (Томск), Руда М.Я., профессор (Москва), Смулевич А.Б., академик РАН (Москва), Сыркин А.Л., профессор (Москва), Чазов Е.И., академик РАН (Москва), Чазова И.Е., член-корр. РАН (Москва), Чумакова Г.А., профессор (Барнаул), Шляхто Е.В., академик РАН (Санкт-Петербург), Якушин С.С., профессор (Рязань) 3 Содержание Список сокращений и условных обозначений …………………………………… 7 1. Введение……………………………………………………………………………... 10 1.1 Кардиологическая реабилитация: определение, значение в улучшении течения ишемической болезни сердца и снижении летальности……………… 10 1.2 Краткий обзор прежней Государственной системы поэтапной реабилитации больных острым инфарктом миокарда и перенесших коронарное шунтирование…………………………………………………………. 12 1.3 Организационные принципы современной системы кардиологической реабилитации в России……………………………………………………………… 14 1.3.1 Этапность кардиореабилитации ………………………………………….. 14 1.3.2 Мультидисциплинарность реабилитационного процесса……………….. 15 1.3.3 Реабилитационный потенциал…………………………………………….. 16 1.4 Критерии доказательств предлагаемых утверждений………………………… 18 2. Реабилитация больных ишемической болезнью после коронарного шунтирования…………………………………………………………………………. 19 2.1 Коронарное шунтирование: актуальность и основные цели…………………. 19 2.2 Реабилитации при коронарном шунтировании: эффективность и нерешенные проблемы ……………........................................................................... 21 3. Методология поэтапной реабилитация после коронарного шунтирования…………………………………………………………………............ 24 3.1 Физический аспект реабилитации………………………………………………. 27 3.2 Преабилитация……………………………………………………………………. 31 3.2.1 Информационная и психологическая подготовка больного ишемической болезнью сердца к операции коронарного шунтирования…………………....... 32 3.2.2 Возможности предоперацинной физической тренировки больного…….. 33 3.2.3 Рекомендации по предоперационной подготовке респираторной системы и предоперационной тренировке больных ишемической болезнью сердца перед проведением коронарного шунтирования………………………... 35 3.2.3.1 Задачи предоперационной тренировки больных…………………… 35 3.2.3.2 Применение побудительной спирометрии для тренировки дыхательной мускулатуры…………………………………………………… 37 3.2.3.3 Тренажёры для тренировки дыхательной мускулатуры…………… 38 3.2.3.4 Методические вопросы применения дыхательных тренажеров…… 42 3.2.4 Применение лечебной физкультуры для тренировок дыхательной мускулатуры ……………………………………………………………………… 44 3.2.4.1 Применение статических дыхательных упражнений ……………… 46 3.2.4.2 Применение динамических дыхательных упражнений……………. 48 3.2.4.3 Методика диафрагмального дыхания……………………………….. 49 3.2.4.4 Методика продуктивного кашля…………………………………… 50 3.2.5 Методика вибрационного массажа грудной клетки……………………… 50 3.2.5.1 Мануальные методики вибромассажа………………………………. 51 3.2.5.2 Методика проведения вибротерапии с использованием вибромассажёра………………………………………………………………. 51 3.3 Классификация больных по тяжести клинического состояния………………. 51 4 4. Этапы реабилитации после коронарного шунтирования и система двигательной активности……………………………………………………………. 52 4.1 Первый этап реабилитации в отделении кардиохирургии……………………. 53 4.1.1 Первая ступень двигательной активности первого этапа………………… 53 4.1.2 Втораяступень двигательной активности первого этапа………………… 57 4.1.3 Выписка больного из кардиохирургического стационара………………... 58 4.2 Второй этап кардиореабилитации после коронарного шунтирования в стационаре центра кардиореабилитации………………………………………........ 59 4.2.1 Общие вопросы второго этапа……………………………………………… 59 4.2.2 Третьяступень двигательной активности второго этапа…………………. 61 4.2.3 Четвертаяступень двигательной активности второго этапа……………… 62 4.2.4 Пятая ступень двигательной активности………………………………….. 62 4.3 Третий – амбулаторный - этап кардиореаблитации после коронарного шунтирования…………………………………………………………………….. …. 63 4.3.1 Ранний подэтап амбулаторный кардиореабилитации…………………….. 63 4.3.2 Поздний подэтап амбулаторный кардиореабилитации……………………. 64 4.3.3 Функциональные пробы……………………………………………………. 65 4.3.4 Программы физических тренировок в реабилитации больных после коронарного шунтирования………………………………………………………. 69 4.3.4.1 Роль лечебной гимнастики…………………………………………… 72 4.3.4.2 Тренировка на велотренажёре………………………………………... 72 4.3.4.3 Дозированная ходьба………………………………………………….. 73 4.3.4.4 Статические нагрузки………………………………………………… 74 4.3.4.5 Резистивные тренировки……………………………………………… 76 4.4 Инструкция по поводу стернальной раны……………………………………… 79 5. Образовательная программа для больных, перенесших коронарное шунтирование…………………………………………………………………………. 80 5.1 Задачи образовательной «Школы для больных…»……………………………. 83 5.2 Методы работы в образовательной «Школе для больных…»………………… 84 6. Медикаментозная терапия при коронарном шунтировании: пред-, послеоперационная и во вторичной профилактике……………………………… 84 6.1 Антиагрегационная терапия…………………………………………………….. 85 6.1.1 Предоперационная антиагрегационная терапия ………………………….. 86 6.1.2 Послеоперационная антитромбоцитарная терапия ………………………. 91 6.2 Гиполипидемическая терапия…………………………………………………… 97 6.3 Бета-адреноблокаторы…………………………………………………………… 100 6.4 иАПФ/БРА………………………………………………………………………... 103 6.5 Другие средства………………………………………………………………….. 105 6.5.1 Антагонисты кальция……………………………………………………….. 105 6.5.2 Метаболические миокардиальные цитопротекторы………………………. 106 6.5.3 Ингибиторы If-каналов синусового узла…………………………………... 106 6.5.4 Антагонисты минералокортикоидных рецепторов………………………... 107 6.6 Профилактика послеоперационной фибрилляции предсердий……………….. 107 7. Общие аспекты вторичной профилактики……………………………………. 111 7.1 Курение…………………………………………………………………………... 112 5 7.2 Питание…………………………………………………………………………... 114 7.3 Контроль веса……………………………………………………………………. 116 7.4 Контроль артериального давления……………………………………………... 117 7.5 Контроль гликемии……………………………………………………………… 118 8. Психологический аспект реабилитации……………………………………….. 119 8.1 Влияние эмоциональных расстройств на результаты коронарного шунтирования……………………………………………………………………....... 122 8.2 Послеоперационный делирий…………………………………………………... 124 8.3 Послеоперационные когнитивные нарушения………………………………… 125 9. Методы физио-бальнеотерапии в реабилитации после коронарного шунтирования……………............................................................................................ 126 9.1 Усиленная наружная контрпульсация…………………………………………….. 126 9.2 Аппаратная физиотерапия………………………………………………………. 127 9.2.1 Низкоинтенсивное лазерное излучение……………………………………... 127 9.2.2 Синусоидальные модулированные токи……………………………….. 128 9.2.3 Низкочастотное магнитное поле…………………………………………… 129 9.3 Бальнеотерапия…………………………………………………………………… 130 9.3.1 «Суховоздушные» углекислые ванны……………………………………… 130 9.3.2 Воздушно-радоновые ванны……………………………………………….. 130 9.4 Лечебный массаж…………………………………………………………………… 131 10. Санаторно-курортное лечение после коронарного шунтирования …………. 131 11. Восстановление сексуальной активности после перенесенного коронарного шунтирования………………………………………………………… 132 11.1 Влияние коронарного шунтирования на сексуальную активность …………. 132 11.2 Сексуальная активность и риск сердечно-сосудистых осложнений………… 133 11.3. Сексуальная активность и образование пациента…………………………… 135 11.4 Сексуальная активность и психологический аспект…………………………. 136 11.5 Фармакотерапия при сексуальной дисфункции………………………………. 136 12. Оценка трудоспособности и трудоустройство пациентов после коронарного шунтирования ………………………………………………………… 138 12.1 Нормативно-правовая база и медико-социальная экспертиза………………. 139 12.2 Степень нарушения трудоспособности………………………………………. 141 12.3 Сроки возобновления трудовой деятельности и длительность инвалидности в зависимости от группы физической активности……………….. 144 13.Приложение. Сокращенный вариант пособия для нструктажа больного перед операцией коронарного шунтирования ……………………………………………. 145 14. Приложения. Комплексы ЛФК и схемы физических тренировок……………. 152 14.1 Примерный комплекс ЛФК №1 (строгий постельный режим)……………… 152 14.2 Примерный комплекс ЛФК №2 (расширенный постельный режим)………. 153 14.3 Примерный комплекс ЛФК №3 (палатный и свободный режимы)………… 154 14.4 Примерный комплекс ЛФК №4……………………………………………….. 156 14.5 Примерный комплекс ЛФК №5………………………………………………. 158 14.6 Примерная схема физических тренировок больных после коронарного шунтирования в подготовительном периоде поликлинического этапа…………. 159 14.7 Примерная схема физических тренировок больных после коронарного 6 шунтирования в основном периоде поликлинического этапа……………………. 160 14.8 Примерная схема физических тренировок больных после коронарного шунтирования в поддерживающем периоде поликлинического этапа……... 161 Список основной литературы………………………………………………………. 162 7 Список сокращений и условных обозначений АГ – артериальная гипертония АД – артериальное давление АКШ – аорто-коронарное шунтирование АСК – ацетилсалициловая кислота БАБ – бета-адреноблокаторы БРИТ – блок реанимации интенсивной терапии БРА – блокаторы рецепторов к ангиотензину II ВРС – вариабельность ритма сердца Вт - ватты ВЭМ - велоэргометрия ЖК – жирные кислоты ДА – двигательная активность ДАД – диастолическое артериальное давление ДИ – доверительный интервал иАПФ – ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента ИБС – ишемическая (коронарная) болезнь сердца ИМ – инфаркт миокарда ИМТ – индекс массы тела И.п. – исходное положение КБС – коронарная болезнь сердца КШ – коронарное шунтирование ЛВП – липопротеиды высокой плотности ЛЖ – левый желудочек ЛНП – липопротеиды низкой плотности ЛФК – лечебная физическая культура МКР- минералокортикоидные рецепторы МКФ - Международная классификация функционирования МПК – максимальное потребление кислорода МСЭ – медико-социальная экспертиза НЗТ - никотин-заместительная терапия 8 ОИМ – острый инфаркт миокарда ОКС – острый коронарный синдром ОР – относительный риск ОРУ – общеразвивающие упражнения ПНЖК – полиненесыщенные жирные кислоты САД – систолическое артериальное давление СД – сахарный диабет СН – сердечная недостаточность СРБ – С-реактивный белок ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания ССО – сердечно-сосудистые осложнения ССС – сердечно-сосудистая система ТГ – триглицериды ТредмилЭМ - тредмилэргометрия ТХ – темп дозированной ходьбы ЧКВ – чрескожные коронарные вмешательства ЧСС – частота сердечных сокращений ФА – физическая активность ФДЭ-5 - фосфодиэстеразы типа 5 ФВ – фракция выброса ФК – функциональный класс ФН – физическая нагрузка ФП – фибрилляция предсердий ФР – факторы риска ФРС – физическая работоспособность ФТ – физические тренировки ХС – холестерин ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких ХЗП- хронические заболевания почек ХСН – хроническая сердечная недостаточность ЦКР – центр кардиологической реабилитации (кардиореабилитации) 9 ЭКГ – электрокардиограмма (-фия, -ческий, -ая, -ое) ME – metabolic equivalent (метаболический эквивалент, метаболические единицы, величина потребления кислорода) NYHA – Нью-Йоркская ассоциация сердца Сообщества и организации ВНОА - Всероссийского научного общества специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологиии кардиостимуляции ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения AACVPR – Американская Ассоциация сердечно-сосудистой профилактики и реабилитации AATS – Американская ассоциация торакальной хирургии ACCF – Американский колледж кардиологов ACP – Американский колледж врачей АНА – Американская ассоциация сердца EASD - Европейская Ассоциация по изучению сахарного диабета EACTS – Европейская ассоциация кардиоторакальных хирургов EASO – Европейская ассоциацию по изучению ожирения EAPCI - Европейская ассоциации по чрескожным сердечно-сосудистым вмешательствам ESC – Европейское общество кардиологов PCNA – Ассоциация медсестер по кардиоваскулярной профилактике SCAI – Общество кардиоваскулярной ангиопластики и интервенции STS – Общество торакальных хирургов 10 1. Введение 1.1 Кардиологическая реабилитация: определение, значение в улучшении течения ишемической болезни сердца и снижении летальности Первоначально Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) сформулировала определение кардиореабилитации как "комплекс мероприятий, обеспечивающих наилучшее физическое и психическое состояние, позволяющий больным с хроническими или перенесенными острыми сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), благодаря собственным усилиям, сохранить или восстановить свое место в обществе (социальный статус) и вести активный образ жизни".Это определение подчеркивает важность двух аспектов: восстановления физической работоспособности и здоровья индивидуума, и его активного участия в жизни общества в новых условиях после перенесенного острого заболевания. Однако в течение последующих десятилетий стало ясно, что комплексная кардиореабилитация благоприятно влияет и на течение ССЗ, что неразрывно связано не только с качеством жизни, но и ее продолжительностью. Это понимание нашло свое отражение в определении Американской ассоциации сердечно - сосудистой профилактики и реабилитации (American Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation, AACVPR) в 2005 «Кардиореабилитация – скоординированное многогранное вмешательство, направленное на оптимизацию физического, психологического и социального функционирования пациентов с ССЗ, дополнительно к стабилизации, замедлению прогрессирования и даже - обратному развитию атеросклеротического процесса, и вследствие этого, снижающее заболеваемость и смертность». Таким образом, программы кардиореабилитации рассматриваются и как эффективное средство вторичной профилактики, продлевающее больному жизнь. Кроме стратегических целей кардиореабилитация ставит и промежуточные задачи, а именно - предотвращение последующих сердечно-сосудистых осложнений (ССО), смертности и госпитализаций. В этом контексте, т.е. в контексте вторичной профилактики, реальными задачами комплексной кардиореабилитации являются: · обучение пациентов по вопросам, связанным с ССЗ, информирование их о благоприятном влиянии на течение заболевания и долгосрочную выживаемость, изменение образа жизни и модификация факторов риска (ФР) ССЗ в рамках 11 программы «Школа для больных, перенесших острый инфаркт миокарда (ОИМ), и их родственников» или «Школа для больных, перенесших коронарное шунтирование (КШ), и их родственников»; · участие пациентов в различных программах физической реабилитации и длительных физических тренировок (ФТ), в том числе неконтролируемых («домашних»); · психологическая адаптация к наличию хронического заболевания, а также повышение мотивации пациентов к участию в программах кардиологической реабилитации, втом числе с помощью специалистов (психологов, психотерапевтов). Установлено, что комплексная кардиореабилитация улучшает клиническое течение заболевания и даже оказывает положительное влияние на торможение прогрессирования атеросклероза, повышает толерантность к физической нагрузке (ФН) и нормализует липидный спектр крови, позитивно воздействует на статус курения и психологическое состояние пациента. Такие локальные эффекты кардиореабилитации в итоге определяют снижение суммарного сердечно-сосудистого риска, заболеваемости, частоты последующих коронарных событий, количества госпитализаций и смертности. ФТ применяются совместно с обучением больных и консультированием их по поведенческим стратегиям, что является программой всеобъемлющей вторичной профилактики. В настоящее время вторичная профилактика, основанная на использовании кардиореабилитационных программ, признана основополагающим компонентом оптимального и соответствующего современным рекомендациям ведения больных ишемической болезнью сердца (ИБС) и хронической сердечной недостаточностью (ХСН), в том числе после операции КШ. Очевидно, что проблемы кардиореабилитации невозможно решить силами участкового врача и кардиолога-консультанта в условиях поликлиники. Современный мультидисциплинарный подход есть наиболее эффективный способ их решения. При таком подходе создается команда специалистов, каждый из которых решает какую-то конкретную задачу, а в целом – они осуществляют реабилитацию пациента во всей совокупности современного понимания этого термина. 12 |