акш. Министерство Здравоохранения Российской Федерации Российское общество кардиосоматической реабилитации и вторичной
 Скачать 1.05 Mb.
|
|
«модными» резистивные нагрузки. 4.3.4.5 Резистивные тренировки Резистивные тренировки относятся к разряду статико-динамических нагрузок. Проще их назвать упражнениями на преодоление сопротивления или силовыми. При их выполнении мышцы напрягаются весьма значительно и продолжительно, но динамическая работа выполняется в течение очень короткого времени. Классический пример – подъём штанги. При резистивных нагрузках производится сопротивление тяжёлым массам: для их поднятия, удержания, отталкивания. Кроме физических неудобств (громоздкие тяжелые приспособления для поднятия, удержания, проталкивания тяжести) резистивные тренировки менее эффективны по своим эффектам, на различные системы и организм в целом, что хорошо видно из табл. 10. Таблица 10. Сравнительная оценка влияния аэробных и резистивных тренировок на ФРС и другие важные показатели организма (Rihn SD, 2014) Показатели Нагрузки аэробные резистивные Композиция тела Минеральная плотность костей Процент жира в организме ¯¯ ¯ 77 Тощая масса тела 0 Мышечная сила 0 Метаболизм глюкозы Реакция инсулина на глюкозу ¯¯ ¯¯ Базальный уровень инсулина ¯ ¯ Чувствительность периферических тканей к инсулину Липиды и липопротеины плазмы ХС ЛВП 0 0 ХС ЛНП ¯ 0 ¯ 0 ТГ ¯¯ ¯ 0 Влияние на ССС ЧСС в покое ¯¯ 0 Ударный объём в покое и максимальный 0 Сердечный выброс в покое 0 0 Сердечный выброс максимальный 0 САД в покое ¯ 0 0 ДАД в покое ¯ 0 0 МПК 0 Другие параметры Продолжительность ФН (при пробе) Двойное произведение ¯¯¯ ¯¯ Основной обмен 0 Качество жизни 0 0 - Увеличение показателя; ¯ - Снижение показателя; 0 - Показатель не изменился. 1 стрелка – слабый эффект; 2 стрелки – средний эффект; 3 стрелки – большой эффект Резистивныенагрузки в сравнении с динамическими (аэробными) тренировками [Rihn S.D., 2014]: - слабее воздействуют на возрастание МПК (и так называемого двойного произведения, косвенно отражающего не только динамику МПК, но и обеспечение кислородом миокарда); - слабее воздействуют на показатели ишемии миокарда – продолжительность выполнения нагрузки до развития критериев ее остановки при ВЭМ-пробе; - совершенно нейтральны по отношению к ЧСС, показателям АД, ударному и сердечному выбросу; - не снижают уровень ТГ крови. В документе Американской Ассоциации Сердца 2001 [AHA Seientific Statements Exeсise Standards for Testing and Training, Cirсulation, 2001] указывается, что «резистивные тренировки пользуются успехом и рекомендуются здоровым людям; их применение при ССЗ (АГ, ИБС, при наличии аритмий, выраженной ишемии миокарда) нежелательно; 78 положительные эффекты таких тренировок на ССС больных ИБС (при отсутствии противопоказаний) выражены менее, чем при тренировках с динамическими нагрузками». Резистивные тренировки, не имея никаких преимуществ перед аэробными (динамическими) тренировками, вместе с тем требуют большего внимания за больным, чем динамические: при них больше вероятность травм и они чаще приводят к отстранению больных от занятий. Одним из преимуществ резистивных тренировок перед аэробными тренировками является то, что при тяжелой ХСН, когда активность митохондриев значительно подавлена, локальные резистивные нагрузки могут в какой степени повлиять на кахексию мускулатуры, активизировать их митохондриальную функцию. При этом установлено, что резистивные и комбинированные (динамические + резистивные) тренировки обладают локальным эффектом, т.е. влияют только на тренируемую мышцу. Эффект тренировок не распространяется на остальные мышечные группы, не вовлеченные в тренировочный процесс [Kwon HR. et al., 2010]. При наличии СД 2 типа вне зависимости от ИМТ указанные параметры эффективности резистивных или комбинированных тренировок улучшают усвоение мышцей глюкозы и повышают чувствительность к инсулину [Kwon HR. et al., 2010]. Другим достоинством резистивных нагрузок по сравнению с динамическими является их способность увеличивать тощую массу тела и локальную мышечную силу. Миокарда это не касается. Поэтому резистивные нагрузки очень востребованы в фитнес центрах, где можно «накачать» мышцы. Если динамические нагрузки умеренной или низкой интенсивности широко доступны почти всем группам сердечно-сосудистых больных, статические нагрузки имеют многочисленные ограничения [Rihn S.D., 2014]. Абсолютными противопоказаниями к резистивным тренировках являются следующие клинические состояния:нестабильная стенокардия, декомпенсация СН, неконтролируемая стенокардия, высокая лёгочная гипертония (>55 мм.рт.ст.), тяжёлый стеноз аорты, острый миокардит, эндокардит и перикардит, неконтролируемая АГ (>180/110мм.рт.ст.), синдром Марфана, ретинопатия - средней тяжести и тяжёлая [Rihn S.D., 2014]. 79 Относительными противопоказаниями к резистивным ФТ являются: сочетание ФР, СД в любом возрасте, костно-мышечные ограничения, низкая ФРС (<4 МЕ), лица с имплантированным пейсмекером или дефибриллятором [Rihn S.D., 2014]. 4.4 Инструкция по поводу стернальной раны В связи с выполненной операцией КШ у больного могут возникать ограничения в течение первых 4-6 недель, которые касаются следующей его бытовой активности: - не водить машину до разрешения кардиохирурга; - ездить на заднем сидении; - ограничить подъемы тяжестей руками, вставать с сиденья опираясь на ноги – вставать «ногами»; не поднимать на руки детей и животных; - не подвешивать грузы на ремне, расположенном на талии; - обуваясь, необходимо держать ногу на плоскости выше или «пересекать» голеностопным суставом уровень противоположного бедра, а не наклоняться всем корпусом тела вниз к ноге; - не открывать «туго закрытые» крышки, тяжелые створки окон или дверей; - рекомендуется принимать душ, сидя, используя специальный стульчик, что позволит минимизировать воздействие на грудную клетку. - при совершении каких-либо действий необходимо выполнять их двумя руками, а также исключать действия, которые требует отведение рук за спину. В последующие 8-12 недель больному следует ограничить следующие действия: - не поднимать тяжести более 5 кг; - быть осторожным при изменении положения тела, избегая подъема тяжести; пользоваться в этих случаях ногами; - не вращать верхнюю часть тела, не протирать, не чистить поверхности; - избегать подметания пола, плавания, езды на велосипеде; - избегать занятия с энергичными видами спорта / деятельности (гольф, теннис, плавание и т.д.) в течение 3 месяцев; прежде чем возобновить данные виды деятельности, необходима консультация лечащего врача; - при ощущении щелчка, хлопка, треска, скрипа в грудине немедленно необходимо обратиться к хирургу. 80 5. Образовательная программа для больных, перенесших коронарное шунтирование Международные рекомендации дают высокую оценку значимости образовательной программы для кардиологических больных. В Европейских рекомендациях по ведению больных ОИМ (2012) указывается: - Обучение, основанное на доказательной медицине, повышает приверженность пациента к лечению (в частности, к режиму приёма лекарств, физическим тренировкам, отказу от курения). - Обучение следует начать в ранней фазе лечения, продолжитьв течение госпитализации, увеличивая его интенсивность перед выпиской, и затем во время амбулаторного наблюдения, в том числе в программах кардиореабилитации” (доказанность: класс I, уровень С). Образовательная программа с пациентом рассматривается как продолжительный процесс и должна являться частью каждого контакта больного с врачом. «Школы для больных ИБС, перенесших КШ их родственников» должны организовываться на базе отделения реабилитации в лечебно-профилактических учреждениях первичного звена здравоохранения разного уровня – стационарах, кардиологических диспансерах, ЦКР, поликлиниках. Обучение пациента начинается на стадии преабилитации - в период его подготовки к операции (см. глава 3.2.), продолжается после операции на всех трех этапах кардиореабилитации, начиная с БРИТ и кардиохирургического отделения (I этап реабилитации) и заканчивая амбулаторным реабилитационным отделением ЦКР (III этап реабилитации). За время пребывания больного в реабилитационном стационарном отделении ЦКР (II этап кардиореабилитации) проводится 7 образовательных занятий в рамках “Школы для больных ИБС, перенесших КШ и их родственников”. Занятия проводятся в отдельном помещении групповым способом (состав слушателей до 10-12 человек). Тематика занятий всей программы реабилитации (от обучения в предоперационном периоде и заканчивая циклом занятий на поликлиническом этапе) в итоге достаточно обширна. На II этапе реабилитации делается акцент на вопросах, более актуальных в данный момент, когда физическое самочувствие больного в основном определяется ограничениями и 81 неприятностями, связанными с недавней операцией и её последствиями. Если в медучреждении имеется подборка материалов об обучении больного новому стилю жизни после КШ, рекомендуется дать эти материалы больному. Операция КШ в жизни любого человека уникальное и крайне нежелательное событие. Поэтому у больных после операции очень много актуальных для них вопросов. С учетом этого факта, занятия лучше построить по принципу собеседования с больными. Но при этом лектору следует все же придерживаться тематики занятия. Больной должен понять основное – он главное действующее лицо в восстановлении своего здоровья и сохранения его в течение долгих лет. Врачи и вся медицинская служба – партнеры и помощники ему в достижении многолетнего здоровья. Полное доверие к представителям медицины, которые его курируют, и аккуратное, точное и последовательное выполнение всех предписаний врачей (т.е. очень хорошая приверженность исполнению врачебных рекомендаций) - одно из главных условий выздоровления и долголетия пациента. Врач и больной - взаимосвязаны. Больной может (и должен) по всем вопросам, которые не ясны ему, обращаться к врачу, а не к кому-то другому. Его собственное лечение и решения по медицинским вопросам, он должен обсуждать (и соответственно, после этого действовать) только с лечащим врачом. Примерная тематика занятий: 1. «Что такое операция КШ и что она дает больному ИБС?» 2. «Роль больного после перенесенной операции КШ». Эти два занятия взаимосвязаны. Они дают больному возможность понять и оценить значение выполненной операции и перспективу восстановления здоровья и продления сроков жизни. Больной должен осознать, что его судьба после операции КШ стала более благополучной, что ему возвращено реальное здоровье. После этих занятий больной охотно вернется к “началам”. Он поймет свои ошибки, причины раннего начала атеросклероза и его быстрого прогрессирования до степени, требующей применения очень травмирующей операции, каковой является КШ. Конечно же, он сильно озаботится тем, чтобы сохранить подаренное ему здоровье и избежать повторения прошлого. В этих условиях он будет высоко мотивирован на модификацию ФР, достижение целевых значений различных показателей организма, т.е. на комплексную вторичную профилактику. Поэтому последующие два занятия надо 82 посвятить атеросклерозу, ФР: 3. «Как развивается атеросклероз, роль факторов риска в его развитии?». 4. «Что такое ИБС и её преждевременные осложнения и исходы?». После этих двух занятий наступает момент, когда больной должен действовать во благо своего здоровья. Наиболее эффективные пути предупреждения ИБС и её осложнений – профилактика. Поэтому следующие занятия необходимо посвятить модификации ФР: 5. «Значение ФР в развитии атеросклероза и ИБС». 6. «Как избавиться от некоторых ФР». 7. «Антиатеросклеротическая диета и её влияние на атерогенез. Медикаментозное и немедикаментозное лечение атеросклероза (статины, программа умеренных ФТ)». Перечисленные выше занятия в реабилитационном стационаре оставят глубокий след в памяти больного. Кстати, задача врача реабилитационного стационара – сообщить пациенту, что он будет переведен под наблюдение ЦКР, где его ожидает участие в разнообразных программах кардиореабилитации и, в том числе, цикл занятий по “Школе для больных после КШ” и программа ФТ. Больного надо информировать об этих возможностях и тем самым поднять ещё выше его мотивацию к сотрудничеству с врачом. Можно надеяться, что он с большим желанием и интересом будет участвовать в большой образовательной программе в рамках “Школы для больных ИБС после КШ и их родственников”. Заключает образовательную программу день накануне выписки больного из стационара. Перед уходом больного из стационара предстоит серьезная работа по обеспечению его знаниями о дальнейшем лечении, о соблюдении немедикаментозных рекомендаций, о достижении высокого комплайнса по выполнению всех медицинский рекомендаций. Завершить беседу с больным можно афоризмом: “Ни один даже самый эффективный метод терапии не принесет достаточную пользу, если больной не добьётся высокой приверженности врачебным рекомендациям”. Через две - три недели от начала реабилитации больной попадет под активное наблюдение поликлиники ЦКР (III реабилитации), где образовательная программа более 83 обширна и более углубленная. 5.1 Задачи образовательной «Школы для больных…» «Школа для больных ИБС, перенесших КШ и их родственников»– это совокупность средств и методов индивидуального и/или группового воздействия на пациентов с целью повышения уровня их знаний, информированности и практических навыков по рациональному лечению, профилактике осложнений и повышению качества жизни. Организация «Школы для больных...» увеличивает охват пациентов, обеспечивает доступность и повышает качество кардиореабилитационной помощи после КШ. Занятия в «Школе для больных…» проводят врачи-кардиологи, кардиологи – реабилитологи, врачи общей (семейной) практики. При необходимости могут привлекаться врачи других специальностей с учетом тематики занятий (психологи, диетологи и другие). К организации и проведению занятий в «Школе для больных…» активно привлекается средний медицинский персонал (медицинские сестры, фельдшера), что важно для жителей сельской местности. Задачами «Школы для больных…» являются: - повышение информированности пациентов о заболевании и его ФР с целью формирования у них адекватных представлений о причинах заболевания и понимания факторов, влияющих на прогноз; - повышение приверженности больных выполнению рекомендаций врача и реабилитационных мероприятий; - обучение больных и их близких навыкам самоконтроля состояния и оказания первой доврачебной помощи; - повышение ответственности пациента за сохранение своего здоровья и формирование у него высокой мотивации к участию в программах реабилитации; - формирование у пациента умений по преодолению негативных для здоровья стереотипов поведения. Обучение в «Школе для больных…» не только дает больным необходимые знания и практические навыки, но и обеспечивает им необходимую социальную поддержку, как со стороны медицинских работников, так и со стороны других пациентов. Все это способствует улучшению качества жизни, сохранению и восстановлению трудоспособности. 84 5.2 Методы работы в «Школе для больных… » В рамках «Школы для больных…» проводится индивидуальное собеседование (преимущественно на первом этапе реабилитации) и формируются группы пациентов (второй, третий этап реабилитации). Медицинским работникам для более успешного проведения занятий рекомендуется составить предварительно конспект бесед с больными и разработать план каждого занятия в рамках «Школы для больных…». В ходе занятий должны использоваться интерактивные формы обучения (вопросы-ответы, краткие тесты, обмен опытом, занятия по практическим навыкам и др.). Возможно создание постоянно действующей информационно-образовательной системы в режиме on-linе, а также дистанционные консультации с использованием интернет-технологий. В рамках «Школы для больных…» больным предоставляется наглядный информационно-образовательный материал в виде памяток или буклетов, что способствует повышению приверженности и выполнению назначений. Среди рекомендуемых тем занятий «Школы для больных, перенесших КШ и их родственников» можно выделить следующие: - Атеросклероз – основная причина развития ИБС и ее осложнений. - Факторы риска, способствующие развитию и прогрессированию ССЗ. - Клинические симптомы атеросклеротических заболеваний и методы их коррекции. - Неотложные меры самопомощи и взаимопомощи при сердечном приступе. - Принципы кардиореабилитации в стационаре и на амбулаторном этапе. - Питание после КШ. - Курение и его негативное влияние на прогноз жизни и развитие осложнений. - Значение ФТ и оптимальной ДА в реабилитации после КШ. - Преодоление негативных эмоций и стресса. - Как добиться высокой приверженности врачебным рекомендациям для достижения максимальной эффективности лечения и реабилитации. Больные, прошедшие обучение в «Школе для больных…» должны находиться на постоянном контроле врача. При этом, очень важны преемственность и согласованность в действиях и советах врачей, участвующих в реабилитации больного после КШ. 6. Медикаментозная терапия при коронарном шунтировании: пред-, послеоперационная и во вторичной профилактике 85 Оптимальная лекарственная терапия играет большую роль в периоперационном ведении больных ИБС, которым предстоит операция КШ, а также на раннем послеоперационном этапе реабилитации больного после хирургического вмешательства. В реабилитационном стационаре (II этап реабилитации) медикаментозная терапия, разработанная в кардиохирургическом стационаре в основном продолжается. При необходимости она дополняется или изменяется в зависимости от переносимости препаратов и клинического состояния больного. По завершению III амбулаторного этапа кардиореабилитации в ЦКР больные вовлекаются в программы вторичной профилактики, продолжая принимать «стратегически важные» для предотвращения ССО лекарственные средства. Вторичная профилактика чрезвычайно важна для пациента, подвергшегося КШ. Прогрессирование атеросклероза в нативных коронарных артериях продолжается и после КШ и сохраняет вероятность развития острых сосудистых событий. Этот процесс необходимо регулировать, используя традиционные для пациента ИБС медикаментозные и немедикаментозные подходы. Однако применение традиционных для пациентов с коронарной патологией медикаментозных средств имеет свои особенности. Обращают особое внимание на |