акш. Министерство Здравоохранения Российской Федерации Российское общество кардиосоматической реабилитации и вторичной
 Скачать 1.05 Mb.
|
|
БАБ перед КШ – рекомендации: Класс I 1. БАБ должны быть назначены, как минимум, за 24 часа до КШ всем пациентам без противопоказаний с целью снижения риска развития послеоперационной ФП и минимизации ее осложнений (уровень доказательности В); Класс Па 2. Предоперационное применение БАБ у пациентов без противопоказаний, особенно при ФВ ЛЖ >30%, может быть эффективным для снижения риска госпитальной смертности (уровень доказательности В); 3. БАБ могут эффективно снижать частоту развития периоперационной ишемии миокарда (уровень доказательности В). Эффективность применения БАБ у больных, подвергшихся КШ, после выписки из стационара до конца не определена [Brinkman W. et al., 2014]. В нескольких обсервационных исследованиях продемонстрирована эффективность БАБ в подгруппах высокого риска (например, у пациентов с периоперационной ишемией миокарда, пожилых, имеющих дисфункцию ЛЖ, признаки СН или ХОБЛ, перенесших ИМ) [Chen J. et al., 2000]. По данным ряда исследователей прием БАБ пациентами после КШ, имеющими в анамнезе ИМ, приводил к снижению частоты послеоперационной ФП, 102 летальности и других нежелательных кардиальных событий [Geraci SA. et al., 2000; Chan AY. et al., 2010]. БАБ после КШ – рекомендации: Класс I 1. Прием БАБ должен быть возобновлен как можно быстрее после КШ у всех пациентов без противопоказаний с целью снижения риска развития послеоперационной ФП или минимизации ее осложнений (уровень доказательности А). 2. При отсутствии противопоказаний терапию БАБ следует назначать всем пациентам, перенесшим ОИМ или ОКС, со сниженной ФВ ЛЖ (<40%),или страдающим СН (уровень доказательности A). 3. БАБ могут быть рекомендованы всем пациентам без противопоказаний при выписке из стационара после КШ (уровень доказательности С). Класс Па 4. В раннем послеоперационном периоде внутривенное введение БАБ имеет смысл клинически стабильным пациентам, которые не способны принимать пероральные препараты (уровень доказательности В); Пациентам после КШ со сниженной ФВ ЛЖ, страдающим СН или перенесшим ОИМ рекомендуются такие БАБ как бисопролол, карведилол, метопролол сукцинат медленного высвобождения [Cогласованная позиция экспертов AHA по вторичной профилактике после КШ, 2015], а также небиволол [Европейские рекомендации по диагностике и лечению острой и хронической СН, 2016; Ponikowski P. et al., 2016]. Вторичная профилактика В целом, терапия БАБ остается одной из основных в стратегии вторичной профилактики ССО после КШ у больных ИБС. Количество исследований, оценивающих полезный эффект длительного приема БАБ, лимитировано. Zhang H. с соавт. (2015) оценивали клинический эффект трехлетнего (1,6-5,5 лет) приема БАБ у больных, подвергнутых КШ (n=5926), из которых 2922 пациентов принимали БАБ (1280 пациентов с ИМ в анамнезе и 1642 пациентов без ИМ). После КШ риск смерти от всех причин был достоверно выше у пациентов, постоянно не принимавших БАБ (ОР 1,96; 95% ДИ 1,50– 2,57) или никогда не получавших БАБ (ОР 1,42; 95% ДИ 1,01–2,00) относительно больных, постоянно находяшихся на терапии БАБ. У пациентов без ИМ ОР смерти от 103 всех причин составлял 1,70 (ДИ 1,17–2,48) у периодически принимавших БАБ и 1,23 (95% ДИ 0,76–1,99) у никогда не принимавших их; в когорте больных с ИМ в анамнезе, соответственно ОР 2.14 (95% ДИ 1,43–3,20) и ОР 1,59 (95% ДИ 1,07–2,63). По-видимому оптимальный период терапии БАБ после КШ может составлять от трех- четырех месяцев до года при отсутствии ФП и других причин (например, снижения систолической функции ЛЖ) для ее более длительного продолжения [Cогласованная позиция экспертов AHA по вторичной профилактике после КШ, 2015]. Больным, перенесшим ОИМ, БАБ следует принимать неопределенно долго (до 3-х лет), как и пациетам, страдающим дисфункцией ЛЖ и СН. 6.4 иАПФ/БРА В ряде исследований показано, что иАПФ снижают уровень смертности, уменьшают количество сердечно-сосудистых событий у пациентов с ИБС, особенно после ОИМ Тем не менее, безопасность и эффективность предоперационного назначения иАПФ и БРА у больных, подвергающихся кардиохирургическим вмешательствам, неясны поскольку их назначение связано с развитием интраоперационной гипотонии, а также со снижением реакции на вазопрессоры и инотропные агенты после введения пациента в наркоз [Raja SG. et al., 2008]. Особую озабоченность во время кардиохирургических операций вызывает выявленная связь приема иАПФ и БРА с развитием тяжелой гипотонии после искусственного кровообращения (так называемый, вазоплегический синдром) и постоперационной почечной дисфункции [Arora P. et al., 2008]. Противоричивыми оказались результаты исследований о способности этих препаратов предупреждать развитие послеоперационной ФП [White CM. et al., 2007; Miceli A. et al., 2009] Не определены безопасность и эффективность применения иАПФ и БРА после КШ у пациентов низкого и среднего риска (без СД, при отсутствии почечной недостаточности и систолической дисфункции ЛЖ). Более того, у подобных пациентов иАПФ и БРА должны использоваться с осторожностью. Их не следует назначать в раннем послеоперационном периоде, если систолическое АД ˂100 мм рт.ст. или, если у госпитализированного пациента после их приема развивается гипотония. Было выполнено два рандомизированных исследования по использованию иАПФ у ациентов после КШ. В исследованит QUOVADIS (Quinaprilon Clinical Outcome After Coronary Artery Bypass Grafting), включавшего 149 пациентов после КШ, после годичного 104 приема иАПФ было зафиксировано снижение комбинированной точки (стенокардии, смерти, ИМ, повторной реваскуляризации, инсульта или транзиторная ишемическая атака) в сравнении с группой контроля (количество событий - 3,5% и 15%, соответственно, р=0,02) [Oosterga M. et al., 2001]. Однако эти результаты не подтвердились в исследовании IMAGINE (Ischemia Management with Accupril postbypass Graft via Inhibition of Аngiotensin coNverting Enzyme) [Rouleau JL. et al., 2008]. Субанализ данных исследования EUROPA (European Trial on the Reduction of Cardiac Events with Perindoprilin Stable Coronary Artery Disease) у пациентов с ранее выполненными процедурами реваскуляризации (КШ или ЧКВ не ранее, чем за 6 месяцев до включения в исследование), подтвердили профилактическую полезность за более чем 4,4-летний период наблюдения [Fox KM. et al., 2007]. В тоже время анализ данных почти 3000 пациентов исследования PREVENTIV (Project of Ex-vivo Veingraft Engineering via Transfection), каждый из которых к моменту выписки из стационара получал иАПФ или БРА, не продемонстрировал достоверного снижения смертности или ИМ после 2-х лет наблюдения у «идеальных» кандидатов на терапию (в соответствии с рекомендациями ACCF/AHA/HRS), тогда как у «неидеальных» кандидатов, напротив, был получен значимый результат [Al-Khatib SM. et al., 2009]. Известно, что иАПФ эффективны в снижении симптомов СН и смертности среди пациентов, перенесших ИМ или имеющих сниженную ФВ ЛЖ. БРА рассматриваются как альтернативная терапия у пациентов с предудушим ИМ или симптомами СН. иАПФ/БРА перед КШ – рекомендации: Класс IIв 1. Безопасность преоперационного приема иАПФ или БРА на фоне их постоянного применения не ясна (уровень доказательности В). иАПФ/БРА следует отменить за 1-2 дня до операции КШ для предупреждения развития периоперационной гипотонии. иАПФ/БРА после КШ – рекомендации: Класс I 1. Прием иАПФ и БРА следует возобновить в послеоперационном периоде при стабильном состоянии и с учетом противопоказаний (уровень доказательности В); 2. Пациентам, ранее не принимавших иАФП, при стабильном состоянии после КШ 105 следует назначить эти препараты при наличии ФВ ЛЖ ≤40%, АГ, СД или хронических заболеваний почек (ХЗП) с учетом противопоказаний (уровень доказательности А). 3. БРА – альтернатива при непереносимости иАПФ при наличии СН или ИМ с ФВ ЛЖ ≤40% (уровень доказательности В) Класс IIа 1. Всем пациентам с низким риском (нормальной ФВ ЛЖ и хорошо контролируемыми кардиоваскулярными ФР), ранее не получавшим иАПФ, целесообразно назначать терапию этими препаратами в послеоперационном периоде с учетом противопоказаний (уровень доказательности В). 2. БРА – альтернатива при непереносимости иАПФ (уровень доказательности А). Вторичная профилактика Терапию иАПФ/БРА после КШ следует продолжать неопределенно долго, особенно пациентам с недавним ОИМ, ФВ ЛЖ ≤40%, АГ, СД или хроническими заболеваниями почек. иАПФ могут быть назначены у пациентов со стабильной КБС при отсутствии дисфункции ЛЖ для профилактики или задержки прогрессирования СН (доказанность: класс IIа, уровень А) [Европейские рекомендации по диагностике и лечению острой и хронической СН, 2016; Ponikowski P. et al., 2016]. 6.5 Другие средства 6.5.1 Антагонисты кальция Результаты мета-анализа 41 рандомизированного исследования с включением 3327 пациентов показали, что антагонисты кальцияснижали развитие пери- постоперационной ишемии миокарда (на 47%) и ИМ (на 42%), а дилтиазем и верапамил также риск суправентрикулярной тахикардии (на 38%) [Wijeysundera DN. et al., 2003]. Назначение дилтиазема после КШ может быть использовано для профилактики послеоперационного контраст-индуцированного повреждения почек [Piper SN с соавт., 2003]. У пациентов после КШ антагонисты кальция могут использоваться в качестве антигипертензивного средства (доказанность: класс I, уровень А) [Рекомендации ESH/ESC по лечению АГ, 2013; Mancia G. еt al., 2013], препаратов первой линии контроля стабильной стенокардии, а антагонисты кальция негидропиридинового ряда и для контроля ЧСС (доказанность: класс I, уровень А) [Рекомендации ESC по ведению больных со стабильной стенокардией, 2013; Montalescot G. еt al., 2013]. 106 6.5.2 Метаболические миокардиальные цитопротекторы Операция КШ, к сожалению, может привести к ишемическому повреждению миокарда во время операции и в послеоперационном периоде, особенно у лиц, предрасположенных к СН, пожилых, лиц с нарушениями ритма и проводимости сердца. В этой связи с целью предупреждения повреждающего действия операции возможно назначение препаратов цитопротективного влияния, улучшающих процесс энергообразования в миокарде. По данным метаанализа Zhang N et al (2015) установлено, что назначение метаболических миокардиальных цитопротекторов (триметазидина) до и в раннем постоперационном периоде КШ достоверно предотвращает повреждение миокарда (по динамике маркеров некроза миокарда), связанное с хирургическим вмешательством. Подобные результаты наблюдались и в других рандомизированных плацебо- контролируемых исследованиях [Lopatin IuM, Dronova EP., 2009; Martins GF. et al., 2011]. Триметазидин может быть рассмотрен для назначения в качестве препарата второй линии контроля стенокардии (доказанность: класс IIв, уровень В) [Рекомендации ESC по ведению больных со стабильной стенокардией, 2013]. Показано, что у больных с неполным эффектом после КШ назначение триметазидина значимо снижало частоту и выраженность стенокардии и ишемии миокарда [Ruzyllo W. et al., 2009]. 6.5.3 Ингибиторы If-каналов синусового узла Блокаторы If-каналов (ивабрадин)следует рассмотреть для снижения риска госпитализаций по поводу СН и кардиоваскулярной смерти у пациентов с синусовым ритмом и ФВ ЛЖ ≤35% при ЧСС ≥70 в минуту с персистированием симптомов (Класс NYHA II-IV), несмотря на лечение БАБ, иАПФ (или БРА) и антагонистами минералокортикоидных рецепторов (МКР) (доказанность: класс IIа, уровень В) [Cогласованная позиция экспертов AHA по вторичной профилактике после КШ, 2015; Европейские рекомендации по диагностике и лечению острой и хронической СН, 2016]. Ивабрадин так же может быть назначен данной категории пациентов в случае непереносимости БАБ в дополнение к иАПФ (или БРА) и антагонистам МКР (доказанность: класс IIа, уровень В) [Европейские рекомендации по диагностике и лечению острой и хронической СН, 2016]. 107 Ивабрадин может рассматриваться к применению у больных после КШ, имеющих стабильную стенокардию, при синусовом ритме и ЧСС ≥60 уд/мин. в качестве антиангинальной терапии второй линии при непереносимости БАБ или антагонистов кальция (или противопоказаниях к их применению), а также в комбинации с оптимальными дозами БАБ, если ангиангинальные симптомы сохраняются (доказанность: класс IIа, уровень В) [Рекомендации ESC по ведению больных со стабильной стенокардией, 2013]. 6.5.4 Антагонисты минералокортикоидных рецепторов Антагонисты МКР могут рассматриваться к назначению пациентам после КШ при персистировании симптомов СН (Класс по NYHA II-IV) и ФВ <35%, несмотря на лечение иАПФ (или БРА) и БАБ (доказанность: класс I, уровень А) [Европейские рекомендации по диагностике и лечению острой и хронической СН, 2016]. Спиролактон - неселективный антагонист МРК продемонстрировал клиническую пользу у пациентов с тяжелой СН (Класс по NYHA III-IV и ФВ ЛЖ ≤35%) в рандомизированном исследовании RALES (Randomized Aldactone Evaluation Study) в снижении (на 30%, p<0,001) смерти от всех причин, смерти от прогрессирования ХСН (на 36%, p<0,001) и уменьшении числа госпитализаций из-за декомпенсации СН (на 35%, p<0,001) [Pitt B. et al., 1999]. Назначение эплеренона высокоселективного конкурентного антагониста МКР больным с умеренными симптомами ХСН (Класс по NYHA II) с ФВ ЛЖ <35% в исследовании EMPHASIS-HF (Eplerenone in Mild Patients Hospitalization and Survival Study in Heart Failure) приводило к снижению риска общей смертности (на 24%, p=0,008), смертности по причине ХСН (на 32%, р=0,05) и числа госпитализаций из-за обострения СН (на 43%, p<0,0001) [Zannad F. et al., 2011]. Обязаьельным условием при назначении антагонистов МКР является контроль уровня калия и почечной функции. 6.6 Профилактика послеоперационной фибрилляции предсердий Пароксизмы ФП возникают в послеоперационном периоде примерно у 30–50% больных, перенесших КШ в условиях искусственного кровообращения, несколько реже – при «off–pump» операциях. ФП, развивающаяся сразу после КШ, часто трудно поддается коррекции и связана с повышенным риском осложений и смерти. В проспективном 108 обсервационном исследовании (n=1878) показано, что развитие ФП после КШ была связана с повышением риска эмболических нарушений (в 4 раза) и сердечной смерти (в 3 раза) [Mariscalco G. et al., 2008]. Риск появления послеоперационной ФП выше у пациентов пожилого возраста, мужского пола, длительно (≥24 ч) находящихся на искусственной вентиляции легких, имеющих недостаточность периферического кровоснабжения, ХОБЛ, клапанные поражения сердца, дилатацию левого предсердия, предшествующие операции на сердце, дооперационные эпизоды предсердных тахиаритмий, перикардит, СД и ожирение. Однако, у многих пациентов в раннем послеоперационном периоде ФП развивается даже в отсутствии любого из вышеперечисленных факторов. Послеоперационная ФП чаще появляется в течение первых пяти суток после вмешательства, при этом пик приходится на 2-е сутки после операции [Fuster V. et al., 2011]. После КШ целесообразно восстановление синусового ритма для увеличения выживаемости (доказанность:класс IIв, уровень В). Эффективность различных антиаритмических препаратов для предотвращения ФП после КШ оценивалась в многочисленных исследованиях. Наиболее эффективным методом ограничения ФП оказалось пред- и послеоперационное назначение БАБ или амиодарона [Men E. et al., 2008]. Прием БАБ снижает частоту развития ФП на 52-65% вне зависимости от конкретного препарата или дозировки. Отмена БАБ – достоверный фактор риска развития послеоперационной ФП, поэтому ее следует избегать. По крайней мере за 1 неделю до вмешательства следует начать лечение БАБ, а у больных, уже получающих эти препараты, лечение рекомендуется продолжать до дня операции [Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств Всероссийского научного общества специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологиии кардиостимуляции (ВНОА), 2013]. Пациентам высокого риска развития ФП (в тех случаях, когда она уже регистрировалась ранее) и противопоказаниями к приему БАБ назначается амиодарон за 5-7 дней до операции. Профилактическое применение амиодарона снижало частоту послеоперационной ФП, инсульта и послеоперационных желудочковых тахиаритмий, сокращала длительность госпитализации, но не влияло на послеоперационную смертность 109 [Bagshaw SM. et al., 2006]. Препарат отменяется после обследования при отсутствии показаний к дальнейшему приему [Echahidi N. et al., 2008]. Соталол снижал частоту послеоперационной ФП на 64% по сравнению с плацебо, однако он не влиял на длительность госпитализации, риск инсульта или смертность [Burgess DC. et al., 2006]. Применение соталола повышает риск развития брадикардии и желудочковой тахикардии типа tdp, особенно при наличии электролитных нарушений, поэтому в хирургической практике его применяют редко. При мета-анализе 8 исследований продемонстрирована эффективность профилактической стимуляции предсердий в снижении частоты послеоперационной ФП независимо от места или алгоритма стимуляции, однако в других исследованиях эффективность этого метода подтверждена не была [Клинические рекомендации ВНОА, 2013]. Для снижения частоты возникновения ФП после операций на сердце может рассматриваться целесообразность применения кортикостероидов, однако они могут давать нежелательные эффекты. В профилактике постоперационной ФП изучалась эффективность кортикостероидов: установлено снижение частоты развития ФП на 26-45% и уменьшение длительности госпитализации [Ho KM. et al., 2009]. Однако учитывая возможное неблагоприятное влияние кортикостероидов на метаболизм глюкозы и зажив- ление раны, а также повышенный риск инфекций, целесообразность их применения для профилактики ФП представляется спорным [Клинические рекомендации ВНОА, 2013]. |