акш. Министерство Здравоохранения Российской Федерации Российское общество кардиосоматической реабилитации и вторичной
 Скачать 1.05 Mb.
|
|
Threshold PEP (рис.3) - тренажер с пружинным клапаном, который создает положительное давление при выдохе. Сопротивление пружины преодолевается путем напряжения экспираторных мышц. Напряжение экспираторных мышц имеет тренировочный эффект, в результате которого увеличивается скорость потока выдыхаемого воздуха и тем самым снижается гиперинфляция при ФН. Кроме этого, сопротивление, создаваемое на выдохе, снижает экспираторный коллапс бронхиол, что также улучшает функциональное состояние респираторной системы. Одновременно улучшается дренирующая функция бронхиального дерева. 40 Рис. 2. Дыхательный тренажёр Рис. 3. Дыхательный тренажёр Threshold IMT Threshold PEP На рис. 4 представлен тренажер для вдоха TRIFLO II. Тренировка мышц, участвующих во вдохе, имеет значение не только для улучшения вентиляции легких, но и для предупреждения спаечного процесса в плевре. В нерабочем состоянии все три шарика прибора, поднимающиеся вверх при вдохе, находятся на дне прибора. Далее при вдохе последовательно зависают левый, средний и правый шарики. Больной постепенно обучается подъему на первых порах левого шарика. Через несколько тренировок он уже способен поднять при вдохе средний и далее правый шарики. При умении поднять все три шарика больной должен постепенно стараться удержать шарики возможно дольше. В начале тренировок это удаётся в течение 2-3 сек.. По мере усвоения работы с этим тренажером больной может достичь удержания до 4-5 сек. и более. Тренировки проводятся в течение дня 5-6 раз по 5-10 минут в течение 2-3 месяцев. Противопоказания к применению дыхательных тренажеров Threshold: 1. буллезная эмфизема при наличии истории пневмоторакса; 2. наличие обострения тяжелых сопутствующих заболеваний, в том числе тяжелых заболеваний ССС. 41 Рис. 4. Тренажёр для тренировки вдоха TRIFLO II Примечание: верхняя часть рисунка - шарики находятся на дне прибора; нижняя часть слева направо - при вдыхании воздуха последовательно зависают вверху прибора левый, средний и правый шарики прибора. Впервые эффективность этого вида ФН, получивших широкое распространение при реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), была продемонстрирована при разработке мер профилактики послеоперационных легочных осложнений у пациентов высокого риска (после АКШ). Hulzebos EH. et al. (2006) предположили, что проведение интенсивных тренировок дыхательной мускулатуры до госпитализации сможет улучшить состояние дыхательной системы пациентов, готовящихся к операции АКШ. В исследование были включены 279 пациентов, которые были рандомизированы в 2 группы. С первой (140 пациентов) проводились интенсивные тренировки дыхательной мускулатуры до поступления в стационар для выполнения операции АКШ, а другая группа - контрольная (139 пациентов) получала обычное лечение. Тренировки дыхательной мускулатуры проводились 7 раз в неделю, как минимум в течение 2 нед. до операции. Каждая тренировка продолжалась 20 мин, 6 раз в неделю пациенты проводили тренировку самостоятельно и 1 раз в неделю - под контролем врача. Для тренировки мышц вдоха использовался дыхательный тренажер Threshold IMT с начальным сопротивлением 30% от максимального инспираторного давления (PImax), измеренного исходно. Сопротивление увеличивали постепенно, осно- 42 вываясь на ощущении напряжения по шкале Борга. Если оно было менее 5, то сопротивление увеличивали на 5%. Кроме того, пациентов обучали технике форсированного выдоха. В послеоперационном периоде после АКШ было отмечено 25 (18%) случаев легочных осложнений в первой группе (139 пациентов) и 48 (35%) случаев - в контрольной группе (137 пациентов). Пневмония была зафиксирована у 9 (6,5%) пациентов первой группы и у 22 пациентов контрольной группы. Средняя продолжительность госпитализации составила в основной группе 7 дней и контрольной - 8 дней. Таким образом, в ходе исследования были получены убедительные доказательства, что интенсивные дыхательные тренировки в предоперационном периоде снижают риск развития легочных осложнений после проведения операции АКШ. 3.2.3.4 Методические вопросы применения дыхательных тренажеров Для тренировок дыхательной мускулатуры используются дыхательные тренажеры с созданием дополнительного сопротивления на вдохе Threshold IMT и Threshold PEP на выдохе (Healthscan Products Inc., США) (рис. 2,3). Тренажер дыхательный Threshold IMT поддерживает постоянное сопротивление вдоху, независимо от дыхания или позиции пациента. Тренажер оснащен подпружиненным клапаном, создающим постоянное сопротивление вдоху, что оказывает тренирующее действие на дыхательные мышцы (повышение силы, выносливости, переносимости физических упражнений) и формирует эффективный стиль дыхания. Создаваемое постоянное давление не зависит от объема дыхания пациента, что делает не нужным индикатор давления. Уровень давления в сантиметрах водного столба легко устанавливается (возможно, увеличение давления с шагом в 2 см). Пациент может держать тренажер в любом положении, что обеспечивает эффективность лечения и удобство использования. Тренажер дыхательный Threshold PEP предназначен для проведения тренировок в режиме положительного давления на выдохе. Поддерживает постоянное сопротивление выдоху, независимо от дыхания пациента или его позиции. Улучшает функцию центральных и периферических дыхательных путей, улучшает газообмен, предотвращает накопление и улучшает отхождение мокроты. Методика тренировки. Стартовое сопротивление вдоху устанавливается на уровне 9 43 см вод. ст. Стартовое сопротивление выдоху - 5 см водного столба. Для исключения носового дыхания на нос помещается зажим. Пациент делает вдох через тренажер Threshold IMT, на высоте вдоха задерживает дыхание на 2-3 сек. и выдыхает воздух через Threshold PEP, затем следует период спокойного дыхания для профилактики гипервентиляции. Цикл повторяется еще 3 раза. Сопротивление вдоху и выдоху увеличивается на 2 см водного столба за каждую 3-5- ю тренировку, с учетом состояния пациента. Количество тренировок – 2 раза в день, не менее 5 дней в неделю. Инструкция для пациента: - установите круговую шкалу Threshold IMT на уровень сопротивления вдоху, предписанный Вашим врачом; - установите круговую шкалу Threshold PEP на уровень сопротивления выдоху, предписанный Вашим врачом; - сядьте удобно; поместите секундомер на стол перед собой; - поместите зажим на нос; - возьмите в одну руку Threshold IMT, в другую - Threshold PEP; - после обычного вдоха и выдоха поместите загубник Threshold IMT в рот и выполните медленный вдох в течение 4-5 сек., так чтобы почувствовать прохождение струи воздуха через корпус прибора; - после этого, не выдыхая воздух, поместите в рот загубник Threshold PEP и произведите медленный выдох через Threshold PEP в течение 5-6 сек.; - сделайте паузу длительностью 3 сек.; - повторите упражнения, описанные в пунктах 6-8, еще 3 раза; - в течение 2 мин спокойно дышите (борьба с гипервентиляцией), убрав зажим с носа, - затем повторите упражнения, описанные в пунктах 4-10, еще 3 раза; - продолжительность занятия - 21 мин., количество занятий - 2 в день, не менее 5 дней в неделю; - стартовое сопротивление вдоху должно быть равно давлению 9 см водного столба, выдоху - 5 см водного столба; увеличивайте сопротивление на 2 см водного столба, каждую 3-5-ю тренировку с учетом своего состояния; - при возникновении головокружения, болей в области сердца или любых других 44 неприятных ощущений немедленно прекратите тренировку и сообщите об этом своему лечащему врачу. Тренировки дыхательной мускулатуры могут быть рекомендованы в качестве эффективного и безопасного метода реабилитации пациентов с осложненным ИМ, начиная с острого периода заболевания. Исследования у больных после КШ пока еще в России не проводились. Рекомендации АСС/АНА по КШ (2011) в отношении тренировки дыхательной мускулатуры: Класс IIа 1. Проведение предоперационной интенсивной тренировки инспираторных мышц целесообразно для снижения вероятности развития легочных осложнений после КШ у пациентов группы высокого риска их развитии (уровень доказательности В). Класс Пв 1. После KШ может быть целесообразным проведение неинвазивной вентиляции легких с положительным давлением в конце выдоха для улучшения легочной механики и снижения необходимости в реинтубации (уровень доказательности В)[Haeffener M.P. et al., 2008; Zarbock A. et al., 2009]. 3.2.4 Применение лечебной физкультуры для тренировок дыхательной мускулатуры ЛФК, используя дыхательные упражнения, ставит следующие задачи: укрепить дыхательные мышцы, увеличить подвижность легких и грудной клетки, научить больных правильно дышать, оптимизировать функции ССС путем улучшения присасывающего действия грудной клетки, снизить частоту пульса и АД после физических упражнений, овладеть ритмом дыхательных движений в разных условиях (покой, движение, работа). Приступая к дыхательным упражнениям, следует запомнить основные методические принципы их проведения: 1. Дыхательные упражнения назначаются через 2-3 часа после принятия пищи в проветренном помещении. 2. Функциональные изменения (положительные и отрицательные) в легких зависят от глубины дыхания: ü глубокие вдохи очень полезны для легких, но если фаза выдоха будет коротка и недостаточна, то при частых глубоких вдохах у некоторых больных (пожилых, с 45 заболеванием легких) может наступить растяжение легочной паренхимы и образование эмфиземы; ü частые и чрезмерно форсированные вдохи могут вызвать у некоторых больных (например, с перенесенным ранее туберкулезом и бронхоэктазией) разрыв отдельных легочных альвеол, поэтому форсированные вдохи противопоказаны; ü выдох должен производиться плавно, без толчков, без напряжения ü при форсированном (резком) выдохе не исключена также угроза разрыва альвеолярной сети; ü напряженный выдох повышает давление внутри брюшной полости; ü не следует увлекаться продолжительной задержкой дыхания, это противоречит всем физиологическим законам; с увеличением длительности задержки дыхания в конце апноэ меняется и состав альвеолярного воздуха (процент кислорода значительно уменьшается, а процент углекислого газа увеличивается). 3. В зависимости от положения больного изменяется и положение его диафрагмы: ü И.п. – вертикальное - купол диафрагмы достигает пятого ребра; ü И.п. – сидя – купол диафрагмы выпячивается до верхнего края шестого ребра; ü И.п. - лежа на спине или животе – купол диафрагмы достигает верхнего края пятого ребра. Объем дыхательной амплитуды диафрагмы больше всего при положении лежа на спине, меньше - сидя и еще меньше - стоя. 4. Приступая к дыхательным упражнениям, необходимо помнить анатомо-физиологи- ческие особенности дыхательных фаз: ü вдох гармонирует со следующими движениями: с подниманием головы, разведением плеч, подниманием рук вперед или в стороны, разведением их из положения вперед в стороны, подниманием рук вверх, разгибанием туловища, отведением одной ноги назад или в сторону с опорой на носок; ü выдох гармонируют с опусканием (наклонение) головы, опусканием/сведением плеч, опусканием рук и сведением их впереди после разведения в стороны, наклоном туловища и поворотом его в сторону, подниманием одной ноги вперед. 5. Очень хорошо начинать выполнение дыхательных упражнений в сочетании с элементарными движениями рук, ног и туловища. 46 6. Дыхательные упражнения делятся: ü на динамические - упражнения в дыхании, связанные с ходьбой, медленным бегом, другими движениями; динамические дыхательные упражнения - обязательная часть каждого группового урока, они чередуются с физическими упражнениями и входят в так называемую группу «отвлекающих» упражнений; ü на статические, когда дыхание производится либо при полной неподвижности тела в различных исходных положениях, либо сопровождается легкими движениями; статические упражнения также включаются в групповые уроки по ЛФК, но главное место отводится им как лечебному средству при болезнях легочного аппарата, болезнях сердца, искривлениях грудной клетки. 7. Дыхательные упражнения выполняются в И.п.: лежа на спине, лежа на боку, сидя, стоя, в движении. 8. Приступая к дыхательным упражнениям, необходимо научить больного дышать через нос. Дыхание должно быть глубоким, ритмичным и равномерным. Необходимо следить, чтобы дыхание было непроизвольным, в особенности вдох. Сделав выдох, не следует стремиться сделать вдох: вдох должен произойти непроизвольно, без всякого усилия больного. На ритм дыхания больше всего влияют два момента: произвольное дыхание и мышечные движения. 9. Всякие движения руками, туловищем в свою очередь влияют на ритм и темп дыхания. Наилучшим упражнением, во время которого легче всего сочетать ритм движения с ритмом дыхания, является ходьба. 10. Объем комплекса статических и динамических упражнений составляется индивидуально для каждого пациента с учетом соматического статуса и тренированности. 3.2.4.1 Применение статических дыхательных упражнений Статические дыхательные упражнения улучшают дыхательную функцию и благотворно действуют на дыхательный аппарат. Для практического применения предлагается несколько видов комплексов статических дыхательных упражнений (табл.3). Таблица 3. Комплекс статических дыхательных упражнений № И.п. Содержание упражнения Комментарий 47 1. лежа на спине, стоя или сидя, руки вытянуты вдоль тулови- ща, мускула- тура тела расслаблена сделав выдох, нужно медленно и плавно вдыхать через нос, удержав на секунду воздух, - выдохнуть; темп дыхания регулируется счетом; вариации счета различны, в зависимости от поставленных задач и состояния больного; для контроля за расширением грудной и брюшной полостей методист кладет одну руку на живот, другую - на грудную клетку больного. задача упражнения: овладеть техникой полного вдоха и выдоха; требование к выполне- нию упражнения: устранить форсирован- ные вдох и выдох. 2. лежа на спине, сидя или стоя сделать очень энергичные вдох и выдох; при вдохе сначала опускается вниз диафрагма (выпячивается брюшная стенка), а затем начинает расширяться грудная клетка; это же упражнение может совершаться при одновременной работе грудной клетки и диафрагмы. упражнение получило название «глубокого дыхания»; физиологический эффект достигается благодаря повышению отрицательного давле- ния в грудной полости, улучшению венозного кровотока, увеличению подвижности и эластич- ности грудной клетки; «глубокое дыхание» оказывает благотворное действие на сердечную деятельность. 3. лежа на спине или стоя сделать вдох, опустив диафрагму и максимально выпятив живот при относительно неподвижной грудной клетке; затем - выдох, при котором живот втянуть. Таким образом, при диафрагмальном или брюшном типах дыхания в основном расширя- ется нижняя часть грудной клетки. В работу вовлекается мускулатура диафрагмы. 4. сидя сделать глубокий вдох, втянуть живот, энергично расширяя нижнюю часть груди; предлагается при «боковом дыхании» положить кисти рук на ребра и при выдыхании надавливать на них. «боковое, или реберное дыхание» влияет преимущественно на нижние боковые части легких; задача этих статических упражнений – увеличе- ние экскурсии грудной клетки и усиление работы экспираторных и инспираторных групп мышц. 48 5. лежа, сидя или стоя, держа руки на поясе или вдоль туловища сделать выдох, затем - паузу, за паузой - вдох; все фазы дыхания точно дозируются счетом; темп дыхания постепенно замедляется, и пауза между вдохом и выдохом увеличивается. 6. стоя, сидя или лежа сделать равные по протяженности вдох и выдох, неудлиненный вдох и укорочен- ный выдох, затем, наоборот, энергичный вдох и медленный выдох; медленный вдох и энергичный выдох; энергичные вдох и выдох. Каждое из упражнений дозируется по секундам с дальнейшим увеличением количества повторений по фазам соответственно выполняемым заданиям. 3.2.4.2 Применение динамических дыхательных упражнений Использовать динамические дыхательные упражнения можно в дооперационном периоде и через 2-3 месяца после операции с применением стернотомии. Динамических дыхательных упражнений очень много, так как каждое гимнастическое упражнение можно превратить в динамическое дыхательное. Для практического применения в табл. 4 предлагается несколько видов комплексов динамических дыхательных упражнений. Таблица 4. Комплекс динамических дыхательных упражнений № И.п. Содержание упражнения 1. руки на поясе или опущены вдоль туловища 1) сделать вдох, наклонив голову к левому плечу, затем выдох, наклонив голову от левого плеча к правому; 2) отвести голову назад - вдох, согнуть подбородок к груди - выдох; 3) повернуть голову к левому плечу - вдох, повернуть от левого к правому плечу - выдох. 2. руки на поясе или опущены вдоль туловища 1) медленно поднимать плечи - вдох, опускать - выдох; 2) отвести плечи и согнутые в локтях руки назад - вдох, привести плечи и руки в И.п. - выдох; 3) вращать плечи вперед и вверх - вдох, назад и вниз - выдох. 3. руки на поясе или опущены вдоль туловища 1) вытянуть руки вперед до соприкосновения ладоней - и развести их в стороны - вдох, свести их - выдох; 2) то же движение, но с ладонями, повернутыми кверху при разведе- нии и повернутыми вниз при сведении; 3) поднять руки вверх - вдох, опустить их - выдох; 4) кружение рук, описывая задний полукруг, отводя руки назад с неполной амплитудой - вдох, то же, положение рук вперед в стороны - выдох; 5) кружение рук, отводя их в стороны - назад (это упражнение расширяет грудную клетку); 6) согнуть руки к плечам (пальцы рук касаются плеч, локти опущены и отведены слегка назад); затем вытянуть их вверх ладонями внутрь, немного шире плеч, отводя одновременно левую ногу (прямую) 49 назад на носок, - вдох, вернуться в И.п. – выдох. 4. ноги на ширине плеч, руки опущены: 1) медленно подняться на носки, одновременно медленно поднимая руки в стороны и вверх и поворачивая их ладонями вперед и наружу (смотреть на кисти рук; руки немного шире плеч) - медленный глубокий вдох; 2) медленно опуститься на всю ступню, руки опустить через стороны в исходное положение, поворачивая их ладонями вперед и наружу - продолжительный выдох. 5. руки на поясе или опущены вдоль туловища руки на поясе 1) наклоны туловища в стороны с попеременным скольжением ладонями по бедру и боку вниз и вверх с произвольным, но равномерным и глубоким дыханием; 2) наклоны туловища в стороны, положение рук одну - на голову, другую - на пояс, делая попеременно вдох и выдох; 3) наклон туловища вперед - выдох; напряженное разгибание до отказа, не отклоняя головы - вдох. дыхательные упражнения в соединении со сгибанием и разгибанием туловища можно делать, отводя руки назад со сцепленными кистями или согнув руки за голову - локти на уровне плеч. 6. то же стоя, ноги врозь 1)выполните глубокий вдох с максимальным подниманием рук вверх через стороны; 2)после этого на выдохе опустите руки и наклоните голову и шею вперёд. 7. стоя и держа в руках камеру от футбольного мяча 1)несколькими глубокими вдохами надуйте камеру; при выполнении этого упражнения для учёта величины нагрузки на диафрагму следует фиксировать время наполнения резервуара и каждый раз подсчитывать время по отношению к одному и тому же объёму воздуха; 2)для большей нагрузки можно надувать камеру с уплотнителями в виде покрышки, на камеру укладывать определенный груз либо слегка сжимать ее руками при надувании. |