акш. Министерство Здравоохранения Российской Федерации Российское общество кардиосоматической реабилитации и вторичной
 Скачать 1.05 Mb.
|
|
адачами физического аспекта реабилитации являются поддержание и повышение ФРС, реадаптация к бытовым и производственным нагрузкам, улучшение физического и психического статуса, коррекция качества жизни пациента. Проведение ФТ у пациентов после КШ зависит от возникших после вмешательства осложнений (появления выпота в плевральной полости, отека конечности в месте забора венозного трансплантанта) и определяется состоянием послеоперационных ран после стернотомии. Можно выделить несколько этапов физической реабилитации при операции КШ: преабилитацию, этап отделения реанимации, этап отделения кардиохирургии, этап ранней реабилитации в стационаре ЦКР и амбулаторный этап, проходящий в поликлинике ЦКР. 3.2 Преабилитация Преабилитация пока мало признанное явление. Она не укладывается в четко заданные рамки классического определения этапов реабилитации. Её цель как минимум познакомить больного с тем, как он будет ощущать себя тут же после отхождения от наркоза в послеоперационном блоке, какие неудобства и неприятные явления он будет испытывать в связи с введенными в него катетерами, наличием повязок и т.д. Пациент должен быть информирован о правильном в данный момент дыхании, отхаркивании и обучиться этому. Его следует познакомить с дыхательными тренировками и разными методиками дыхания, имеющими цель тренировать определенные группы мышц, участвующих в том или ином виде или фазе дыхания. Эти знания будут крайне полезны в ранние послеоперационные дни, снимут у него чувство беспомощности и неумения, приводящие к тяжким и тревожным ожиданиям. Эта обучающая часть работы может быть завершена за 2-3 занятия. Предоперационное обучение больного – это малая, но обязательная часть предоперационной подготовки. Кроме неё перед КШ желательно провести хотя бы короткий курс ФТ с применением дыхательных тренажеров, о которых речь пойдет ниже (в разделе 3.2.3.). В России нет опыта применения подобных методов, хотя они эффективны. Можно также использовать более привычный нам метод тренировок на велотренажёре (5-10 раз и более), если позволяет состояние больного и операцию можно 32 отложить на некоторое время. 3.2.1 Информационная и психологическая подготовка больного ишемической болезнью сердца к операции коронарного шунтирования Как уже говорилось, первый, т.е. госпитальный этап кардиореабилитации, проходит в кардиохирургическом отделении медицинского учреждения. Как правило, больные поступают в больницу в плановом порядке. Между принятием решения о необходимости больному подвергнуться операции КШ и приглашением больного на госпитализацию имеется определенный срок в 2-3 недели или даже более. Предполагается воспользоваться этой отсрочкой и провести в этот срок определенную работу с кандидатом на операцию КШ с целью улучшения его клинического состояния путем применения короткого курса аэробных ФТ в щадяще-тренирующем режиме. Кроме того, производится обучение и адаптация больного к условиям раннего послеоперационного периода (использование оптимальных методов изменения положения тела в кровати, обучение отхаркиванию мокроты, кашлю и т.д.). Предоперационная подготовка больного имеет большое значение не только для более легкого течения раннего послеоперационного периода, она может оказать позитивное влияние и на отдаленных сроках после операции. Подготовка позволяет рассеять страхи и опасения больного в связи с предстоящей сложной операцией и позволит ему действовать в новой обстановке после КШ так, как хотелось бы врачам, т.е. осознанно, правильно, без ошибок в связи с отсутствием или недостатком знаний и с умением вести себя адекватно. Обучение должно вестись на уровне, понятном больному, подкрепляться наглядными пособиями. Основные положения образовательной программы для больного при подготовке к операции КШ (Барбараш О.Л. с соавт., 2015): 1. «Что такое ИБС и для чего нужна операция КШ?» Суть пояснений: - операция даёт возможность обеспечить мышцу сердца достаточным количеством крови (и соответственно кислорода) для нормальной и продолжительной жизни (более 10 лет); - операция спасает жизнь и позволяет жить, как живёт средний здоровый человек соответствующего возраста. 2. «Как готовиться к операции и предотвратить опасения или страхи в связи с операцией до поступления в стационар?» Суть пояснений: 33 - быть спокойным, уверенным в успехе и максимально заботиться о себе; - продолжать приём рекомендованных лекарств, соблюдать антиатеросклеротическую диету и не курить; - добиться компенсации хронических болезней и провести санацию (оздоровление) очагов хронических инфекций; - больше ходить, выполнять предписанные врачом упражнения ЛФК; - задать врачу все интересующие вопросы, заняться дома или амбулаторно ФТ умеренной интенсивности. 3. «Какая ФА разрешается в предоперационный период?» Суть объяснений: - самый простой вариант ФА – это дозированная ходьба ежедневно по 40-60 минут с частотой шагов на 10-15 больше, чем при ходьбе в среднем темпе; - наиболее подходящий вариант ФТ - тренировка на тренажёрах под руководством кардиолога или специалиста по ЛФК (в поликлинике или в больнице; этот вопрос обсудите с врачом); - важный элемент подготовки к операции КШ – тренировка дыхательной системы. 4. «Какие лекарства должен принимать пациент?» Суть объяснений: - перед операцией принимайте только те лекарства, которые рекомендует лечащий доктор; - не принимайте никаких других лекарств без совета врача. Для обучения больных в рамках преабилитации Рабочая группа составила краткую подборку текстов для предоперационного обучения больных, которым предстоит пройти операцию КШ (Инструктаж больного перед операцией КШ по правильному поведению после операции) (Приложение 13). Каждому больному выдать в личное пользование экземпляр пособия, который больной будет использовать как при обучении перед операцией КШ, так и в последующий период после выписки из стационара 3.2.2 Возможности предоперационной физической тренировки больного В каждой фазе пребывания больного в кардиохирургическом отделении проводятся различные элементы реабилитационных программ. Все эти фазы обеспечиваются сотрудниками кардиохирургического отделения. Отделение должно иметь методиста/инструктора ЛФК, который может состоять как в штатном расписании кардиохирургического отделения, так и в отделении ЛФК или реабилитации в 34 зависимости от организационной структуры медицинского учреждения. Предпосылкой для начала реабилитационных мероприятий до операции КШ являются данные о том, что функциональное состояние больного до операции оказывает влияние как на непосредственные, так и на отдаленные результаты КШ [Rengo GС. et al., 2010; Smith JL. et al., 2013]. У больных со сниженной аэробной производительностью по данным тредмил-теста (<5 метаболических единиц, МЕ) была выше периоперационная и 30-дневная летальность по сравнению с пациентами с сохраненной ФРС (p<0,05). У больных старше 70 лет 5-летняя выживаемость составила 65% при низком уровне повседневной ФА до операции КШ и 96% - при высоком уровне (p<0,0001) [Smith JL. et al., 2013]. Соответственно, логичным выглядит проведение ФТ в период ожидания плановой операции КШ. Однако, несмотря на всю привлекательность данного подхода, имеются организационные и методологические сложности в осуществлении таких программ. Во- первых, их необходимо использовать в амбулаторных условиях, что заметно влияет на комплаентность пациентов. Во-вторых, могут быть клинические ограничения для проведения ФТ вследствие наличия у больных выраженных симптомов коронарной и сердечной недостаточности. Это влечет ограничения в выборе программ ФТ в дооперационный период. В программах преабилитации в настоящее время используются следующие виды тренировок: аэробные тренировки, тренировка дыхательной мускулатуры, пассивные тренировки крупных мышечных групп с помощью электромиостимуляции. Аэробные ФТ проводят обычно в амбулаторных условиях 3 раза в неделю в течение 4-10 недель за время нахождения в листе ожидания операции КШ [Sawatzky JA. et al., 2014]. Это позволяет повысить ФРС и улучшить качество жизни перед операцией, так и через 3-6 месяцев после нее [Arthur HM. et al., 2000; Sawatzky JA. et al., 2014]. Также ФТ до операции способствуют уменьшению времени пребывания в отделении реанимации и в стационаре в целом. Даже короткий курс ФТ в сочетании с тренировкой дыхательных мышц (при начале, по крайней мере, за 5 дней до операции и продолжении его до выписки из стационара) оказывает существенное влияние на исходы КШ. У больных, вошедших в группу реабилитации, по сравнению с группой контроля отмечалось более короткое время до 35 экстубации, снижение частоты развития плеврального выпота, ателектазов, пневмоний и ФП. При этом, длительность госпитализации также была ниже в группе реабилитации (5,9±1,1 против 10,3±4,6 дней, р<0,001) [Herdy A.H. et al., 2008]. Тренировка дыхательных мышц до операции КШ у больных с высоким риском бронхо-легочных осложнений способствует уменьшению числа послеоперационных ателектазов по сравнению с контрольной группой (р=0,05) [Hulzebos E.H. et al., 2006]. Также эти группы различались по частоте развития бронхо-легочных осложнений в целом, пневмоний (6,5% и 16,1%, соответственно), продолжительности госпитализации после операции (7 [5-41] дней и 8 [6-70] дней; p=0,02). При начале тренировок дыхательной мускулатуры до операции и продолжении их сразу же после нее уже на 5-й день отмечается повышение силы инспираторных мышц с 82,64 см до 95,45 см водного столба. В группе тренировок также отмечено возрастание дистанции 6-ти минутной ходьбы, чего не было в контроле. В группе инспираторных тренировок выявлено улучшение КЖ, снижение уровня тревожности, уменьшение времени пребывания в БРИТ (p<0,05) [Savci S. et al., 2011]. Основанием для проведения локальных тренировок с помощью электростимуляции являются данные о том, что максимальная изометрическая сила сокращения четырехглавой мышцы бедра существенно коррелировала с ФРС у больных после КШ [Kamiya KС et al., 2013]. Локальные тренировки с помощью электромиостимуляции, как правило, направлены на данную группу мышц [Сумин А.Н., 2010]. Определенная категория наиболее тяжелых пациентов вполне может получить благоприятный эффект от этого вида ФТ в предоперационном периоде. У больных в листе ожидания трансплантации сердца курс электромиостимуляции привел к увеличению силы и площади поперечного сечения четырехглавой мышцы и качества жизни пациентов [Quittan M. et al., 2001]. Таким образом, у наиболее тяжелой категории пациентов перед КШ использование электромиостимуляции в качестве преабилитации вполне оправдано. 3.2.3 Рекомендации по предоперационной подготовке респираторной системы и предоперационной тренировке больных ишемической болезнью сердца перед проведением коронарного шунтирования 3.2.3.1 Задачи предоперационной тренировки больных 36 Задачами предоперационного этапа являются: 1. Тщательное обследование пациентов, планирующихся на проведение КШ: санация очагов хронической инфекции, выявление ранее не диагностированных заболеваний легких, а также адекватная компенсация всех хронических заболеваний. 2. Прекращение курения (отказ от него на 24 часа уменьшает количество карбоксигемоглобина и может улучшить оксигенацию, но для нормализации дренирования мокроты требуется отказ от курения не менее, чем на 8-6 недель до планируемого хирургического лечения). 3. Снижение ИМТ у пациентов, имеющих избыточную массу тела или ожирение. 4. Коррекция получаемой терапии: например, БАБ должны быть назначены как минимум за 24 часа до КШ всем пациентам, не имеющим противопоказаний (рекомендации АСС/АНА, 2011г.), с целью снижения частоты развития послеоперационной ФП (доказанность: класс I, уровень В) и вероятности развития периоперационной ишемии миокарда (доказанность: класс IIа, уровень В) и продолжены или возобновлены для приема сразу после вмешательства. Учитывая возможные побочные действия в виде бронхообструктивных нарушений, в данном случае оправдано назначение высокоселективных БАБ. 5. Тренировка дыхательной мускулатуры. 6. Обучение пациента диафрагмальному (брюшному) дыханию, щадящему травмированную грудную клетку. 7. Обучение методике продуктивного кашля. Ниже предоставляются методические подходы для выбора методик тренировки больных в соответствии с кадровыми возможностями, оснащенностью оборудованием медицинского учреждения. Проведение тренировок дыхательной мускулатуры до госпитализации улучшает состояние респираторной системы пациентов, готовящихся к операции КШ. Тренировка дыхательных мышц осуществляется с применением различных комплексов упражнений, направленных на развитие дыхательной мускулатуры, и с использованием технических средств. Эффективность тренировки мышечных групп вдоха и выдоха существенно возрастает при использовании технических средств двух типов: 37 - контрольных устройств (спирометры, дисплеи и др.), позволяющих контролировать усилия дыхательной мускулатуры и достигать заданных пределов; - дыхательных сопротивлений вдоху и выдоху, позволяющих повысить нагрузку на дыхательные мышцы. 3.2.3.2 Применение побудительной спирометрии для тренировки дыхательной мускулатуры Побудительная спирометрия - упражнения с задаваемым больному с количественно определяемым результатом [ Abu-Omar Y, Taggart DP., 2009 ; Head SJ. et al., 2013]. Побуждающие спирометры позволяют пациенту самостоятельно выполнять необходимые упражнения и при этом видеть свои достижения (рис.1). Возможность самостоятельной регулировки прибора (по программе, заданной врачом) с дозированным наращиванием нагрузки и наглядным улучшением результатов побуждает пациента к столь необходимому после операции глубокому дыханию. Рис. 1. Побудительный спирометр Этот специальный режим спонтанной вентиляции, как и режим положительного давления в конце выдоха, появился в начале 70-х годов как альтернатива надуванию шаров или мячей для профилактики послеоперационных ателектазов. Суть метода состоит в том, что больной вдыхает воздух через шланг, соединённый с поплавковым дозиметром. Поплавок дозиметра похож на цветной шарик для пинг-понга, поднимающийся соответственно объёму вдоха. И шарик, и цифры хорошо видны больному, и против величины объёма, которой нужно достичь, может быть установлен цветной указатель. Рядом с главным дозиметром может быть расположен другой, в нем регистрируется 38 объёмная скорость, с которой производится вдох и которая тоже может быть задана. Главная отличительная черта метода состоит в том, что тренируется вдох, а не выдох, как при надувании шаров, которое к тому же ведёт к усилению экспираторного закрытия дыхательных путей. Биофизические эффекты побудительной спирометрии: тренировка дыхательной мускулатуры, ликвидация дисателектазов, нормализация вентиляционно-перфузионных соотношений. Лечебные эффекты побудительной спирометрии: миостимуляция, нормализация вентиляционно-перфузионных соотношений. Методика выполнения побудительной спирометрии: - Побудительная спирометрия выполняется в нескольких возможных вариантах, которые применяются с частотой и продолжительностью, подобранными индивидуально для каждого больного. - Вдох заданного объёма: больной вдыхает до заданного объёма, выполняя 5-15 вдохов за минуту в течение 5-15 минут с одноминутными перерывами между «рабочими» минутами; интенсивность и продолжительность процедуры зависят от состояния больного. - Вдох с заданной скоростью потока: то же самое выполняется с заданной скоростью, контролируемой по дозиметру потока (такой дозиметр есть не во всех побудительных спирометрах, при его отсутствии больному предлагают делать вдох очень быстрый, замедленный или с нормальной скоростью). - Задержка дыхания после вдоха на 5-20 сек.: этому приёму некоторые авторы придают большое значение, поскольку поддержанный максимальный вдох существенно повышает эффективность побудительной спирометрии. - Вдох малыми объёмами без выдоха: если блокировать выдох с помощью клапана, то каждый новый вдох будет начинаться с уровня предыдущего вдоха; максимальная ёмкость лёгких при этом бывает на 15-20% больше, чем при одиночном максимальном объёме вдоха - Проводят 5-6 процедур по 5-6 вдохов ежедневно; процедура дозируется по степени утомления пациента и длительности упражнений. 3.2.3.3 Тренажёры для тренировки дыхательной мускулатуры 39 Для тренировок дыхательной мускулатуры могут быть использованы различные дыхательные тренажеры. На сегодняшний день на рынке имеется множество дыхательных тренажеров, которые могут использоваться для тренировки дыхательной мускулатуры («POWERbreathe» Великобритания, «POWERbreathe K1» Великобритания, «PowerLung» США, «Sportbreather» США, «Threshold» США, «Флаттер PARI-O-PEP» Германия), но не все дыхательные тренажеры имеют доказательную базу в плане эффективности их применения у пациентов с ИБС, готовящихся к операции КШ. Эффективность применения дыхательных тренажеров «Threshold» у данной категории пациентов была доказана в ходе рандомизированного слепого плацебо-контролируемого клинического исследования [Арутюнов Г.П., 2013]. Применение Threshold IMT. Наиболее современным подходом считается применение специальных дыхательных тренажеров с созданием дополнительного сопротивления на вдохе Threshold IMT (тренировка инспираторных мышц) и на выдохе - Threshold PEP (тренировка экспираторных мышц). Threshold IMT (рис.2) - тренажер с пружинным клапаном, который открывается, когда инспираторное давление, создаваемое пациентом, превышает напряжение пружины. Выдох происходит беспрепятственно через экспираторный подвижный клапан. Напряжение диафрагмальных мышц при этом является тренирующим упражнением, повышающим силу сокращения мышечных волокон. Тренировка инспираторных и диафрагмальных мышц позволяет менять привычный паттерн дыхания, при котором активно используется сила сокращения диафрагмы и мышц брюшной стенки, что приводит к улучшению вентиляционно - перфузионных отношений, повышению оксигенации крови, уменьшению одышки. |