Миокардиты определение

• Название: Миокардиты определение
• Дата: 16.12.2021
• Размер: 139.02 Kb.
• Имя файла: Miokardity_Perikardity_2020.docx
• Тип: Документы; #305356
• страница: 5 из 6

ПЕРИКАРДИТЫ

КЛАССИФИКАЦИЯ

• 
  По этиологии: идиопатический, инфекционный, при системных заболеваниях соединительной ткани и др.
  
• 
  По длительности течения: острый (менее 6 нед), подострый (от 6 нед до
  

6 мес), хронический (более 6 мес)

• По морфологическим признакам: сухой или фибринозный, экссудативный, экссудативно-констриктивный, адгезивный без констрикции, констриктивный, с кальцификацией перикарда

ЭТИОЛОГИЯ Инфекция

Вирусная: вирус Коксаки B, ЕСНО-вирус; реже — аденовирусы, вирусы гриппа А и В, энтеровирусы, вирус эпидемического паротита, Herpes zoster, вирус Эпстайна–Барр, ВИЧ, вирусы простого герпеса 1 типа, кори, парагриппа типа 2, респираторно-синцитиальный вирус, цитомегаловирус, вирус гепатита В, парвовирус В19 и др.

Бактериальная: Streptococcus pneumonia и другие стрептококки, стафилококки, грамотрицательные бактерии; более редкие возбудители — Legionella, Nocardia, Actinobacillus, Brucella, Rickettsia, Borrelia burgdorferi, Mycoplasma.

Микобактерии туберкулеза.

Грибковая: Histoplasma, Blastomyces, Coccidioidomycosis, Aspergillus, Candida.

Простейшие и гельминты: Entamoeba, Echinococcus, Toxoplasmа.

Иммунное воспаление

Диффузные заболевания соединительной ткани (ревматоидный артрит, системная красная волчанка и др.).

Острая ревматическая лихорадка. Системные васкулиты.

Другие воспалительные заболевания (синдром Шегрена, синдром Рейтера, анкилозирующий спондилоартрит, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, полимиозит, синдром Бехчета, болезнь Уиппла, семейная средиземноморская лихорадка). Саркоидоз.

Метаболические заболевания

Почечная недостаточность (стадия уремии). Гипотиреоз.

Сердечно-сосудистые заболевания.

Инфаркт миокарда (ранний эпистенокардитический перикардит, поздний аутоиммунный перикардит).

Расслоение аорты (гемоперикард).

Опухолевые заболевания

Метастазы в перикард (чаще всего рак легкого, рак молочной железы, лимфомы).

Первичные опухоли перикарда и сердца.

Смешанные причины, включая ятрогенные факторы Вакцинация против оспы.

Ионизирующее излучение.

Постперикардиотомный синдром (аутоиммунный процесс после хирургических и инструментальных вмешательств на сердце с повреждением эпикарда и перикарда).

Тупая или проникающая травма сердца. Разрыв или перфорация пищевода, панкреатит.

Лекарственные средства

Лекарственная красная волчанка (прокаинамид, гидралазин, метилдопа, месалазин, резерпин, изониазид).

Гиперчувствительные реакции (антибиотики пенициллинового ряда, кромоглициевая кислота).

Идиосинкразия или гиперчувствительность (миноксидил, бромокриптин, цитарабин, фенилбутазон, амиодарон, стрептокиназа, тиазиды, стрептомицин, циклофосфамид, циклоспорин, месалазин).

Прямое кардиотоксическое действие (доксорубицин).

Сывороточная болезнь (иммуноглобулин человека противостолбнячный, продукты крови).

Реакции на инородные вещества: прямая аппликация к перикарду (тальк, силикон, тетрациклин, другие склерозирующие препараты), асбестоз.

Вторичное перикардиальное кровотечение, гемоперикард (антикоагулянты, тромболитики).

Лихорадка полимерного дыма — вдыхание дыма горения политетрафлюороэтилена (тефлона).

Заболевания перикардия неизвестной этиологии (идиопатические).

ОСТРЫЙ ПЕРИКАРДИТ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Острый перикардит — острое воспаление висцерального и париетального листков перикарда различной этиологии, которое может быть самостоятельным заболеванием или проявлением системных болезней.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Частота острого перикардита среди госпитализированных больных составляет около 0,1%.

ЭТИОЛОГИЯ

Около 90% изолированных острых перикардитов имеют вирусную либо неизвестную этиологию. Идиопатический острый перикардит диагностируют, если при полном стандартном обследовании не установлено специфической этиологии.

ПАТОГЕНЕЗ

В большинстве случаев острый перикардит начинается с ограниченного катарального, а затем фибринозного воспаления, чаще всего локализующегося в устье крупных сосудов. Образующийся при этом в небольшом количестве воспалительный выпот, содержащий большое количество фибриногена, подвергается обратному всасыванию. Жидкие фракции выпота эффективно «отсасываются» через лимфатические сосуды, а нити фибрина откладываются на висцеральном и париетальном листках перикарда, несколько ограничивая их движение друг относительно друга и придавая им шероховатый складчатый вид. Ограниченный фибринозный перикардит, не сопровождающийся накоплением в полости перикарда сколько-нибудь заметных количеств экссудата, получил название сухого перикардита. Это наиболее частая форма острого перикардита.

В дальнейшем, если происходит тотальное вовлечение в воспалительный процесс сердечной сорочки, нарушается обратное всасывание экссудата и он начинает накапливаться в большом количестве в полости перикарда. В этих случаях говорят о выпотном, или экссудативном перикардите. Воспалительный выпот может быть серозным, серозно-фибринозным, гнойным или геморрагическим. Чаще всего выпотной перикардит следует за стадией сухого фибринозного перикардита и лишь в некоторых случаях минует эту стадию (например, при развитии тотальных аллергических, туберкулезных или опухолевых перикардитов). Воспалительная жидкость вначале располагается в нижне-диафрагмальной и заднее-базальной частях полости перикарда, а затем распространяется на всю полость. В отдельных случаях объем жидкости может достигать 1-2 л.

Гемодинамическое значение перикардиального выпота определяется объемом и скоростью его накопления, а также состоянием листков перикарда. Так, медленное накопление воспалительного экссудата, как правило, сопровождается постепенным растяжением наружного листка перикарда, заполнением перикардиальных карманов и медленным увеличением объема полости. В этих случаях повышения внутриперикардиального давления долго не происходит и внутрисердечная гемодинамика заметно не изменяется. В то же время значительное скопление экссудата в полости перикарда может привести к сдавлению трахеи, пищевода, возвратного нерва, участков легочной ткани, непосредственно прилегающих к сердцу, что сопровождается соответствующими клиническими симптомами.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Боль в груди — основной симптом. Начало боли может быть внезапным, затем она становится постоянной (длится часами и сутками); часто однообразная; может быть острой, тупой или проявляться ощущением жжения или давления.

По интенсивности она может быть от слабой до выраженной, возникает за грудиной с распространением в шею, левое плечо и руку, трапециевидные мышцы. Боль усиливается при вдохе, в положении лежа на спине, во время глотания, при движении тела; уменьшается в положении сидя прямо, при наклоне вперед.

По мере накопления экссудата и расхождения листков перикарда боли уменьшаются и исчезают. Тем не менее, многие больные все же отмечают сохраняющееся ощущение тяжести в области сердца («камень на сердце»).

Могут появиться симптомы, связанные со сдавлением близлежащих органов:

• 
  трахеи («лающий» кашель);
  
• 
  пищевода (нарушение проглатывания пищи — дисфагия);
  
• 
  легких (одышка);
  
• 
  возвратного гортанного нерва (осиплость голоса) и т.п.
  

В соответствии с этиологией могут присутствовать жалобы, связанные с основным заболеванием.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз острого перикардита устанавливают больным при наличии характерной триады: шума трения перикарда, боли в груди и типичных последовательных изменений ЭКГ. Дальнейшее обследование направлено на оценку наличия перикардиального выпота, нарушений гемодинамики и определение причины болезни.

Клиническое обследование

Шум трения перикарда — основной признак острого перикардита. По своему характеру он обычно царапающий, скребущий, типа трения кожи о кожу. Его лучше выслушивать над левым нижним краем грудины в пределах абсолютной тупости сердца.

Шум чаще всего слышен в систолу и в конце диастолы, он никуда не проводится, изменчив во времени, слабее слышен в начале болезни (необходима частая повторная аускультация), может сохраняться и при появлении перикардиального выпота. Шум лучше слышен в положении лежа в конце вдоха (признак Потена) или при запрокидывании головы назад (признак Герке). Нередко у больных повышается температура тела до субфебрильной.

Симптомы, обусловленные перикардиальным выпотом

• Сердечно-сосудистая система

• 
  Расширение сердечной тупости во все стороны, изменение границ сердца при перемене положения (в положении стоя зона тупости во втором и третьем межреберьях сокращается, а в нижних отделах расширяется), необычная интенсивность тупости сердца, совпадение зоны абсолютной тупости сердца с зоной относительной тупости в нижних отделах
  
• 
  Смещение верхушечного толчка вверх и кнутри от нижне-левой границы тупости сердца (признак Жардена), верхушечный толчок ослаблен
  
• 
  Набухание шейных вен, увеличение центрального венозного давления
  
• 
  Тоны сердца резко ослаблены в нижних левых отделах тупости сердца, но могут быть хорошо слышны кнутри от верхушечного толчка
  
• 
  Тахикардия (может отсутствовать при гипотиреозе или уремии)
  
• 
  Акроцианоз
  

• Система органов дыхания.

- Признак Эварда — тупой перкуторный звук ниже угла левой лопатки изза сдавления левого легкого перикардиальным выпотом. В этом месте усилено голосовое дрожание, дыхание ослаблено. При наклоне вперед тупость под лопаткой исчезает, но появляются не звонкие мелкопузырчатые хрипы (признак Пена).

Нераспознанный перикардиальный выпот может привести к быстрому ухудшению состояния и смерти больного в результате тампонады сердца.

Лабораторная диагностика

• 
  Общий анализ крови (признаки воспаления)
  
• 
  Биохимический анализ крови (повышен уровень С-реактивного белка, в 30–50% вирусных перикардитов может быть повышен уровень тропонина I, креатинин резко повышен при уремическом перикардите).
  
• 
  Выполняют исследование на ВИЧ-инфекцию.
  

Анализ перикардиального выпота показан при подозрении на гнойный, туберкулезный или опухолевый экссудативный острый перикардит.

Дополнительные исследования выполняют для уточнения причины перикардита в соответствии с предполагаемым диагнозом.

Инструментальные методы диагностики

Электрокардиография

Электрокардиографические изменения при остром перикардите обусловлены сопутствующим повреждением субэпикардиальных слоев миокарда, что выражается в вогнутом смещении сегмента ST выше изолинии, отклонении сегмента PQ в противоположном направлении по отношению к зубцу Р.

В отличие от субэпикардиального (или трансмуралыюго) повреждения миокарда при ишемической болезни сердца, когда эти изменения выявляются, как правило, лишь в нескольких электрокардиографических отведениях, при острых перикардитах подъем сегмента ST регистрируется в большинстве стандартных, усиленных однополюсных отведений от конечностей и в нескольких грудных отведениях. Это обусловлено тем, что при остром перикардите, как правило, имеет место большая площадь поражения, затрагивающая многие участки сердечной мышцы. Кроме того, в отличие от инфаркта миокарда при острых перикардитах обычно имеет место конкордантный (однонаправленный) подъем сегмента ST, т.е. не наблюдается дискордантного смещения сегмента ниже изолинии в отведениях, активные электроды которых расположены над участками миокарда, противоположными субэпикардиальному повреждению.

Через несколько дней сегмент ST, а затем и сегмент PQ возвращаются к изолинии, зубцы Т прогрессивно уплощаются и становятся отрицательными. Обычно через 2 нед ЭКГ возвращается к исходной.

При перикардиальном выпоте типичны низкий вольтаж ЭКГ и синусовая тахикардия. При тампонаде сердца может наблюдаться электрическая альтерация (вариабельность вольтажа QRS, вызванная избыточной подвижностью сердца).

Трансторакальная эхокардиография — основа неинвазивной диагностики перикардиального выпота. При этом выявляют эхо-свободное пространство между висцеральным и париетальным перикардом. В большинстве случаев при сухом остром перикардите изменения отсутствуют.

Рентгенография грудной клетки. Ее выполняют для оценки тени сердца, исключения изменений легких и средостения, указывающих на специфическую этиологию перикардита.

При значительном перикардиальном выпоте (более 250 мл) наблюдают увеличение размеров, а также изменение конфигурации тени сердца («тень фляги», шаровидная форма при остром большом выпоте, треугольная форма при длительно существующих выпотах), ослабление пульсации контура тени сердца.

Перикардиоцентез экстренно необходим при тампонаде сердца. Диагностический перикардиоцентез проводится при подозрении на гнойный, туберкулезный или опухолевый экссудативный острый перикардит и не показан, если диагноз может быть установлен без этого вмешательства.

Перикардиоцентез противопоказан при подозрении на расслаивающую аневризму аорты, при некорригированной коагулопатии, приеме антикоагулянтов, тромбоцитопении менее 50×10⁹/л.

При противоречивых результатах других визуализирующих исследований показаны компьютерная и магнитно-резонансная томография.

Основные осложнения

• 
  Тампонада сердца
  
• 
  Рецидивы острого перикардита.
  
• 
  Хронический констриктивный перикардит (менее 10% случаев).
  

ТАМПОНАДА СЕРДЦА

• Определение и патогенез

Если перикардиальный выпот накапливается очень быстро, растяжения наружного листка перикарда, адекватного увеличенному объему воспалительной жидкости, не происходит, и давление в полости перикарда существенно возрастает. Это приводит к сдавлению камер сердца и резкому уменьшению диастолического наполнения желудочков, развивается тампонада сердца.

Тампонада сердца – это декомпенсированная фаза его сдавления, обусловленного накоплением выпота и повышением давления в полости перикарда. При тампонаде сердца никогда не бывает застоя крови в легких. Это объясняется тем, что при внешнем сдавлении сердца прежде всего нарушается диастолическое наполнение правого желудочка, возникает застой крови в венах большого круга кровообращения, тогда как в легочную артерию поступает сравнительно малый объем крови. В результате уменьшается величина преднагрузки на левый желудочек, его ударный выброс и нарушается перфузия периферических органов и тканей, тогда как давление наполнения левого желудочка остается нормальным или пониженным. Кроме того, при тампонаде сердца, как правило, наблюдается выраженное сдавление полых вен, которое еще больше усугубляет нарушения кровообращения.

Наибольшая угроза тампонады сердца наблюдается при остром гнойном перикардите, кровотечении в полость перикарда, туберкулезном остром перикардите, больших свежих или нарастающих выпотах.

Идиопатические или вирусные перикардиты редко осложняются тампонадой сердца.

• Жалобы

• 
  Появление приступов резкой слабости, мучительных для больного, слабый учащенный пульс
  
• 
  Появление обмороков, головокружения, страха смерти
  
• 
  Усиление одышки (обусловлено гиповолемией малого круга кровообращения)
  

• Данные осмотра и физикального обследования

Общий осмотр

• 
  Положение больного сидя с наклоном вперед и упором лбом на подушку (поза Брейтмана), поза глубокого поклона
  
• 
  Бледность кожи, серый цианоз, холодные конечности
  
• 
  Возможны отечность лица, отек плеча и руки, больше слева (сдавление безымянной вены); нарастание периферических отеков
  

Сердечно-сосудистая система

• 
  Набухание шейных вен, сохранение снижения венозного давления на вдохе
  
• 
  Артериальная гипотензия (может отсутствовать, особенно у больных с ранее наблюдавшейся артериальной гипертензией)
  
• 
  Парадоксальный пульс. При измерении артериального давления, медленно спуская воздух, выслушивают интермиттирующий первый тон Короткова. Сопоставляя с циклом дыхания больного, выявляют точку, при которой тон слышен на выдохе и исчезает на вдохе; при дальнейшем снижении давления в манжетке достигают точки, при которой тон слышен на всем протяжении цикла дыхания. Снижение систолического давления более чем на 10 мм рт.ст. при вдохе соответствует положительному парадоксальному пульсу. Для быстрой клинической оценки этот признак также можно оценить путем простой пальпации пульса, который значительно уменьшается или исчезает во время обычного неглубокого вдоха
  
• 
  Нарастающая тахикардия, слабый периферический пульс, ослабляющийся на вдохе
  
• 
  Выраженный акроцианоз
  
• 
  Триада Бека при тампонаде перикарда: артериальная гипотензия, ослабление тонов сердца, расширение яремных вен.
  

Система органов дыхания: одышка или учащенное дыхание при отсутствии хрипов в легких.

Система органов пищеварения: увеличение и болезненность печени, появление асцита.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПЕРИКАРДИТА

Общие положения

Цели лечения

• 
  При идиопатическом и вирусном перикардите проводят лечение, направленное на уменьшение воспаления и устранение боли
  
• 
  В специфических случаях острого перикардита лечение направлено на причину заболевания
  

Немедикаментозное лечение

Ограничение физической нагрузки

Медикаментозное лечение

• Применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС) – основа лечения

• 
  Предпочтение отдают ибупрофену (небольшое количество побочных эффектов и отсутствие неблагоприятного влияния на коронарный кровоток), который назначают в дозе 300–800 мг каждые 6–8 ч в течение нескольких дней или недель до исчезновения боли или выпота
  
• 
  Ацетилсалициловую кислоту (АСК) назначают в дозе 2–4 г в сутки при перикардите вследствие инфаркта миокарда
  

• 
  При интенсивной боли иногда назначают наркотические анальгетики, коротким курсом преднизолон внутрь в дозе 60–80 мг в сутки (2 дня) с постепенной полной отменой в течение недели
  
• 
  Колхицин в дозе 0,5 мг два раза в день назначают отдельно или в сочетании с НПВС больным с острым перикардитом с рецидивирующими или продолжающимися в течение 14 дней болями
  
• 
  Глюкокортикоиды назначают при неэффективности НПВС и колхицина при тяжелом течении заболевания или при аутоиммунном остром перикардите. Преднизолон применяют в дозе 1–1,5 мг на 1 кг массы тела в сутки не менее 1 мес с постепенной отменой в течение 3 мес, после чего назначают колхицин или ибупрофен
  
• 
  Специфическое лечение зависит от этиологии
  
• 
  Следует избегать дегидратации и применения диуретиков, назначения βадреноблокаторов и других препаратов, урежающих частоту ритма сердца
  

Если больной ранее получал непрямые антикоагулянты, их необходимо временно отменить и перевести больного на препараты гепарина

Лечение в соответствии с этиологией острого перикардита

• 
  Вирусный острый перикардит
  

• 
  Симптоматическое (противовоспалительное)
  
• 
  Хронический или рецидивирующий перикардит с выпотом и подтвержденной вирусной инфекцией (цитомегаловирусный перикардит – иммуноглобулин человека антицитомегаловирусный; Коксаки В – препараты интерферона α или β и др.)
  

• Бактериальный острый перикардит

• 
  Экстренный перикардиальный дренаж в сочетании с соответствующей внутривенной антибиотикотерапией в течение не менее 4 нед
  
• 
  Внутриперикардиальное введение антибиотиков
  
• 
  Орошение перикарда урокиназой или стрептокиназой
  
• 
  Иногда больные нуждаются в частичной или тотальной перикардэктомии
  

• Туберкулезный острый перикардит

• 
  Туберкулостатическая терапия (8 мес)
  
• 
  Преднизолон (1–2 мг на 1 кг массу тела в сутки) можно назначать одновременно с антитуберкулезным лечением на 5–7 дней с последующим посте-
  

пенным снижением дозы и прекращением лечения в течение

6–8 нед

• 
  Перикардиотомия показана при повышенном центральном венозном давлении после 4–6 нед лечения антибиотиками и глюкокортикоидами
  

• Острый перикардит при почечной недостаточности

• 
  Гемодиализ и перитонеальный диализ
  
• 
  Перикардиоцентез проводят при тампонаде сердца или больших хронических выпотах, устойчивых к диализу
  
• 
  При больших нерассасывающихся выпотах после перикардиоцентеза осуществляют внутриперикардиальное введение глюкокортикоидов
  
• 
  Перикардэктомия показана только при рефрактерном тяжелом перикардите
  

• Постинфарктный острый перикардит (эпистенокардитический перикардит и синдром Дресслера)

• 
  Эпистенокардитический острый перикардит: назначают
  

АСК (до 650 мг каждые 4 ч в течение 2–5 дней)

• 
  Синдром Дресслера: назначают ибупрофен или АСК; глюкокортикоиды можно применять только при устойчивости к лечению, так как они могут замедлить заживление области инфаркта
  

• Опухолевые перикардиты

• 
  Начальный этап включает лечение тампонады, подтверждение диагноза и системное противоопухолевое лечение
  
• 
  Дальнейшее лечение включает склерозирование перикардиального пространства, введение цитостатиков в перикардиальное пространство, местное облучение и перикардэктомию
  
• 
  Перикардиоцентез выполняют для облегчения симптомов и установления диагноза
  
• 
  Перикардиальный дренаж показан всем больным с большим выпотом в связи с высокой частотой рецидива.
  

Тактика лечения при перикардиальном выпоте с тампонадой сердца

• 
  Экстренный перикардиоцентез или перикардиальный дренаж
  
• 
  Восполнение внутрисосудистого объема [введение солевых или коллоидных растворов в объеме 300–500 мл способствует улучшению гемодинамики, особенно при гиповолемии; вазопрессоры (добутамин в дозе 5–20 мкг на 1 кг массы тела в минуту, допамин) менее эффективны]
  
• 
  Оценка показателей кровообращения
  

Хирургическое лечение

Показания к перикардиоцентезу

• 
  Тампонада сердца
  
• 
  Подозрение на гнойный или неопластический перикардит
  
• 
  Большой выпот с клиническими проявлениями, устойчивый к лекарственному лечению в течение недели
  

ПРОГНОЗ

У небольшого числа больных, перенесших острый перикардит, в дальнейшем может развиться констриктивный перикардит.

Идиопатический и вирусный перикардиты имеют благоприятное течение без осложнений почти у 90% больных. Для гнойного, туберкулезного и опухолевого перикардита характерно более тяжелое течение. При не леченном гнойном перикардите летальность достигает 100%.