Модифицируемые поведенческие факторы риска развития хронических неинфекционных заболеваний. Методы их выявления в амбулаторных условиях
 Скачать 181.18 Kb.
|
|
Ситуационная профессионально-ориентированная задача Пациент 29 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на частые неинтенсивные ноющие боли в эпигастральной области, возникающие через 1.5 часа после приема пищи, уменьшающиеся после приема пищи, отрыжку кислым. Указанные жалобы периодически беспокоят в течение последних 5 лет, текущее ухудшение самочувствия - 1,5 недели назад. Самостоятельно принимал антациды (алгелдрат) в течение 7 дней с кратковременным положительным эффектом. При физикальном осмотре: состояние удовлетворительное. 1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз. Хронический гастрит типа А, гиперсекреторный, ассоциированный с инфекцией Helicobacter pylori, поражение слизистой желудка по типу эрозии. Стадия обострения. 2. Обоснуйте необходимость проведения эрадикационной терапии в данном случае. Колонизация Helicobacter pylori поверхности и складок слизистой оболочки желудка значительно затрудняет антибактериальную терапию. Успешная схема лечения основана на сочетании препаратов, которые предотвращают возникновение резистентности и настигают бактерию в различных участках желудка. Терапия должна гарантировать, что даже небольшая популяция микроорганизмов не останется жизнеспособной. Эрадикационная терапия Helicobacter pylori включает комплекс нескольких препаратов. 3. Предложите план лечения данного пациента. Режим свободный, диета 1а. Показана при обострениях язвенной болезни, обострениях хронического гастрита с повышенной кислотностью. Состав: молоко, каши жидкие, протертые, молочные; яйца всмятку или в виде паровых омлетов; паровые суфле из тощих сортов рыбы, мяса; Оливковое масло (добавлять к блюдам), сливки; кисели ягодные, фруктовые (некислые) и молочные, морковный, фруктовый соки, отвар шиповника, слабый чай с молоком (сахар до 50 г в день). Соль ограничить до 5-8, употреблять не более 1,5 литров жидкости. Дополнительно витамины А, С, В1,В2, РР. При постельном режиме прием пищи осуществлять через каждые 3-4 часа в жидком и полужидком виде, теплом виде. Ингибиторы протонной помпы (ИПП): омепразол, пантопразол, рабепразол, лансопразол, эзомепразол. Механизм действия основан на снижении синтеза соляной кислоты протонной помпой. Эффективно снижают выработку соляной кислоты, привыкание не развивается. Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов: циметидин, ранитидин, фамотидин, низатидин, роксатидин. Механизм действия основан на блокировании действия гистамина на париетальные и обкладочные клетки, что приводит к снижению выработки пепсина и соляной кислоты. Увеличивают образование простагландинов, повышая защиту слизистой и стимулируя процессы регенерации. При длительном приёме развивается привыкание, что требует постоянного увеличения дозы. Цитопротекторы: препараты висмута (висмута субнитрат, висмута трикалия дицитрат, висмута нитрат основной), сукральфат (алюминиевая соль октасульфата сахарозы), мизопростол (синтетический простагландин). Антибактериальные препараты для эрадикации инфекции Helicobacter Pylori — всегда применяется в комбинациях двух или трёх препаратов (полусинтетические пенициллины, макролиды, тетрациклины, производные нитроимидазола). Прокинетики: метоклопрамид, домперидон, итоприда гидрохлорид, тримебутин — для снижения частоты рефлюксов желчи. Спазмолитики: дротаверин, гиосцина бутилбромид, мебеверин — для купирования спастического болевого синдрома. Заместительная терапия ферментами и препаратами желудочного сока — проводится при атрофическом гастрите и ахлоргидрии. 4. Укажите возможные осложнения данного заболевания Язвенное поражение желудка и тонкой кишки Желудочно-кишечные кровотечения. Симптомы такого осложнения включают бледность кожных покровов, слабость, потливость, головокружение и снижение кровяного давления Перфорация стенки органа с риском возникновения обширного воспалительного процесса Мегалобластная анемия, проявляющаяся слабостью, постоянной усталостью и головокружением Злокачественное новообразование желудка ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ №14 Профилактические медицинские осмотры: цель, порядок проведения. Приказ МЗ РФ от 27 апреля 2021 г. N 404н «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения». Форма – 131/у «Карта учета медицинского осмотра и диспансеризации». Профилактический медицинский осмотр проводится в целях раннего (своевременного) выявления состояний, заболеваний и факторов риска их развития, немедицинского потребления наркотических средств и психотропных веществ, а также в целях определения групп здоровья и выработки рекомендаций для пациентов. Профилактический медицинский осмотр проводится ежегодно: 1)в качестве самостоятельного мероприятия; 2)в рамках диспансеризации; 3)в рамках диспансерного наблюдения (при проведении первого в текущем году диспансерного приема (осмотра, консультации). Дневной стационар. Преимущества. Показания и противопоказания к его использованию в лечении больных. ДC– стационарозамещающая форма оказания МП, позволяющая проводить в амбулаторных условиях диагностические, лечебные и реабилитационные мероприятия больным, не нуждающимся круглосуточном наблюдении. ДС - структурное подразделение ЛПУ, медицинских научно-исследовательских и образовательных учреждений, клиник, предназначенное для проведения профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий пациентам, не требующим круглосуточного медицинского наблюдения Профили ДС: Терапевтический Хирургический Акушерско-гинекологический Неврологический Дерматологический Преимущества: регулярное (ежедневное) наблюдение больного медицинским персоналом, активное лечение и обследование в объеме, близком к осуществляемому в больнице; Врач отслеживает все изменения в состоянии больного и при необходимости корректирует терапию; больной большую часть времени находится в привычной для него обстановке. Цели: совершенствование организации и повышение качества оказания МП в амбулаторных условиях, повышение экономической эффективности деятельности ЛПУ на основе внедрения и широкого использования современных ресурсосберегающих медицинских технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации Задачи: 1.Проведение лечебных мероприятий направленных на ускорение выздоровления или улучшение состояния здоровья пациентов. 2. Проведение комплексного лечения больным, которые по каким-либо причинам не могут быть госпитализированы в клинику 3. Долечивание и адаптация пациентов после лечения в стационаре. Показания: Необходимость введения ЛС (инъекции, инфузии) несколько раз в день, требующие специального наблюдения медицинского персонала, как во время введения, так и в ближайший период после его окончания (СГ, ГКС). Необходимость проведения комплексного лечения Необходимость продолжения лечения и реабилитации после окончания стац. лечения. Необходимость оказания неотложной МП пациентам по поводу острых состояний, возникающих во время пребывания в поликлинике или около нее. Противопоказания: Общее тяжелое состояние пациента Необходимость круглосуточного введения парентеральных ЛС Необходимость соблюдения пациентом строгого постельного режима. Значительное ограничение самостоятельного передвижения или самообслуживания Ухудшение состояния здоровья в ночное время. Состояния или заболевания, при которых ухудшение провоцируется пребыванием на открытом воздухе (по пути). Открытая форма туберкулеза, активная форма венерических заболеваний, заразные кожные заболевания. COVID-19. Показания к госпитализации. Задачи и технологии амбулаторной реабилитации. Показанием для экстренной госпитализации больных c COVID-19, находящихся наамбулаторном лечении, является один из перечисленных объективных критериев(независимо от температуры тела): ЧДД >22/мин, SpO2 < 93% Илипри Т тела ≥ 38,5°С в течение 3-х дней Согласно Приказу №459н Минздрава РФ от 18 мая 2020 г. пациенты, находящиеся в крайне тяжелом состоянии, госпитализируются в структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 на койки для пациентов, находящихся в крайне тяжелом состоянии, требующих проведения ИВЛ, исходя из наличия двух из следующих критериев: а) нарушение сознания; б) SpO2 < 92% (на фоне кислородотерапии); в) ЧДД >35 мин-1. Реабилитация на амбулаторном этапе: Рекомендуется структурировать программу реабилитационных мероприятий пациентов в домашних условиях с приоритетом на восстановление показателей дыхательной системы, и толерантности к физическим нагрузкам, в режиме нарастающей нагрузки с клиническим контролем состояния Пациентам, которые получают долговременную не инвазивную вентиляцию легких по месту жительства по поводу хронической дыхательной недостаточности, должна быть предоставлена возможность заниматься с дополнительной кислородной поддержкой во время занятий лечебной физкультурой, если это приемлемо для пациента. Рекомендуется продолжить тренировки с сопротивлением и отягощением для восстановления мышечной силы, выносливости мышц конечностей и устойчивости к мышечной усталости. Рекомендовано сочетать прогрессирующее мышечное сопротивление и аэробную нагрузку во время занятий лечебной физкультурой. Пациентам рекомендовано, продолжать эффективную тренировку с отягощениями после окончания занятий под наблюдением. Специалисты МДРК – врач ЛФК и медицинский психолог должны убедиться, что пациенты могут и хотят продолжать заниматься лечебной гимнастикой самостоятельно. Пациентам, которые по каким-то причинам не могут или не хотят проходить активную программу реабилитации, при наличии признаков слабости четырехглавой мышцы и ягодичных мышц может быть предложена NMES (Нервно-мышечная электростимуляция.). Рекомендуется организовать работу службы психологической поддержки, основываясь на результатах первого и второго этапов медицинской реабилитации, формировать мотивацию пациентов на продолжение самостоятельных занятий и формирование здорового образа жизни. Важно стимулировать пациентов, чтобы у них была физическая нагрузка пять раз в неделю в течение 30 минут. При наличии 2-х отрицательных тестов ПЦР /или наличии антител после перенесенной COVID-19 инфекции могут использоваться следующие физиотерапевтические методы лечения: 1. ЭМП СВЧ – электромагнитное поле сверхвысокой частоты (ДМВ, СМВ) – с целью противовоспалительного действия. 2. Низкочастотная магнитотерапия – с целью противовоспалителог, противоотечного, репаративно-регенеративного действия; улучшения микроциркуляции, ускорения сроков рассасывания инфильтративных изменений. 3. Высокочастотная импульсная магнитотерапия с целью противоболевого действия. 4. Электрофорез лекарственных препаратов. 5. СМТ-терапия (лечение синусоидальными модулированными токами) – с целью спазмолитического действия, уменьшения бронхиальной обструкции, активации дренажной функции, стимуляции кашлевых рецепторов, расположенных в области бифуркации трахеи, поперечнополосатых, гладких и дыхательных мышц, улучшения эвакуации мокроты. 6. Ультразвуковая терапия – с целью противовоспалительного, десенсибилизирующего, спазмолитического, дефиброзирующего действия, воздействия на гладкую мускулатуру бронхов, способствуя отхождению мокроты. 7. Индуктотермия – с целью бактериостатического, противовоспалительного, рассасывающего, спазмолитического действия, улучшения микроциркуляции. Ситуационная профессионально-ориентированная задача Пациентка 49 лет обратилась к участковому терапевту с жалобами на головокружение, эпизодические головные боли в затылочной области, учащенное сердцебиение, периодические повышения цифр АД до 170 и 90 мм рт.ст., жажду, сухость во рту. Страдает гипертонической болезнью около 6 лет, лекарственные средства принимает регулярно (эналаприл, амлодипин) с хорошим эффектом. Около двух лет назад верифицирован сахарный диабет 2-го типа, по поводу которого принимает метформин 1000 мг и гликлазид 60 мг. Ведет контроль АД ежедневно и глюкозы крови 1-2 раза в 7-10 дней. Ухудшение состояния связывает с частыми стрессами на работе. Объективно: состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Отеков нет. 1. Поставьте предварительный диагноз. Гипертоническая болезнь III стадии. Неконтролируемая АГ. Сахарный диабет 2-го типа, целевой уровень гликированного гемоглобина ≤ 7,5%. Целевое АД 130-139/<85мм рт.ст. 2. Определите потребность пациентки в стационарном лечении и в случае необходимости его предпочтительную форму. Обоснуйте свой ответ. Пациентка нуждается в лечении в дневном стационаре, для подбора дозы и терапии. 3. Укажите лечебно-диагностическую тактику ведения пациентки необходимые консультации специалистов. Лечебно-диагностическая тактика • Гемоглобин и/или гематокрит. • Глюкозы плазмы натощак. • Общий холестерин, холестерин липопротеинов низкой плотности, холестерин липопротеинов высокой плотности в сыворотке. • Триглицериды сыворотки натощак. • Калий и натрий сыворотки. • Мочевая кислота сыворотки. • Креатинин сыворотки (с расчетом СКФ). • Анализ мочи с микроскопией осадка, белок в моче по тест-полоске, анализ на микроальбуминурию. • ЭКГ в 12 отведениях • Гликированный гемоглобин (HbA1c), если глюкоза плазмы натощак >5,6 ммоль/л (102 мг/дл) или если ранее был поставлен диагноз диабета. • Количественная оценка протеинурии (при положительном результате на белок по тест-полоске); калий и натрий в моче и их соотношение. • Домашнее и суточное амбулаторное мониторирование АД. • Эхокардиография. • Холтеровское ЭКГ-мониторирование (в случае аритмий). • Ультразвуковое исследование сонных артерий. • Ультразвуковое исследование периферических артерий/брюшной полости. • Измерение скорости пульсовой волны. • Лодыжечно-плечевой индекс. • Фундоскопия. Медикаментозная терапия: с СД лучше использовать комбинацию препаратов ингибиторы АПФ и БРА: Лизиноерил, Бисопролол Так же лечение СД: метформил 3) консультация врача эндокринолога, невролога, сосудистого хирурга, кардиолога, нефролог, офтальмолог. 15 Профилактический медицинский осмотр. Порядок проведения. Перечень исследований. Приказ, регламентирующий его проведение. Приказ МЗ РФ от 27 апреля 2021 г. N 404н «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения». Форма – 131/у «Карта учета медицинского осмотра и диспансеризации». Профилактический медицинский осмотр проводится в целях раннего (своевременного) выявления состояний, заболеваний и факторов риска их развития, немедицинского потребления наркотических средств и психотропных веществ, а также в целях определения групп здоровья и выработки рекомендаций для пациентов. Профилактический медицинский осмотр проводится ежегодно: 1)в качестве самостоятельного мероприятия; 2)в рамках диспансеризации; 3)в рамках диспансерного наблюдения (при проведении первого в текущем году диспансерного приема (осмотра, консультации). Профилактический медицинский осмотр включает в себя: 1)анкетирование граждан в возрасте 18 лет и старше 1 раз в год в целях: сбора анамнеза, выявления отягощенной наследственности, жалоб, симптомов, характерных для следующих неинфекционных заболеваний и состояний: стенокардии, перенесенной транзиторной ишемической атаки или острого нарушения мозгового кровообращения, хронической обструктивной болезни легких, заболеваний желудочно-кишечного тракта; определения факторов риска и других патологических состояний и заболеваний, повышающих вероятность развития хронических неинфекционных заболеваний: курения, риска пагубного потребления алкоголя, риска потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача, характера питания, физической активности; проведение для лиц с выявленными факторами риска краткого индивидуального профилактического консультирования в отделении (кабинете) медицинской профилактики, центре здоровья и (или) врачом-терапевтом; выявления у граждан в возрасте 65 лет и старше риска падений, жалоб, характерных для остеопороза, депрессии, сердечной недостаточности, некоррегированных нарушений слуха и зрения; 2)расчет на основании антропометрии (измерение роста, массы тела, окружности талии) индекса массы тела, для граждан в возрасте 18 лет и старше 1 раз в год; 3)измерение артериального давления на периферических артериях для граждан в возрасте 18 лет и старше 1 раз в год; 4)исследование уровня общего холестерина в крови (допускается использование экспресс-метода) для граждан в возрасте 18 лет и старше 1 раз в год; 5)определение уровня глюкозы в крови натощак (допускается использование экспресс-метода) для граждан в возрасте 18 лет и старше 1 раз в год; 6)определение относительного сердечно-сосудистого риска у граждан в возрасте от 18 до 39 лет включительно 1 раз в год; 7)определение абсолютного сердечно-сосудистого риска у граждан в возрасте от 40 до 64 лет включительно 1 раз в год (сердечно-сосудистый риск определяется по шкале сердечно-сосудистого риска SCORE, при этом у граждан, имеющих сердечно-сосудистые заболевания атеросклеротического генеза, сахарный диабет второго типа и хроническое заболевание почек, уровень абсолютного сердечно-сосудистого риска по шкале риска SCORE не определяется и расценивается как очень высокий вне зависимости от показателей шкалы); 8)флюорографию легких или рентгенографию легких для граждан в возрасте 18 лет и старше 1 раз в 2 года (не проводится, если гражданину в течение предшествующего календарного года проводилась флюорография, рентгенография (рентгеноскопия) или компьютерная томография органов грудной клетки); 9)электрокардиографию в покое при первом прохождении профилактического медицинского осмотра, далее в возрасте 35 лет и старше 1 раз в год; 10)измерение внутриглазного давления при первом прохождении профилактического медицинского осмотра, далее в возрасте 40 лет и старше 1 раз в год; 11)осмотр фельдшером (акушеркой) или врачом акушером-гинекологом женщин в возрасте от 18 до 39 лет 1 раз в год; 12)прием (осмотр) по результатам профилактического медицинского осмотра, в том числе осмотр на выявление визуальных и иных локализаций онкологических заболеваний, включающий осмотр кожных покровов, слизистых губ и ротовой полости, пальпацию щитовидной железы, лимфатических узлов, фельдшером фельдшерского здравпункта или фельдшерско-акушерского пункта, врачом-терапевтом или врачом по медицинской профилактике отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья; |