школа здоровья. Кириллова_А. Мотивация к отказу от курения и отношение к здоровью у пациентов с хобл на разных стадиях заболевания по специальности 37. 05. 01 Клиническая психология
 Скачать 295.3 Kb.
|
|
1.2 . Геронтологические особенности пациентов при хронической обструктивной болезни легких Хроническая обструктивная болезнь легких в наибольшей степени распространена, среди людей достигших зрелого возраста. У пожилых лиц диагностика ХОБЛ может быть затруднена, в связи с тем, что в лечебное учреждение они обращаются достаточно поздно и чаще всего совершенно по другому, сопутствующему заболеванию. К тому моменту хроническая обструктивная болезнь легких уже достигает поздних стадий развития. Чаще всего пациенты обращаются за помощью к врачу пульмонологу, когда к затяжному кашлю добавляется отдышка, которая в наибольшей степени снижает качество жизни пациентов. ХОБЛ принято считать болезнью зрелого возраста, в связи с тем, что диагностируется она в позднем возрасте. Как правило, при проявлении первых симптомов заболевания, пациенты не обращаются за помощью, в то время как болезнь продолжает прогрессировать и болезнь удается обнаружить лишь на стадии развернутых клинических проявлений (Дворецкий Л.И., Яковлев С.В., 2008). У геронтологических пациентов по двум причинам снижается диагностическая ценность ведущих симптомов ХОБЛ - кашля и одышки. В основе первой причины лежит то, что как правило, пожилым пациентам присуще возрастное снижение кашлевого рефлекса и наличие изменений со стороны центральной нервной системы, что приводит к снижению выраженности кашля или вовсе его отсутствию. А второй причиной является тот фактор, что более половины пожилых пациентов имеющих заболевание ХОБЛ, совершенно не жалуются на отдышку, в связи с самоограничением повседневной активной деятельности. (Voronina L. P., 2014). При выборе метода исследования необходимо учитывать особенности пожилых пациентов. С пациентами данной возрастной группы может быть затруднено установление контакта, они отличаются ригидностью ума в связи с чем, проведение сложных функциональных проб, требующих включенности в процесс и внимательности может быть затруднено, а полученные показатели могут быть недостоверными. В имеющихся условиях спирометрия является наиболее простым, безопасным, функциональным и максимально информативным исследованием. Для пациентов данное исследование является простым и необременительным. Основной функциональный показатель для выявления бронхиальной обструкции – хорошо воспроизводимый в динамике ОФВ. Для получения достоверных показателей исследования, необходимо установить доверительный контакт с пациентом, так как для проведения исследования необходимо хорошее сотрудничество, способность к усвоению инструкций и их повторению. По мнению Чучалина А. Г (2004) отклонения данных спирометрии и их низкая воспроизводимость в дальнейшем у пожилых, могут быть обусловлены следующими факторами: слабостью дыхательной мускулатуры, возрастными изменениями грудной клетки, а также низким эмоциональным фоном. Беря во внимания вышеизложенные факторы, перед назначением исследования, амбулаторно или в условиях стационара для пациентов данной возрастной группы необходима консультативная беседа в клиническим психологом. Психологические изменения у пожилых людей часто приобретают патологический вид. Среди пациентов с диагнозом ХОБЛ чрезвычайно распространены реакции - тревоги, страха, депрессии и агрессии, на возникающие изменения в образе жизни и трудности связанные с приспособлением к новым условиям жизни. В дальнейшем, у данной группы пациентов все чаще возникают отрицательные переживания, связанные с потерей трудоспособности и физической слабостью. Гериатрическим пациентам свойственны ипохондрические, фобические и депрессивные состояния. С возрастом, они начинают патологически беспокоиться о своем здоровье, чрезмерно гипертрофируя имеющие симптомы. Другие же пациенты наоборот склонны недооценивать состояние своего соматического состояния и часто умалчивают об имеющихся у них симптомах. По данным зарубежных исследователей, адекватное отношение к собственным соматическим заболеваниям отмечается у 50% пожилых, у 25% наблюдается их недооценка, а у 25% - переоценка соматического недуга (Evans J.G., Williams T.F., 1992). Таким образом, адекватная оценка состояния гериатрического пациента может быть значительно затруднена. Когда человек попадает на лечение в стационар, это вызывает негативные переживания. Смена привычного образа жизни, ухудшение соматического состояния, общение с новыми, не всегда приятными людьми - всё это негативно сказывается на психологическом комфорте пациентов. Ниже приведены наиболее значимые психологические факторы, которые влияют на пожилого человека в условиях стационара: 1. Отношения с лечащим врачом. Далеко не все пациенты настроены на активное взаимодействие с лечащим врачом. Одна часть пациентов, действительно строго выполняет все назначения врача, регулярно принимает лекарства и систематически следит за состоянием своего здоровья, для таких пациентов характерен высокий уровень комплаенса. С другими же пациентами часто невозможно установить контакт. В условиях стационара они становится апатичными и ипохондричными. Для таких пациентов характерны - утрата ощущения собственной значимости, чувство ненужности, чувство невостребованности, переживание одиночества, стремление к самоизоляции (Мякотных В.С., Боровкова Т.А., Баталов А.А. 1999). Для наиболее эффективного лечения целесообразно оказывать этим пациентам в период нахождения в стационаре психотерапевтическую поддержку. 2. Ограничение свободы. Когда человек поступает на лечение в стационар, ему приходится находиться в измененных условиях. Но чем более сохранна физическая активность в повседневной жизни, чем больше человек адаптирован и социализирован, тем меньший стресс вызывает у него новая обстановка. Во время нахождения в стационаре в личное пространство человека регулярно вторгаются: человек взаимодействует с соседями по палате, и эти люди не всегда бывают ему приятны; отсутствует возможность уединения, когда это необходимо. Также в больнице существует определенный распорядок дня, который человек должен соблюдать, и далеко не всегда больничный распорядок соответствует привычному образу жизни человека. 3. Необходимость медикаментозного лечения. Пациенты в равной степени, как придерживаются назначенного лечения, так и отказываются от него. Социально активные люди, которые хотят как можно скорее вернуться к активному образу жизни - более внимательно относятся к назначениям лечащего врача и соблюдают положенный режим. Другие же, наоборот скептически относятся к лечащему врачу, негативно настроены к прохождению необходимых диагностических процедур. (Чучалин А. Г. 2000). В таком случае, при наличии у пациента сопротивления к лечению, лечащему врачу целесообразно отправить пациента на консультацию к клиническому психологу. 4.Социальный статус пациента до выхода на пенсию. Занимаемое положение пациента в обществе является психологически значимым фактором в формировании отношения пациента к своему соматическому состоянию, а также к окружающей его действительности. Те люди, которые сохраняют физическую и интеллектуальную активность в пожилом возрасте, наиболее склоны адекватно реагировать на свою соматическую болезнь, без проявления патологических черт реагирования. У таких пациентов имеется доверительный контакт с лечащим врачом, они активно взаимодействуют с ним в ходе лечения. Но с другой стороны, таким пациентам свойственно регулярно проверять врача на профессиональную компетентность, задавая вопросы (Сухова, Е. В., 2003). С такими пациентами для установления доверительного контакта необходимо провести подробную беседу, о состоянии пациента и тактике лечения. В другом случае, где люди не имеют высшего образования и находятся на более низкой социальной ступени порой можно обойтись формальной беседой, или, иногда, распоряжением лечащего врача "значит, надо". Таким образом, изучение литературы посвященной психологическим особенностям геронтологических пациентов и учет данных особенностей в процессе диагностики и лечения заболевания имеет не меньшее значение, чем изучение анамнеза и клинических вариантов имеющейся патологии. Именно это объединенное воздействие на соматическое и психологическое здоровье определяет успех лечения больных в пожилом возрасте. 1.3 Эмоциональные нарушения у пациентов при хронической обструктивной болезни легких В изученной литературе к основным эмоциональным нарушениям у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких относят: тревожные состояния депрессивные состояния астенические состояния повышенную агрессивность По различным данным проведенных ранее исследований общераспространенность депрессивных состояний среди пациентов с ХОБЛ варьирует в диапазоне 7% до 80% Zhang M.W. (2011). По результатам исследования Yohannes A.M. (2010) распространенность тревожных состояний у больных ХОБЛ также варьирует в широком диапазоне от 10 до 100%. Одной из основных жалоб, с которой обращаются пациенты к врачам –повышенная слабость и утомляемость. А повышенная утомляемость длительный промежуток времени, является основным диагностическим критерием при дифференциальной диагностике астенический расстройств. Распространенность астенических состояний в терапевтической практике варьирует от 47,5 до 97% случаев, в зависимости от способа их диагностик (Tamayo J.M., 2005). Неоднозначность полученных данных при использовании психологических опросников определяется еще и тем, что главные проявления инвалидизирующего хронического заболевания ХОБЛ – это кашель, слабость и снижение переносимости физической нагрузки. Именно эти симптомы могут вызывать раздражение, агрессию и другие описанные эмоциональные нарушения и именно поэтому данные состояния схожи с проявлениями психического неблагополучия, которые приводятся в вопросах психометрических шкал. Агрессия, по определению Роберта Б. и Деборы Р. (1994) - это мотивированное деструктивное поведение, противоречащее нормам и правилам сосуществования людей в обществе, наносящее вред объектам нападения (одушевленным и неодушевленным), приносящее физический ущерб людям: отрицательные переживания, состояние напряженности, страха, подавленности. Сила, направленность и продолжительность агрессивных действий зависит от целого спектра психологических, физиологических и ситуационных факторов. Любая агрессия является проявлением активного недовольства человека сложившими условиями окружающей жизни, самим собой или своими близкими людьми. Агрессию принято рассматривать как модель поведения, а не эмоцию или мотив. Агрессия в обществе зачастую ассоциируется с негативными эмоциями – например, такими как ненависть или гнев, с такими мотивами поведения как - стремление навредить, или оскорбить человека. Для дальнейшей работы необходимо разграничить понятия «агрессия» и «агрессивность». Агрессия - это поведение, направленное на нанесение физического, либо психологического вреда или ущерба. Агрессивность - относительно устойчивая черта личности, выражающаяся в готовности к агрессии, а так же в склонности воспринимать и интерпретировать поведение другого как враждебное. В силу своей устойчивости и вхождения в структуру личности, агрессивность способна предопределять общую тенденцию поведения. Г. Аммон (1995) выделял 3 вида агрессии: 1) конструктивную (проявление агрессии в социально приемлемой форме или с социально позитивным результатом); 2) деструктивную (проявление агрессии в социально неприемлемой форме или с социально негативным результатом); 3) дефицитарную (связанную с дефицитом соответствующих поведенческих навыков и вследствие этого - с недостаточным отреагированием агрессивных побуждений). Последняя форма агрессии наиболее свойственна для пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. По мнению Смулевич А. Б. (2000) пациенты с хронической обструктивной болезнью легких более предрасположены к подавлению агрессии, чем пациенты с другими соматическими заболеваниями. Но за агрессивным поведением скрывается сильная потребность в любви и поддержке, особенно в период обострения заболевания, которую иначе они выразить не могут. Общепринятым считается значение агрессии, ее выражение - он не может «выпустить свой гнев на воздух». Это проявляется в приступах удушья. Если пациент склонен к проявлению патологических реакций на заболевание, например – фобических, истерических, анозогнозических и др., то вероятность агрессивного поведения во время обострения и/или усугубления симптомов заболевания возрастает. Если сравнить пациентов с хронической обструктивной болезнью легких с пациентами, которые этого заболевания не имеют, то первые будут более склонны к проявлению негативных эмоций (Сирота Н. А., Ярославская М. А., 2012). Пациенты с ХОБЛ склонны к конфликтному поведению, при межличностном взаимодействии склонны к авторитарному проявлению. Часто пациенты данной группы не могут взять на себя ответственность за свои действия и поступки, что говорит о наличии инфантильных черт у пациентов. Деструктивные эмоциональные реакции, которые возникают у пациентов в ответ на возникающие жизненные трудности, провоцируют быстрое эмоциональное истощение. Человек растрачивает большую часть ресурсов на негативную реакцию, а до решения проблемы так и не доходит. В связи с эти перекладывает ответственность, например, за свое здоровье на других, чаще всего на близких родственников или друзей. Пациенты с ХОБЛ склонны отрицать наличие проблемы, это касается не только соматического состояния, но и актуальных жизненных проблем. Зачастую пациенты уходят от решения, не признают личной роли в возникновении трудностей и ухудшении своего состояния. Например, отрицают тот факт, что курение негативно сказывается на общем самочувствии и более того не признают, что курение играет основную роль при прогрессировании заболевания. (Охматовская А.В., 2001). У пациентов с ХОБЛ отмечается высокая потребность в социальной поддержке, даже не смотря на то, что они регулярно демонстрируют агрессивное поведение. Агрессия, наблюдаемая у больных ХОБЛ, может соответствовать личностному реагированию на соматическое заболевание – «реакция на болезнь» по определению Личко А.Е. (1983). Pilowsky I. (1986) трактовал эти явления как «патологическое поведение в болезни», а Lazarus R. S. и Folkman S. (1984) в это же время называли их стратегиями совладения с телесным недугом – «копинг стратегии». Пациенты с хронической обструктивной болезнью легких при выборе копинг-стратегии больше ориентируются на неадаптивные защитные механизмы, что еще раз доказывает наличие инфантильных черт у данных пациентов. Пациенты с ХОБЛ более ориентированы на самостоятельное решение проблемы, или вовсе ее отрицают, сдерживание и подавление негативных эмоций, а также им свойственно «уходить в себя», что, безусловно, негативно отражается на взаимоотношениях в социальной среде. Пациенты с хронической обструктивной болезнью легких имеют проблему с оценкой проблемной ситуации. Им свойственно переоценивать значимость прошлых событий, недооценивать настоящие события и переоценивать перспективы на будущее. Например, зная о том, что курение провоцирует развитие заболевания, они часто высказывают сожаление о том, что не бросили курить в прошлом, тем не менее, в настоящем продолжают систематически употреблять никотин и надеются, что в будущем это не приведет к развитию осложнений. Важно отметить, что пациенты с ХОБЛ склонны к подавлению и сдерживанию эмоций, не только негативных, но также и позитивных. Им тяжело говорить о своих переживаниях, потребностях и желаниях, именно поэтому они держат их в себе. Вследствие, накопления эмоций начинает возрастать внутреннее напряжение, которое длительное время не снимается, тем самым истощая внутренние ресурсы организмы. Также важно учитывать склонность пациентов данной группы к избыточной сосредоточенности на стрессовой ситуации, что также приводит к быстрому эмоциональному истощению и снижению функциональных резервов организма. Pauwels R.A., Buist A.S., Calverley P.M.A. (2001) отмечают, что физическая астенизация у больных ХОБЛ зачастую связана с ухудшением психологического состояния и сопутствующими заболеваниями. Изучив вышеизложенную литературу можно сделать следующие выводы: 1. Основным фактором развития хронической обструтивной болезни легких является - курение; ХОБЛ имеет 4 стадии развития – легкая, среднетяжелая, тяжелая и крайне тяжелая. Самыми распространенными симптомами ХОБЛ являются: одышка, патологическая мокрота и хронический кашель. 2. Для пожилого человека наиболее психологически значимыми факторами при развитии заболевания и в условиях стационара можно считать следующие: отношения с лечащим врачом, ограничение свободы, необходимость медикаментозного лечения, социальный статус пациента до выхода на пенсию. 3. К основным эмоциональным нарушениям у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких относятся: тревожные состояния, депрессивные состояния, астенические состояния, повышенная агрессивность. 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Для реализации поставленных целей и задач, были обследованы пациенты, страдающие хронической обструктивной болезнью легких на ранних и поздних стадиях заболевания в возрасте от 51 до 84 лет (n=60 чел). Всего в исследовании приняли участие 60 человек, из них 28 человек женского пола и 32 человека мужского пола. Обследование пациентов проводилось на 3 базах: Введенской клинической больнице г. Санкт-Петербурга и в НИИ Пульмонологии ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова и Городской поликлинике № 54 Калининского района в Санкт-Петербурге. В процессе исследования пациенты были разделены на 2 группы. Группа 1 – пациенты на ранней стадии заболевания (n=25), средний возраст в данной группе составляет 63 года. Группа 2 – пациенты на поздней стадии заболевания (n=35), средний возраст которых составил 67 лет. Средний возраст всей выборки респондентов составил 65 лет. Критерии включения: Наличие заболевания ХОБЛ на ранних и поздних стадиях, зафиксированное врачом в истории болезни. Добровольное согласие на проведение психологического обследования. Для диагностики людей, имеющих заболевание ХОБЛ, использовались следующие методики: Индивидуальная анкета пациента; Шкала враждебности Кука-Медлей; Анкета Д.Хорни на оценку типа курительного поведения; Оценка степени никотиновой зависимости - тест Фагерстрема; Степень мотивации к отказу от курения – тест Хорна; Отношение к здоровью Р. Е. Березовской. |