Сифилис. сифилис. Н. Г. Короткий,заведующий кафедрой кожных и венерических болезней педиатрического факультета ргму, академик раен, профессор
 Скачать 0.57 Mb.
|
|
РАННИЙ СИФИЛИС Первичный сифилис После истечения скрытого периода на месте входных ворот, то есть там, где инфекция впервые проникла в организм, развива- ется первый признак сифилиса — твердый шанкр (шанкр в пере- воде с французского означает «язва»). Он может иметь различную локализацию — это зависит от пути заражения. Так, при половом заражении сифилитическая язва появляется на половых органах; при поцелуе, а также при пользовании общей папиросой язва воз- никает на губах, деснах, языке; при рукопожатии — на ладонях или пальцах рук и т.д. Первый признак сифилиса — первичная сифилома — пред- ставляет небольшая эрозия или язвочка диаметром 5–10 мм, которая ничем заболевшего не беспокоит. Ни зуда, ни болей больной не испытывает. Воспалительных явлений не наблюдает- ся. Но имеется типичное для этой болезни уплотнение в основании элемента, отсюда и название «твердый шанкр». Локализация про- цесса может быть самая разнообразная. В подавляющем боль- шинстве случаев твердый шанкр располагается на половых орга- нах. При этом у женщин иногда он может быть скрытым (во вла- галище, на шейке матки). Реже твердый шанкр локализуется в области губ, языка, десен, миндалин, кожи лица, шеи, груди, жи- вота, в области заднего прохода и слизистой прямой кишки (у го- мосексуалистов) и т.д. Описаны случаи локализации первичной сифиломы в области пятки (у прачки, которая ногами стирала бе- лье больной сифилисом), на коже волосистой части головы (когда парикмахер своей слюной обрабатывал порез на голове работника цирка во время бритья), в области соска (при кормлении больного сифилисом чужого ребенка). По количеству шанкры могут быть единичные и множест- венные, по форме — округлые, овальные и линейные, по вели- чине — карликовые и гигантские. Кроме того, они могут быть типичные, атипичные и осложненные вторичной инфекцией. 14 К атипичным твердым шанкрам относятся: 1. Шанкр-амигдалит. Он представляет увеличение одной миндалины, которая не воспалена (как при ангине), плотно- эластической консистенции, безболезненная. Подчелюстной лим- фоузел увеличен. 2. Индуративный отек. Возникает в области крайней плоти и мошонки у мужчин и в области половых губ у женщин. При этом развивается отек. Настолько плотный, что при надавливании ямки не остается. 3. Шанкр-панариций. Развивается чаще в области концевой фаланги кисти и несколько напоминает хирургический панари- ций. К осложненным твердым шанкрам относятся: 1. Баланит — воспаление кожи головки полового члена. 2. Баланопостит — воспаление кожи головки полового члена и внутреннего листка крайней плоти. Эти осложнения возникают в результате присоединения пиококковой инфекции. При этом возникают краснота и отечность кожи. 3. В случае нарастания воспаления резко усиливаются крас- нота и отечность, крайняя плоть суживается, и головка полового члена не открывается. Из препуциального мешка выделяется обильный гной. Такое состояние носит название фимоз, который может развиться не только как осложнение твердого шанкра, но и как осложнение мягкого шанкра, гонореи и других заболеваний, или же может возникнуть самостоятельно. Поэтому такие боль- ные подлежат вначале тщательному клинико-лабораторному об- следованию, а затем, после исключения названных венерических заболеваний, назначается лечение. В противном случае могут быть тяжелые последствия. 4. Если у больного фимозом насильно открыть головку поло- вого члена, то возникает парафимоз или удавка. При этом проис- ходит нарушение крово- и лимфообращения и возникает сильный отек крайней плоти. В тяжелых случаях возможно омертвение участков крайней плоти и головки полового члена. Чтобы этого не произошло, необходима срочная медицинская помощь. 15 5. В случае присоединения фузоспилиллезной инфекции раз- вивается гангренизация (омертвение) твердого шанкра, на месте которого возникает темного цвета корка. 6. Если гангренизация продолжается в глубину и ширину, это явление носит название фагеденизм. При этом происходит значи- тельное разрушение тканей, а в особо тяжелых случаях даже с от- падением головки полового члена. Такие тяжелые осложнения чаще бывают у ослабленных лиц и алкоголиков. Через 5–7–10 дней после появления твердого шанкра увели- чиваются близлежащие лимфатические узлы (склераденит или лимфаденит). При расположении первичной сифиломы в области наружных половых органов увеличиваются паховые лимфатиче- ские узлы. Они плотно-эластической консистенции, безболезнен- ные, подвижные, без воспалительных явлений, достигают величи- ны лесного ореха. Склераденит держится в течение 3–5 месяцев. Третьим признаком первичного периода сифилиса является лимфангит — воспаление лимфатического сосуда, тянущегося от твердого шанкра до ближайшего лимфатического узла. Он обна- руживается в виде красноватой полоски. Первичный период сифилиса продолжается 6–8 нед. Через 1–1,5 месяца твердый шанкр без лечения постепенно проходит, оставляя на своем месте небольшой рубчик или вре- менную пигментацию. Наступает скрытый период. Дифференциальная диагностика Травматическая эрозия имеет линейную форму с мягким основанием, сопровождается островоспалительными явлениями, болезненна, быстро заживает от применения примочек с физизио- логическим раствором. Иногда характерны анамнестические дан- ные о травме. Генитальный герпес. На отечном и гиперемированном ос- новании возникают тесно сгруппированные мелкие пузырьки. Че- рез 3–4 дня пузырьки вскрываются с образованием мелких ску- ченных эрозий. Эрозии неровные, имеют полициклические очер- тания, чистое дно и обильное серозное отделяемое. Уплотнение в основании отсутствует. Больные жалуются на чувство зуда и 16 жжения в очагах поражения. Регионарный лимфаденит отсутству- ет. Мягкий шанкр. Множественные язвы, болезненные, воспа- ленные, гиперемия, подрытые края, обильное гнойное отделяе- мое. Регионарные лимфатические узлы увеличены, спаяны между собой и кожей. Кожа над пораженными лимфатическими узлами окрашена в ярко-красный цвет. Увеличенные лимфатические уз- лы имеют мягкую консистенцию, болезненны при пальпации. В отделяемом обнаруживается возбудитель мягкого шанкра. В СССР ликвидирован к 1951 году. Шанкриформная пиодермия — редкое заболевание, клини- ческая картина которого практически не отличается от первичной сифиломы. Локализуется чаще всего на половых органах и лице (красная кайма губ, веки). Образуется круглая или оваль- ная эрозия или язва правильных очертаний с ровными краями, блестящим дном и серозным отделяемым. В основании имеется выраженное уплотнение, выходящее за пределы края язвы. Регионарные лимфатические узлы увеличиваются, становятся плотными, но остаются подвижными и безболезненными, что ещё более симулирует твердый шанкр. Для установления диаг- ноза необходимо тщательное и многократное лабораторное обследование больного на сифилис. Рекомендуется клинико- лабораторный контроль в течение не менее 6 месяцев. Для лече- ния шанкриформной пиодермии нельзя применять антибиотики. Чесоточная эктима — чесоточный ход, осложненный вто- ричной инфекцией. Отсутствие плотного инфильтрата в основа- нии эктимы, гнойное отделяемое, легко засыхающее с образова- нием корки, наличие зуда, характерные чесоточные высыпания на других участках тела, отсутствие типичного регионарного лимфа- денита. Раковая язва. Края язвы неровные, выступают над уровнем кожи (вывороченные), имеют чрезвычайно плотную консистен- цию. Дно язвы ярко-красное, легко кровоточит. Возможно также появление папилломатозных и бородавчатых разрастаний. Острая язва вульвы (язва Чапина и Липшица). Наблюда- ется чаще всего у девушек и молодых нерожавших женщин вне 17 связи с половой жизнью. Болезнь протекает остро, часто сопро- вождается нарушением общего состояния больных (озноб, повы- шение температуры тела до 39–40 °С, головные боли, общая сла- бость, недомогание). Развитию может предшествовать болезнен- ность при мочеиспускании. На малых, реже больших половых губах, области заднего прохода и промежности появляются мно- жественные, очень болезненные язвы различных размеров. Язвы имеют неправильные очертания, круто обрезанные края, мягкую консистенцию. Дно их ровное, зернистое, покрытое серозно- гнойным отделяемым. Вокруг язв отмечается зона гиперемии и отека. Язвы располагаются симметрично, в виде отпечатков, иногда увеличиваются по площади и в глубину, покрываются слизисто-гнойным отделяемым. Регионарный лимфаденит разви- вается редко. В отделяемом язвы легко обнаруживаются B. Cras- sus Додерлейна. У больных часто появляются язвенные пораже- ния слизистой оболочки полости рта и высыпания типа узловатой эритемы на нижних конечностях. Язвы обычно заживают в тече- ние 2–4 недель, возможны рецидивы. Тестовый контроль к теме «Первичный сифилис» 1. Что нехарактерно для типичного твердого шанкра? 1. зуд в местах высыпаний; 2. гладкая ровная поверхность эрозии; 3. округлые очертания; 4. болезненность; 5. резкое отграничение от окружающих тканей. 2. Какой препарат применяют для очищения твердого шанкра перед исследованием на бледную трепонему? 1. р-р хлоргексидина; 2. 2 % р-р борной кислоты; 3. 0,02 % р-р фурациллина; 4. 10 % р-р хлорида натрия; 5. 0,9 % р-р хлорида натрия. 3. Укажите атипичные формы твердого шанкра: 1. шанкр-амигдалит; 18 2. шанкр-панариций; 3. фагеденизм; 4. индуративный отек; 5. гангренозный шанкр. 4. С какими заболеваниями нужно дифференцировать типич- ный твердый шанкр? 1. хламидиоз; 2. раковая язва; 3.чесоточная эктима; 4. контагиозный моллюск; 5. генитальный герпес. 5. Виды движения бледной трепонемы: 1. поступательное; 2. вращательное; 3. волнообразное; 4. маятникообразное. 6. Какое из нижеприведенных исследований применяется в повседневной практике для обнаружения бледных трепонем? 1. окраска по Романовскому-Гимзе; 2. исследование нативного препарата в темном поле; 3. окраска по Грамму; 4. окраска метиленовым синим; 5. культивирование на питательных средах. 7. Какие проявления относятся к осложнениям твердого шан- кра? 1. фимоз; 2. вульвовагинит; 3. парафимоз; 4. индуративный отек; 5. фагеденизм. 8. Пути заражения сифилисом: 1. гемотрансфузионный; 2. внутриутробный; 3. воздушно-капельный; 4. половой; 5. профессиональный. 9. Какие клинические симптомы не бывают у больных пер- вичным сифилисом? 19 1. папулы ладоней и подошв; 2. лимфангит; 3. лабиринтная глухота; 4. саблевидные голени; 5. регионарный лимфаденит. 10. Назовите формы бледной трепонемы, возникающие под влиянием неблагоприятных экзо- и эндогенных факторов: 1. коки; 2. ретикулярные тельца ; 3. L-формы; 4. инициальные тельца; 5. цисты. 11. Укажите признаки, характерные для неосложненного твердого шанкра: 1. болезненность язвы; 2. гнойное отделяемое; 3. подрытые края; 4. плотный инфильтрат в основании язвы; 5. правильные округлые или овальные очертания. 12. Укажите признаки, нехарактерные для регионарного лим- фаденита: 1. болезненность; 2. подвижность; 3. плотноэластическая консистенция; 4. видимо неизмененная кожа над лимфоузлами; 5. лимфоузлыспаяны между собой. 13. Какие методы применяются для диагностики первичного сифилиса? 1. исследование тканевой жидкости эрозивно-язвенных пораже- ний на бледную трепонему; 2. исследование пунктата регионарных лимфоузлов на бледную трепонему; 3. проведение конфронтаций; 4. исследование на РПГА; 5. общий анализ крови. 14. Какова средняя продолжительность инкубационного пе- риода при сифилисе: 1. 1 неделя; 20 2. 2 недели; 3. 5–12 часов; 4. 3–4 недели; 5. 2–3 месяца. 15. С какого времени после образования твердого шанкра РПГА у больных в подавляющем большинстве становятся поло- жительными? 1. 3–5 дней; 2. 7–8 недель; 3. 2 недели; 4. 1 неделя; 5. 3–4 недели. 16. Какие признаки не встречаются в первичном периоде си- филиса? 1. твердый шанкр; 2. отрицательная РПГА; 3. полиаденит; 4. положительная РПГА; 5. эритематозная ангина. 17. Условия заражения сифилисом: 1. входные ворота; 2. наличие бледной трепонемы; 3. наличие у полового партнера позднего скрытого сифилиса; 4. наличие у больного хламидиоза; 5. состояние макроорганизма. 18. Укажите относительно редкие локализации твердого шан- кра: 1. внутренний лепесток крайней плоти; 2. шейка матки; 3. головка полового члена; 4. стенки влагалища; 5. половые губы. 19. Пути распространения бледной трепонемы в организме: 1. по протяжению; 2. лимфогенный; 3. гематогенный; 4. антиперистальтический; 5. алиментарный. 21 20. Что не относится к разновидностям типичного твердого шанкра? 1. язвенный шанкр; 2. гигантский шанкр; 3. экстрагенитальный шанкр; 4. шанкр-панариций; 5. эрозивный шанкр. Клиническая задача № 1 На прием в диспансер пришел мужчина 30 лет, холост, с жа- лобами на появившиеся несколько дней назад «язвочки» на поло- вом члене. Субъективные ощущения отсутствуют. Не лечился. Категорически отрицает половое общение с женщиной. При осмотре пациента на коже гениталий: на лобке и на спинке полового члена видны грязно-серые корочки (несколько), легко снимаемые пинцетом, после чего обнажаются эрозии раз- личных размеров, с четкими границами, различной величины и правильной формы. Пальпаторно они несколько плотноваты и безболезненны. Все лимфоузлы в правой паховой области уве- личены, плотноэластической консистенции, безболезненные, не спаяны между собой. Слева лимфоузлы без особенностей. Реак- ция экспресс-метод отрицательная. Пациент направлен в стацио- нар ОКВД. В стационаре проведен осмотр пациента, и выявлена на пра- вом локте грязно-серая мощная корка на плотном основании с воспалительными явлениями вокруг. Из дополнительного опроса выявлено, что корка на локте существует уже около месяца. По- сле наложения примочек эрозии стали чище, в их отделяемом спирохеты не найдены. КСР отрицательные. Вопрос: О каком диагнозе может идти речь? 22 ВТОРИЧНЫЙ СИФИЛИС КОЖИ И СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК Через 1,5–2 месяца после появления твердого шанкра разви- вается вторичный период сифилиса. Вначале отмечается повыше- ние температуры тела, общее недомогание, головные боли, сла- бость, разбитость и прочие общие явления, затем увеличиваются все лимфатические узлы (полиаденит), и после этого на коже и слизистых оболочках появляется сыпь. Она располагается на груди, животе, боковых поверхностях туловища. Сыпь без воспа- лительных явлений, зуда и болей. Высыпания могут быть на сли- зистых оболочках рта, горла, голосовых связках и на половых ор- ганах. Высыпания на миндалинах создают впечатление ангины. При локализации элементов в области голосовых связок голос становится сиплым, как при простудном заболевании, ларингите. При этом исчезновение своего голоса заболевшие обычно связы- вают с простудой. Высыпания могут быть в виде пятен бледно-розового цвета 5–10 мм диаметром. Они не возвышаются и не шелушатся. При надавливании пятна исчезают, после прекращения давления воз- никают вновь. Такие пятна возникают в результате расширения поверхностных сосудов кожи (розеолезные высыпания). Другой частой разновидностью сыпи являются слегка возвы- шающиеся над уровнем окружающей кожи, медно-красного цве- та, плотноватые узелки (папулезные высыпания). Также при вторичном периоде сифилиса встречаются пустулезные высы- пания, сифилитическая лейкодерма и облысение. Более часто высыпания на слизистой полости рта появляются у курильщиков, лиц, употребляющих спиртные напитки и острую пищу. Вторичный период сифилиса считается самым заразным, по- скольку обильные высыпания имеются как на коже, так и на сли- зистых оболочках, и в каждом высыпном элементе масса бледных трепонем. Эти высыпания возникают как реакция организма на очаговые скопления бледных трепонем. Поэтому во вторичном периоде возможна передача инфекции не только половым, но и бытовым путем. Через 2–3 месяца сыпь исчезает и наступает оче- 23 редной скрытый период. Через несколько месяцев вновь появля- ются подобные высыпания, иногда с характерным мелкоочажко- вым или диффузным выпадением волос, бровей, ресниц, то есть наступает вторичный рецидивный сифилис. Эти высыпания также проходят, затем снова появляются. Такое волнообразное течение вторичного сифилиса продолжается в течение 2–3–5 лет и более. Во вторичном периоде сифилиса классические серологические лабораторные реакции положительны. Общая клиническая характеристика для высыпаний вторич- ного периода сифилиса следующая: 1. Ясные четкие границы высыпных элементов. 2. Высыпные элементы вторичного свежего сифилиса не уве- личиваются периферическим ростом, а рецидивного — могут уве- личиваться за счет периферического роста. 3. Сыпь не дает субъективных ощущений. 4. Отсутствуют признаки острого воспаления. 5. Полиморфизм сыпи. 6. Самопроизвольное исчезновение сыпи. 7. Доброкачественность элементов сыпи. 8. Положительные серологические реакции. 9. Сыпь быстро исчезает в результате специфического лече- ния. 10. Проявления вторичного периода сифилиса заразны. Сифилитическая розеола Встречается у 80–85 % больных вторичным сифилисом, чаще при вторичном свежем сифилисе. Розеола — это пятно, бледно-розового цвета, имеет четкие границы, диаметр 5–10 мм, не возвышается, не шелушится. Воз- никает в результате расширения сосудов поверхностного сосуди- стого сплетения, при давлении исчезает. Если пятно плохо замет- но, больному вводят 3–5 мл 0,5%-го раствора никотиновой кисло- ты (проба З.И. Синельникова), в силу вазомоторной реакции пятно становится более ярким, также — поток холодного воздуха, в начале лечения антибиотиками (после 1-й инъекции пеницилли- |