Сифилис. сифилис. Н. Г. Короткий,заведующий кафедрой кожных и венерических болезней педиатрического факультета ргму, академик раен, профессор
 Скачать 0.57 Mb.
|
|
Особенности лечения без обследования ликвора Лечение может быть проведено натриевой, новокаиновой со- лью пенициллина или прокаин-пенициллином по вышеуказанным алгоритмам. Не рекомендуется применение дюрантных препара- тов пенициллина. 81 Модель пациента нозологическая форма: Сифилис стадия: Врожденный скрытый; фаза: ранний; осложнение: без осложнений Код по МКБ-10: А50.1 Лечение врожденного сифилиса проводят сразу после поста- новки диагноза одним из антимикробных препаратов, активных в отношении Treponema pallidum. Лечение может быть начато до установления диагноза как профилактическое и после установле- ния диагноза продолжено как специфическое. Натриевая соль бензилпенициллина — 100 тыс. ЕД/кг массы тела в сут., разделенной на 6 инъекций каждые 4 часа, длитель- ность терапии — 14 дн. (уровень убедительности доказательст- ва В). Прокаин-бензилпенициллин — в суточной дозе 50 тыс. ЕД/кг, в/м, ежедневно. Всего 14 инъекций (уровень убедительно- сти доказательства В). Новокаиновая соль пенициллина — в суточной дозе 50 тыс. ЕД/кг, разделенной на 2 инъекции с интервалом 12 час, в/м, в те- чение 14 дн. (уровень убедительности доказательства В). Экстенциллин или ретарпен — у доношенных детей, при отсутствии выраженной гипотрофии (при массе тела не менее 2 кг) — 50 тыс. ЕД/кг массы тела, 1 раз в нед., на курс 3 инъек- ции; каждая доза делится пополам и вводится в 2 ягодицы (уро- вень убедительности доказательства А). При наличии указаний в анамнезе на аллергические реакции на указанные выше препараты могут использоваться другие, об- ладающие сходной клинической эффективностью (уровень убе- дительности доказательства В). Оксациллин — в суточной дозе 100 тыс. ЕД/кг массы тела, разделенной на 4 в/м инъекции в сут., в течение 14 дн. (уровень убедительности доказательства В). Ампициллин в суточной дозе 100 тыс. ЕД/кг массы тела, раз- деленной на 4 в/м инъекции в сут., в течение 14 дн. (уровень убе- дительности доказательства В). 82 Цефтриаксон — в суточной дозе 80–50 мг/кг массы тела, в/м, 1 раз в сут., в течение 14 дн. (уровень убедительности доказатель- ства А). Особенности лечения без обследования ликвора Лечение может быть проведено натриевой, новокаиновой со- лью пенициллина или прокаин-пенициллином по вышеуказанным алгоритмам. Не рекомендуется применение дюрантных препара- тов пенициллина. 83 УТВЕРЖДЕН приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17 января 2007 г. № 43 СТАНДАРТ медицинской помощи больным с ранним сифилисом (при оказании специализированной помощи) 1. Модель пациента: Возрастная категория: взрослые, дети Нозологическая форма: Ранний сифилис Код по МКБ-10: A51 Фаза: ранняя Стадия: любая Осложнения: вне зависимости от осложнений Условия оказания: стационарная помощь 2. Модель пациента: Возрастная категория: взрослые, дети Нозологическая форма: Первичный сифилис половых органов; первичный сифилис анальной области; первичный сифилис других локализаций Код по МКБ-10: A51.0-A51.2 Фаза: ранняя Стадия: любая Осложнения: вне зависимости от осложнений Условия оказания: стационарная помошь 2.1. Лечение из расчета 10 дней Фармакотера- певтическая группа АТХ груп- па <*> Международ- ное непатенто- ванное наиме- нование Частота назначе- ния ОДД <**> ЭКД <***> Средства для профилактики и лечения инфекций 1 Антибактериальные средства 1 Бензилпеницил- лин 0,9 4 млн. ЕД 40 млн. ЕД, Цефтриаксон 0,05 0,5 г 5,0 г Доксициклин 0,05 0,2 г 4,0 г 84 <*> Анатомо-терапевтическо-химическая классификация. <**> Ориентировочная дневная доза. <***> Эквивалентная курсовая доза. 3. Модель пациента: Возрастная категория: взрослые, дети Нозологическая форма: Вторичный сифилис кожи и слизистых оболочек; ранний сифилис скрытый Код по МКБ-10: A51.3, A51.5 Фаза: ранняя Стадия: любая Осложнения: без осложнений Условия оказания: стационарная помощь 3.1. Лечение из расчета 20 дней Фармакотера- певтическая группа АТХ груп- па <*> Международ- ное непатенто- ванное наиме- нование Частота назначе- ния ОДД <**> ЭКД <***> Средства для профилактики и лечения инфекций 1 Антибактериальные средства 1 Бензилпени- циллин 0,9 6 млн. ЕД 120 млн. ЕД Цефтриаксон 0,05 0,5 г 10,0 г Доксициклин 0,05 0,2 г 6,0 г 4. Модель пациента: Возрастная категория: взрослые, дети Нозологическая форма: Другие формы вторичного сифилиса Код по МКБ-10: A51.4 Фаза: ранняя Стадия: любая Осложнения: поражение нервной системы Условия оказания: стационарная помощь 85 4.1. Лечение из расчета 20 дней Фармакоте- рапевтиче- ская группа АТХ груп- па <*> Международ- ное непатенто- ванное наиме- нование Частота назначе- ния ОДД <**> ЭКД <***> Средства для профилактики и лече- ния инфекций 1 Антибактериальные средства 1 Бензилпеницил- лин 0,8 20 млн. ЕД 280 млн. ЕД Цефтриаксон 0,2 2 г 40 г 5. Модель пациента: Возрастная категория: взрослые, дети Нозологическая форма: Другие формы вторичного сифилиса Код по МКБ-10: A51.4 Фаза: ранняя Стадия: любая Осложнения: поражение внутренних органов и опорно- двигательного аппарата Условия оказания: стационарная помощь. 5.1. Лечение из расчета 20 дней Фармакоте- рапевтиче- ская группа АТХ груп- па <*> Международ- ное непатенто- ванное наиме- нование Частота на- значения ОДД <**> ЭКД <***> Средства для профилактики и лече- ния инфекций 1 Антибактериальные средства 1 Бензилпени- циллин 0,8 4 млн. ЕД 80 млн. ЕД Цефтриаксон 0,2 1 г 20 г 86 УТВЕРЖДЕН приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 8 декабря 2006 г. № 829 СТАНДАРТ медицинской помощи больным с поздним сифилисом (при оказании специализированной помощи) 1. Модель пациента: Категория возрастная: взрослые Нозологическая форма: Поздний сифилис Код по МКБ-10: A52 Фаза: поздняя Стадия: любая Осложнения: вне зависимости от осложнений Условия оказания: стационарная помощь 1.1. Диагностика 2. Модель пациента: Возрастная категория: взрослые Нозологическая форма: Сифилис сердечно-сосудистой системы Код по МКБ-10: A52.0 Фаза: поздняя Стадия: любая Осложнения: вне зависимости от осложнений Условия оказания: стационарная помощь 2.1. Лечение из расчета 42 дня Фармакоте- рапевтиче- ская группа АТХ груп- па <*> Международное непатентованное наименование Частота назначе- ния ОДД <**> ЭКД <***> Средства для профилактики и лечения инфекций 1 Антибактериальныесред- ства 1 Бензилпеницил- лин 0,8 3,2 млн. ЕД 134,4 млн. ЕД Ампициллин 0,2 3,2 млн. ЕД 134,4 млн. ЕД 87 3. Модель пациента: Возрастная категория: взрослые Нозологическая форма: Нейросифилис с симптомами, асим- птомный нейросифилис, нейросифилис неуточненный Код по МКБ-10: A52.1-A52.3 Фаза: поздняя Стадия: любая Осложнения: вне зависимости от осложнений Условия оказания: стационарная помощь 3.1. Лечение из расчета 28 дней Фармакоте- рапевтиче- ская группа АТХ груп- па <*> Международное непатентованное наименование Частота назначе- ния ОДД <**> ЭКД <***> Средства для профилактики и лечения инфекций 1 Антибактериальные средства 1 Бензилпеницил- лин 0,95 20 млн. ЕД 560 млн ЕД Ампициллин 0,05 20 млн. ЕД 560 млн.ЕД 4. Модель пациента: Возрастная категория: взрослые Нозологическая форма: Другие симптомы позднего сифилиса Код по МКБ-10: A52.7 Фаза: поздняя Стадия: любая Осложнения: поражение внутренних органов и опорно-двига- тельного аппарата (гуммы любых локализаций кроме A52.0-A52.3). Условия оказания: стационарная помощь 88 4.1. Лечение из расчета 42 дня Фармакоте- рапевтиче- ская группа АТХ груп- па <*> Международ- ное непатенто- ванное наиме- нование Частота назначе- ния ОДД <**> ЭКД <***> Средства для профилактики и лече- ния инфекций 1 Антибактериальные средства 1 Бензилпени- циллин 0,95 3,2 млн. ЕД 134,4 млн. ЕД Ампициллин 0,05 3,2 млн. ЕД 134,4 млн. ЕД 5. Модель пациента: Возрастная категория: взрослые Нозологическая форма: Поздний сифилис скрытый Код по МКБ-10: A52.8 Фаза: поздняя Стадия: любая Осложнения: без осложнений Условия оказания: стационарная помощь 5.1. Лечение из расчета 42 дня Фармакоте- рапевтиче- ская группа АТХ груп- па <*> Международ- ное непатенто- ванное наиме- нование Частота назначения ОДД <**> ЭКД <***> Средства для профилактики и лече- ния инфекций 1 Антибактериальные средства 1 Бензилпени- циллин 0,95 4 млн. ЕД 168 млн.ЕД Ампициллин 0,05 4 млн. ЕД 168 млн.ЕД 89 УТВЕРЖДЕН приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 18 декабря 2006 г. № 860 СТАНДАРТ медицинской помощи больным с врожденным сифилисом (при оказании специализированной поомощи) 1. Модель пациента: Категория возрастная: дети Нозологическая форма: Врожденный сифилис Код по МКБ-10: A50 Фаза: любая Стадия: любая Осложнения: вне зависимости от наличия или отсутствия ос- ложнений. Условия оказания: стационарная помощь. 1.1. Диагностика 2. Модель пациента: Возрастная категория: дети Нозологическая форма: Ранний врожденный сифилис с сим- птомами, ранний скрытый врожденный сифилис Код по МКБ-10: A50.0; A50.1 Фаза: ранний Стадия: любая Осложнения: вне зависимости от осложнений Условия оказания: стационарная помощь 90 2.1. Лечение из расчета 14 дней Фармакоте- рапевтиче- ская группа АТХ груп- па <*> Международное непатентованное наименование Частота назначе- ния ОДД <**> ЭКД <***> Средства для профилактики и лечения инфекций 1 Антибактериальные средства 1 Бензилпеницил- лин 0,9 1,5 млн.ЕД 21 млн. ЕД Ампициллин 0,05 1,5 млн.ЕД 21 млн. ЕД Цефтриаксон 0,05 0,75 г 10,5 г 3. Модель пациента: Возрастная категория: дети, взрослые Нозологическая форма: Позднее врожденное сифилитическое поражение глаз, поздний врожденный нейросифилис, другие формы позднего врожденного сифилиса с симптомами, поздний врожден- ный сифилис скрытый Код по МКБ-10: A50.3-A50.6 Фаза: поздний Стадия: любая Осложнения: вне зависимости от наличия осложнений Условия оказания: стационарная помощь 3.1. Лечение из расчета 42 дня Фармакоте- рапевтиче- ская группа АТХ груп- па <*> Международ- ное непатенто- ванное наиме- нование Частота назначе- ния ОДД <**> ЭКД <***> Средства для профилактики и лече- ния инфекций 1 Антибактериальные средства 1 Бензилпени- циллин 0,95 3,5 млн.ЕД 147 млн.ЕД Ампициллин 0,05 3,5 млн.ЕД 147 млн.ЕД 91 УТВЕРЖДЕН приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 8 декабря 2006 г. № 830 СТАНДАРТ медицинской помощи больным со скрытым сифилисом неуточненным как ранний или поздний (при оказании специализированной помощи) 1. Модель пациента: Возрастная категория: взрослые Нозологическая форма: Скрытый сифилис, неуточненный как ранний или поздний Код по МКБ-10: A53.0 Фаза: скрытый сифилис Стадия: любая Осложнения: без осложнений Условия оказания: стационарная помощь 1.1. Диагностика 1.2. Лечение из расчета 42 дня Фармакоте- рапевтиче- ская группа АТХ груп- па <*> Международное непатентованное наименование Частота назначе- ния ОДД <**> ЭКД <***> Средства для профилактики и лечения инфекций 1 Антибактериальные средства 1 Бензилпеницил- лин 0,95 4 млн. ЕД 168 млн. ЕД Ампициллин 0,05 4 млн. ЕД 168 млн. ЕД 92 Клинико-серологический контроль Взрослые и дети, получившие превентивное лечение после полового или тесного бытового контакта с больными ранними формами сифилиса, подлежат однократному клинико-серологиче- скому обследованию через три месяца после лечения. Больные первичным серонегативным сифилисом находятся под контролем также в течение 3 месяцев. Больные ранними формами сифилиса, имевшие до лечения положительные результаты КСР (РМП), состоят на клинико- серологическом контроле до полной негативации КСР и затем еще 6 месяцев, в течение которых необходимо провести 2 обсле- дования. Длительность клинико-серологического контроля будет индивидуализированной в зависимости от результатов лечения. Для больных поздними формами сифилиса, у которых КСР после лечения нередко остается положительным, предусмотрен обязательный 3-летний срок клинико-серологического контроля. Решение о снятии с учета или продлении контроля принимается индивидуально. В процессе контрольного наблюдения КСР (РМП) исследуют 1 раз в 6 месяцев в течение второго и третьего года. Специфические серореакции (РИТ, ИФА, РПГА, РИТ) ис- следуются 1 раз в год. Больные нейросифилисом, независимо от стадии, должны на- ходиться под наблюдением в течение 3 лет. Результаты лечения контролируются с помощью серологических исследований сыво- ротки крови, в сроки, указанные выше, а также обязательным ли- кворологическим обследованием в динамике. Первый ликвороло- гический контроль следует провести через 6 месяцев после лече- ния и при отсутствии санации ликвора по уровню цитоза и серологическим показателям необходимо назначить еще один курс лечения (на успех лечения антибиотиками можно рассчиты- вать только до тех пор, пока сохраняется патология в ликворе). Уровень белка в ликворе изменяется медленнее, чем цитоз и се- рологические реакции, и иногда требуется до 2 лет для его норма- лизации. Сохранение повышенного, но снижающегося уровня белка при нормальных показателях цитоза и отрицательных серо- 93 логических тестах уже не служит показанием для проведения до- полнительного курса лечения. Дальнейший контроль состояния спинномозговой жидкости проводится 1 раз в 6 месяцев, в пределах 3 лет наблюдения после установления диагноза. Стойкая нормализация ликвора, даже при сохранении резидуального клинического дефекта, является пока- занием к снятию с учета. Лица с серорезистентностью находятся на клинико-серологи- ческом контроле в течение 3 лет. Дети, родившиеся от матерей, больных сифилисом, но сами врожденным сифилисом не болевшие, подлежат клинико- серологическому контролю в течение 1 года, независимо от того, получали они профилактическое лечение или нет. Первое клини- ко-серологическое обследование проводится в возрасте 3 месяцев: клинический осмотр педиатра, консультации невропатолога, оку- листа, отоларинголога, серологические тесты — КСР (РМП), РИТ, РИФ, (РПГА, ИФА). Если в это время результаты указанных реакций отрицательны и клинические исследования не выявили патологии, то обследование повторяют в возрасте 1 года, перед снятием с учета. Если в трехмесячном возрасте отмечена пози- тивность каких-либо серологических тестов, то повторное обсле- дование проводят в возрасте шести, а затем 12 месяцев. Дети, получившие специфическое лечение по поводу раннего врожденного сифилиса, проходят клинико-серологический кон- троль по тому же принципу, что и взрослые, получившие лечение по поводу ранней формы приобретенного, сифилиса, но не менее 1 года. Детям, получившим лечение по поводу приобретенного си- филиса, клинико-серологический контроль проводят так же, как и взрослым. При возникновении клинического или серологического ре- цидива больные подлежат обследованию терапевта, невропатоло- га, окулиста, отоларинголога; целесообразно провести спинномоз- говую пункцию. Лечение проводят по методикам, предусмотрен- ным для вторичного и скрытого сифилиса с давностью свыше 6 месяцев. 94 Серорезистентность и дополнительное лечение Серорезистентность — это сохранение стойкой позитивности КСР (РМП) после полноценного лечения по поводу ранних ста- дий сифилиса. Серорезистентность устанавливается в тех случаях, когда в течение года после окончания терапии результаты РСК с трепонемным и кардиолипиновым антигенами либо результаты МР остаются стойко положительными без тенденции к снижению титра реагинов. В этих случаях назначается дополнительное ле- чение. Если через год после полноценного лечения негативация РСК (РМП) не наступила, но отмечается снижение титра реагинов (по меньшей мере в 4 раза) или снижение степени позитивности РСК от резко положительной до слабо положительной, то эти случаи рассматривают как замедленную негативацию серореак- ций, и наблюдение продолжают еще 6 месяцев. Если в течение этого времени продолжается снижение позитивности РСК, то на- блюдение можно продолжить еще на 6 месяцев. При отсутствии дальнейшего снижения позитвности РСК проводят дополнитель- ное лечение. Таким образом, дополнительное лечение проводится с учетом динамика КСР в сроки от 1 года до 2 лет после первого лечения, как правило, однократно. Дополнительное лечение должно проводиться по методикам, обеспечивающим достаточно высокий уровень концентрации ан- тибиотика в организме. Поэтому предпочтительно применение растворимого пенициллина или препаратов средней дюрантности. Методика № 1 — стационарно бензилпенициллина натрие- вая соль 1 млн ЕД в/м через каждые 6 часов (4 раза в сутки) в те- чение 20 дней. |