Сифилис. сифилис. Н. Г. Короткий,заведующий кафедрой кожных и венерических болезней педиатрического факультета ргму, академик раен, профессор
 Скачать 0.57 Mb.
|
|
Тестовый контроль к теме «Поздний и врожденный сифилис» 1. Укажите симптомы, характерные для раннего врожденного сифилиса: 1. сифилитический насморк; 2. лентикулярные папулы; 3. сифилитическая пузырчатка; 4. мозаичные пигментированные рубцы; 5. бугорковые сифилиды. 2. Какие реакции следует проводить для установления диаг- ноза раннего врожденного сифилиса? 1. ИФА Ig М; 2. Риф абс; 3. экспресс-метод; 4. РПГА; 5. ИФА Ig G. 3. Последствием чего являются саблевидные голени?? 1. остеохондрита; 2. диффузной инфильтрации; 3. менингита с гидроцефалией; 4. псевдопаралича Парро; 5. перелома кости. 69 4. Укажите дистрофии позднего врожденного сифилиса: 1. симптом Авситидийского; 2. аксифоидия; 3. саблевидные голени; 4. хориоретиниты; 5. рубцы Робинсона-Фурнье. 5. С чем нужно дифференцировать гуммозный сифилид? 1. скрофулодермой; 2. карбункулом; 3. индуративной эритемой Базена; 4. экземой; 5. многоформной экссудативной эритемой. 6. Укажите, в каких случаях Вы не будете назначать превен- тивное лечение пациенту, имевшему половой контакт с больной сифилисом женщиной, если после контакта прошло: 1. от 1 до 2 недель; 2. более 2 месяцев; 3. от 4 до 6 месяцев; 4. менее 1 недели; 5. от 2 недель до 2 месяцев. 7. Отметьте признаки зубной дистрофии, известной под на- званием «Зубы Гетчинсона»: 1. диастема Гоше; 2. дистрофия двух верхних средних резцов; 3. зубы в форме отвертки; 4. наличие полулунной выемки но свободному краю; 5. наличие бугорка Карабелли. 8. Какой клинический вариант специфических висцеропатий занимает первое место при поздних формах сифилиса? 1. кардиоваскулярный сифилис; 2. сифилитическое поражение печени; 3. нефрозонефрит; 4. сифилитический гастрит; 5. сифилитическая пневмония. 9. Укажите клинические проявления характерные для третич- ного сифилиса: 1. папулы ладоней и подошв; 2. обильная розеолезная сыпь туловища; 3. сгруппированные бугорки; 4. широкие кондиломы промежностей; 5. мелкоочаговое облысение. 10. Перечислите препараты резерва, используемые при непе- реносимости препаратов группы пенициллина? 70 1.доксициклин; 2. тербинафин; 3. оксациллин; 4. эритромицин; 5. гентамицин. 11. Каковы клинические признаки активного врожденного сифилиса раннего детского возраста? 1. широкие кондиломы; 2. папулезные и пустулезные высыпания; 3. эрозивные папулы; 4. мозаичные рубцы; 5. розеолезные высыпания. 12. Что морфологически представляет сифилитическая гумма: 1. скопление бугорков; 2. скопление папул; 3. узел; 4. пузырь больших размеров с гнойным содержимым. 13. Висцеральные поражения в третичном периоде сифилиса могут быть разнообразными, однако наиболее часто встречается: 1. поражение легких; 2. нефросклероз; 3. энтерит; 4. пиелит; 5. мезаортит 14. Для третичных сифилидов кожи типично все, кроме: 1. медленного роста; 2. не выраженности воспалительных явлений; 3. формирования рубцов; 4. болезненности; 5. плотности. 15. Какое из осложнений может быть при лечении больных препаратами группы пенициллина? 1. эмболия легкого; 2. полиневриты; 3. некроз на месте инъекции; 4. анафилактический шок; 5. нефропатия. 16. Укажите клинические проявления, нехарактерные для третичного сифилиса: 1. гуммы твердого неба; 2. мезаортит; 3. широкие кондиломы; 4. серпигинирующие бугорки туловища; 71 5. звездчатые рубцы голеней. 17. Укажите основные признаки врождённого сифилиса детей грудного возраста: 1. сифилитический насморк; 2. диастема Гоше; 3. диффузна папулёзная инфильтрация; 4. аксифоидия; 5. остеохондриты. 18. Назовите разновидности бугоркового сифилида: 1. диссеминированный; 2. серпигинирующий; 3. гигантский; 4. сгруппированный; 5. карликовый. 19. Бугорковый сифилид следует дифференцировать с: 1. красным плоским лишаем; 2. псориазом; З. туберкулезной волчанкой; 4. атопическим дерматитом; 5. розовыми угрями. 20. Перечислите признаки, входящие в триаду Гетчинсона: 1. рубцы Робинсона-Фурнье; 2. лабиринтная глухота; 3. саблевидные голени; 4. паренхиматозный кератит; 5. аксифоидия. 72 ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ СИФИЛИСОМ Лечение больных во всех регионах нашей страны проводится по единым схемам, которые постоянно совершенствуются. Основные принципы лечения больных сифилисом Специфическое лечение назначается больному сифилисом после установления диагноза. Диагноз устанавливается на осно- вании соответствующих клинических проявлений, обнаружения возбудителя заболевания и результатов серологического обследо- вания (МРП (или аналогов — VDRL, RPR), РПГА, ИФА, РИФ, РИБТ). Превентивное лечение проводят с целью предупреждения сифилиса лицам, находившимся в половом и тесном бытовом контакте с больными ранними стадиями сифилиса. Профилактическое лечение проводят по показаниям бере- менным, болеющим или болевшим сифилисом, и детям, рожден- ным такими женщинами. Пробное лечение может быть назначено при подозрении на специфическое поражение внутренних органов, нервной системы, органов чувств, опорно-двигательного аппарата и т.п., когда ди- агноз не представляется возможным подтвердить убедительными лабораторными данными, а клиническая картина не позволяет ис- ключить наличие сифилитической инфекции. В случаях полного отсутствия возможности использования методов лабораторной диагностики сифилиса допустимо исполь- зование так называемого эпидемиологического (синдромного) ле- чения на основе клинико-анамнестических данных. Больным гонореей с невыявленными источниками заражения рекомендуется серологическое обследование на сифилис. Исследование спинномозговой жидкости с диагностической целью проводится пациентам с клиническими симптомами пора- жения нервной системы. Оно целесообразно также при скрытых, поздних формах сифилиса и при вторичном сифилисе с проявле- ниями в виде алопеции и лейкодермы. Ликворологическое обсле- 73 дование рекомендуется также детям, рожденным от матерей, не получавших лечения по поводу сифилиса. Консультация невропатолога проводится при наличии соот- ветствующих жалоб больного и выявлении неврологический сим- птоматики (парестезия, онемение конечностей, слабость в ногах, боли в спине, головные боли, головокружения, судорожный при- падок у пациента, не страдавшего ранее эпилепсией, диплопия, прогрессирующее снижение зрения и слуха, асимметрия лица и др.). При лечении больного сифилисом и проведении превентив- ного лечения необходимо исследование серологических реакций (МРП) до и по окончании лечения. До лечения необходимо выяснить вопрос о переносимости препаратов пенициллина в прошлом и зафиксировать это в меди- цинской документации. В случаях, когда имеются анамнестиче- ские указания на непереносимость пенициллина, следует подоб- рать для пациента альтернативный (резервный) метод лечения. На случай возникновения шоковой аллергической реакции на пенициллин в процедурном кабинете необходимо иметь противошо- ковую аптечку. В качестве основного средства лечения сифилиса использу- ются различные препараты пенициллина. Пенициллин остается препаратом выбора в терапии сифилиса. Превентивное лечение сифилиса Превентивному лечению подлежат лица, имевшие половой или тесный бытовой контакт с больными ранними стадиями си- филиса, если с момента контакта прошло не более 2 месяцев. Рекомендуемые схемы: Методика № 1 — амбулаторно бензатин бензилпенициллин (экстенциллин, ретарпен, бициллин-1) 2.4 млн. ЕД в/м, на курс 1 инъекция 74 Методика № 2 — амбулаторно бициллин-3 1,8 млн. ЕД в/м или бициллин-5 1.5 млн. ЕД в/м 2 раза в неделю, всего 2 инъек- ции. Методика № 3 — амбулаторно или стационарно прокаин- пенициллин 1,2 млн. ЕД в/м ежедневно, всего 7 инъекций, курс лечения 7 дней или новокаиновая соль пенициллина 600 000 ЕД в/м 2 раза в день в течение 7 дней. Методика № 4 — стационарно бензилпенициллина натрие- вая соль 1 млн. ЕД в/м через каждые 6 часов (4 раза в сутки) в те- чение 7 дней. Альтернативные схемы: Методика № 1 — амбулаторно доксициклин 100 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней. Методика № 2 — амбулаторно тетрациклин 500 мг 4 раза в сутки в течение 10 дней. Методика № 3 — стационарно ампициллин или оксациллин 1.0 г в/м 4 раза в сутки в течение 10 дней. Методика № 4 — амбулаторно цефтриаксон 250 мг в/м один раз в сутки в течение 5 дней. Методика № 5 — амбулаторно эритромицин 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 10 дней. Лицам, у которых с момента контакта с больным сифилисом прошло от 2 до 4 месяцев, проводится двукратное клинико-серо- логическое обследование с интервалом в 2 месяца. Если с момен- та контакта прошло более 4 месяцев, проводится однократное клинико-серологическое обследование. Превентивное лечение реципиента, которому перелита кровь больного сифилисом, проводят по одной из методик, рекоменду- емых для лечения первичного сифилиса, если с момента трансфу- зии прошло не более 3 месяцев. Если этот срок составил от 3 до 6 месяцев, то реципиент подлежит клинико-серологическому кон- тролю дважды с интервалом в 2 месяца. Если после переливания 75 крови прошло более 6 месяцев, то проводится однократное кли- нико-серологическое обследование. Амбулаторно-поликлиническая помощь (согласно Прило- жению к приказу Минздрава России от 25.07.2003 г. № 327) Модель пациента нозологическая форма: Сифилис; стадия: Первичный сифилис; фаза: Любая; осложнение: Без осложнений. Код по МКБ-10: A51.0 Бензатин бензилпенициллин — 2,4 млн. ЕД в/м 1 раз в 7 дней. Всего на курс 2 инъекции (уровень убедительности доказательст- ва А). Бициллин 1 — 2,4 млн ЕД в/м 1 раз в 5 дн. Всего 3 инъекции (уровень убедительности доказательства В). Бициллин 3 — 1,8 млн ЕД в/м 2 раза в нед. Всего 5 инъекций (уровень убедительности доказательства В). Бициллин 5 — 1,5 млн ЕД в/м 2 раза в нед. Всего 5 инъекций (уровень убедительности доказательства В). Прокаин-бензилпенициллин — 1,2 млн ЕД в/м, ежедневно. Всего 10 инъекций (уровень убедительности доказательства В). Новокаиновая соль пенициллина — по 600 тыс ЕД в/м 2 ра- за в день в течение 10 дней (уровень убедительности доказатель- ства В). Бензилпенициллина натриевая соль (водорастворимый пени- циллин) — 1 млн ЕД в/м через каждые 6 час (4 раза в сут.) в тече- ние 10 дн. (уровень убедительности доказательства В). При указании в анамнезе на аллергические реакции на ука- занные выше препараты могут использоваться другие, обладаю- щие сходной клинической эффективностью: Цефтриаксон — 0,5 г ежедневно в/м, всего 10 инъекций (уро- вень убедительности доказательства А). Доксициклин — 0,1 г 2 раза в сут. в течение 15 дн. (уровень убедительности доказательства В). 76 Тетрациклин — 2,0 г в сут. (по 0,5 г 4 раза в сут.) в течение 15 дн. (уровень убедительности доказательства В). Эритромицин — 2,0 г в сут. (по 0,5 г 4 раза в сут.) в течение 15 дн. (уровень убедительности доказательства С). Азитромицин — 0,5 г в сути в течение 10 дн. (уровень убеди- тельной доказательности А). Оксациллин — по 1 млн ЕД 4 раза в сут. в течение 14 дн. (уровень убедительности доказательства В). Ампициллин — по 1 млн ЕД 4 раза в сути в течение 14 дн. (уровень убедительности доказательства В). Особенности лечения у беременных Лечение проводится в два этапа: 1 этап: специфическое лечение: проводится на любом сроке беременности одним из указанных препаратов прокаин-бензил- пенициллин, новокаиновая соль пенициллина, бензилпеницилли- на натриевая соль (водорастворимый пенициллин), при неперено- симости препаратов пенициллина — ампициллин, цефтриаксон в рекомендованных выше дозах. 2 этап: профилактическое лечение проводится, начиная с 20-й недели беременности, но при поздно начатом специфическом ле- чении — непосредственно вслед за ним одним из препаратов: прокаин-пенициллин, новокаиновая соль пенициллина, натриевая соль бензилпенициллина в суточных и разовых дозах, указанных выше, с длительностью терапии 10 дней; в качестве альтернатив- ных препаратов используют ампициллин, цефтриаксон в реко- мендованных выше дозах. Особенности лечения у детей Лечение проводится по схемам лечения взрослых, исходя из возрастных дозировок антибиотиков. Расчет препаратов пеницил- лина проводится в соответствии с массой тела ребенка: в возрасте до 6 мес. пенициллины применяют из расчета 100 тыс ЕД/кг, по- сле 6 мес. - 50 тыс ЕД/кг. Суточную дозу новокаиновой соли (прокаин-пенициллина) и разовую дозу дюрантных препаратов — из расчета 50 тыс. ЕД/кг массы тела. 77 Модель пациента нозологическая форма: Сифилис; стадия: Вторичный сифилис: фаза: Любая: осложнение: Без осложнений Код по МКБ-10: А51.3 Бензатин бензилпенициллин — 2,4 млн ЕД в/м 1 раз в 7 дн. Всего на курс 3 инъекции (уровень убедительности доказа- тельств А). Бициллин 1 — 2,4 млн ЕД в/м 1 раз в 5 дн.; всего 6 инъекций (уровень убедительности доказательств В). Бициллин 3 — 1,8 млн ЕД в/м 2 раза в нед.; всего 10 инъек- ций (уровень убедительности доказательств В). Бициллин 5 — 1,5 млн ЕД в/м 2 раза в нед.; всего 10 инъек- ций (уровень убедительности доказательств В). Прокаин-бензилпенициллин — 1,2 млн ЕД в/м, ежедневно; всего 20 инъекций (уровень убедительности доказательств В). Новокаиновая соль пенициллина — по 600 тыс. ЕД в/м 2 раза в день, в течение 20 дн. (уровень убедительности доказа- тельств В). Бензилпенициллина натриевая соль (водорастворимый пени- циллин) — 1 млн ЕД в/м через каждые 6 час (4 раза в сут.) в тече- ние 20 дн. (уровень убедительности доказательств В). При наличии указаний в анамнезе на аллергические реакции на указанные выше препараты может использоваться ниже при- веденные препараты, обладающие сходной клинической эффек- тивностью: Цефтриаксон — 0,5 г ежедневно в/м, всего 10 инъекций (уро- вень убедительности доказательств А). Доксициклин — 0,1 г 2 раза в сут. в течение 30 дн. (уровень убедительности доказательств В). Тетрациклин — 2,0 г в сут. (по 0,5 г 4 раза в сут.) в течение 30 дн. (уровень убедительности доказательств В). Азитромицин — 0,5 г в сут. в течение 10 дн. (уровень убеди- тельности доказательств А). 78 Оксациллин — по 1 млн ЕД 4 раза в сут. в течение 28 дн. (уровень убедительности доказательств В). Ампициллин — по 1 млн ЕД 4 раза в сут. в течение 28 дн. (уровень убедительности доказательств В) (рекомендована для стационарного применения). Эритромицин — 2,0 г в сут. (по 0,5 г 4 раза в сутки) в течение 30 дн. (уровень убедительности доказательств С). Особенности лечения у беременных Проводится в два этапа. 1 этап: специфическое лечение: на любом сроке беременно- сти проводится одним из препаратов по указанным выше алго- ритмам прокаин-бензилпенициллином, новокаиновой солью пенициллина, натриевой солью бензилпенициллина (водораство- римый пенициллин); при непереносимости препаратов пеницил- лина — цефтриаксон. 2 этап: профилактическое лечение проводится, начиная с 20-й нед. беременности, но при поздно начатом специфическом лече- нии — непосредственно вслед за ним прокаин-пенициллином, новокаиновой солью пенициллина, натриевой солью бензилпени- циллина в суточных и разовых дозах, указанных выше, с длитель- ностью терапии 10 дн. В качестве альтернативных препаратов — цефтриаксон. Особенности лечения у детей Лечение проводится по схеме лечения взрослых, исходя из возрастных дозировок антибиотиков. Расчет препаратов пеницил- лина проводится в соответствии с массой тела ребенка: в возрасте до 6 мес пенициллин применяют из расчета 100 тыс. ЕД/кг, после 6 мес. — 50 тыс. ЕД/кг. Суточную дозу новокаиновой соли (про- каин-пенициллина) и разовую дозу дюрантных препаратов — из расчета 50 тыс. ЕД/кг массы тела. 79 Модель пациента нозологическая форма: Сифилис; стадия: Третичный сифилис; фаза: Любая; осложнение: Без осложнений. Код по МКБ-10: А51.3 Водорастворимый пенициллин — по 1 млн ЕД 4 раза в сут. в/м в течение 28 дн.; через 2 нед. — повторный курс лечения в аналогичных дозах, либо одним из дюрантных препаратов; дли- тельность повторного курса — 14 дн. (уровень убедительности доказательств С). Новокаиновая соль пенициллина — по 600 тыс. ЕД 2 раза в сут. в/м в течение 28 дн.; через 2 нед. — повторный курс лечения в течение 14 дн. (уровень убедительности доказательств С). Прокаин-пенициллин — 1,2 млн ЕД, 1 раз в сут. в/м в течение 20 дн.; через 2 нед. — повторный курс в течение 10 дн. (уровень убедительности доказательств С). При наличии указаний в анамнезе на аллергические реакции на указанные выше препараты могут использоваться другие, об- ладающие сходной клинической эффективностью: Цефтриаксон — 2.0, 1 раз в сут. в/м в течение 14 дн.; через 2 нед. — повторный курс в течение 14 дн. (уровень убедительно- сти доказательств С). Модель пациента нозологическая форма: Сифилис; стадия: Врожденный сифилис манифестный; фаза: Ранний; осложнение: Без осложнений Код по МКБ-10: А50.0 Натриевая соль бензилпенициллина — 100 тыс. ЕД/кг массы тела в сут., разделенной на 6 инъекций каждые 4 часа, длитель- ность терапии — 14 дн. (уровень убедительности доказательст- ва В). 80 Прокаин-бензилпенициллин — в суточной дозе 50 тыс. ЕД/кг, в/м, ежедневно; всего 14 инъекций (уровень убедительно- сти доказательства В). Новокаиновая соль пенициллина — в суточной дозе 50 тыс. ЕД/кг, разделенной на 2 инъекции с интервалом 12 часов, в/м, в течение 14 дн. (уровень убедительности доказательства В). Экстенциллин или ретарпен — у доношенных детей, при отсутствии выраженной гипотрофии (при массе тела не менее 2 кг) — 50 тыс. ЕД/кг массы тела, 1 раз в нед., на курс 3 инъек- ции, каждая доза делится пополам и вводится в 2 ягодицы (уро- вень убедительности доказательства А). При указании в анамнезе на аллергические реакции на ука- занные выше препараты могут использоваться другие, обладаю- щие сходной клинической эффективностью: Оксациллин в суточной дозе 100 тыс. ЕД/кг массы тела, раз- деленной на 4 в/м инъекции в сут., в течение 14 дн. (уровень убе- дительности доказательства В). Ампициллин в суточной дозе 100 тыс. ЕД/кг массы тела, раз- деленной на 4 в/м инъекции в сут., в течение 14 дн. (уровень убе- дительности доказательства В). Цефтриаксон — в суточной дозе 80–50 мг кг массы тела, в/м, 1 раз в сут., в течение 14 дн. (уровень убедительности доказатель- ства А). |