Сифилис. сифилис. Н. Г. Короткий,заведующий кафедрой кожных и венерических болезней педиатрического факультета ргму, академик раен, профессор
 Скачать 0.57 Mb.
|
|
Методика № 2 — амбулаторно или стационарно прокаин- пенициллин 1,2 млн ЕД в/м ежедневно в течение 20 дней или но- вокаиновая соль пенициллина 600 000 ЕД в/м 2 раза в день в те- чение 20 дней. Методика № 3 — амбулаторно В исключительных случаях лечение может быть проведено дюрантными препаратами пени- 95 циллина по методикам, рекомендованным для вторичного и ран- него скрытого сифилиса. Методика № 4 — амбулаторно лечение проводят цефтриак- соном по 1,0 г внутримышечно через день, № 10. Лечение по поводу серорезистентности у детей проводят ана- логично, учитывая при расчете дозы возраст и массу тела ребенка. Снятие с учета По окончании клинико-серологического наблюдения прово- дится полное серологическое: РСК (МР), РИТ, РИФ, (РПГА, ИФА) — и по показаниям клиническое обследование пациентов специалистами (терапевтом, невропатологом, окулистом, отола- рингологом). Ликворологическое обследование при снятии с учета пока- зано пациентам, лечившимся по поводу нейросифилиса. При снятии с учета детей, получивших лечение по поводу врожденного сифилиса, рекомендуется консультация педиатра, невропатолога, окулиста, отоларинголога и постановка РСК (МР), РИТ, РИФ (РПГА, ИФА). Дети, имевшие патологию в ликворе, должны пройти ликворологическое обследование. В качестве критериев излеченности можно учитывать: 1) полноценность проведенного лечения и его соответствие инструкциям; 2) данные клинического обследования (осмотр кожных по- кровов и слизистых, при показаниях — состояние внутренних ор- ганов и нервной системы); 3) результаты лабораторного (серологического, при показани- ях — ликворологического) исследования. К работе в детских учреждениях, предприятиях общественно- го питания больные сифилисом, получившие стационарное лече- ние, допускаются после выписки из стационара, а получающие амбулаторное лечение — после регресса клинических симптомов заболевания. 96 Дети, получающие амбулаторное лечение по поводу приобре- тенного сифилиса, могут посещать детские учреждения после ис- чезновения клинических проявлений заболевания. Индивидуальная профилактика ИППП Индивидуальная профилактика ИППП может быть осуществ- лена самостоятельно лицом, подвергшимся опасности заражения венерическим заболеванием в результате случайной половой связи. Аутопрофилактика проводится с помощью индивидуальных портативных (карманных) профилактических средств, в соответ- ствии с прилагаемой к ним инструкцией. К числу таких средств от- носятся хлоргексидин биглюконат (гибитан), цидипол, мирамистин и другие. Личная профилактика проводится круглосуточно также в пунктах индивидуальной профилактики, имеющихся в кожно- венерологических диспансерах. Профилактика проводится муж- чинам с помощью 2–3 %-го водного раствора протаргола и выше- упомянутых гибитана, цидипола и др. Для женщин используют 1–2 %-й раствор азотнокислого серебра, гибитан, цидипол. Профилактика в значительной мере обеспечивается также ис- пользованием барьерных методов контрацепции — презервати- вов. Клиническая задача № 4 В стационар кожно-венерологического диспансера поступил больной, 26 лет, с диагнозом «первичный сифилис», который был установлен врачом мужского кожного кабинета диспансера, куда обратился пациент, и подтвержден обнаружением бледной трепо- немы в серозном отделяемом эрозии на половом члене. Вопрос: Ваши первоочередные врачебные действия? Вопрос: Какое следует назначить лечение нашему больному? 97 Вопрос: Сколько всего таких курсов следует провести наше- му больному? Вопрос: Нужно ли назначить какие-либо другие препараты? Вопрос: Когда и при каких условиях больной будет снят с учета? Клиническая задача № 5 В стационар кожно-венерологического диспансера поступил больной, 33 лет с диагнозом «вторичный сифилис кожи и слизи- стых». Вопрос: Ваши первые врачебные действия? Вопрос: Какое специфическое лечение следует назначить? Вопрос: Когда больной будет снят с учета? Клиническая задача № 6 В стационар кожно-венерологического диспансера поступила больная, 43 лет с диагнозом «скрытый поздний сифилис». Клини- ческих активных проявлений сифилиса нет, МРП 3+, РПГА 4+, РИБТ двухкратно 92 и 87 %. Анамнез не позволяет установить срок заражения, не выявлено и каких-либо лиц, зара- зившихся от пациентки. Все сказанное подтверждает правиль- ность диагноза. Вопрос: Какое специфическое лечение следует назначить? 98 КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ К ТЕМЕ «СИФИЛИС» 1. Назовите основные виды движения бледной трепонемы и их синонимы. 2. Сравните движения бледной спирохеты с движениями вульгарных спирохет. 3. Особенности инкубационного периода в наше время. 4. С какими заболеваниями наиболее часто дифференцируют твердый шанкр. 5. Особенности продромов II периода сифилиса. 6. Особенности «шанкерного» иммунитета 7. Разновидности свежей розеолы. 8. Характерные особенности сифилидов слизистых. 9. Дифференциальный диагноз вторичного свежего и вторич- ного рецидивного сифилиса. 10. Дифференциальный диагноз псориатических и сифилити- ческих папул. 11. То же при красном плоском лишае и сифилисе. 12. Дифференциальный диагноз гуммозного сифилида и скрофулодермы. 13. Какова патогистология гуммы и бугорка? 14. Когда мы можем ожидать развития поражения нервной системы при сифилисе? 15. Насколько часто и как клинически проявляется дистрофия зубов? 16. Каковы последствия перенесенных в детстве остеохонд- рита и диффузной инфильтрации? 99 ОТВЕТЫ К КЛИНИЧЕСКИМ ЗАДАЧАМ Клиническая задача № 1 Ответ: по полученным данным из анамнеза (не было коиту- са), объективного осмотра (наличие симптома Арди-Горчакова) и лабораторных исследований (спирохета многократно не найде- на, экспресс-метод (РМП), РИФ, РПГА отрицательные) можно предположить чесотку. Необходимо провести ее пробное лечение. Клиническая задача № 2 Ответ: учитывая промискуитет женщины, наличие розео- лезной сыпи, положительный феномен воспламенения, полиаде- нит, положительные серологические реакции, ставится диагноз «вторичный сифилис кожи и слизистых» (по клинической карти- не: вторичный свежий сифилис :розеолезный сифилид, полиаде- нит). Жалобы, предъявляемые при вызове «скорой», расценены как продромы вторичного периода сифилиса. Клиническая задача № 3 Ответ: исходя из клиники заболевания, из серологической диагностики заболевания (экспресс-метод (РМП) 4+, РИФ 4+, РПГА 4+), врач выставил диагноз: «вторичный сифилис кожи и слизистых» (по клинической картине: вторичный рецидивный сифилис). Клиническая задача № 4 Ответ: сразу при поступлении в стационар проводится сбор анамнеза у больного, и он тщательно осматривается. Если у него не проявляются какие-либо иные проявления сифилиса, кроме единственной эрозии на половом члене, то клинически это соот- ветствует первичному периоду заболевания. Больной подписыва- ется в упомянутом уже «предупреждении», устанавливаются его половые и тесные бытовые контакты. Далее необходимо уточнить диагноз: если экспресс-метод (РМП), РПГА окажутся хотя бы слабо положительными, то следует выставить диагноз первичного серопозитивного сифилиса. Диагноз первичного серонегативного 100 сифилиса устанавливается окончательно лишь в тех случаях, ко- гда при исследовании крови через каждые 5 дней эти серологиче- ские реакции — отр., поэтому уточненный диагноз — «сифилис первичный серопозитивный». Это уточнение играет роль для времени нахождения на учете в кожновенерологическом диспан- сере. Ответ: для лечения первичного сифилиса при условии ока- зания амбулаторно-поликлинической помощи (согласно Прило- жению к приказу Минздрава России от 25.07.2003 г. № 327) могут использоваться следующие методики: Бензатин бензилпенициллин — 2,4 млн ЕД в/м 1 раз в 7 дн. Всего на курс 2 инъекции. Бициллин 1 — 2,4 млн ЕД в/м 1 раз в 5 дн. Всего 3 инъекции. Бициллин 3 — 1,8 млн ЕД в/м 2 раза в нед. Всего 5 инъекций. Бициллин 5 — 1,5 млн ЕД в/м 2 раза в нед. Всего 5. Прокаин-бензилпенициллин — 1,2 млн ЕД в/м, ежедневно. Всего 10 инъекций. Новокаиновая соль пенициллина — по 600 тыс. ЕД в/м 2 раза в день, в течение 10 дн. Бензилпенициллина натриевая соль (водорастворимый пени- циллин) — 1 млн ЕД в/м через каждые 6 час (4 раза в сут.) в тече- ние 10 дн. При указании в анамнезе на аллергические реакции на ука- занные выше препараты могут использоваться другие, обладаю- щие сходной клинической эффективностью: Цефтриаксон — 0,5 г ежедневно в/м, всего 10 инъекций. Доксициклин — 0,1 г 2 раза в сут. в течение 15 дн. Тетрациклин — 2,0 г в сут. (по 0,5 г 4 раза в сут.) в течение 15 дн. Эритромицин — 2,0 г в сут. (по 0,5 г 4 раза в сут) в течение 15 дн. Азитромицин — 0,5 г в сут. в течение 10 дн. Оксациллин — по 1 млн ЕД 4 раза в сут. в течение 14 дн. Ампициллин — по 1 млн ЕД 4 раза в сут. в течение 14 дн. Ответ: достаточен 1 курс. Выписка из стационара проводит- ся при этом лишь после регресса сифилидов. 101 За 30 минут до каждой инъекции назначают по одной таблет- ке одного из антигистаминных препаратов (супрастин, тавегил и др.). Ответ: больные первичным серонегативным сифилисом на- ходятся под наблюдением в течение трех месяцев и подлежат од- нократному клинико-серологическому обследованию через 3 ме- сяца после окончания лечения. Больные ранними формами сифилиса, имевшие до лечения положительные результаты РСК или МРП, должны находиться под наблюдением до полного изменения этих результатов на от- рицательные, а затем еще в течение 6 месяцев (в течение которых необходимо провести 2 обследования). Длительность клинико- серологического контроля определяется индивидуально в зависи- мости от результатов лечения. Клиническая задача № 5 Ответ: следует уточнить и описать клинические проявления заболевания. Ответ: для лечения вторичного сифилиса при условии ока- зания амбулаторно-поликлинической помощи (согласно Прило- жению к приказу Минздрава России от 25.07.2003 г. № 327) могут использоваться следующие методики: Бензатин бензилпенициллин — 2,4 млн ЕД в/м 1 раз в 7 дн. Всего на курс 3 инъекции. Бициллин 1 — 2,4 млн ЕД в/м 1 раз в 5 дн.; всего 6 инъекций. Бициллин 3 — 1,8 млн ЕД в/м 2 раза в нед.; всего 10 инъек- ций. Бициллин 5 — 1,5 млн ЕД в/м 2 раза в нед.; всего 10 инъек- ций. Прокаин-бензилпенициллин — 1,2 млн ЕД в/м, ежедневно; всего 20 инъекций. Новокаиновая соль пенициллина — по 600 тыс. ЕД в/м 2 раза в день, в течение 20 дн. Бензилпенициллина натриевая соль (водорастворимый пени- циллин) — 1 млн ЕД в/м через каждые 6 часов (4 раза в сут.) в те- чение 20 дн. 102 При наличии указаний в анамнезе на аллергические реакции на указанные выше препараты может использоваться ниже при- веденные препараты, обладающие сходной клинической эффек- тивностью: Цефтриаксон — 0,5 г ежедневно в/м, всего 10 инъекций. Доксициклин — 0,1 г 2 раза в сут. в течение 30 дн. Тетрациклин — 2,0 г в сут. (по 0,5 г 4 раза в сут.) в течение 30 дн. Азитромицин — 0,5 г в сут. в течение 10 дн. Оксациллин — по 1 млн ЕД 4 раза в сут. в течение 28 дн. Ампициллин — по 1 млн ЕД 4 раза в сут. в течение 28 дн. (рекомендована для стационарного применения). Эритромицин — 2,0 г в сутки (по 0,5 г 4 раза в сут.) в течение 30 дн. Ответ: больные ранними формами сифилиса, имевшие до лечения положительные результаты серологических реакций должны находиться под наблюдением до полного изменения этих результатов на отрицательные, а затем еще в течение 6 мес. (в те- чение которых необходимо провести 2 обследования). Длитель- ность клинико-серологического контроля определяется индиви- дуально в зависимости от результатов лечения. Клиническая задача № 6 Ответ:для лечения пациентов с поздним скрытым сифили- сом согласно приказу Министерства здравоохранения и социаль- ного развития РФ от 8.12.2006 г. № 829 в условиях оказания ста- ционарной помощи могут быть использованы следующие мето- дики: 1. Для лечения используется водорастворимый пенициллин по 1 млн ЕД 4 раза в сут. в течение 42 дн. 2. Лечение проводится ампициллином по 1 млн ЕД 1 раз в сут., на протяжении 42 дн. 103 ОТВЕТЫ К КОНТРОЛЬНЫМ ВОПРОСАМ 1. Поступательное, вращательное, маятникообразное, волно- образное. 2. Бледная трепонема движется с «Чувством собственного достоинства». 3. Инкубационный период в наше время удлиняется, по- скольку пациенты принимают антибиотики по поводу других за- болеваний или занимаются самолечением сифилиса. 4. Чаще всего дифференциальную диагностику необходимо проводить со следующими заболеваниями: чесоточная эктима, шанкриформная пиодермия, мягкий шанкр, генитальный герпес, язва Чапина-Липшица. 5. Во время продромального периода во вторичном периоде сифилиса пациенты могут чувствовать недомогание, слабость, ломоту в теле, боли в костях. 6. «Шанкерный иммунитет» — через 7–11 дней после обра- зования твердого шанкра новые шанкры не образуются. 7. Уртикарная, сливная, возвышающаяся. 8. Слизистые бледно-розового цвета и розеола бледно-розо- вого цвета, поэтому розеола сливается со слизистыми и ее прак- тически не видно. 9. Дифференциальный диагноз вторичного свежего сифилиса и вторичного рецидивного сифилиса заключается в следующем: вторичный свежий сифилис характеризуется обилием высыпаний, небольшой величиной элементов, яркостью окраски, отсутствием группировок элементов, наличием остатков твердого шанкра; вторичный рецидивный сифилис проявляется небольшим количе- ством высыпаний, значительной величиной элементов, их на- клонностью к группировке и образованию дуг, колец, гирлянд, фигур, а также блеклостью окраски высыпных элементов. 10. Припсориазеформном сифилиде на поверхности папулы видны роговые чешуйки, чем псориазеформный сифилид напо- минает псориаз. При псориазе ободок вокруг папулы (венчик роста) розового цвета, а при сифилисе — темно-красного цвета. 104 11. Папула при красном плоском лишае имеет следующую характеристику: синюшно-красного цвета, блестящая при боко- вом освещении, с пупковидным вдавлением в центре, при нанесе- нии капли воды или растительного масла видна сетка Уикхема. 12. Дифференциальный диагноз гуммозного сифилида и скрофулодермы проводится по исходу: после гуммы остается звезчатый рубец, после скрофулодермы — мостикообразный ру- бец, который перекидывается с одного края язвы на другой и со- единяет их в виде мостика; также необходимо провести серологи- ческие реакции крови на предмет сифилитической инфекции и туберкулиновые пробы на предмет туберкулеза. 13. В основе гуммы и бугорка лежит хроническое специфи- ческое гранулематозное воспаление, проявляющееся инфекцион- ной гранулемой. В состав гранулемы входят преимущественно клетки фагоцитирующих мононуклеаров (макрофаги, эпителио- идные клетки, гигансткие клетки), а также лимфоциты. 14. Изменения нервной системы при сифилисе могут разви- ваться в любом периоде заболевания, но по частоте они преобла- дают во вторичном или в третичном периодах. Развитие нейроси- филиса чаще всего связано с отсутствием или неполноценным лечением, хроническими заболеваниями или интоксикациями, приводящими к нарушениям в работе системы иммунной защиты, перенесенными черепно-мозговыми травмами. 15. Дистрофия зубов (зубы Гетчинсона) встречается у 15–20 % больных поздним врожденным сифилисом. Оба перед- них верхних резца имеют бочкообразную форму или форму от- вертки. Зубы при этом шире на уровне шейки, чем на режущем крае. Оба резца сужены в направлении к режущей поверхности. На свободном крае зуба видны полулунные выемки. С возрастом края зубов стачиваются, и к 20–22 годам зубы становятся корот- кими с широким, ровным краем. 16. Саблевидные голени являются следствием перенесенного в грудном возрасте остеохондрита, который наряду с ранними пе- риоститами в области метафиза, исчезающими бесследно, стиму- лирует более быстрый, опережающий рост большеберцовой кости по сравнению с малоберцовой. Из-за этого возникает своеобраз- 105 ное искривление кпереди голени в виде серпа, клинка сабли. Руб- цы Робинсона-Фурнье — радиарные рубцы вокруг углов рта и на подбородке. Они свидетельствуют о перенесенной диффузной инфильтрации. Особенно этот признак характерен, если выявля- ется в детском и юношеском возрасте. 106 Список литературы 1. Аковбян В.А., Прохоренков В.И., Новиков А.И., Гузей Т.Н., Мисенко Д.Н. Сифилис: иллюстрированное руководство. – М. : Медицинская книга, 2002. – 300 с. 2. Кожные и венерические болезни : учебник / Под ред. О.Л. Иванова. – М. : Шико, 2002. – 480 с. 3. Кожные болезни и инфекции, передающиеся половым пу- тем : учеб. пособие. – М. : Медицина, 2002. – 400 с. 4. Рациональная фармакотерапия заболеваний кожи и инфек- ций, передаваемых половым путем : руководство для практиче- ских врачей. – М. : Литтера, 2005. – 282 c. 5. Самцов А.В., Барбинов В.В. Кожные и венерические бо- лезни. – СПб. : ЭЛБИ, 2002. – 314 с. 6. Хантер Хандсфилд. Заболевания, передающиеся половым путем: атлас-справочник. – М. : БИНОМ-Пресс, 2004. – 296 с. 107 Оглавление Введение ............................................................................................. 3 История возникновения сифилиса....................................................... 6 Возбудитель сифилиса....................................................................... 7 Условия заражения ............................................................................ 7 Пути заражения.................................................................................. 8 Течение сифилиса .............................................................................. 9 Международная статистическая классификация болезней X пересмотра (раздел ИППП) ......................................................... 11 Ранний сифилис .................................................................................. 13 Первичный сифилис ........................................................................ 13 Тестовый контроль к теме «Первичный сифилис»........................ 17 Клиническая задача № 1.................................................................. 21 Вторичный сифилис кожи и слизистых оболочек ........................... 22 Клиническая задача № 2.................................................................. 29 Клиническая задача № 3.................................................................. 30 Тестовый контроль к теме «Вторичный сифилис кожи и слизистых оболочек».................................................................... 31 Поздний сифилис ................................................................................ 34 Сифилитические поражения костей ................................................. 38 Сифилитические поражения суставов .............................................. 39 Нейросифилис ..................................................................................... 40 Висцеросифилис.................................................................................. 47 Скрытый сифилис ............................................................................... 51 Врожденный сифилис......................................................................... 54 Серологическая диагностика сифилиса............................................ 61 Тестовый контроль к теме «Поздний и врожденный сифилис» .. 68 Лечение больных сифилисом ............................................................. 72 Клиническая задача № 4.................................................................. 96 Клиническая задача № 5.................................................................. 97 Клиническая задача № 6.................................................................. 97 Контрольные вопросы к теме «Сифилис»......................................... 98 Ответы к клиническим задачам ......................................................... 99 Ответы к контрольным вопросам .................................................... 103 Список литературы ....................................................................... 106 108 Учебное издание П.Н. Пестерев, А.В. Зуев, С.А. Хардикова СИФИЛИС Учебное пособие 2-е издание, стереотипное Подписано в печать 11.12.2009 Формат 60х84/16. Бумага офсетная. Печать ризограф. Гарнитура «Times». Печ. лист. 6,28. Тираж 100 экз. Заказ Отпечатано в лаборатории оперативной полиграфии СибГМУ 634050, Томск, ул. Московский тракт, 2 |