Сифилис. сифилис. Н. Г. Короткий,заведующий кафедрой кожных и венерических болезней педиатрического факультета ргму, академик раен, профессор
 Скачать 0.57 Mb.
|
|
остеопериоститы, что приводит к образованию на поверхности кости нерезко выраженных ограниченных болезненных припухлостей, а в об- ласти плоских костей черепа, изменение формы черепа — 58 «ягодицеобразный» череп, «олимпийский» лоб. Иногда могут возникать сифилитические фалангиты или дактилиты, которые весьма характерны для врожденного сифилиса. Пальцы представ- ляются вздутыми в виде бутылочек. Свищи, в отличие от тубер- кулеза, не образуются. У детей грудного возраста, больных сифилисом, часто хоро- шо выражены сифилитические изменения внутренних органов. Отмечается плотность и увеличение печени и селезенки (до 80 %). Встречаются гломерулонефриты, нефриты и нефрозонефриты. Поражение легких в виде так называемой белой пневмонии в по- следние годы наблюдается редко. Поражение яичек у 35 % маль- чиков. Поражение щитовидной и поджелудочных желез. Увели- чение лимфатических узлов. Часто отмечается лейкоцитоз, гипохромная анемия, повыше- ние СОЭ, замедленное свертывание крови. При врожденном сифилисе грудного возраста отмечаются различные изменения со стороны ЦНС. Вследствие повышен- ного внутричерепного давления у некоторых детей возникают су- дороги. Бывают эпилептиформные припадки. Водянка головного мозга. В связи с этим меняется форма черепа, он принимает удли- ненную форму с выдающимися лобными буграми. Одним из наи- более частых поражений нервной системы являются специфиче- ские менингиты, менингоэнцефалиты, гидроцефалия (водянка го- ловного мозга). При раннем врожденном сифилисе серологические реакции, РИБТ и РИФ оказываются положительными у подавляющего большинства. Однако КСР в первые дни после рождения могут дать отрицательный результат. Поэтому рекомендуется брать кровь на КСР не ранее чем через 10 дней после рождения. Врожденный сифилис раннего детского возраста Этот период сифилиса наблюдается у детей в возрасте от 1 до 2 лет и отличается скудностью проявлений. В этом периоде отмечаются мокнущие эрозированные вегетирующие папулы и широкие кондиломы в области заднего прохода и половых ор- ганов. Реже высыпания типа папулы, пустулы на волосистой 59 части головы и плотных гуммозных узлов. Папулы на слизи- стой гортани и голосовых связок, что приводит к осиплости голо- са. Сифилитический ринит. Периоститы с остеосклерозом на- блюдаются у 60 % больных детей. Иногда обнаруживается пора- жение печени, селезенки, почек и других внутренних органов, однако все эти изменения выражены значительно слабее, чем при сифилисе грудного возраста. У некоторых детей отмечается умст- венная отсталость, гидроцефалия, эпилептиформные припадки, менингиты, хориоретиниты, атрофия зрительного нерва. Установление диагноза врожденного манифестного сифилиса (с клиническими проявлениями) не представляет затруднений. Трудности возникают при диагностике раннего скрытого си- филиса, который трудно дифференцировать с трансплацентарной передачей антител от матери. Наиболее информативным является тест Ig M – ИФА. Основные критерии: Данные анамнеза: отсутствие лечения или неадекватное ле- чение матери Макро- и микроскопические изменения плаценты Более высокая позитивность серологических реакций в ве- нозной крови ребенка, взятой на 7–8-й день лечения в сравнении с кровью матери Патология в ликворе Температурная реакция обострения после начала лечения Положительный тест Ig M – ИФА с венозной кровью ребен- ка. По течению поздний врожденный сифилис напоминает приобретенный третичный, так как наблюдаются гуммозные и бугорковые сифилиды, со всеми вышеизложенными последст- виями. Однако, кроме симптомов позднего врожденного сифили- са, идентичных третичным сифилидам приобретенного сифилиса, наблюдаются симптомы (достоверные, или безусловные, призна- ки), встречающиеся только при позднем врожденном сифилисе. Это Гетчинсоновы зубы, когда передние верхние резцы имеют форму отвертки и полулунную вырезку на режущей поверхности. Паренхиматозный кератит — это, когда развивается помутне- 60 ние и покраснение роговой оболочки глаз с потерей зрения. Лабиринтная глухота, возникающая в результате поражения слухового нерва. Саблевидные голени — искривление больше- берцовых костей кпереди. Седловидный нос — западение спинки носа после тяжелой язвенной формы сифилитического насморка. Дистрофии костей и зубов. Дети, больные врожденным сифилисом, развиваются умст- венно отсталыми. Чтобы избежать такого наследственного отягощения, следует каждой женщине во время беременности своевременно обращать- ся в женские консультации, где проводится обследование и на ве- нерические заболевания. В случае обнаружения сифилиса прово- дится профилактическое лечение. Кроме этого, чтобы предупре- дить заражение плода, больные сифилисом женщины должны хорошо лечиться и повторять лечение при каждой беременности. Вероятные признаки: саблевидные голени, сифилитические хориоретиниты и гониты, радиарные рубцы Робинсона-Фурнье, ягодицеобразный череп, деформация носа (седловидный, лорне- товидный, козлиный нос), некоторые дистрофии зубов (почкооб- разный или кисетообразный зуб) и некоторые формы нейросифи- лиса. Стигмы: симптом Авситидийского — утолщение грудиного конца ключицы; высокое (готическое или стрельчатое) твердое небо; инфантильный мизинец (симптом Дюбуа-Гиссара); аксифоидия — отсутствие мечевидного отростка грудины; бугорок Корабелли — наличие пятого добавочного бугорка на жевательной поверхности первого моляра верхней челюсти; диастема Гаше — широко расставленные верхние резцы; гипертрихоз у мальчиков и девочек; дисторофии костей черепа — выступают лобные и темен- ные бугры. 61 СЕРОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА СИФИЛИСА 1. Микрореакция преципитации с кардиолипиповым антиге- ном (МР), которая является отборочным тестом при обследовании населения на сифилис. Постановка МР осуществляется с плазмой или инактивированной сывороткой крови. Зарубежные тесты ВДРЛ (VDRL), РПР (RРR) и другие аналогичные МР как по принципу постановки реакции, так и по чувствительности и спе- цифичности. 2. Иммуноферментный анализ (ИФА). Антиген из культу- ральных или патогенных бледных трепонем. 3. Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА). Антиген из культуральных или патогенных бледных трепонем. 4. Реакция иммунофлюоресценции (РИФ) в следующих мо- дификациях: РИФ-абс, РИФ-ц, РИФ с капиллярной кровью из пальца. Антиген — патогенная бледная трепонема штамма Ни- кольса. 5. Комплекс серологических реакций на сифилис (КСР), состоящий из реакции связывания комплемента (РСК) с трепо- немным и кардиолипиновыми антигенами, и МР. Поскольку тре- понемный антиген является специфическим, КСР относится к ди- агностическим тестам. В связи с разработкой более чувствитель- ных, специфичных и менее трудоемких реакций стало возможным заменить при постановке КСР реакцию связывания комплемента на ИФА или РПГА также в сочетании с МР. 6. Реакция иммобилизации бледных трепонем (РИТ), в кото- рой в качестве антигена используют патогенные бледные трепо- немы штамма Никольса. РИТ, РИФ, ИФА и РПГА являются высокочувствительными и высокоспецифичными реакциями па сифилис. Они относятся к диагностическим подтверждающим тестам. При этом в связи с простотой постановки и наличием коммерческих тест-систем ИФА и РПГА могут быть и высокоэффективными отборочными тестами. 62 Ввиду различной чувствительности при разных формах си- филиса, специфичности и сложности постановки каждая из ука- занных реакций имеет свое предназначение. Профилактическое обследование населения на сифилис мож- но проводить с помощью МР, ИФА и РПГА. Все организацион- ные вопросы по применению данных реакций с этой целью ре- шаются органами здравоохранения на местах в зависимости от местных условий и возможностей. При получении положительного результата в МР пациент должен обследоваться дерматовенерологом с повторным исследо- ванием крови в любом диагностическом тесте на сифилис. При профилактическом обследовании на сифилис больных глазных, психоневрологических, кардиологических стационаров, беременных, в частности, направляемых на искусственное преры- вание беременности, должны использоваться КСР, ИФА или РПГА. При обследовании доноров необходимо применять КСР, или ИФА, или РПГА, но обязательно в сочетании с МР. Постановка двух реакций одновременно обусловлена высокой ответственно- стью данного исследования. МР в количественном варианте с экономической точки зре- ния необходимо использовать в качестве контроля эффективности лечения, заменив ею количественную постановку РСК с кардио- липиповым антигеном. Вышеуказанные специфические тесты служат для диагности- ки всех форм сифилиса, в частности, скрытого, а также для распо- знавания ложноположитсльных результатов, полученных в МР и КСР. При диагностике скрытого сифилиса целесообразна по- становка двух специфических тестов одновременно. Поскольку ИФА и РПГА являются более высокочувствитель- ными, специфическими и воспроизводимыми тест-системами, которые можно использовать в качестве отборочных и подтвер- ждающих тестов, в настоящее время осуществлена замена ком- плекса серореакций (КСР) вышеуказанными реакциями при диаг- ностике сифилиса. 63 Таким образом, последовательность обследования пациентов на сифилис представляется следующим образом: – при первичном обследовании производится постановка от- борочной (скрининговой) реакции микропреципитации (РМП) или ее модификации (RРR — РПР, ТRUSТ — ТРАСТ, VDRL — ВДРЛ) в количественном и качественном вариантах и, в случае положительного результата, — любого специфического подтвер- ждающего трепонемного теста (РПГА, ИФА, КСР, РИФ, РИТ); – после окончания терапии ставится РМП или ее модифика- ция, и по снижению титра судят о динамике инфекционного про- цесса и эффективности терапии. Подтверждением эффективности проведенной терапии считается снижение титра в 4 и более раз в течение 1 года; – по окончании этого срока осуществляется постановка той же специфической реакции, что и при первичном обследовании. Следует учитывать, что специфические трепонемные тесты могут оставаться положительными (не негативировать) в течение ряда лет, а в отдельных случаях остаются положительными на всю жизнь. Диагностика сифилиса основывается на клинических и лабо- раторных данных. Диагноз сифилиса ставят только после лабора- торного подтверждения, т.е. обнаружения бледных трепонем в отделяемом твердого шанкра, эрозивных папул при первичном и вторичном сифилисе и данных серологического обследования. Серологические реакции являются чрезвычайно ценным методом не только для подтверждения диагноза сифилиса, но и наблюде- ния за динамикой его течения под влиянием лечения и определе- ния излеченности болезни. Стандартные компоненты комплекса серологических реакций (КСР) для констатации сифилитической инфекции в настоящее время дополняются трепонемными реакциями: РИБТ (реакция иммобилизации бледных трепонем), РИФ (реакция иммунофлюо- ресценции). РИБТ основана на феномене обездвиживания бледных тре- понем антителами типа иммобилизинов, имеющимися в сыворот- ке крови больных сифилисом. В качестве антигена для РИБТ 64 используют взвесь бледных трепонем, полученных из тканей си- филитического орхита кролика. Бледные трепонемы после добав- ления к ним сыворотки крови больного прекращают движение, т.е. происходит их иммобилизация. Результаты реакции оценива- ют в процентах: положительная РИБТ констатируется при иммо- билизации от 51 до 100 % бледных трепонем, слабопо- ложительная — от 31 до 50 %, сомнительная — от 21 до 30 % и отрицательная — от 0 до 20 %. Реакцию ставят в условиях ана- эробиоза. Иммобилизины появляются в сыворотке крови больных позднее, чем другие антитела, поэтому РИБТ становится положи- тельной позже, чем КСР РИФ. РИБТ является наиболее специ- фичной из существующих реакций на сифилис. Ее основное на- значение — распознавание ложноположительных результатов при постановке КСР. Это особенно важно в отношении больных, у ко- торых сифилис протекает скрыто без наружных проявлений, но с поражением внутренних органов или нервной системы. Осо- бенное значение имеет РИБТ при распознавании ложноположи- тельных результатов КСР у беременных. Следует помнить, что неспецифические положительные результаты РИБТ возможны и у больных саркоидозом, красной волчанкой, туберкулезом, цир- розом печени и др. Однако при этих заболеваниях РИБТ бывает слабоположительной (от 30 до 50 %) и никогда не достигает 100 %. При лечении антибиотиками результаты РИБТ становятся негативными. Поэтому исследования с помощью РИБТ проводят- ся только через 7 дней, если вводились водорастворимые анти- биотики, и через 25 дней после окончания лечения дюрантными антибиотиками. РИФ — более чувствительная реакция, поэтому она бывает положительной уже в первичном серонегативном периоде сифи- лиса у 80 % больных. По степени специфичности РИФ уступает РИБТ, что не позволяет заменить ею РИБТ, хотя техника ее зна- чительно проще. Реакцию ставят в нескольких модификациях: РИФ-10, РИФ-200 и РИФ-абс. (абсорбированная). РИФ-10 более чувствительна, а РИФ-200 и РИФ-абс. более специфичны. Прин- цип реакции заключается в том, что специфический антиген (бледные трепонемы) соединяют с сывороткой крови больного 65 (антитела) и антивидовой флюоресцирующей сывороткой (кроли- чья сыворотка против глобулинов человека, соединенная с флюо- ресцеином, — веществом, светящимся при ультрафиолетовом свете). При положительной реакции в люминесцентном микро- скопе можно видеть желто-зеленое свечение бледных трепонем, поскольку они оказываются окруженными прилепляющимися к ним флюоресцирующими антителами.Степень свечения оценива- ется плюсами, как и при КСР. Положительная реакция констати- руется 4 +, 3 + и 2 +. При степени свечения 1 + и отсутствии све- чения реакция считается отрицательной. При вторичном си- филисе РИФ положительна почти в 100 % случае. Она всегда положительна при латентном сифилисе (99–100 %), а при третич- ных формах и врожденном сифилисе положительна в 95–100 %. Экспресс-метод (микрореакция на стекле). В этой реакции, так же как и при КСР, используют кардиолипиновый антиген, од- ну каплю которого смешивают с 2–3 каплями сыворотки крови обследуемого человека в лунках специальной стеклянной пласти- ны. Реакция протекает по механизму преципитации. Общая про- должительность постановки реакции 10–40 мин. Результат оцени- вают по количеству выпавшего осадка ивеличине хлопьев; выра- женность реакции обозначают плюсами: 4 +, 3 + и т.д., как и КСР. Микрореакция на стекле менее специфична для больных сифили- сом, чем РВ, но несколько превосходит ее по чувствительности. Ложноположительные результаты при экспресс-методе получают чаще, чем при РВ. Поэтому этот метод разрешен для применения только как отборочная реакция при массовых обследованиях населения, диспансеризации и обследовании больных в клинико- диагностических лабораториях соматических больниц. Оконча- тельный диагноз сифилиса на основании этого метода устанавли- вать запрещено. Только экспресс-метод нельзя применять при об- следовании доноров, беременных, а также для контроля после ле- чения больных сифилисом. Для диагностики сифилиса можно использовать и другие методы: иммуноферментный анализ (ИФА) с реакцией микропре- ципитации (РПМ) или реакцией пассивной гемагглютинации 66 (РПГА) с РМП (в том числе зарубежных аналогов РМП — RРR или VDRL). При проведении клинико-серологического контроля после специфического лечения (для определения эффективности тера- пии) допускается количественное исследование РМП (изучение титра реакции в динамике). Иммуноферментный анализ (ИФА, Еlisа). Принцип реак- ции заключается в соединении сифилитического антигена, сорби- рованного на поверхности твердофазного носителя, с антигеном испытуемой сыворотки крови и выявления специфического ком- плекса антиген-антитело с помощью антивидовой иммунной сы- воротки, меченой ферментом. Чувствительность и специфичность ИФА аналогичны РИФ. Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА). Макромо- дификацию этой реакции именуют ТРНА, микромодификацию — МНА-ТР, автоматизированный вариант — АМНА-ТР. Работники ЦНИКВИ Г.Ф. Тимченко, Н.Н. Басова, В.Н. Беднова разработали отечественный диагностикум для РПГА из патогенных и культу- ральных бледных трепонем. Установлена высокая чувствитель- ность и специфичность РПГА, особенно при поздних формах си- филиса. Простота постановки, низкая стоимость и высокая чувст- вительность РПГА дает возможность использовать еев качестве отборочной реакции на сифилис. РПГА ставят в качественном и количественном вариантах, существуют макро- и микромодифи- кации. РПГА становится положительной через 7–8 недель после образования твердого шанкра. IgМ-серология. В последние десятилетия широко изучается динамика образования антител в организме больных сифилисом до, в процессе и после окончания лечения. Это вызвано тем, что у пациентов, полноценно леченных по поводу сифилиса, в течение длительного времени остаются положительные результаты спе- цифических серологических реакций на сифилис, что усложняет решение вопроса об излеченности больных, а также постановку диагноза раннего врожденного сифилиса. Затруднена также диф- ференциальная диагностика рецидива заболевания и реинфекции. При изучении антителообразования в организме больных сифи- 67 лисом было установлено, что первыми после заражения выра- батываются специфические IgМ, выявляемые уже на второй не- деле после заражения и достигающие максимальной концентра- ции в крови на 6–9 нед. Через 6 мес. после окончания терапии у большинства больных в крови они не определяются. На 4-й нед. после инфицирования организм начинает продуцировать специ- фические IgG. Этот вид иммуноглобулинов в наибольшем коли- честве определяется через 1–2 года после заражения. Следует об- ратить внимание на то, что специфические IgМ перестают выра- батываться при исчезновении из организма антигена, а секреции IgG продолжается клонами клеток памяти. Кроме того крупные молекулы IgМ не проходят через плаценту от матери к плоду, в связи с чем по их наличию у ребенка судят об его инфицирова- нии бледной трепонемой. Ввиду того, что концентрация в крови специфических IgМ закономерно снижается с течением времени, рост титра этих антител может служить вспомогательным призна- ком наличия рецидива заболевания или реинфекции. В 1977 г. была предложена 19S IgМ-ТА-абс, затем 19 IgМ-ТРНА. В основе этих тестов лежит разделение с помощью гель-фильтрации испы- туемых сывороток крови на 19S IgМ и 7S IgG и выявления пер- вых с помощью иммунофлюресцентного метода и теста гемагг- люцинации. В 1980 г. В. Шмидт описал реакцию гемасорбции на твердофазном носителе IgМ-SРНА, объединившую элементы по- становки ИФА и РGГА, а в 1983 г. Е. Линдешмидт предложил IgМ-ТР-АБS-Еlisа. А. Люгер (1981) определил, что для установ- ления активности специфического процесса в ЦНС важно опреде- ление IgМ путем постановки 19S IgМ-SРНА. Особое внимание обращается на сероконверсию при сифили- се у младенцев, матери которых получали противосифилитиче- ское лечение. Диагноз врожденного сифилиса нередко ставится ошибочно у здоровых новорожденных на основании выявления у них IgG-АТ, которые попадают в кровь ребенка через плацентар- ный барьер от больных сифилисом матерей. Требуется дополни- тельное тестирование IgМ-АТ и использование комбинаций раз- личных тестов для исключения врожденного сифилиса у младен- цев, рожденных от леченных от сифилиса матерей, при наличии 68 у первых положительных серологических реакций, но отсутствии клинических симптомов. Реакция пассивной гемагглютинации в серодиагностике си- филиса (РПГА) в отличие от РИФ и ИФА отличается методиче- ской простотой постановки, быстротой получения результатов и высокой воспроизводимостью. Учитывая эти качества РПГА должна использоваться как скрининг-тест при массовых обследо- ваниях на сифилис. Принцип метода заключается в том, что при взаимодействии сыворотки крови, содержащей специфические антитела, с эритроцитами, сенсибилизированными бледной тре- понемой, наблюдается характерная агглютинация. Сенсибилиза- ция эритроцитов может производиться антигенами патогенных и культуральных штаммов бледных трепонем. РПГА является цен- ным диагностическим тестом на всех стадиях сифилиса, особенно чувствительна при поздних формах сифилиса. |