Сифилис. сифилис. Н. Г. Короткий,заведующий кафедрой кожных и венерических болезней педиатрического факультета ргму, академик раен, профессор
 Скачать 0.57 Mb.
|
|
Герксгеймера — Яриша Лукашевича. При вторичном свежем — более мелкая, более яркая, более обильная, беспоря- дочная, симметричная. При вторичном рецидивном — менее обильная, более крупная, менее яркая, располагается ассиметрич- но в виде колец, гирлянд, держится от 1,5–2 недель до 7–8 недель, в среднем — 3–4 недели. Затем бесследно исчезает. Клинические разновидности розеолы: Ввозвышающаяся (элевирующая) розеола, уртикарная, папулезная, экссудативная характеризуется отечностью, воз- вышением над уровнем кожи, иногда напоминает волдырь, от ко- торого отличается отсутствием зуда и длительностью существо- вания. Фолликулярная розеола отличается наличием на поверхно- сти пятна мелкой точечной зернистости, обусловленной выра- женностью фолликулярного рисунка. Сливная розеола — образуется вследствие слияния от- дельных пятен при очень обильном высыпании или при раздра- жении отдельных участков кожи. Шелушащаяся розеола —на поверхности пятнистых эле- ментов возникают пластинчатые чешуйки, центр элемента пред- ставляется несколько запавшим. На слизистых оболочках она менее заметна, т.к. бледно- розового цвета. Имеет сливной характер в виде эритемы. Сливная розеола в области миндалин — сифилитическая эритематозная ангина (нужно дифференцировать с ангиной — нет болезненно- сти, нет яркости). Если розеола образуется в области гортани, го- лосовых связок — осиплость голоса (дифференцировать нужно с ларингитом — нет болезненности). 25 Дифференциальный диагноз Корь, краснуха, брюшной тиф — розеолы более яркие; об- щее состояние больного: повышение температуры, слабость, не- домогание. Токсикодермия — после приема лекарственных веществ, недоброкачественной пищи, чувство жжения, зуда. Розовый лишай — вначале появляется материнская бляшка 3–4 см в диаметре, затем через 1–2 недели — множественные до- черние бляшки 1–2 см по линиям натяжения кожи — линиям Лангера. В центре — шелушение, складчатость — «симптом па- пиросной бумаги». Пятна от укусов площиц — после укуса в центре элемен- та — геморрагическая точка. Установлению диагноза также по- могает наличие у пациента лобковых вшей. Мраморная кожа —просвечивание расширенных капилля- ров кожи.Появляется при нахождении здоровых лиц в холодном помещении. Кожа покрывается петлистым рисунком в виде неправильной формы синюшно-розовых полос и петель, чере- дующихся с участками просветления. Может исчезнуть после нескольких минут адаптации кожи к холоду или энергичном рас- тирании ладонью. Сифилитическая розеола в этих случаях стано- вится ярче. В затруднительных случаях можно использовать про- бу З.И. Синельникова (см. выше). Папулезный сифилид Встречается так же часто, как и розеола, у 80–85 % больных. Иногда сочетается с розеолой, чаще при вторичном рецидив- ном сифилисе. Папулы в отличие от розеол возвышаются над уровнем кожи, располагаются в дерме, имеют четкие границы, гладкую матовую поверхность, медно-красного цвета. Разновидности папулезного сифилида: Милиарный —1–2 мм, размером с просяное зерно. Лентикулярный — (5–6 мм, размером с чечевицу) чаще при вторичном свежем, по мере рассасывания — через 1,5 месяца, на поверхности папулы появляется чешуйка, которая отторгается, 26 а по периферии — ободок отслаивающегося рогового слоя — воротничок Биетта. Затем папулы рассасываются, остаётся вре- менная пигментация, которая затем исчезает. Субъективных ощущений нет. При надавливании зондом на поверхность папулы больной иногда испытывает резкую боль — симптом Ядассона. Монетовидный — крупные папулы, величиной с монету (20–25 мм), более массивные, больше возвышаются над общим уровнем, медленнее рассасываются, оставляют более значитель- ную пигментацию. Бляшковидный — (скатертеобразный) — в результате слия- ния близко расположенных папул, имеет вид слившихся папул. Мокнущий — в местах повышенной влажности и потливо- сти, в области гениталий, в межъягодичных складках, в подмы- шечных впадинах, под молочными железами у женщин. В резуль- тате повышенной влажности и потливости поверхностные слои папулы разбухают, становятся белоавтыми, мацерированы, оттор- гаются, возникают эрозивные папулы. Если присоединяется вто- ричная инфекция, то трансформируются в язвенные. Вегетирующий — в местах повышенного трения и раздра- жения: в области гениталий, межъягодичных складках, подмы- шечных складках, под молочными железами. Папулы увеличива- ются в размерах, становятся гипертрофическими — широкие кон- диломы. На поверхности — выросты в виде петушиных гребешков, ворсин, до 5–10 мм, специфический запах. В виде колец — орбикулярный. Псориазоформный — на поверхности папулы роговые че- шуйки, как при псориазе. При псориазе — ободок вокруг папулы (венчик роста) розового цвета, а при сифилисе — темно-красного цвета. Себорейные — на себорейных местах (голова, лицо, верхняя часть туловища). На поверхности таких папул жирные чешуйки желтого цвета. Рагозиформный (трещины) — анус, угол рта, глаз. На слизистых: первоначально не отличаются от таких на ко- же, затем поверхностные слои становятся разбухшими, разрых- ленными, приобретают беловатый оттенок, эти участки отторга- 27 ются — возникают эрозивные папулы. Если в области минда- лин — папулезная сифилитическая ангина. Дифференцируют с банальной ангиной, если в области гортани — осиплость голо- са — с ларингитом. Дифференциальный диагноз Красный плоский лишай — особенности папулы и интен- сивный зуд. Контагиозный моллюск — вирусное заболевание у детей. Мелкие узелки от макового зерна до чечевицы с восковидным блеском, пупкообразное вдавление на поверхности, если разда- вить пинцетом, то выдавливается сероватая масса — моллюско- вые тельца. Остроконечные кондиломы — вирусное, передающееся по- ловым путем заболевание. Узелки на тонкой ножке, напоминают цветную капусту Пустулезный сифилид Угревидный — имеет коническую форму, напоминает вуль- гарные угри, на верхушке корочка, а в основании — нераспав- шаяся папула темно-красного цвета. Импетигинозный — более крупный, в центре корочка — желто-бурого цвета, по периферии — ободок темно-красного цве- та. Оспенновидный — распад в центре папулы, более глубокий. Возникает корочка с западением в центре, этим западением напо- минает элемент оспы. Эти элементы чаще наблюдаются у боль- ных вторичным свежим сифилисом, КСР положительны. Эктима — массивная корка, под коркой язва, вокруг — уз- кий ободок темно-красного цвета. Дифференцируют со стрепто- кокковой (по периферии — разлитая гиперемия) эктимой. Рупия — если язва при эктиме увеличивается в силу распада в глубину и в ширину, то распад ткани постепенно наслаивается на имеющуюся корку, возникает слоистая корка, напоминающая раковину (рупию). 28 Эктима и рупия чаще встречаются у больных вторичным ре- цидивным сифилисом, у ослабленных больных, у которых даже КСР отрицательны. В процессе лечения они становятся положи- тельными, а после лечения постепенно негативируются. Дифференциальный диагноз При пиодермиях первичный морфологический элемент — пустула, при сифилисе — первичный морфологический эле- мент — папула, а затем на фоне папулы может развиться пусту- лезный сифилид. Пигментный сифилид или сифилитическая лейкодерма Чаще встречается на задней поверхности шеи, впереди под- мышечных впадин. пятнистая — на фоне гиперпигментации имеются участки гипопигментации; сетчатая — когда участки гипер- и гипопигментации чере- дуются в виде сеточки; мраморная — между участками гипер- и гипопигментации нет четких границ. Элемент стойкий, держится до 1, 1,5 и 2 лет. Встречается при вторичном рецидивном сифилисе. Дифференциальный диагноз с лейкодермой при псориазе — были элементы, исчезли, ос- талась пигментация; учитывают анамнез. Разноцветный лишай — отличается появлением на груди и спине сливных белых пятен неправильной формы на фоне нор- мальной здоровой кожи; анамнез. Сифилитическое облысение Бледная трепонема вазотропна, поражает сосуды во все пе- риоды сифилиса. Развивается эндо-, мезо-, периваскулиты. Во- круг сосудов инфильтраты, часто поражаются сосуды, питающие волос. Инфильтраты сдавливают сосуды, питание волос прекра- щается, волосы выпадают. 29 Мелкоочаговое — мелкие очаги 1–1,5 см «мех, изъеденный молью», локализуются преимущественно в височно-теменных и затылочных областях, реже в области роста бороды, усов, лобка, иногда на бровях и ресницах. При постепенном выпадении и по- следовательном отрастании волос на ресницах последние имеют неодинаковую длину (ступенчатые ресницы, признак Пинкуса). Диффузное — поредение волос при отсутствии каких-либо изменений кожи Смешанное — одновременно у одного и того же больного и мелкоочаговое и смешанное. Уже через 1–2 месяца после лечения рост волос восстанавли- вается. Дифференциальный диагноз Трихофития, микроспория — в очагах шелушение, воспа- лительная реакция — гиперемия, обламываются волосы. Гнездная плешивость — крупные очаги от 1–3, кожа телес- ного цвета, шелушения нет, на других участках волосы густые, по периферии извлекаются пинцетом при малейшем потягивании — зона расшатанных волос. Себорея — в подростковом возрасте; к 30 годам у мужчин — лысина. Клиническая задача № 2 Женщина, 42 года, не замужем, жалуется врачу «скорой по- мощи» на температуру, выраженное недомогание в течение неде- ли, а в последние 2 дня появились непроизвольные судорожные сокращения мышц шеи, голову клонит назад. При беглом осмотре кожные покровы бледновато-желтые, гиперемия склер и конъ- юнктивы, легкий насморк, температура 37,2°. Врач решает про- консультировать больную у инфекциониста с подозрением на ме- нингит за счет ОРЗ. Дежурный врач инфекционной клиники, осмотревший паци- ентку, не найдя ничего дополнительного решает оставить ее в стационаре. 30 Ставится предварительный диагноз ОРВИ, больная берется под наблюдение. Срочной необходимости в спинномозговой пункции нет. По эпидпоказаниям взята кровь на экспресс-метод, назначены общеклинические анализы. Через сутки самочувствие пациентки хорошее, жалоб нет. Такой исход заболевания вызвал у инфекциониста желание проконсультировать пациентку у дерматовенеролога, который выявил у женщины промискуитет, обильную мелкую розеолез- ную сыпь на груди и животе, исчезающую при диаскопии. Пальпаторно выявлен полиаденит — увеличение лимфоузлов заднешейных, кубитальных, подкрыльцовых и паховых. Среди последних справа — пакет неспаянных лимфоузлов, один из них больше всех (признак Себанского — «сторожевой бубон»). Вве- дение никотиновой кислоты внутривенно вызвало усиление розе- олы. Реакция экспресс метод, РПГА — резкоположительна. Вопрос: О чем подумал дерматовенеролог? Дальнейшая так- тика? Окончательный диагноз? Клиническая задача № 3 На прием к врачу-дерматовенерологу одной из поликлиник обратился мужчина, 40 лет с жалобами на высыпания в области ануса, выпадение волос на волосистой части головы. Во время осмотра врач отметил следующее: в области воло- ситой части головы смешанный тип облысения: мелкоочаговое и диффузное; в области рта, в области языка — эрозивные папу- лы; в области ануса — широкие кондиломы. Врач назначил пациенту обследование: экспесс-метод, РИФ и РПГА. Все реакции резкоположительны. Вопрос: какой диагноз врач выставил данному пациенту? 31 Тестовый контроль к теме «Вторичный сифилис кожи и слизистых оболочек» 1. Что характерно для вторичных сифилидов? 1. отсутствие островоспалительных явлений; 2. болезненность; 3. самопроизвольное исчезновение сыпи; 4. отсутствие субъективных расстройств; 5. положительная проба Синельникова. 2. Какие высыпания могут встречаться на коже у больных вторичным сифилисом? 1. розеолезные; 2. папулезные; 3. пустулезные; 4. пигментные; 5. бугорковые. 3. Укажите признаки вторичного периода сифилиса: 1. мозаичный рубец; 2. мелкоочаговое облысение; 3. диффузная папулезная инфильтрация; 4. лейкодерма; 5. сифилитическая эктима. 4. Диагноз раннего скрытого сифилиса может быть выстав- лен, если после заражения прошло: 1. 2 недели; 2. один месяц; 3. не более 2 лет; 4. более 2 лет; 5. более 3 лет. 5. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать сифилитическую лейкодерму? 1. чесотка; 2. витилиго; 3. прогрессирующая стадия псориаза; 4. крапивница; 5. склеродермия (болезнь белых пятен). 6. Укажите заболевания, с которыми необходимо проводить дифференциальный диагноз пустулезного сифилида: 1. вульгарное импетиго; 2. вульгарная эктима; 3. вульгарные угри; 4. крапивница; 5. розовый лишай Жибера. 32 7. Какие лабораторные тесты могут быть положительными у больных вторичным рецидивным сифилисом? 1. РПГА; 2. РИФ; 3. ИФА; 4. реакция Видаля; 5. экспресс-метод. 8. Какие диагнозы могут быть выставлены больному с поло- жительными лабораторными тестами на сифилис при отсутствии клинических проявлений? 1. сифилис скрытый ранний; 2. сифилис скрытый неуточнённый; 3. сифилис скрытый поздний; 4. инкубационный период; 5. первичный скрытый сифилис. 9. Какое сочетание клинических проявлений характерно для вторичного свежего сифилиса? 1. алопеция, папулы ладоней и подошв; 2. эритематозная ангина, широкие кондиломы; 3. эритематозная ангина, остатки твердого шанкра; 4. широкие кондиломы, милиарные папулы. 10. Какие клинические симптомы характерны для сифилити- ческой ангины? 1. резкие границы; 2. отсутствие болезненности; 3. синюшный оттенок; 4. наличие гнойных пробок; 5. двухстороннее поражение. 11. Назвать разновидности пустулезного сифилида: 1. герпетиформный; 2. импетигинозный; 3. угревидный; 4. эктима; 5. пузырный. 12. Укажите заболевания, с которыми необходимо проводить дифференциальный диагноз сифилитической розеолы: 1. токсикодермия; 2. сыпной тиф; 3. псориаз; 4. ограниченный нейродермит; 5. лейкодерма. 13. Какие признаки свидетельствуют о наличии у больного только вторичного рецидивного сифилиса? 1. сифилитическая пузырчатка; 2. сифилитическое облысение; 33 3. широкие кондиломы; 4. осиплость; 5. лейкодерма. 14. Отметьте наиболее заразные высыпания вторичного си- филиса 1. розеола туловища; 2. эрозивные папулы языка; 3. лейкодерма; 4. широкие кондиломы; 5. алопеция. 15. Указать атипичные формы сифилитической розеолы: 1. гигантская; 2. зернистая; 3. возвышающаяся; 4. карликовая; 5. сливная. 16. Назвать разновидности папулезного сифилида: 1. мокнущий; 2. вегетирующий; 3. милиарный; 4. гигантский; 5. моллюсковидный. 17. Укажите заболевания, с которыми необходимо проводить дифференциальный диагноз папулезного сифилида: 1. псориаз; 2. витилиго; 3. остроконечные кондиломы; 4.красный плоский лишай; 5. геморроидальные узлы. 18. С какими заболеваниями следует дифференцировать ла- донно-подошвенный сифилид? 1. розовый лишай Жибера; 2. бородавки; 3. псориаз; 4. красный плоский лишай; 5. кандидоз. 19. С чем нужно дифференцировать сифилитическую алопе- цию? 1. фавус; 2. гнездная плешивость; 3. псориаз волосистой части головы; 4. себорейная экзема; 5. трихофития. 20.Укажите стадии вторичного сифилиса: 1. активный; 2. свежий; 3. скрытый; 4. абортивный 5. рецидивный. 34 ПОЗДНИЙ СИФИЛИС Проявления позднего периода сифилиса на коже соответст- вуют клинике третичного периода по старой клинической клас- сификации. Третичный период сифилиса подразделяют на актив- ный и скрытый (латентный). Проявления третичного периода сифилиса имеют следующие отличия: Сифилиды третичного периода имеют глубокий инфильтрат плотно-эластической консистенции, склонный к распаду (изъязв- лению) и последующему образованию рубцов. Третичные сифилиды локализуются на ограниченном уча- стке. В сифилидах третичного периода бледные трепонемы обна- руживаются с большим трудом и в незначительном количестве, поэтому такие сифилиды мало заразительны. При третичном сифилисе нередко поражаются внутренние органы, центральная нервная система и опорно-двигательный ап- парат. Проявления третичного сифилиса на коже обычно не со- провождаются субъективными ощущениями. Серологические реакции у больных третичным активным сифилисом бывают положительными в 60–70 % случаев, а скры- тым — в 50 %. Третичные сифилиды развиваются медленно, без островос- палительных явлений, течение длительное. Под влиянием специфического лечения сифилиды разре- шаются быстро. Патологоанатомической сущностью третичных сифилидов является инфекционная гранулема, в ряде случаев, расположение которой, приводит к нарушению функций органа. При третичном сифилисе развиваются опухолевидные обра- зования, так называемые гуммы (узлы), величиной с куриное яй- цо и более. В отличие от высыпаний вторичного периода гуммы имеют злокачественное течение. Они подвергаются распаду, раз- 35 рушая органы и ткани, в которых они расположены. Например, если в процесс вовлечена кожа, то после распада пораженного участка возникает больших размеров обезображивающая язва блюдцеобразной формы с плотными пологими краями. После за- живления на месте язвы остается втянутый звездчатый рубец. Ес- ли в процесс вовлечена кость, происходит ее разрушение. Иногда гуммы появляются в костно-хрящевой части носа, что приводит к разрушению и последующему проваливанию (западению) носа. Гумма может образоваться в стенке желудка, легких, головном и спинном мозге и других органах. Последствия будут зависеть от того, насколько жизненно важная ткань разрушается. Может на- ступить внутреннее кровотечение, паралич, смерть. Появление гуммозного сифилида может провоцировать мест- ная травма. Такие гуммы чаще возникают в области голеней, ко- леней, бедер, груди, шеи, лица, предплечий, то есть в местах наи- более частой травматизации. |