Аритмии. Нарушения сердечного ритма и проводимости
 Скачать 5.1 Mb.
|
|
2. Предсердные ритмы (из нижних отделов) (рис. 3.13, б): o зубцы P II и P III отрицательны; o за каждым зубцом Р следуют неизмененные комплексы QRS. 3. Ритмы из АВ-соединения (рис. 3.13, в, г): o если эктопический импульс одновременно достигает предсердий и желудочков, на ЭКГ отсутствуют зубцы Р, которые сливаются с обычными неизмененными комплексами QRS; o если эктопический импульс вначале достигает желудочков и только потом — предсердий, на ЭКГ регистрируются отрицательные Р II и Р III , которые располагаются после обычных неизмененных комплексов QRS. 4. Желудочковый (идиовентрикулярный) ритм (рис. 3.13, д): o все комплексы QRS расширены и деформированы; o закономерная связь комплексов QRS и зубцов Р отсутствует; o число сердечных сокращений не превышает 40–45 уд. в мин. 18 Рис. 3.13. ЭКГ при сниусовом и несинусовых ритмах. а — синусовый ритм; б — нижнепредсердный ритм; в, г — ритмы из АВ-соединения; д — желудочковый (идиовентрикулярный) ритм Для предварительной оценки функции проводимости (рис. 3.14) необходимо измерить: o длительность зубца Р , которая характеризует скорость проведения электрического импульса по предсердиям (в норме не более 0,1 с); o длительность интервалов P–Q(R) во II стандартном отведении, отражающую общую скорость проведения по предсердиям, АВ-соединению и системе Гиса (в норме от 0,12 до 0,2 с); o длительность желудочковых комплексов QRS (проведение возбуждения по желудочкам), которая в норме составляет от 0,06 с до 0,10 с. o Увеличение длительности перечисленных зубцов и интервалов указывает на замедление проведения в соответствующем отделе проводящей системы сердца. 19 После этого измеряют интервал внутреннего отклонения в грудных отведениях V 1 и V 6 , косвенно характеризующий скорость распространения волны возбуждения от эндокарда до эпикарда соответственно правого и левого желудочков. Интервал внутреннего отклонения измеряется от начала комплекса QRS в данном отведении до вершины зубца R. Рис. 3.14. Оценка функции проводимости по ЭКГ. Объяснение в тексте Электрическая ось сердца (проекция среднего результирующего вектора QRS на фронтальную плоскость) определяется в шестиосевой системе Bayley и количественно выражается углом a, который образован электрической осью сердца и положительной половиной оси I стандартного отведения. Различают следующие варианты положения электрической оси сердца (рис. 3.15): o нормальное положение, когда угол a составляет от +30° до +69°; o вертикальное положение — угол a от +70° до +90°; o горизонтальное — угол a от 0° до +29°; o отклонение оси вправо — угол a от +91° до +180°; o отклонение оси влево — угол a от 0° до –90°. Для определения положения электрической оси сердца можно воспользоваться известным визуальным способом и информацией, представленной в табл. 3.3. Таблица 3.3 Зависимость алгебраической суммы зубцов QRS в отведениях от конечностей от величины угла a Угол a Максимальные значения алгебраической суммы зубцов R и S (S + Q) Комплекс QRS типа RS (QR) (алгебраическая сумма зубцов равна нулю) Положительные Отрицательные +30° I и II aVR III +60° II аVR аVL +90° аVF aVL и aVR I +120° III aVL аVR +150° III aVL II +180° аVR I аVF 0° I aVR аVF –30° аVL III II –60° аVL III I и II –90° аVL и aVR aVF I Следует добавить, что в случаях, когда необходимо точное определение предсердных зубцов Р (например, для уточнения характера тахикардии и дифференциальной диагностики суправентрикулярной и желудочковой тахикардии), целесообразна регистрация чреспищеводного отведения ЭКГ (ЧП ЭКГ). С этой целью в пищевод вводят моно- или биполярные электроды (например, электроды для чреспищеводной электрической стимуляции сердца). Вследствие 20 анатомической близости пищевода и предсердий этот метод позволяет зарегистрировать отчетливые и высокоамплитудные зубцы Р (см. ниже). Рис. 3.15. Различные варианты положения электрической оси сердца 3.3.3. Длительное мониторирование ЭКГ по Холтеру В последние годы широкое распространение в клинической практике получило длительное мониторирование ЭКГ по Холтеру. Метод применяется в основном для диагностики преходящих нарушений ритма сердца, выявления ишемических изменений ЭКГ у больных ИБС , а также для оценки вариабельности сердечного ритма. Существенным преимуществом метода является возможность длительной (в течение 1–2 суток) регистрации ЭКГ в привычных для пациента условиях. Прибор для длительного мониторирования ЭКГ по Холтеру состоит из системы отведений, специального устройства, регистрирующего ЭКГ на магнитную ленту, и стационарного электрокардиоанализатора. Миниатюрное регистрирующее устройство и электроды укрепляются на теле пациента. Обычно используют от двух до четырех прекардиальных биполярных отведений, соответствующих, например, стандартным позициям грудных электродов V 1 и V 5 (рис. 3.16). Запись ЭКГ проводится на магнитной ленте при очень малой скорости ее движения (25–100 мм/мин). При проведении исследования пациент ведет дневник, в который вносятся данные о характере выполняемой пациентом нагрузки и о субъективных неприятных ощущениях больного (боли в области сердца, одышка, перебои, сердцебиения и др.) с указанием точного времени их возникновения. После окончания исследования кассету с магнитной записью ЭКГ помещают в электрокардиоанализатор, который в автоматическом режиме осуществляет анализ сердечного ритма и изменений конечной части желудочкового комплекса, в частности сегмента RS–T. Одновременно производится автоматическая распечатка эпизодов суточной ЭКГ, квалифицированных прибором как нарушения ритма или изменения процесса реполяризации желудочков. В современных системах для длительного мониторирования ЭКГ по Холтеру предусмотрено представление данных на специальной бумажной ленте в сжатом компактном виде, что позволяет получить наглядное представление о наиболее существенных эпизодах нарушений ритма сердца и смещений сегмента RS–T. Информация может быть представлена также в цифровом виде и в виде гистограмм, отражающих распределение в течение суток различных частот сердечного ритма, длительности интервала Q–T и/или эпизодов аритмий Использование длительного мониторирования ЭКГ по Холтеру является частью обязательной программы обследования больных с нарушениями ритма сердца или с подозрением на наличие таких нарушений. Наибольшее значение этот метод имеет у пациентов с пароксизмальными аритмиями . Метод позволяет: 1. Установить факт возникновения пароксизмальных нарушений ритма сердца и определить их характер и продолжительность, поскольку у многих больных сохраняются относительно короткие эпизоды пароксизмов аритмий, которые в течение длительного времени не удается зафиксировать с помощью классического ЭКГ–исследования. 21 2. Изучить корреляцию между пароксизмами нарушений ритма и субъективными и объективными клиническими проявлениями болезни (перебои в работе сердца, сердцебиения, эпизоды потери сознания, немотивированной слабости, головокружений и т.п.). 3. Составить ориентировочное представление об основных электрофизиологических механизмах пароксизмальных нарушений ритма сердца, так как всегда имеется возможность зарегистрировать начало и конец приступа аритмий. 4. Объективно оценить эффективность проводимой противоаритмической терапии. Запомните Показаниями для длительной мониторной записи ЭКГ по Холтеру являются: 1. Документирование преходящих рецидивирующих аритмий и уточнение их характера и возможного механизма. 2. Диагностика возможных нарушений ритма и проводимости у больных с жалобами на сердцебиения, внезапные потери сознания (синкопе), преходящие головокружения. 3. Оценка ритма сердца у больных с повышенным риском внезапной сердечной смерти: гипертрофическая кардиомиопатия ( ГКМП ); синдром удлиненного интервала Q–Т; недавно перенесенный инфаркт миокарда, осложненный Х СН или нарушениями ритма. 4. Определение частоты и общей продолжительности за сутки нарушений ритма. 5. Контроль над эффективностью антиаритмических лекарственных средств. 6. Контроль над функцией имплантированных ЭКС 3.3.4. Внутрисердечное электрофизиологическое исследование (ЭФИ) Инвазивное внутрисердечное электрофизиологическое исследование ( ЭФИ ) относится к числу наиболее информативных методов изучения электрофизиологических свойств различных отделов сердца и его проводящей системы. Оно используется для уточнения локализации АВ-блокады, характера пароксизмальных тахиаритмий, источника и механизмов эктопических нарушений ритма, диагностики аномальных проводящих путей и т.п. Чаще всего это исследование проводится с целью определения четких показаний к выработке индивидуальной тактики хирургического лечения рецидивирующих и прогностически неблагоприятных нарушений ритма и проводимости, а также для выбора типа имплантируемых искусственных водителей ритма — электрокардиостимуляторов ( ЭКС ). Кроме того, ЭФИ используют для купирования тяжелых аритмий, рефрактерных к обычным методам лечения. Техника исследования. Исследование проводят в специально оборудованных ангиографических лабораториях, рентгенооперационных, оснащенных кардиореанимационным оборудованием, поскольку риск, связанный с катетеризацией полостей сердца, а также выполнением протокола ЭФИ , достаточно высок. Для проведения внутрисердечного ЭФИ пунктируют основную вену плеча, подключичную или бедренную вену. Чаще используют последний доступ. В правые отделы сердца под рентгеновским контролем вводят один или несколько электродов-катетеров. Их количество зависит от конкретной программы ЭФИ . Обычно один трехполюсный электрод-катетер устанавливают на уровне медиальной створки трехстворчатого клапана, что позволяет зарегистрировать три основных элемента электрограммы пучка Гиса (рис. 3.18): o электрическую активность нижнего отдела ПП (LRA) ; o потенциал пучка Гиса (Н-потенциал); o возбуждение желудочков (V-потенциалы). 22 Рис. 3.18. Один из вариантов расположения электродов- катетеров при проведении внутрисердечного ЭФИ. Не показан катетер, находяшийся в коронарном синусе. HRA — регистрация электрической активности верхних отделов ПП; LRA — нижних отделов ПП; H — пучка Гиса; RV — ПЖ Второй четырехполюсный электрод-катетер устанавливают в высоком боковом отделе ПП , близко от расположения СА -узла. Этот электрод используют для программируемой стимуляции ПП , а также для регистрации электрограммы верхних отделов ПП (НRА) Третий четырехполюсный электрод помещают в полость ПЖ . Он используется для программируемой стимуляции ПЖ , а также для регистрации электрограммы ПЖ Наконец, четвертый электрод-катетер проводят через правую подключичную вену в ПП , а затем — в устье коронарного синуса. Регистрируют электрограмму коронарного синуса, отражающую электрическую активность ЛП (не показана на рисунке). Описанное расположение электродов-катетеров может быть использовано для записи эндокардиальных электрограмм (ЭГ), в частности, для записи ЭГ пучка Гиса, различных отделов предсердий и правого желудочка (рис. 3.19). Эти данные используют для оценки скорости проведения электрического импульса в различных отделах сердца как в период спонтанного синусового ритма , так и во время искусственной стимуляции ПП 23 Рис. 3.19. Эндокардиальные электрограммы (ЭГ), зарегистрированные при внутрисердечном ЭФИ. HRA — ЭГ из верхних отделов ПП; LRA — ЭГ из нижних отделов ПП; ЭГкс — ЭГ коронарного синуса (ЛП); HBE — ЭГ пучка Гиса; H — общий ствол пучка Гиса; RV (V) — ЭГ ПЖ Электрограмма пучка Гиса Электрограмма пучка Гиса ( ЭПГ или НВЕ), зарегистрированная синхронно с поверхностной ЭКГ, позволяет оценить скорость проведения возбуждения по правому предсердию, АВ-соединению, общему стволу пучка Гиса, а также ножкам и ветвям пучка Гиса. ЭПГ используется, например, для точной топической диагностики АВ-блокад. На рис 3. 20. представлена нормальная электрограмма пучка Гиса (HBE), которая состоит из трех групп осцилляций, каждая из которых соответствует активации определенного отдела проводящей системы (рис. 3.21): 1) группа осцилляций А, отражающих деполяризацию нижней части предсердий; 2) группа осцилляций H, обусловленных активацией общего ствола пучка Гиса и 3) группа осцилляций V, вызванных деполяризацией миокарда желудочков. 24 Рис. 3.20. Нормальная электрограмма пучка Гиса (НВЕ). Объяснения и обозначения в тексте Рис. 3.21. Соответствие осцилляций электрограммы пучка Гиса проведению возбуждения по предсердиям, АВ-соединению, пучку Гиса, его ветвям и волокнам Пуркинье Сопоставление электрограммы пучка Гиса с зубцом Р стандартной ЭКГ позволяет количественно оценить ряд временных интервалов. 25 1. Интервал Р – А (от начала зубца Р ЭКГ до начала группы осцилляций А на НВЕ) отражает время проведения электрического импульса по предсердиям. 2. Интервал А – Н (от начала осцилляций А до начала осцилляций Н) соответствует времени проведения по АВ- соединению. 3. Интервал Н (продолжительность осцилляций группы Н) отражает время проведения по общему стволу пучка Гиса. 4. Интервал Н – V (от начала осцилляций Н до первых отклонений желудочкового комплекса) соответствует проведению импульса по пучку Гиса, его ветвям и волокнам Пуркинье. В табл. 3.4. представлены нормальные значения указанных интервалов. Таблица 3.4 Нормальные значения интервалов электрограммы пучка Гиса Интервал Возбуждение участка проводящей системы Продолжительность (мс) Р – А Предсердия 15–50 А – Н АВ-соединение 50–120 Н Общий ствол пучка Гиса 15–20 Н – V Общий ствол и ветви пучка Гиса, волокна Пуркинье 30–55 Увеличение продолжительности того или иного интервала ЭПГ позволяет диагностировать преимущественные нарушения проведения по АВ-соединению, общему стволу или ножкам пучка Гиса. Проведение в ножках и ветвях пучка Гиса может быть оценено по ЭПГ при использовании техники нарастающей по частоте стимуляции предсердий. Ухудшение проводимости по ножкам пучка Гиса сопровождается удлинением интервала Н–V. Примеры патологических ЭПГ приведены в разделе 3.4. Определение “точки Венкебаха” Для оценки функции проводимости в АВ-соединении часто применяют технику нарастающей электрической стимуляции предсердий, которая у каждого человека (здорового или больного) закономерно приводит к возникновению узловой АВ- блокады II степени (типа I по Мобитцу). Критическая частота предсердной стимуляции, вызывающая АВ-блокаду, получила название “точки Венкебаха” . Она также характеризует функцию проводимости по АВ-соединению. В норме у большинства здоровых людей “точка Венкебаха” соответствует 140–150 стимулам в мин, а при ухудшении проводимости по АВ- соединению снижается до 130 стимулов в мин и менее. Оценка функции проводимости в предсердиях Скорость проведения в ПП оценивают по интервалу между осцилляциями, полученными в верхнем и нижнем отделах ПП (НRА–LRА), а также по времени между моментом нанесения искусственного экстрастимула (St) и началом предсердного ответа. При использовании электрода-катетера, расположенного в коронарном синусе, можно оценить время межпредсердного проведения (рис. 3.22). 26 Рис. 3.22. Схема оценки функции проводимости по предсердиям. Обозначения те же, что и на рис. 3.19. 1 — время проведения по ПП; 2 — время межпредсердного проведения Выявление ретроградного проведения по АВ-соединению Возможность ретроградного проведения по АВ-соединениюможет быть оценена при регистрации ЭПГ . При электростимуляции ПЖ (через электрод-катетер, помещенный в ПЖ ) на ЭПГ и ЭГ предсердия после появления желудочковых осцилляций (V), вызванных экстрастимулом, можно зарегистрировать осцилляции, отражающие возбуждение пучка Гиса (Н) и предсердий (А). Это свидетельствует о ретроградном (от желудочка к предсердиям) проведении электрического импульса в АВ-соединении. Программированная электрическая стимуляция сердца Программированная электрическая стимуляция сердца является важнейшим этапом проведения внутрисердечного ЭФИ , особенно у больных с рецидивирующими пароксизмальными тахиаритмиями или у пациентов с брадиаритмиями. В большинстве случаев она позволяет составить представление о характере и механизмах пароксизмов и локализации источника эктопических ритмов, решить вопрос о показаниях и способе хирургического лечения аритмии и, при необходимости, купировать возникшее нарушение ритма или проводимости. Нанося по специальной программе серию экстрастимулов, приходящихся на различные участки сердечного цикла, а также меняя частоту навязанного ритма и место стимуляции, определяют продолжительность рефрактерных периодов отдельных участков проводящей системы сердца как в антероградном, так и в ретроградном направлении. У больных с пароксизмальными тахиаритмиями добиваются воспроизведения приступа аритмии, что позволяет по способу индукции и купирования аритмии составить наиболее полное суждение об основных механизмах ее возникновения и, соответственно, об оптимальных способах лечения аритмии, в том числе хирургических. Эндокардиальное и эпикардиальное картирование Эндокардиальное и эпикардиальное (интраоперационное) картирование также является одним из этапов внутрисердечного ЭФИ . Оно проводится с целью определения локализации областей, требующих хирургической деструкции, и чаще всего 27 используется у больных с синдромом WPW для определения точного местоположения дополнительных (аномальных) путей АВ-проведения. Эндокардиальное картирование проводят с помощью электродов-катетеров, устанавливаемых в нескольких точках по окружности правого и левого АВ-колец. При интраоперационном картировании чаще используется техника эпикардиального картирования. При нанесении экстрастимулов в области предсердий определяют место самой ранней желудочковой активации, которая соответствует локализации дополнительного (аномального) пути. |