Навчальний посібник За загальною редакцією доктора медичних наук, професора В. І. Бойка
 Скачать 1.81 Mb.
|
|
інформації. Це гарантуватиме, що пацієнтки розумітимуть: • вони можуть знову завагітніти до початку наступної менструації; • жінки, які не планують завагітніти найближчим часом, або їх партнери повинні використовувати такий метод контрацепції, який буде ефективним відразу після відновлення статевого життя; • існують безпечні методи контрацепції для профілактики небажаної вагітності, використання методів контрацепції можна почати безпосередньо у лікувальному закладі, де проведено процедуру аборту; • де і як вони можуть одержати послуги з планування сім'ї і методи контрацепції; • існує можливість подальшого спостереження й консультування щодо продовження користування методом 196 контрацепції. Усі пацієнти, які вибрали якийсь із методів ПС, повинні одержати відповідні рекомендації подальшого спостереження щодо використання конкретного методу та розуміти, що у разі потреби вони завжди зможуть звернутися до медичного фахівця. МЕТОДИ КОНТРАЦЕПЦІЇ, ЯКІ МОЖНА ВИКОРИСТОВУВАТИ Дослідження засвідчили, що жінки більш ефективно й тривало використовують метод, що був обраний ними, а не призначений медичними фахівцями. І, навпаки, обмеження вибору призводитиме до настання небажаної вагітності, тому що жінки можуть припинити використання методу, який виявиться неприйнятним для них або для їх партнерів. Тому жінкам необхідно запропонувати широкий вибір методів контрацепції відповідно до їх потреб, клінічної ситуації та бажання. Після аборту підходять всі методи контрацепції за умови, що медичний фахівець: • перевіряє наявність у жінки будь-яких станів, що вимагають обережності під час вибору чи застосування конкретного методу; • проводить консультування у достатньому обсязі. Аборт до 12 тижнів вагітності. Рекомендації із застосування методів контрацепції після переривання вагітності у першому триместрі такі самі, як і для жінок, які застосовують їх у звичайний час. Інволюція матки при цьому відбувається швидко, і навіть бар'єрні методи, такі як шийковий ковпачок або діафрагма, можуть активно використовувати жінки після аборту, зробленого у 197 першому триместрі вагітності. Аборт після 12 тижнів вагітності. Існують деякі розходження, пов'язані із розмірами матки, які зазвичай повертаються до нормальних розмірів через 4–6 тижнів. Цей фактор є принциповим для використання бар'єрних методів, хірургічної стерилізації та введення ВМК. Методи контрацепції після неускладненого аборту Не потрібно відкладати використання методів контрацепції; більшість методів можуть бути запропоновані негайно. Оральні гормональні препарати (КОК, ПТП). Перша таблетка КОК чи ПТП може бути вжита в день проведення операції, її контрацептивний ефект настає відразу, немає необхідності у використанні додаткових засобів контрацепції. Ін'єкційні препарати (комбіновані або прогестагенові). Ін'єкцію можна зробити перед випискою після аборту або в один із 7 днів після аборту. Імплантат може бути введений упродовж першого тижня після аборту, контрацептивна дія його настає негайно. ВМК (що містять мідь або з левоноргестрелом) можна вводити відразу після аборту або в один з 7 днів за умови відсутності симптомів інфекції. Якщо інфекція підозрюється або очевидна, необхідно відкласти введення ВМК до виліковування інфекції й запропонувати пацієнтці використовувати тимчасовий метод контрацепції. Введення ВМК після аборту має низку переваг порівняно з інтервальним введенням. Відомо, що овуляція відновлюється незабаром після аборту, причому в 198 половини обстежених жінок це відбувається впродовж 2–3 тижнів після процедури. Таким чином, введення ВМК безпосередньо після аборту забезпечує негайний контрацептивний захист. Доведено, що хоча ризик експульсії ВМК зростає відповідно до терміну гестації, за якого здійснюється аборт, і може підвищуватися порівняно з інтервальним введенням, надання жінці негайного й високоефективного методу контрацепції у ході однієї процедури може переважати зазначені чинники ризику. Дані доказової медицини свідчать про те, що традиційні побоювання клініцистів щодо високої ймовірності перфорації матки або розвитку запальних змін органів малого таза не є обґрунтованими. Використання бар'єрних методів (презервативи, сперміциди) починають під час відновлення сексуальної активності. Чоловіча або жіноча добровільна хірургічна стерилізація як метод контрацепції обмежень не мають. Однак під час консультування жінок після аборту необхідно враховувати психологічний стан жінки, відповідно до якого вони можуть приймати поспішні рішення, про які згодом можуть пошкодувати. Для використання методів розпізнавання фертильності необхідно дочекатися, поки відновиться регулярний менструальний цикл. Методи контрацепції після ускладненого аборту Інфекція (підтверджений або попередній діагноз) Відкласти стерилізацію або введення ВМК до виключення діагнозу інфекції або повного виліковування 199 інфекції (не раніше ніж 3 місяці). Використання діафрагми або шийкового ковпачка варто відкласти до виключення або повного виліковування інфекції. У всіх випадках підозрюваної або підтвердженої інфекції необхідно запропонувати пацієнтці відкласти початок статевого життя до вирішення проблеми. Якщо це неможливо, можна запропонувати такі методи: презервативи, імплантанти, ін'єкційні методи, гормональні оральні контрацептиви. Травма (перфорація матки або травми шийки матки, стінок піхви) Відкласти стерилізацію до повного вилікування травми. Якщо для ліквідації травми необхідна лапаротомія й за відсутності будь-якого додаткового ризику, стерилізацію можна здійснити одночасно з операцією. Відкласти введення ВМК до повного лікування перфорації матки або іншої серйозної травми. Травми піхви й шийки матки можуть ускладнити використання бар'єрних методів і сперміцидів. Використання діафрагми або шийкового ковпачка варто відкласти до повного вилікування травми стінок піхви або шийки матки. Можна запропонувати жінкам такі методи: гормональні оральні контрацептиви, ін'єкційні методи, імплантанти, презервативи. Кровотеча і гостра анемія Надання послуг із планування сім`ї після усунення кровотечі та стабілізації стану жінки. Під час стабілізації стану й за наявності вираженої анемії необхідно уникати використання методів контрацепції, які можуть призводити до додаткової крововтрати. Цими методами є стерилізація та ВМК, що містять мідь. Введення імплантантів та ін'єкції потрібно відкласти до відновлення 200 нормальних показників гемоглобіну. Таблетки прогестагенового ряду можна застосовувати з обережністю. Кращим методом контрацепції є КОК (особливо показані за низького рівня гемоглобіну). Також можливе застосування презервативів та ВМС, що містять левоноргестрел. 15.4 Контрацепція після медикаментозного аборту Кожну жінку необхідно поінформувати, що відновлення овуляції після медикаментозного переривання вагітності може відбуватися через 2 тижні після аборту. Тому для попередження наступної небажаної вагітності, важливо розпочати використання ефективних методів контрацепції. Використання контрацепції може бути почато лише після точного встановлення факту переривання вагітності та евакуації плідного яйця. За умови відсутності ускладнень рекомендовано використання тих самих методів контрацепції, що й після неускладненого аборту до 12 тижнів вагітності. 15.5 Контрацепція в жінок, які наближаються до менопаузи Вибір методу контрацепції у жінок у віці після 40 років, тобто у так званому «перехідному» періоді, нерідко представляє досить складне завдання у зв'язку з особливостями цього вікового періоду, пов'язаного з процесами поступового згасання функції яєчників, наявністю низки гінекологічних та екстрагенітальних 201 захворювань, появою вегето-судинних симптомів. Жінка досягає менопаузи тоді, коли її яєчники перестають виробляти яйцеклітини (відсутність овуляцій). Оскільки менструальні кровотечі при цьому перестають з'являтися зі щомісячною циклічністю, жінка вважається такою, що втратила фертильність, якщо у неї відсутні будь-які менструальні кровотечі 12 місяців поспіль. Як правило, клімакс настає у віці 45–55 років. Близько половини жінок досягають менопаузи до 50 років, а у 55 років менопауза настає приблизно у 96 % жінок. Перименопауза – це період часу, коли оваріальна функція знизилася, але остаточно не припинилася. Вона включає пременопаузу (2 роки до припинення менструацій) і постменопаузу (2 роки після припинення менструацій). Тривалість перименопаузи варіює, але зазвичай становить 4–6 років. Основна особливість перименопаузи – «гормональний хаос», який у 75,3 % жінок харак- теризується: • зниженням рівня прогестерону; • пікоподібними викидами ЛГ і ФСГ; • відносною гіперестрогенією (у 75 % жінок); • гіпоестрогенією (у 25 % жінок). «Гормональний хаос», характерний для перименопаузи, обумовлює різноманітність клінічних проявів. Відбуваються непередбачувані зміни менструального циклу: у частини жінок зберігається регулярний овуляторний цикл і відповідно фертильність. Може також траплятися ановуляторний цикл, неповноцінна лютеїнова фаза циклу, мено- і метрорагії, олігоменорея. У той самий час у багатьох жінок у цей період 202 фертильність зберігається: при регулярному ритмі менструацій частота овуляторних циклів становить 95 %, при фізіологічній олігоменореї 34 % циклів – овуляторні (Wane et al., 1995). За статистичними даними країн Західної Європи, 50 % жінок віком 44 років і 30 % – 45–50-річних – сексуально активні, мають збережений менструальний цикл, здатні до зачаття і потребують контрацепції (ВООЗ, 2000). Аборти у жінок у перименопаузі характеризуються підвищенням частоти ускладнень утричі порівняно з жінками репродуктивного віку, частим загостренням гінекологічної та екстрагенітальної патології, більш тяжким перебігом клімактеричного синдрому в подальшому. Тому метою контрацепції у жінок після 40 років є не лише попередження непланованої вагітності, а й збереження здоров'я. Для попередження непланованої вагітності до настання того моменту, коли є абсолютною впевненість у втраті фертильності, жінка може використовувати будь- який метод контрацепції, що не протипоказаний їй за станом здоров’я. Сам по собі вік жінки не є обмежуючим чинником у тих випадках, коли мова йде про використання того чи іншого контрацептивного засобу. Вибір методу контрацепції проводиться насамперед з урахуванням стану здоров’я жінки та згідно з медичними критеріями прийнятності. 203 Що необхідно враховувати при виборі методу контрацепції? Підбираючи метод контрацепції для жінок, які наближаються до менопаузи, необхідно враховувати нижчеподані чинники. 1 Комбіновані гормональні методи (комбіновані оральні контрацептиви, комбіновані ін’єкційні контрацептиви, комбіновані пластирі, вагінальні кільця). Відповідно до рекомендацій ВООЗ для жінок у перименопаузі потрібно рекомендувати комбіновані мікро- і низькодозовані КОК останнього покоління. Абсолютні протипоказання для застосування КОК у перименопаузі практично не відрізняються від загальних абсолютних протипоказань для використання КОК: • тромбофлебіт, тромбоемболічні порушення, цереброваскулярні інсульти, інфаркт міокарда (зокрема в анамнезі); • гостре захворювання печінки (гепатит); • маткові кровотечі нез’ясованої етіології; • уроджена гіперліпідемія; • вагітність. У перименопаузі на відміну від репродуктивного віку паління є абсолютним протипоказанням для використання КОК. Використання КОК протипоказане жінкам, які палять віком 35 років і старше – незалежно від добової кількості викурених сигарет. Використання комбінованих ін’єкційних контрацептивів протипоказане жінкам віком 35 років і старше, які випалюють 15 і більше сигарет за 1 добу. Використання КОК, комбінованих ін’єкційних 204 контрацептивів, комбінованих пластирів і вагінальних кілець протипоказане жінкам старше 35 років з мігренозними болями (незалежно від того, чи супроводжуються такі болі мігренозною аурою). У процесі застосування КОК у перименопаузі повинно проводитися спостереження за пацієнткою, що передбачає: контроль артеріального тиску, маси тіла, аналіз побічних реакцій. 2 Контрацептиви прогестагенового ряду (таблетки та ін’єкційні контрацептиви прогестагенового ряду, імплантанти). Рекомендуються жінкам, яким протипоказане використання методів контрацепції, що містять естроген. Тривале використання ДМПА (депо- медроксипрогестерону ацетат) приводить до зниження щільності кісткової тканини. У репродуктивному віці відміна ДМПА супроводжується поступовим відновленням щільності кісткової тканини. У дорослих жінок, які відмовилися від подальшого застосування ДМПА, щільність кісткової тканини після 2–3 років перестає відрізнятися від щільності у жінок, які ніколи раніше не використовували ДМПА. Якщо пацієнтка належить до групи ризику виникнення остеопорозу або має його прояви, ДМПА протипоказаний. 3 Таблетки для невідкладної контрацепції. Можуть використовувати жінки будь-якого віку, враховуючи випадки непереносимості тривалого використання гормональних методів. 4 Добровільна хірургічна стерилізація (жіноча та чоловіча). Можна рекомендувати жінкам та їх партнерам за умови абсолютної впевненості, що вони більше не хочуть 205 мати дітей. У жінок старшого віку частіше виявляються розлади здоров’я, що потребують перенесення операції на більш пізній термін, скерування жінки на додаткове обстеження і лікування чи більш виваженого рішення щодо проведення операції. 5 Бар`єрні методи та сперміциди. Ефективні методи контрацепції для жінок старшого віку, враховуючи чинник зниження фертильності у міру наближення до менопаузи. Доступні і зручні методи контрацепції для жінок, які не живуть регулярним статевим життям. 6 Внутрішньоматкові контрацептиви (що містять мідь і гормональні). Імовірність випадання ВМК знижується із віком і найбільш низька у жінок старше 40 років. Введення ВМК може бути утрудненим через вікове звуження цервікального каналу. Серед методів внутрішньоматкової контрацепції у перименопаузі перевага надається гормональній ВМС (Мірена), оскільки на відміну від ВМК, що містять мід,ь вона має протективний і лікувальний ефект. 7 Методи розпізнавання фертильності. Нерегулярний характер менструальних циклів у жінок, які наближаються до менопаузи, знижує надійність цих методів і робить їх неприйнятними. Коли жінка може припинити використання контрацепції? Зважаючи на нерегулярні менструальні цикли, що передують настанню менопаузи, визначити момент, коли можна припинити використання протизаплідних засобів 206 жінкою, чиї менструації нібито припинилися, складно. У зв'язку з цим рекомендується використовувати той чи інший метод контрацепції впродовж 12 місяців після останньої менструальної кровотечі. Оскільки гормональні контрацептиви впливають на характер менструальних кровотеч, дуже важко визначити, чи досягла жінка, яка користується такими засобами, менопаузи чи ні. Після відмови від подальшого використання гормональних методів контрацепції жінка може перейти на використання негормонального методу. Жінці більше не потрібно використовувати протизаплідні засоби, якщо впродовж 12 місяців поспіль у неї були відсутні менструальні кровотечі. ВМК повинен бути видалений через 12 місяців після останньої менструальної кровотечі. 207 РОЗДІЛ 16 УЧАСТЬ ЧОЛОВІКІВ У ПЛАНУВАННІ СІМ’Ї За останні десятиліття відбулися значні зміни у поглядах на роль чоловіків у плануванні сім'ї та охороні сексуального і репродуктивного здоров'я. Роль чоловіків у плануванні сім'ї надзвичайно важлива. Їй приділяли недостатньо уваги, оскільки багато з ефективних методів контрацепції, розроблених за останні 25 років, були призначені для використання лише жінками. Крім того, оскільки саме жінка переносить тягар вагітності, народжує дитину, вигодовує її та здебільшого доглядає за нею, вона більш зацікавлена у контролі своєї репродуктивної функції. В ідеалі чоловік та жінка повинні разом брати участь у виборі протизаплідного засобу і відчувати спільну відповідальність за його застосування; усвідомлювати можливість розвитку побічних ефектів і бути уважними до свого здоров'я. Відсоток жінок, які використовують різноманітні методи контрацепції і вимагають сприяння чоловіка, у різних країнах відрізняється і залежить від культурних традицій та деякою мірою – від віку пари. Оскільки молоді чоловіки та юнаки рідко відвідують центри/кабінети планування сім'ї, необхідно створювати спеціальні служби і кабінети, які були б доступні для чоловіків, а також організовувати навчання чоловіків-волонтерів, які могли б навчати інших чоловіків питанням чоловічої сексуальності та участі у плануванні сім'ї. Участь чоловіків у процесі планування сім'ї передбачає: • відповідальність у прийнятті рішення про метод 208 планування сім'ї з метою збереження здоров'я жінки та свого власного; • забезпечення безпечної статевої поведінки; • готовність використовувати паралельний метод контрацепції для більш гарантованого запобігання вагітності та ІПСШ (подвійний голландський метод). Особливе значення чоловіча контрацепція має у тих випадках, коли жінка не може або не готова використовувати контрацептиви за сімейними обставинами, або за станом здоров'я. Для досягнення ефективної участі чоловіків у плануванні сім'ї необхідно, щоб вони засвоїли такі позитивні моменти: • запобігання вагітності дозволяє статевим партнерам насолоджуватися статевим життям вільно і без остраху, що статевий акт може призвести до непланованої вагітності; • контрацепція дозволяє народити дитину у найкращий для пари час; • свобода вибору має важливе значення для матеріального і соціального добробуту сім'ї; • подружжя може бути позитивним прикладом застосування методів контрацепції для своїх дітей, що дозволить їх дітям у майбутньому планувати свою сім'ю і не мати проблем, пов'язаних із непланованою вагітністю, абортами та ІПСШ; • використання презерватива значно знижує ймовірність зараження ВІЛ та іншими ІПСШ. Навчаючи чоловіків плануванню сім'ї, спеціалісти повинні враховувати переваги та недоліки контрацепції для чоловіків. Загальні |